Анемическая гипоксия обязана своим возникновением в организме нарушению доставки тканям кислорода гемоглобином вследствие уменьшения содержания его в крови либо нарушения его способности служить переносчиком кислорода. Наблюдается эта форма кислородного голодания при анемиях различного происхождения, а также при отравлении угарным газом и различными метгемоглобинообразователями. Наиболее простой по механизму возникновения является гипоксия после однократной массивной кровопотери. Главной причиной развития ее является уменьшение количества гемоглобина в крови. Несравненно более сложные отношения возникают при злокачественных анемиях. Здесь имеет место не только уменьшение количества в крови эритроцитов и гемоглобина, но и частичная инактивация сохранившегося гемоглобина. Это объясняется тем, что при злокачественной анемии нарушается эритропоэз, т. е. синтез эритроцитов и гемоглобина в костном мозгу. Имеются данные о нарушении при этом структуры белкового компонента гемоглобина — глобина. На процесс переноса кислорода гемоглобином при этом влияет также наличие регенеративных форм эритроцитов в крови, явления гемолиза и т. д. Наиболее характерной особенностью анемической гипоксии является уменьшение кислородной емкости гемоглобина. Одновременно происходит уменьшение содержания кислорода в артериальной крови, что ведет к снабжению тканей кислородом под низким парциальным давлением его. Содержание кислорода в венозной крови также снижается из-за повышенного потребления его тканями. Схематически можно себе представить, что для анемического типа гипоксии характерно нормальное насыщение кислородом артериального гемоглобина при малом его количественном содержании. Так как потребность тканей в кислороде либо в норме, либо повышена, то ткани получают максимум кислорода из малого количества гемоглобина, циркулирующего в крови. Содержание кислорода в артериальной крови низкое при почти нормальном его парциальном давлении. Содержание кислорода в венозной крови значительно уменьшено против нормы, как и парциальное давление. Форма кривой диссоциации оксигемоглобина при анемической гипоксии несколько необычна. Кривая в своей верхней инфлекеии имеет некоторое уплощение, что уже позволяет предположить отклонение от нормы. Приведенные соотношения, характеризующие состояние кислородного снабжения организма при анемической гипоксии, можно рассматривать лишь как схему, не отражающую, однако, с достаточной полнотой всего многообразия проявлений различных вариантов анемической гипоксии. Достаточно указать на данные, полученные Кемпбеллом и Пултоном относительно парциального давления О2 и СО2 в тканях при различных формах анемической гипоксии (кровопускание, гемолиз и отравление окисью углерода). Так, при потере 50% гемоглобина парциальное давление О2 в тканях снижается до 22 мм ртутного столба против 40 мм в норме. Аналогичное снижение отмечено при гемолизе. Однако при наличии 50% СОНЬ парциальное давление в тканях снижается до 12 мм. .. Ясно, что кислородный бюджет организма, потерявшего половину крови, извращен не в такой степени, как при насыщении половины всего содержащегося в крови гемоглобина угарным газом.
ОТРАВЛЕНИЕ ОКИСЬЮ УГЛЕРОДА
Возникновение кислородной недостаточности организма при отравлении окисью углерода объясняется свойствам гемоглобина вступать с этим газом в обратимое, но очень стойкое соединение, получившее название карбоксигемоглобина. Окись углерода связывается с тем же элементом в молекуле гемоглобина, что и кислород, — с двухвалентным железом. Соединение гемоглобина с СО дает in vitro вишнево-красное окрашивание, что является простейшим тестом на наличие карбоксигемоглобина в растворе. Идентичность механизма связывания гемоглобина с СО и кислородом показали Гастингс, Сендрой, Мёрри (при этом в одинаковой мере повышается кислотность гемоглобина). Максимум связывающей мощности гемоглобина с СО при атмосферном давлении на уровне моря также одинаков, т. е. 1 г гемоглобина связывает 1,34 мл СО. Однако «сродство» гемоглобина человека к СО приблизительно в 360 раз выше, чем к кислороду. Известно, что даже небольшие концентрации окиси углерода могут вытеснять кислород из оксигемоглобина и наличие 0,1% СО во вдыхаемом воздухе может превратить 50% Hb в НЬСО. Процесс присоединения СО к гемоглобину в присутствии оксигемоглобина можно себе представить как одновременно протекающие и взаимно сопряженные реакции. Скорость этих реакций зависит от давления O2 и СО в данной среде. Условия равновесия наступают при давлении СО в 250 раз меньшем, чем давление О2. «Сродство» гемоглобина к СО, следовательно, обусловливается результирующей двух процессов — ассоциации и диссоциации СО. Ассоциация СО происходит в 10 раз медленнее ассоциации О2, в то время как диссоциация оксигемоглобина по сравнению с диссоциацией НЬСО происходит в 3600 раз быстрее (Е. К. Жуков). Вот почему отравление СО наступает при ничтожной концентрации этого газа во вдыхаемом воздухе. «Сродство» СО к гемоглобину варьирует у различных видов животных. Температура оказывает такое же влияние на кривую диссоциации НЬСО, как и на кривую диссоциации НЬО2. Повышение температуры также снижает сродство гемоглобина к СО, Свет значительно понижает сродство СО к гемоглобину, но мало влияет на сродство гемоглобина к кислороду. Известно, что освещение способствует вытеснению СО из его соединения с гемоглобином как in vitro, так и in vivo. Кривая диссоциации НЬСО, как и кривая НЬО2, зависит от парциального давления СО2. Так называемый феномен Бора сохраняет здесь свое значение. Кривая диссоциации НЬСО, полученная в условиях сатуратора с раствором гемоглобина, показывает, что при парциальном давлении кислорода 50 мм ртутного столба 95% гемоглобина превращается в оксигемоглобин, в то время как для получения 95% карбоксигемоглобина необходимо парциальное давление окиси углерода 0,2 мм. То же показано и для условий полного насыщения гемоглобина. Стопроцентное насыщение гемоглобина О2 достигается при парциальном давлении кислорода 100 мм ртутного столба, для получения 100% насыщения гемоглобина СО требуется парциальное давление СО 0,45 мм. Когда же гемоглобин соприкасается одновременно с О2 и СО, то, как уже упоминалось, реакция гемоглобина с кислородом и СО наслаиваются друг на друга. Реакция образования карбоксигемоглобина в присутствии кислорода идет до тех пор, пока при данной концентрации реагирующих веществ не будет достигнуто равновесие. Конечно, скорость, с которой устанавливается равновесие, зависит в основном от концентрации окиси углерода и ее отношения к количеству кислорода во вдыхаемом воздухе. При этом следует учитывать дыхательный объем воздуха, меняющийся в зависимости от состояния организма, выполняемой работы, от возраста, степени тяжести отравления и ряда биологических особенностей организма. Практически для того, чтобы в крови содержались равные концентрации НЬСО и НЬО2, концентрация СО во вдыхаемом воздухе должна составлять 1/250 или 1/300 концентрации О2, что при нормальном содержании О2 в атмосферном воздухе равном 20,93 об.% составит = 0,084 об.%. При отравлении СО вначале имеет место моментальная абсорбция СО. После 1 минуты вдыхания смеси, состоящей из 10% СО и 90% воздуха, кровь собаки содержит 60% НЬСО, т. е. около 15 мл СО в 100 мл крови. В дальнейшем скорость прогрессивно уменьшается и, наконец, абсорбция совершенно прекращается, когда количество СО, фиксированное гемоглобином, достигает максимума и когда, как мы уже указывали, будет достигнуто равновесное состояние, причем количество НЬСО в крови при неизменяющихся условиях остается стабильным. Отношение НЬСО к общему количеству НЬ в определенном объеме крови принято называть коэффициентом отравления. При умножении этого коэффициента на 100 мы получаем процент НЬ, превращенного в НЬСО. Например, коэффициентам 0,1; 0,2 и 0,3 соответствует 10, 20 и 30 НЬСО. Однако отравление СО в живом организме протекает значительно сложнее, чем при только что описанных соотношениях. При отравлении СО наряду с образованием НЬСО происходит также изменение свойств оставшегося интактным гемоглобина. Это находит отражение в ходе кривой диссоциации оксигемоглобина. .. Кривые диссоциации карбоксигемоглобина, полученные при большом содержании углекислоты, показывают, что прочность связи гемоглобина с окисью углерода при
этом уменьшается, что и служит достаточным обоснованием для терапевтических мероприятий (карбоген). Однако наиболее важным является направление нижней инфлексии этих кривых. Она представляется более отклоненной вправо, чем соответствующие кривые НЬО2, особенно в области низких парциальных давлений кислорода. Эта способность НЬСО к лучшей диссоциации при низких парциальных давлениях О2 ярко отображена при 5% СО2. Особенно отчетливо здесь выступает следующее явление. В то время как кривая диссоциации НЬСО в своей верхней инфлексии имеет ясное отклонение влево и является более гиперболичной, чем соответственная кривая диссоциации НЬО2, в нижней инфлексии она оказывается ниже, чем кривая диссоциации НЬО2. Известное положение о парадоксальном влиянии СО, вызывающем насыщение гемоглобина при низком напряжении кислорода, при учете этих данных становится более понятным. Это парадоксальное влияние СО заключается в том, что диссоциация НЬСО в зоне низких парциальных давлений О2 лучше, чем у НЬО2. Освобождающийся при этом редуцированный НЬ быстро подвергается насыщению кислородом, причем это зависит в свою очередь от количества редуцированного гемоглобина. S-образный характер кривой диссоциации НЬО2 в крови человека при наличии НЬСО претерпевает также ряд изменений в зависимости от количества образованного НЬСО. .. В настоящее время установлено, что симптомы кислородной недостаточности организма при отравлении угарным газом превосходят симптомы, вызванные уменьшением соответственного количества О2 в крови. Ван Слайк считает, что причина большей интенсивности гипоксии при отравлении СО по сравнению с анемией заключается в том, что гемоглобин, оставшийся вне связи с СО, с исключительной прочностью удерживает кислород. Таким образом, при отравлении угарным газом имеет место как препятствие для нагрузки гемоглобина кислородом в легких, так и затруднение для разгрузки НЬО2 в тканях. Характер разгрузки оксигемоглобина в тканях при анемии, обусловленной отсутствием 40% гемоглобина, отличается от характера разгрузки НЬО2 при инактивации равного количества гемоглобина СО. Как показали Стэди и Мартин, кривая диссоциации при такой степени анемии сохраняет свою S-образность, давая резкое отклонение влево в верхней инфлексии, в то время как диссоциация оксигемоглобина при указанной степени инактивации гемоглобина при интоксикации СО будет идти по гиперболическому типу. Таким образом, показателями кислородной недостаточности при отравлениях окисью углерода являются: снижение кислородной емкости гемоглобина, снижение содержания кислорода в артериальной крови, уменьшение артерио-венозного различия в содержании кислорода при низком коэффициенте использования его тканями и, наконец, уменьшение содержания в крови углекислоты. Характер гипоксии при отравлении угарным газом изучен Холденом с достаточной точностью. Много опытов было поставлено автором на самом себе. Он выяснил, что пока содержание НЬСО не превышает 20%, отсутствуют признаки отравления. При 30% насыщения гемоглобина СО отмечались легкие симптомы отравления, однако всякое напряжение сопровождалось сердцебиением, головокружением, учащением дыхания и даже легким помутнением зрения. Клиническая картина отравления окисью углеродов зависит не только от концентрации этого газа во вдыхаемом воздухе, но также от экспозиция и частоты дыхания. В наиболее общем виде различают две формы острой интоксикации (Ю. В. Другов): асфиктическую, где главные симптомы проявляются в виде церебральной гипоксии, и наблюдаемую реже синкопальную форму, характеризующуюся резким падением артериального давления с запустевалием периферической сосудистой системы. При синкопальной форме кожные покровы приобретают мертвенно бледную окраску. Вообще вся симптоматика при отравлении СО будет зависеть в большой степени также и от того, на каком фоне произошло отравление. При этом имеет значение возраст, пол, физическая усталость, предшествующие заболевания, наличие анемии, поражения дыхательного и циркуляторного аппарата. Необходимо подчеркнуть, что острое отравление окисью углерода протекает при явлениях тяжелейшей кислородной недостаточности в центральной нервной системе. Следствием этого является развитие следующих симптомов у отравленных СО: резкая головная боль, головокружение, общая слабость, тошнота, рвота, нарастающая мышечная слабость, потеря сознания, кома. Нарастающему угнетению сенсорных функций при отравлении окисью углерода предшествует угнетение моторных функций в виде расстройства мышечных движений и других симптомов, что нередко мешает отравленному выйти из зоны поражения, хотя он и сознает угрожающую ему опасность. При резком отравлении окисью углерода у больных наблюдается частое и поверхностное дыхание, тахикардия, нарушение сосудистого тонуса в виде гипо- или гипертензии, изменении со стороны сердца, типичных для инфаркта миокарда. По выходе из коматозного состояния нередко наблюдается резкое возбуждение. В качестве отдаленных последствий отравления окисью углерода, указывающих на несомненное поражение нервной системы, отмечаются психозы, протекающие с различными галлюцинациями, психические нарушения в форме корсаковокого психоза, явления паркинсонизма и др. В ткани нервной системы у умерших в результате отравления СО находят выраженные дегенеративные изменения (ожирение, гомогенизацию, отек, кровоизлияния, деструкцию ганглиозных клеток, некроз и некробиоз мозговой ткани) (Ф. И. Пожариский). Гендерсон, исходя из своих наблюдений над отравленными людьми, предложил практическое правило, позволяющее приблизительно характеризовать степень интоксикации СО. Если произведение времени отравления на концентрацию СО в воздухе ниже 6, клинических симптомов нет, при 9 наблюдаются первые признаки отравления, при 15 — симптомы, угрожающие жизни. На основе этих наблюдений можно считать, что содержание в крови 40% НЬСО является опасным для жизни. Ряд исследователей указывает на вероятность и возможность хронического отравления. Однако этот вопрос разработан недостаточно. Ван Слайк считает, что по аналогии с акклиматизацией к горным высотам возможна выработка организмом устойчивости к СО. Однако этот вывод не имеет достаточных оснований. Пользуясь той же аналогией с акклиматизацией к горным высотам, надо представить, что при различной чувствительности организма к окиси углерода у разных людей устойчивости к ней у них вое же не развивается. Прл воздействии окиси углерода на организм первые изменения наступают в тканях, наиболее чувствительных к понижению парциального давления О2, в первую очередь в капиллярной системе и особенно в капиллярах мозга, что выражается в повышении их проницаемости. По данным Л. С. Штерн и Г. Н. Кассиля, после отравления окисью углерода висмут быстро проникает из крови т спинномозговую жидкость. Было отмечено повышение внутричерепного давления. Все эти явления легко объясняют господствующий при интоксикации СО симптом головной боли.
При малых дозах СО развиваются головные боли типа мигрени, сопровождающие хроническое нездоровье, которое может прогрессировать в течение длительного периода даже при полном исчезновении СО из организма. Интоксикация окисью углерода вызывает ряд нарушений со стороны дыхания, кровообращения, кислотно-щелочного равновесия и других функций организма.
С этими данными не согласуются результаты исследования Аомусена и Чиоди, обнаруживших малое влияние на дыхательную и циркуляторную системы при наличии в крови 23—37% карбоксигемоглобина. При дальнейшей разработке вопроса (Чиоди, Дилл и др.) оказалось, что при 52% НЬСО в крови ни у человека, ни у животного не отмечается гипервентиляции в покое и щелочной резерв остается неизменным. При перфузии каротидных телец по методу Комроэ и Шмидта выяснилось, что гиперпноэ при отравлении СО не наступает до тех пор, пока артериальное парциальное давление О2 сохраняется на достаточно высоком уровне.
Исходя из существенной роли хеморецепторов в создании гиперпноэ при низком артериальном парциальном давлении О2, указанные авторы считают, что при отравлении СО хеморецепторы в каротидной области не стимулируются, так как артериальное парциальное давление О2 не снижено в значительной степени. К тому же дыхательный центр при отравлении СО угнетен, поэтому гиперпяоэ не наступает, несмотря на повышение парциального давления СО2. Однако между данными Гендерсона и Хаггарда, Холдена, Кордье, Манна, Майера, Дотребанда имеется лишь кажущееся противоречие. В зависимости от степени отравления резко изменяется реакция со стороны дыхания и кровообращения. При низком коэффициенте токсичности артериальное парциальное давление О2 незначительно снижено. Парциальное давление СО2 повышено, что вызывает гиперпноэ. В результате наступает нарушение кислотно-щелочного равновесия. Минутный объем крови незначительно нарастает. Пользуясь данными Чиоди о парциальном давлении О2 в венозной крови (27 мм ртутного столба) и нанося эти цифры на кривые диссоциации, полученные при различных степенях отравления, можно ясно представить себе, что артерио-венозное различие в содержании кислорода при неизменном парциальном давлении О2 в артериальной крови будет варьировать в зависимости от степени отравления. Так, при 10% содержания НЬСО артерио-венозное различие в содержании кислорода превышает норму, при повышении концентрации НЬСО — снижено и при 75% насыщения гемоглобина СО — ниже нормального. При 50% содержании карбоксигемоглобина в крови минутный объем крови как компенсаторный фактор увеличивается в 1 1/2 раза. Понятно, что при отравлении СО в организме имеется комбинация не только приведенных факторов, но и ряда других, возникающих в динамике гипоксического состояния. Так, вызванное вначале рефлекторное сужение периферических артериол сменяется их расширением с переполнением и стазом в капиллярах, тромбозами, кровоизлияниями, явлениями серозного воспаления, что влечет за собой наслаивание элементов застойной гипоксии. Точно так же началыное повышение кровяного давления с переполнением системы верхней полой вены при наступлении шоковых явлений часто сменяется падением артериального давления и переполнением воротной вены и нижней полой вены. Это лишний раз доказывает, что гипоксия — это слишком сложный комплекс явлений, и как бы ни была стройна схема для их анализа, она не в состоянии охнатить все многообразие процесса. Таким образом, нарушение кислородного бюджета при отравлении окисью углерода в основном носит характер гематогенной гипоксии. Имеется также предположение, что СО нарушает и тканевое дыхание. Нет необходимости доказывать, что поражение тканевого дыхания не может явиться доминирующим обстоятельством при острой СО-интоксикации, так как при тяжелом отравлении смерть наступит прежде, чем произойдет поражение тканевого дыхания этими газами. Наоборот, при легкой степени отравления концентрация газа вряд ли является достаточной, чтобы вызвать поражение тканевых энзимов. Экспериментально было доказано, что дыхательный фермент Варбурга (цитохромоксидаза) поражается при определенном отношении парциального давления СО и парциального давления О2. Напомним, что СО соединяется с железосодержащим комплексом как дыхательного энзима, так и гемоглобина. Однако у гемоглобина и дыхательного фермента имеется различная степень сродства к кислороду и СО. Степень сродства для СО у дыхательного энзима меньше, чем у гемоглобина, поэтому дыхательный энзим будет прежде всего связываться с кислородом, но не с СО. Для повышения гистотоксической гипоксии требуются такие концентрации СО в атмосфере, при которых весь НЬО2 будет превращен в НЬСО. Только после этого произойдет связывание СО с дыхательным энзимом. Однако при такой концентрации смерть наступит до появления тканевой гипоксии. Эти положения главным образом обоснованы экспериментально Холденом. Им было установлено, что при отравлении мыши СО в такой концентрации, при которой весь гемоглобин был превращен в НЬСО. при даче кислорода под давлением в 20 атм. в плазме растворилось около 4% кислорода, жизнь животного при этом была сохранена при полном выключении функции гемоглобина как переносчика кислорода. При повышении концентрации СО в атмосфере выше того его количества, которое требовалось для превращения всего НЬ в НЬСО, животные погибают, несмотря на доставку О2 при 2 атм. Отсюда можно было сделать вывод, что токсичность СО связана только с нарушением доставки О2 тканям, а не с непосредственным воздействием на них СО. В опытах Варбурга было показано, что концентрация СО должна достичь 1 атм., чтобы препятствовать клеточному катализу. Прямых доказательств действия СО на ткань нет. Эти расчеты, однако, опровергаются все более и более накапливающимися данными из профпатологической и токсикологической практики по чрезвычайному поражению при отравлениях окисью углерода нервной системы, частому возникновению в ближайший период после отравления токсических пневмоний, накоплению окиси углерода в различных органах и тканевых жидкостях (легкие, печень, спинномозговая жидкость). Так, Дринкер и др. показали, чго в организме людей и животных происходит задержка СО в измененных эритроцитах, в очагах поражения (легкое, печень, мозг, мышцы). У одного отравленного было обнаружено в печени 33 мл СО на 1000 г, в мозгу - 27-33 мл на 1000 г ткани. Авторы объясняют это накопление СО его абсорбцией в очагах некроза. Наличие подобных наблюдений должно настораживать врачей в смысле принятия ими при отравлениях окисью углерода особо интенсивных мер по освобождению организма больных от этого вещества. Одной из таких мер является интенсивная кислородная или кислородно-карбогенная терапия. Следует также обращать особое внимание на предотвращение возможности хронического отравления окисью углерода в производственных или бытовых условиях.
МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ
Превращение гемоглобина в метгемоглобин вызывает развитие в организме кислородной недостаточности, которая относится к анемическому типу. В клинической практике метгемоглобинемия - далеко не редкое явление в связи с наличием в природе весьма значительного числа веществ, образующих метгемоглобин. Известно, что реакция образования метгемоглобина протекает внутри эритроцитов при воздействии на окси-гемоглобин большого количества различных веществ, получивших в литературе название метгемоглобинообразователей. К ним относятся: красная кровяная соль, анилин, ацетанилид, нитробензол, нитрогазы, бертолетова соль, хлорпикрин, хинон, гидрохинон, пирогаллол, водород, формальдегид, ряд лекарственных веществ (антифебрин, фенацетин, антипирин, пирамидон, сульфаниламиды - сульфидин, стрептоцид и др.), продукты жизнедеятельности пневмококков. В клинической практике известна метгемоглобинемия, возникающая в результате массивного поступления в кровь нитритов из кишечника при изменении флоры его. Наличие метгемоглобина обнаруживается в местах кровоизлияний и распада клеток.
Возникающая в результате образования метгемоглобина гипоксия имеет ряд особенностей, сближающих ее качественно с гипоксией при отравлении окисью углерода. Основной причиной кислородной недостаточности при метгемоглобинемиях является уменьшение количества гемоглобина, участвующего в процессе переноса кислорода от легких к тканям. Когда это уменьшение достигает примерно 75% общего количества циркулирующего в крови гемоглобина, наступает смерть. Предполагается, что как реакция восстановления метгемоглобина в гемоглобин, так и превращение оксигемоглобина в гемоглобин и метгемоглобин находятся в зависимости от парциального давления О2. Однако скорость образования метгемоглобина обусловлена количественным соотношением между оксигенированным, восстановленным гемоглобином и метгемоглобином. Скорость образования метгемоглобина из карбоксигемо-глобина значительно меньше. Таким образом, под влиянием метгемоглобинообразователей часть гемоглобина эритроцитов превращается в метгемоглобин, выключаясь таким образом из своего участия в дыхательной функции крови. Реакция образования метгемоглобина обратима, поэтому метгемоглобин с течением времени может превратиться в гемоглобин. Установлено, что механизм метгемоглобинообразо-вания при воздействии различных реагентов имеет свои отличительные особенности. Так, при действии окислителей (Конант, Физер) образование метгемоглобина зависит от количества имеющегося редуцированного гемоглобина. Чем ниже давление кислорода, тем легче идет образование метгемоглобина. Некоторые метгемоглобинообразователи превращаются предварительно в другие вещества. Гейбнер показал, что гидрохинон является метгемоглобинообразователем после предварительного окисления его в хинон, а аминофенол - после превращения в аминохинон. По Гейбнеру, непосредственным метгемоглобинообразавателем надо считать хинонимин и фенилгидроксиламин. По Гейбнеру и Родэ, реакция метгемоглобинообразования при фенилгидроксиламине происходит таким образом, что активированный кислород оксигемоглобина одновременно окисляет гемоглобин в метгемоглобин, а фенилгидроксиламин - в азоксибензол.
Было отмечено, что при воздействии анилина на кровь метгемоглобин начинает образовываться по истечении известного латентного периода (4 часа при 25°). За 16 часов, таким, образом, происходит образование l/4 моля метгемоглобина на 1 моль анилина. Это наблюдение привело к мысли, что действие анилина сходно с действием ароматических веществ, изученных Гейбнером. Иначе говоря, метгемоглобинообразование наступает после доведения анилина до состояния активного метгемоглобинообразователя. Генкин допускает, что из анилина и нитробензола образуется фенилгидроксиламин, который и является непосредственным метгемоглобинообразователем. Метгемоглобинообразование в организме человека встречается чаще всего у рабочих, соприкасающихся с дериватами ароматических каменноугольных смол (анилин, нитробензол и др.), а также при отравлении бертолетовой солью, формальдегидом и пр. Наблюдаются также случаи аутотоксической метгемоглобинемии. В клинической литературе описывается аутотоксическая метгемоглобинения в результате поступления в кровь нитритов при изменении кишечной флоры или извращении резорбции кишечного эпителия и уменьшения обезвреживающей функции печени. Так как
метгемоглобин встречается в местах кровоизлияний и гибели клеток, то к эндогенным метгемоглобинообразователям можно отнести также продукты клеточного распада. К. С. Косяков указывает, что триптофан, гликокол, ацетальдегид при контакте с гемолизироваяной кровью in vitro могут образовать метгемоглобин. Таким образом, при ряде патологических состояний может иметь место эндогенное образование метгемоглобина, которое при этих формах принципиально не отличается от экзогенного метгемоглобинообразования. Процесс образования метгемоглобина в организме носит обратимый характер. Предполагают, что он имеет место и в нормальных условиях, но в очень небольших размерах. Так как процесс образования и восстановления протекает с одинаковой скоростью, то метгемоглобин в нормальной крови не удается обнаружить. При нарушении баланса наступает аутотоксическая метге-глобинемия (эссенциальная). Давно известно (Кобер), что метгемоглобинообразование происходит неодинаково у разных видов животных. Собаки и кошки склонны к метгемоглобинообразованию, тогда как у кроликов оно идет плохо, что объясняют наличием у них большого количества редуцирующих веществ в крови. Это в свою очередь тесно связано с вопросом биологического восстановления метгемоглобина. Под восстановлением метгемоглобина понимают обратный переход железа из окисной в закисную форму, что in vitro достигается воздействием сильных химических восстановителей.
В клинике и в эксперименте давно отмечено спонтанное восстановление метгемоглобина (Дитрих, Арон, Коберт). Сакураи наблюдал, что при прибавлении кашицы из различных органов (мышцы, печени) происходит ускорение этого процесса. Однако при этом спонтанном восстановлении имеется механизм, осуществляющий этот процесс. В начале Бароном и Харопом, затем Энгельгардтом было обнаружено, что в присутствии метиленовой сини дыхание кроличьих эритроцитов возрастает в несколько раз. Варбург объяснил этот феномен, выдвинув на центральное место превращение метгемоглобина. Таким образом, по Варбургу, 1метгемоглобин в эритроцитах восстанавливается в гемоглобин, сжигая глюкозу. Среди продуктов окисления Варбург обнаружил СО2 и пировиноградную кислоту, которую он изолировал в виде фенилгидразона. В дальнейшем Веадель установил, что в безъядерных эритроцитах метгемоглобин восстанавливается в гемоглобин, окисляя молочную кислоту в пировиноградную. Шопот рядом тщательных исследований показал, что глюкоза неспособна непосредственно восстанавливать метгемоглобин, но биологическое восстановление метгемоглобина в ядерных, как и в безъядерных, эритроцитах происходит за счет дегидрирования молочной кислоты в пировиноградную. Этот гликолитический путь восстановления метгемоглобина является главным, но не единственным. В условиях подавления гликолиза (добавлением NaF) восстановление метгемоглобина все же имело (место в ядерных эритроцитах. В ядерных формах процесс восстановления был выражен в одинаковой мере как до, так и после прекращения гликолиза. Это свидетельствует о наличии других путей обратного перехода метгемоглобина в гемоглобин. Рассмотренный механизм служит патофизиологическим обоснованием применения глюкозы в качестве терапевтического средства при метгемоглобинемии. В клинических условиях, когда говорят о метгемоглобинемии, следует всегда производить количественное определение метгемоглобина. Как уже было указано, при образовании метгемоглобина имеет место постоянное присутствие и других дериватов гемоглобина. Поэтому диагноз метгемоглобинемии всегда должен быть подтвержден спектрофотометрическим определением метгемоглобина. Случаи, не подтвержденные таким анализом при наличии других клинических симптомов, характерных для метгемоглобинемии, ван Слайк относит к псевдометгемаглобинвмиям. При метгемоглобинемии процент образованного метгемоглобина зависит от характера яда, продолжительности экспозиции и индивидуальных особенностей организма. При отравлений средней тяжести метгемоглобин на следующий день уже не определяется спектроскопически. В тяжелых случаях его еще можно обнаружить в небольших количествах и в виде следов на 2-й и 3-й день (С. М. Генкин). Характер гипоксии при метгемоглобинемии клинически почти не отличается от других гипоксических состояний и зависит от степени гипоксии, ее интенсивности, скорости развития гипоксических симптомов. Наиболее характерными в клинической картине являются симптомы со стороны нервной системы - головная боль, шум в ушах, слабость, тошнота, рвота и в тяжелых случаях отравления потеря сознания, кома. В легких случаях преобладает состояние сонливости и общей депрессии. Описанная симптоматология метгемотлобинемии является реакцией нервной системы на развитие анемической гипоксии. Таким же важным признаком при тяжелой метгемоглобинемии является цианоз. В основном цианоз обусловлен темно-коричневым цветом метгемоглобина в крови кожных капилляров и поэтому он будет более интенсивно выражен, чем цианоз, обусловленный наличием восстановленного гемоглобина.
С. М. Генкин считал, что при метгемоглобинемии при воздействии амидо- и нитросоединений известное значение для появления синевато-аспидной окраски покровов имеет наличие в артериальной крови, кроме метгемоглобина, известного количества восстановленного гемоглобина, временно инактивированного. Источником этого неактивного гемоглобина является процесс деметгемоглобинизации. Суммарный редуцированный гемоглобин вместе с метгемоглобином и создает особый тип окраски кожи.
Кислородный бюджет организма при метгемоглобинемии характеризуется следующими данными. Основной обмен повышен, что свидетельствует о повышении при метгемоглобинообразовании, как и при других гипоксических состояниях, потребности тканей в кислороде. Возможности удовлетворения этой повышенной потребности весьма ограничены. Кислородная емкость крови снижена. Кривая диссоциации оксигемоглобина сдвинута вверх, приближаясь к гиперболическому типу, что указывает на повышение сродства гемоглобина к кислороду (Литарчек и сотрудники). Это отклонение кривой диссоциации оксигемоглобина влево при метгемоглобинемии мало зависит от колебаний концентрации Н-ионов плазмы. Одновременно авторами наблюдалось повышение щелочного резерва плазмы. Последнее обстоятельство не находится в соответствии с клиническими данными. При анилиновой метгемоглобинемии, по данным С. М. Генкина, величина резервной щелочности в острых случаях большей частью находится на низших их границах нормы. При наличии гипервентиляции с последующим снижением GO2 в крови происходит компенсаторное снижение щелочного резерва. Отклонение кривой диссоциации оксигемоглобина влево отмечено также и Дервизом. Н. А. Трегубов при изучении кривой диссоциации оксигемоглобина при метгемоглобинемии также установил отклонение ее влево. Снижение
кривой диссоциации НЬО2 достигалось повышением содержания СО2 в крови. Н. Н. Савицкий на этом основании считает применение карбогена при метгемоглобинемии вполне оправданы. Точных данных, объясняющих отклонение кривой диссоциации оксигемоглобина влево при метгемоглобинемии, до настоящего времени нет. По мнению Литарчека, это зависит от изменений структуры эритроцита в смысле изменения «истинной специфичности самого гемоглобина». Однако эти общие формулировки мало приближают к пониманию сущности процесса. Во всяком случае можно считать твердо установленным, что при метгемоглобинемии кривая диссоциации оксигемоглобина отклонена влево, и возможности утилизации тканями кислорода несомненно ухудшаются. При метгемоглобинемии наряду с ухудшением процесса диссоциации оксигемоглобина содержание кислорода в артериальной крови снижается до очень низких величин. По данным А. М. Рашевской, при метгемоглобинемии, вызванной воздействием нитро- и амидосоединений бензола, содержание кислорода в артериальной крови достигает 9-4,3 об.% Одновременно наблюдалась низкая кислородная емкость крови. По-видимому, в этих условиях доставка кислорода происходит при значительна сниженном парциальном давлении кислорода в артериальной крови (приблизительно около 50 мм ртутного столба). Все явления со стороны нервной системы, как быстро преходящие, так и стойкие, обусловлены нарушением ее функции под влиянием низкого парциального давления кислорода. Однако стойкость изменений с выявлением параличей тесно связана с длительностью и интенсивностью этого воздействия, под влиянием которого нарушение функции может приобретать характер необратимых изменений. А. М. Рашевская также обнаружила параллельно с понижением содержания кислорода в артериальной крови снижение артерио-венозного различия в содержании кислорода. При сопоставлении сниженного артерио-венозного различия в содержании кислорода с гиперболическим типом кривой диссоциации НЬО2 при условии расположения точек артерии и вены на низком парциальном давлении кислорода можно ясно представить катастрофическое состояние организма в отношении снабжения тканей кислородом. Вряд ли допустимо предположить, что (компенсаторные факторы (увеличение скорости тока крови, массы циркулирующей крови и минутного объема) в том объеме, в каком наблюдается их изменение, в состоянии нормализовать кислородное снабжение тканей. Вероятнее всего, что вследствие накопления кислых продуктов обмена наступает быстрая деметгемоглобинизация, и кривая диссоциации НЬО2 снижается, играя роль основного компенсаторного фактора. Несомненно, что при метгемоглобинемии степень аккомодации организма к создавшимся условиям зависит от количества образованного метгемоглобина, интенсивности и скорости развития самой анемической гипоксии. Денинг в опытах на собаках показал, что о тяжелых случаях отравления, когда менее 2/3 гемоглобина превращено в метгемоглобин, деметгемоглобинизация наступает через 48 часов. Если больше 2/3 гемоглобина превращено в метгемоглобин, состояние становится фатальным. Таким образом, при метгемоглобинемии развивается тип анемии, идентичный по своей природе анемической гипоксии при отравлении СО. В обоих случаях одна часть гемоглобина выключается из участия в дыхательной функции крови, другая в силу повышенного сродства к кислороду переносит его хуже. В результате снижается содержание кислорода в артериальной крови и парциальное давление. Ответом со стороны нервной системы является гипервентиляция с нарушением кислотно-щелочиых соотношений. С другой стороны, наблюдается повышение утилизации О2 на периферии. Кривая диссоциации НЬО2 в обоих случаях отклоняется влево. Мобилизуются все компенсаторные механизмы. Различием является лишь то, что при метгемоглобинемии в организме наступает спонтанная деметгемоглобинизация в связи с накоплением кислых метаболитов в крови (молочная кислота, пировиноградная и пр.), в то время как при отравлении СО в организме имеется гораздо меньше возможностей для дезинтоксикации. В заключение следует остановиться на кислородной недостаточности, возникающей при образовании в организме сульфгемоглобина в результате отравления сероводородом. Гемоглобин при этом теряет способность переносить кислород, а эритроциты, в которых образовался сульф-гемоглобин, разрушаются. Механизм образования сульф-гемоглобина и дальнейших превращений его изучен мало. Известно, что при этом железо активной группы гемоглобина соединяется с группой SH. По-видимому, сульфгемоглобинемия далеко не редкое явление, так как в организме имеет место систематическое образование сероводорода в кишечнике и всасывание его в кровь. Активаторами реакции между гемоглобином и сероводородом являются, в частности, сульфаниламидные препараты. В этой связи становится ясной несовместимость одновременного назначения больным сульфаниламидных препаратов и сернокислой магнезии. Последняя ведет к образованию в кишечнике больших количеств сероводорода, а сульфаниламиды активируют в крови процесс образования сульфгемоглобина наряду с самостоятельным образованием метгемоглобина. Сульфгемоглобинемия наблюдается у длительно работающих с тринитротолуолом, после лечения сульфаниламидами, фенацетином, ацетанилидом, а также при сепгицемиях (бактериемия Clostridium Velchii). Характер кислородной недостаточности при сульфгемоглобинемии приближается к таковому при метгемоглобинемии с той лишь разницей, что сульфгемоглобинемия - явление необратимое.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +