Согласно статистическим данным многих стран, рак кожи составляет от 4 до 8% общей заболеваемости раком. По материалам онкологических институтов, в больших городах Советского Союза этот процент в среднем равен 4,9. Несмотря на относительно малую злокачественность рака кожи, смертность от него даже в таких богатых медицинскими учреждениями городах, как Ленинград, составляет 0,4% общей смертности от всех злокачественных новообразований (Шанин).
По литературным данным, раковые заболевания кожи чаще всего встречаются у людей старше 60 лет. При этом отмечается преобладание рака кожи у мужчин, которые в силу характера своей трудовой деятельности в большей мере, чем женщины, подвергаются воздействию ряда внешних раздражений; раздражители эти способствуют возникновению патологических состояний кожи, которые при соответствующих условиях могут подготовить почву для развития рака.
В настоящее время советскими учеными принята клиническая классификация раков кожи, созданная с учетом их гистологического строения.
В соответствии с этой классификацией выделяют следующие формы раков.
1. Базальноклеточный рак — опухоль кожи, состоящая из базальных клеток. Эта опухоль является наиболее частой формой
(50%) всех раков кожи.
Базальноклеточный рак менее опасен для больного, чем шиповидноклеточный рак. Локализуется он наиболее часто на коже лица.
Клинические формы базальноклеточного рака разнообразны, но всех их объединяют следующие общие черты:
1) медленный рост (10, 20 лет и больше);
2) отсутствие, несмотря на обширные разрушения тканей, поражения лимфатических узлов; как правило, отсутствие метастазов в другие органы;
3) чувствительность к рентгенотерапии.
При изучении материалов, связанных с базальноклеточныv раком, многие авторы обратили внимание на четыре основные формы его начального развития:
1) чаще других наблюдается развитие базалиомы из старческого кератоза. При этом следует учитывать возможность ракового перерождения одной из бляшек, представляющей собой роговую покрышку и имеющую уплотнение в своем основании, очерченном стойким розовым венчиком;
2) появляется одна или несколько эпителиальных «жемчужин» — маленьких, сероватого цвета, плоских возвышений, плотных, величиной от булавочной головки до чечевицы. Некоторые из таких элементов несколько сходны с папулой плоского лишая, с плоской мягкой бородавкой и особенно с аденомой;
3) образуется полусферическое, розовой окраски возвышение;
4) развивается округлой формы красная и плоская эрозия, с отчетливыми краями, лежащая на тонком, слегка уплотненном основании, которое не всегда легко уловить при ощупывании. Эрозия эта устойчива по отношению к обычным терапевтическим воздействиям.
Эти начальные формы базальноклеточного рака через непродолжительное время после появления покрываются плотно сидящей сероватой или буроватой коркой. Снятие ее сопровождается зачастую более или менее значительным кровотечением. С появлением корки многие больные связывают ощущение зуда, жжения и в некоторых случаях боли при надавливании на пораженный участок кожи.
Увеличиваясь со временем в размерах, этот очаг превращается затем в поверхностную язву с характерным хрящевид-ным, уплотненным, валикообразным краем. Валик во многих случаях имеет белесоватый оттенок со сглаженным полу-просвечивающим эпителиальным покровом.
Отсутствие типичного вида края язвы затрудняет раннее распознавание начальных форм базальноклеточного рака. Нередко валик маскируется гиперемией и может быть выявлен лишь с помощью диаскопии, т. е. при рассматривании очага поражения через предметное стекло.
Характерные особенности базалиомы состоят в том, что, не будучи инфицированной, она не имеет воспалительной каймы, при надавливании пальцем сбоку не собирается в складку и не гноится.
Склонность базальноклеточного рака к различным вариациям в способе развития обусловливает существование многочисленных клинических форм этих эпителиом, которые могут переходить одна в другую (плоская рубцовая эпителиома, поверхностная базальноклеточная эпителиома, плоский рак, проникающая базальноклеточная эпителиома, вегетирующая базальнолеточная эпителиома).
Раковая опухоль типа базальноклеточного рака вначале поражает только кожу; в большинстве случаев она лишь много лет спустя может прорасти в апоневроз и кости лицевого скелета.
II. Плоскоклеточный рак — наиболее грозная разновидность эпителиом.
Плоскоклеточный рак встречается реже, чем базальноклеточный. Составляя до 35% всех эпителиом кожи, он локализуется преимущественно на слизистой оболочке входных отверстий.
В большинстве случаев плоскоклеточный рак развивается в связи с лейкоплакией на губах, языке, на дне полости рта; часто он обозначается как «рак курильщиков». Однако спиноцеллюлярная эпителиома нередко встречается и в области заднего прохода или на половом члене. Ее можно наблюдать и на рубцах, главным образом в местах ожогов, на очагах волчанки, на хронических язвах,
свищах и т. д.
Начальной стадией плоскоклеточного рака чаще всего является папиллома. На слизистых оболочках папиллярная стадия этой опухоли выражается обычно в виде веррукоэной лейкоплакии, реже —открытой папиллярной эпителиомы или эритроплазии. Плоскоклеточиый рак развивается на фоне хронических кожных заболеваний или старческой ороговелости, особенно на лице, ушах, губах, шее и на тыльной поверхности конечностей.
В области таких кератозов или на рубцах, а нередко, казалось бы, и на неизмененной коже, начальной стадией плоскоыеточ-ного рЭ'Ка является бородавчатое разрастание. Обычно оно .покрыто плотными шероховатыми роговыми выступами величиной от
булавочной головки до боба, с широкой или с ущемленной основой и гиперемическим кончиком. Оставаясь длительное время в таком состоянии, подобные бородавчатые разрастания начинают расти в большинстве случаев под воздействием травмы или частых раздражений. Вскоре они превращаются в выступающее дисковидное образование, ограниченное крутыми краями, с центром, покрытым мелкими сосочками. Такая папиллярная эпителомалегко кровоточит. Будучи нерадикально удаленной, она снова появляется и продолжая расти, превращается в плоскоклеточный рак, проникающий через кожу в подлежащие ткани.
Опухоль плотна на ощупь, величиной с вишневую косточку или орех или разрастается в еще более крупную плотную опухоль. В некоторых случаях опухоль вдавлена в кожу или слизистую оболочку. Иногда она выступает на поверхность. Края опухоли, обычно более или менее ороговевшие, приподняты в виде плотного валика.
Вскоре после развития спиноцеллюлярной опухоли поверхность ее эрозируется. Затем опухоль превращается в язву неправильной формы с изъеденным дном, имеющим сероватую окраску, и легко кровоточит. При надавливании на дно опухоли иногда можно выдавить каменоподобные пробки. Эти элементы, очень характерные для плоскоклеточного рака, состоят из ороговешшх клеток и эпидермальных шаров. Такая опухоль увеличивается очень быстро.
При этой форме рака кожи процесс быстро распространяется на регионарные лимфатические узлы. Они увеличиваются, делаются
плотными, оставаясь в большинстве случаев безболезненными. В дальнейшем плоскоклеточный рак углубляется в подлежащие ткани, лимфатические узлы спаиваются и могут вскрыться наружу.
Без своевременного и радикального вмешательства такая опухоль ведет к кахексии и смерти больного.
Плоско клеточный рак в меньшей мере, чем базальноклеточный, чувствителен к лучевой терапии.
III. Пигментные раки — опухоли, развивающиеся из эпителиальных клеток, вырабатывающих меланин. Гистологически на первом плане в них определяются мелкие, сильно окрашивающиеся ядерными красками полиморфные «невусные» клетки и мелкозернистые скопления пигмента.
Невокарциномы свойственны не только людям преклонного возраста, — они часто наблюдаются у молодых людей и детей.
Невокарциномы развиваются чаще всего на лице и нижних конечностях.
Пигментные раковые опухоли развиваются чаще всего из пигментных образований, появившихся уже в период вееутробной
жизни, а также из врожденных пигментных пятен. Как уже упоминалось в разделе о предраковых заболеваниях кожи, эти элементы под влиянием травмы (чаще всего после сцарапьгвания ногтем, гребнем, срезывания или (прижигания) начинают увеличиваться, затвердевают и покрываются корками.
Вначале пигментные раковые опухоли распространяются медленно. Впоследствии под влиянием продолжающихся травм развитие их происходит резкими толчками. В непосредственной близости или на некотором расстоянии от первичной опухоли, которая зрозируется или изъязвляется, появляются часто небольшие вторичные опухоли. Генерализация процесса может протекать либо в форме различной величины опухоли темного цвета или бесцветной, либо в виде местных разлитых или метастатических пигментации, а иногда и в виде общего меланоза.
Пигментные раки отличаются большой злокачественностью.
Вскоре после своего появления они поражают регионарные лимфатические узлы. Особенно опасны наблюдаемые при пигментных опухолях метастазы внутренних органов. Они часто поражают печень, легкие, сердечную мышцу, почки и кости.
Невокарциномы малочувствительны, а иногда почти совсем не чувствительны к облучению радием и рентгеновыми лучами.
Пигментные раковые опухоли кожи занимают четвертое место по распространенности среди других эпителиом кожи.
Помимо описанных выше основных форм эпителиом, в практике встречаются и такие формы рака кожи, как карцинома Якоби (обычно она растет из участков кожи височной области и разрушает глаза и кости лицевого скелета, раки потовых и сальных желез, эмбриональные эпителиомы и множественные раки кожи.
Хотя эти формы новообразований встречаются значительно реже, чем описанные выше, однако о них всегда нужно помнить при проведении диференциального диагноза соответствующего заболевания кожи.
В отличие от приведенной клинической классификации кожных раков, основанной на их гистологической характеристике, существует классификация этих заболеваний, как и других злокачественных опухолей, по стадиям. Такая классификация призвана служить целям составления плана лечения больного, унификации наиболее эффективных методов лечения, единого учета и оценки отдаленных результатов лечения.
В соответствии с этой классификацией раковые опухоли кожи различают по следующим стадиям:
Первая стадия —опухоль или язва до 2 см в диаметре ограниченная собственно дермой, без вовлечения подлежащих тканей и без метастазов, вполне подвижная.
Вторая стадия - опухоль или язва больше 2 см в диаметре прорастающая всю толщу кожи. В ближайших регионарных лимфатических узлах могут быть один-два небольших, вполне подвижных метастаза.
Третья стадия -опухоль значительных размеров, ограниченно подвижная, проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая еще на кость или хрящ; опухоль меньших размеров, но при наличии малоподвижных или множественных метастазов.
Четвертая стадия - распавшаяся опухоль, широко распространившаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, а также костный или хрящевой скелет; опухоль меньших размеров при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов.
В рамки приведенной классификаций, одобренной Противораковым комитетом Ученого медицинского совета Министерства здравоохранения Союза ССР, не укладываются невокарциномы, которые, несмотря на небольшой размер и поверхностное расположение, таят опасность образования метастазов.
Прогноз рака кожи, за исключением невогенных опухолей, в основном значительно благоприятнее, чем прогноз рака внутренних органов. Поверхностные формы рака кожи прогностически более благоприятны, чем глубоко проникающие, инфильтрирующие и др. Однако в ряде случаев и поверхностные формы раковых опухолей кожи даже при правильном лечении могут перерости в глубоко проникающие. В этих случаях, особенно когда процесс распространяется на хрящ и кости, прогноз менее благоприятен.
Особенно важна для прогноза возможность раннего лечения при большинстве форм рака кожи. При раннем выявлении этого заболевания, не говоря уже о лечебном вмешательстве в предраковом периоде, врачу предоставляется возможность начать лечение в первой стадии болезни и достигнуть стойкого или по крайней мере продолжительного излечения. Наиболее благоприятной для лечения является первая стадия. При второй стадии заболевания также вполне применимы радикальные методы лечения. Лечение больных раком кожи третьей стадии в ряде случаев осуществимо, но часто малоэффективно. Лечение больных четвертой стадии сводится обычно к применению паллиативных или симптоматических методов.
Показания к применению жидкостей Гордеева при раке кожи. Показаниями для лечения жидкостями Гордеева больных раком кожи являются все формы рака кожи первой и второй стадии, также третьей в тех случаях, когда рентгенотерапия по каким либо причинам невозможна или не дает эффекта; пигментные раковые опухоли, независимо от места их локализации.
2. Методика лечения рака кожи жидкостями Гордеева
Общие замечания. До внедрения жидкостей Гордеева в практику народного здравоохранения наиболее надежным и способом лечения рака кожи считалась лучевая терапия (рентгенотерапия, кюритерапия или комбинация того и другого); хирургический способ — предпочтительно электрохирургическое лечение и хирургическое в сочетании с лучевой терапией.
В первой стадии рака кожи одинаково эффективно применялось как хирургическое, так и лучевое лечение. При этом хирургическое лечение давало лучшие косметические результаты. При локализации раковой опухоли у естественных отверстий лица лучшим методом лечения является лучевая терапия.
Во второй стадии рака кожи наиболее целесообразно лучевое лечение.
В третьей и четвертой стадии для большинства случаев рака кожи наиболее радикальным методом лечения считался хирургический в сочетании с лучевым; при этом лечение в четвертой стадии почти всегда носило паллиативный характер.
Рецидивы рака кожи после неудавшегося хирургического лечения подлежали (при отсутствии обширных рубцов) лучевому лечению, а при недейственности последнего — радикальной электроэксцизии.
При рецидивах рака кожи после лучевого лечения наиболее эффективным признавалось электрохирургическое вмешательство путем эксцизии или коагуляции опухоли. Этот же метод являлся наиболее целесообразным при раковых опухолях кожи, развившихся на рубцах после ожога, волчанки и сифилиса.
Наряду с высокими терапевтическими качествами по отношению к раковым опухолям дажи, перечисленные способы лечения имеют недостатки, специфические для каждого из них.
Хирургический метод лечения:
а) при вскрытии тканей опухоли не исключает возможности заноса раковых клеток в разрез;
б) сопровождается травмой сосудов, могущих стать путями распространения раковых клеток;
в) непригоден в случае прорастания опухолью кровеносных сосудов и нервных сплетений;
г) не может быть применим при обширных опухолях, особенно если они расположены на лице;
д) в ряде случаев оставляет после себя обезображивающие рубцы;
е) часто дает рецидивы и метастазы.
Электрокоагуляция раковых опухолей кожи:
а) исключает точный учет глубины воздействия на ткани новообразования;
б) вследствие больших затруднений при учете степени воздействия в зависимости от той или иной дозировки, при избыточной дозировке создает опасность разрушения жизненно важных здоровых тааней, а при недостаточной— тепловое воздействие стимулирует усиленный рост глубжерасположенных очагов опухоли;
в) неприменима при обширных опухолях кожи, локализующихся на лице, и при глубоко проникающих формах с прорастанием хрящей;
г) связана с медленным отторжением некротизированных масс и опасностью вторичной инфекции;
д) требует сложной и дорогостоящей аппаратуры, специальных знаний для управления аппаратом и учета коагулирующего действия его иа ткани опухоли.
Лечение радием:
а) недостаточно эффективно при глубоко прорастающий формах эпителием;
б) неэффективно при наличии рефрактерных к нему некоторых раковых образований кожи;
в) неприменимо при метастазах;
г) связано не только с чувствительностью опухоли к препарату, но и с опытностью врача;
д) затруднено ввиду высокой стоимости препарата;
е) предполагает более или менее длительное пребывание больного в стационаре и, следовательно, отрыв его от трудовой деятельности.
Рентгенотерапия, несмотря на ее значительные преимущества по сравнению с другими методами лечения при раке кожи:
а) отличается продолжительностью, проводится неделями и месяцами;
б) при длительном применении связана с опасностью развития торпидных рентгеновских язв;
в) малоэффективна три лечении больных с глубоко проникающими и прорастающими хрящи и мости опухолями и недейственна при наличии рефрактерных по отношению к ней эпителиом;
г) дает незначительный эффект при рецидивах рака кожи после лечения его этим способом;
д) ограничивается в связи со сложностью и дорогой ценой аппаратуры, а также с необходимостью массовой подготовки квалифицированных специалистов терапевтов-рентгенологов для обеспечения ими обширной сети лечебных учреждений.
Опыт, накопленный многими лечебными учреждениями, где проводится лечение жидкостями Гордеева больных раком кожи, дает основание считать, что этот метод лечения обладает преимуществами хирургического, электрокоагуляционного, рентгено- и радийтерапевтичеекого способа и при этом лишен ряда недостатков, свойственных каждому из упомянутых способов.
Благодаря своим резко выраженным прижигающим и некротизирующим свойствам жидкости Гордеева позволяют разрушить до нужной глубины элементы раковой опухоли кожи даже в том случае, если эта опухоль распространяется на большой площади и в глубину мягких тканей или хрящей.
Жидкости Гордеева могут быть успешно применены для лечения больных раком кожи в первой, второй и во многих случаях третьей стадии болезни, а также и при таких его формах, как невогенные раки.
Возможность с помощью простого инструментария вводить эти препараты в любой участок кожи позволяет применять их при самой различной локализации рака кожи, в том числе на веках, крыльях носа, щеках, в углу рта (т. е. при наиболее часто встречающихся локализациях).
В заключение необходимо указать еще на одну важную положительную сторону лечения рака кожи жидкостями Гордеева: препараты № 1 и №. 2 обладают одинаковой способностью разрушать не только первичные, но и рецидивирующие опухоли; при этом они действуют с таким же успехом на опухоли, обладающие устойчивостью по отношению к лучам радия и рентгеновым лучам. Последнее обстоятельство делает возможным широко применять жидкости Гордеева для лечения больных не только в учреждениях общей больнично-поликлинической сети, но и в специальных институтах рентгенологии и радиологии.
Стойкого и длительного излечения жидкостями Гордеева больных раком кожи чаще всего можно достигнуть при своевременно предпринятом лечении на ранних стадиях развития болезни.
Главным условием достижения успеха в лечении рака кожи является тщательное и методичное насыщение ткани новообразования препаратами в пределах здоровых тканей. При этом необходимо строго соблюдать соответствующие методические приемы, обеспечивающие гибель всех опухолевых элементов и исключающие возможность сохранения даже минимального количества жизнеспособных раковых клеток.
Подготовка операционного поля.
Накануне операции необходимо сбрить волосы в очаге заболевания и его окружности. Особо загрязненные кожные покровы, окружающие операционное поле, тщательно обмывают марлевыми тампонами с теплой водой, мыльным спиртом, затем после высушивания последовательно обрабатывают иод-бензином, 90° спиртом и однократно смазывают 3% йодной настойкой.
При отсутствии значительного загрязнения подготовка операционного поля ограничивается обтиранием кожных покровов в окружности опухоли марлевыми тампонами, смоченными иод-бензином, затем 90° спиртом и однократным смазыванием операционного поля 3% йодной настойкой. Особо чувствительные участки кожи (половые органы, промежность) рекомендуется обтирать вместо иод-бензина 0,5% раствором нашатырного спирта. При операциях на веке и с углу глаза операционное поле дезинфицируют 2% резорциновым спиртом.
Подготовка операционного поля завершается обкладыванием его стерильными салфетками или полотенцами.
Положение больного во время операция. Положение больного при операции определяется местом локализации ракового очага, подлежащего разрушению.
При операциях па лице, шее, на кожных покровах передней поверхности грудной клетки, живота, на половых органах, па передней поверхности нижних конечностей больной должен лежать на спине.
В некоторых случаях оперативного вмешательства в области лица и передней поверхности шеи больной может сидеть на стуле с подголовником.
При операции на затылке, спине, задних поверхностях нижних конечностей больной должен лежать на животе.
Для операций на верхних конечностях положение руки больного на столике-подставке зависит от места локализации опухолевого очага.
Обозначение ориентиров оперативного вмешательства. Следующим моментом подготовки к операции на раковых опухолях кожи является нанесение ориентиров, в пределах которых предстоит разрушить опухоль. С этой целью в процессе ощупывания ракового очага определяют границы инфильтрации тканей, которые отмечают на коже с помощью нанесения неглубокой царапины желобоватой иглой, смоченной в жидкости Гордеева № 2. После очерчивания границ инфильтрации тканей в окружности опухолевого очага оператор, отступя на 0,5 см от этих границ в сторону здоровых тканей, как указано выше, обозначает границу того участка, который подлежит насыщению жидкостями Гордеева.
Обезболивание. Перед операцией по разрушению кожного рака проводится инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина в пределах здоровых тканей с учетом глубины прорастания рака и специфической инфильтрации тканей.
Биопсия. При наличии соответствующих показаний после анестезии производят биопсию тканей опухоли с целью патогистологического исследования взятого материала. Если намечен метод сквозного фитильного обкалывания, то биопсия проделывается после этого обкалывания.
При применении эксцизионной биопсии раневую поверхность, образовавшуюся на месте взятого кусочка тканей, покрывают тампоном из ваты, смоченным в 25% растворе хлористого кальция; через 2—3 минуты тампон сменяют новым.
В тех случаях, когда раневая поверхность продолжает кровоточить, через 5 минут после наложения тампона кровоточащий участок тампонируют с помощью иглы-вилки фитильками из ваты, смоченными жидкостью Гордеева № 2. При правильно проведенном сквозном фитильном обкалывании после биопсии кровотечений не бывает.
Техника операции рака кожи первой и второй стадии.
Перед началом операции ткани в окружности площади новообразования, подлежащей разрушению и включающей также здоровые ткани, в пределах которых производится разрушение, смазывают содо-вазелиновой мазью с помощью стеклянной или деревянной палочки (манипуляция эта повторяется по мере надобности и по ходу операции). Это мероприятие предохраняет ткани от возможного ожога жидкостью Гордеева № 2, могущей стекать во время манипуляций.
В тех случаях, когда опухоль окаймлена резко выраженным валиком инфильтрации и под опухолью прощупывается достаточной толщины слой подкожножировой клетчатки, валик разрушают методом внутритканевого капельного введения жидкости Гордеева № 1. Для этого по всей окружности валика и под основу опухоли производят уколы тонкой инъекционной иглой, надетой на канюлю капельного шприца Гордеева. При каждом уколе вращением цилиндра шприца на пол оборота влево в ткань опухоли вводится капля жидкости № 1. Расстояния между уколами должны равняться 2—3 мм (чтобы основательно пропитать жидкостью и валик инфильтрации, и всю опухоль). После этого операционная сестра по требованию оператора подает ему желобоватые иглы, смоченные в жидкости Гордеева № 2. Иглы меняются оператором по мере иссякания находящегося в них препарата и загрязнения их кровью и кусочками ткани. Кровь и кусочки ткани, оставшиеся на желобоватой игле, вытирают марлевым тампоном. На крыле носа, раковине уха, на веке и т. п. вводить жидкость с помощью шприца не следует, чтобы не вызвать излишних разрушений. В этих случаях импрегнация проводится только желобоватой иглой с жидкостью Гордеева № 2. В первую очередь насыщению жидкостью Гордеева № 2 подвергают здоровые ткани, в пределах которых предстоит некротизация кожного рака. Введение препарата осуществляется сверлящими движениями; они производятся каждый раз на расстоянии 2—2,5 мм один от другого и на 1—2 мм глубже уровня залегания основания опухоли.
Точки сверления иглы, с помощью которой ткани новообразования насыщаются препаратом, должны постепенно опоясывать площадь опухоли, подлежащую разрушению. Проводя затем такое обкалывание по точкам, расположенным на постепенно суживающихся к центру окружностях, добиваются тщательной инфильтрации всех тканей раковой опухоли, а следовательно, и полного ее разрушения.
Обычно такого насыщения раковой опухоли кожи первой и второй стадии, проведенного с большой тщательностью, достаточно для полного ее разрушения.
Эпителиомы первой стадии, поверхностно расположенные, с умеренно выраженным валиком краевой специфической инфильтрации, достаточно обработать одной желобоватой иглой, смачиваемой в жидкости № 2, без предварительного обкалывания жидкостью № 1.
При эпителиомах, ткани которых отличаются значительным уплотнением (чаще всего при раковых опухолях второй стадии с выраженными явлениями инфильтрации в сторону здоровых тканей), после обработки желобоватой иглой с жидкостью № 2 может понадобиться повторное обкалывание тканей для более обильного пропитывания их препаратом. В этих случаях иглу вводят не только в уже просверленные ею каналы, но и в промежутки между ними. Таким образом, вся поверхность эпителиомы оказывается густо изрешеченной отверстиями.
Кровоточащие участки поверхности эпителиомы тампонируют с помощью иглы-вилки ватными фитильками, смоченными в жидкости Гордеева № 2.
Когда инфильтрирование препаратом тканей проведено методично, с соблюдением указанных правил, поверхность эпителиомы уже к концу операции принимает обескровленный беловато-серый цвет, иногда с коричневым оттенком. Чтобы иметь представление о полной картине инфильтрации опухоли, небольшие сгустки крови, которые могут покрывать площадь новообразования, снимают ватой.
В заключение место операции покрывают марлевой салфеткой, сложенной вдвое, и закрепляют ее клеоловой наклейкой.
После окончания операции больному вводят под кожу 1 мл 1—2% раствора пантопона.
Возможные ошибки при операции.
Расстояние между просверленными желобоватой иглой каналами, превышающее 2—3 мм, равно как недостаточно глубокое введение иглы, не захватывающее основание эпителиомы, не обеспечивает тщательного насыщения тканей опухоли жидкостями Гордеева, а следовательно, и полного разрушения ее. Это же имеет место при недостаточно, широком (менее 0,5 см) обкалывании эпителиомы в пределах здоровых тканей.
Если при пользовании капельным или обычным однограммовым шприцем на один участок выпускается больше 1—2 капель препарата, могут наблюдаться затеки в здоровые ткани: при лечении эпителиомы в области кожи лица это может повести к обезображиванию вследствие образования обширного рубца.
Техника операции на эпителиомах третьей стадии и эпителиомах с прорастанием хрящевого скелета. Оперативному вмешательству на эпителиомах кожи третьей стадии и раковых опухолях кожи с прорастанием хрящей должно предшествовать смазывание окружающих опухоль здоровых кожных покровов содо-вазелиновой мазью для предохранения их от возможных ожогов жидкостью Гордеева, стекающей во время манипуляций.
Операцию начинают с разрушения окаймляющих опухоль приподнятых и плотных ее краев. С этой целью пользуются методом капельного введения препарата № 1 внутрь тканей.
После приведения капельного шприца в рабочее положение оператор левой рукой прощупывает инфильтрированные края язвы и ее основание и вслед за этим вкалывает тонкую (не менее 30—40 мм длины) инъекционную иглу, надетую на канюлю шприца. Вкалывание иглы проводится с таким расчетом, чтобы конец иглы проник через кожу, отступя от валика специфической инфильтрации е сторону здоровых тканей на 5—6 мм, и прошел вглубь до основания опухоли. После этого полуоборотом цилиндра шприца влево в ткани выталкивается одна капля препарата.
Медленно извлекая иглу, оператор последующим медленным вращением цилиндра инфильтрирует ткани по всему ходу канала, пробуравленного иглой. При этом препарат вводится с таким расчетом, чтобы по мере извлечения иглы из тканей на 1 см выпускалась одна капля жидкости.
Следующий укол делают рядом, на расстоянии 3—5 мм от предыдущего, с таким же расчетом, как и первый. Так постепенно производят обкалывание всей массы опухоли, включая и ее основание.
Следующим этапом операции является пропитывание жидкостью Гордеева № 2 с помощью толстой (2 мм) желобоватой иглы и иглы-вилки всей площади и толщи опухоли в пределах здоровых тканей, заранее отграниченных неглубокой царапиной, как указано выше.
При обкалывании в первую очередь инфильтрируют препаратом здоровые ткани, а вслед за ними и всю толщу опухоли.
Наилучших результатов в тщательной инфильтрации тканей жидкостью Гордеева № 2 (что обеспечивает полное разрушение опухоли) можно достигнуть последовательным обкалыванием опухоли по точкам, расположенным на окружностях, постепенно суживающихся к центру опухоли; при этом расстояние между каждым просверленным каналом не должно превышать 3—4 мм, а глубина проникновения иглы должна превышать на 1—2 мм глубину залегания основания опухоли. При татам обкалывании эпителиом третьей стадии необходимо вводить желобоватую иглу перпендикулярно к площади опухоли в пределах кожи, подкожной клетчатки и пораженного опухолью апоневроза. Все каналы сверления следует тампонировать ватными фитильками, смоченными в жидкости Гордеева № 2, при помощи иглы-вилки.
При операциях на раковых опухолях, прорастающих хрящ, следует пользоваться особо остро заточенными желобоватыми иглами, которые должны быть обильно смочены в препарате № 2. В этих случаях обычное строго ответное положение желобоватой иглы по отношению к обкалываемой поверхности можно менять в зависимости от положения плоскостей хряща. Обкалывание хряща для инфильтрации его препаратом № 2 должно быть проведено со всех сторон. При этом следует руководствоваться только соображениями радикального разрушения пораженных опухолью хрящевых тканей, не принимая во внимание последующий косметический эффект операции.
При разрушении тканей на значительную глубину может наблюдаться кровотечение. Оно останавливается путем тампонирования (с помощью иглы-вилки) кровоточащих участков фитильками из ваты, смоченными в жидкости № 2, или отрезками хирургического шелка до полной остановки кровотечения.
В тех случаях, когда эпителиомы третьей стадии занимают большие поверхности кожи, разрушение их описанным методом должно осуществляться в два-три приема, по секторам, с промежутками в 2—3 дня межлу каждой операцией. Для более надежного и глубокого разрушения и в этих случаях все каналы сверления заполнить фитильками, смоченными в жидкости Гордеева № 2. Во многих случаях бывает удобнее проводить обкалывание непосредственно иглой-вилкой с надетым на нее ватным тампоном, смоченным в жидкости Гордеева № 2.
Вслед за отторжением тканей опухоли, некротизированных в процессе операции и оформляющихся в виде сухого струпа, необходимо тщательно исследовать дно и края дефекта тканей, образовавшегося после отторжения струпа. В тех случаях, когда при пальпации дефекта обнаруживаются отдельные участки уплотненной ткани, указывающие на наличие неразрушенных элементов опухоли, их следует тщательно пропитать жидкостью № 2 по описанной выше методике.
В ряде случаев достаточно ограничиться только осмотром дефекта тканей после отторжения струпа и происходящей эпителизации, чтобы обнаружить островки ткани с отставанием процесса эпителизации (что тоже свидетельствует о наличии неразрушенных очагов опухоли). Такие участки подлежат повторному насыщению жидкостью № 2 в пределах нормально гранулирующей ткани с помощью желобоватой иглы по обычной методике.
Во всех случаях операций на эпителиомах третьей стадии по описываемой методике нужно считать обязательным тщательное исследование дна дефекта, образовавшегося после отторжения некротизированных тканей. Такое исследование с последующим насыщением жидкостью № 2 выявленных очагов неразрушенной опухоли должно повторяться после каждого отторжения струпа до тех пор, пока не будут ликвидированы все неразрушенные ткани опухоли, которые могут быть обнаружены и исследованы.
После операции на опухоли, а также после каждого последующего обкалывания опухолевых элементов, оставшихся неразрушенными, операционное поле накрывают сухой стерильной марлевой салфеткой и закрепляют ее клеоловой наклейкой. Больному вводят подкожно 1 мл 2% раствора пантопона.
Возможные ошибки при операции.
Изучение историй болезни некоторых лечебных учреждений показывает, что в ряде случаев операций на раковых опухолях кожи третьей стадии некоторые врачи из боязни обширных разрушений недостаточно пропитывали препаратом пораженные процессом ткани. Это приводило к неполным разрушениям опухоли и, следовательно, к продолжению ее роста.
При операциях на эпителиомах третьей стадии в связи с необходимостью обкалывания глубоколежащих тканей существует реальная опасность повредить крупные кровеносные сосуды и нервы. Чтобы избежать этой опасности, следует перед операцией хорошо изучить топографическую анатомию области, па которой предстоит разрушение опухоли, и оценить показания и противопоказания для применения жидкости Гордеева.
Техника операции на эпителиомах, обильно снабженных сосудами.
При разрушении эпителием, обильно снабженных сосудами, надо позаботиться о предотвращении возможного кровотечения.
При кровоточивости тканей насыщение их жидкостью Гордеева надежнее всего проводить, используя метод внутритканевого капельного введения препарата с помощью капельного шприца или каплеобразователя, снабженного двухграммовым шприцем «Рекорд».
При подкожном капельном введении препарата пользуются только жидкостью № 1 или жидкостью № 2, но разведенной пополам со спиртом. Вводить препарат надо с большим вниманием и осторожностью.
Перед началом обкалывания раковой опухоли, богатой сосудами, оператор методом пальпации определяет ее основание; вслед за этим, отступя на 0,5 см кнаружи от специфического валика, по линии, предварительно обозначенной, он делает вкол тонкой иглой, надетой на капельный шприц. После того как игла введена на 1—2 мм глубже залегания основания опухоли, из муфты иглы вынимают канюлю шприца; затем, убедившись в отсутствии выделения крови из иглы, оператор вставляет канюлю шприца в иглу и, поворачивая цилиндр на полоборота влево, вводит каплю препарата. После каждого введения в ткань одной капли жидкости № 1 шприц удерживается в месте вкола в течение 3—5 секунд; это создаст благоприятные условия для насыщения введенной жидкостью тканей. Вслед за этим иглу медленно вынимают из места вкола и на расстоянии 3—5 мм от него снова вводят под основание опухоли. Так постепенно обкалывается вся окружность ткани эпителиомы и вся ее площадь, включая основание.
Обработать рыхлые и кровоточивые ткани эпителиом можно и другим методом — тампонированием фитильками из ваты, смоченными жидкостью Гордеева № 2, или отрезками хирургического шелка с помощью иглы-вилки. При этом инфильтрирование тканей эпителиомы препаратом № 2 осуществляется в такой же последовательности, как и при разрушении эпителиом кожи первой и второй стадии.
После окончания обкалывания богатых сосудами и рыхлых тканей раковых опухолей на место разрушенной эпителиомы накладывают ватную салфетку и закрепляют ее клеоловой повязкой.
По окончании операции больному вводят подкожно 1 мл 1—2% раствора пантопона.
Возможные ошибки при операция. При лечении сосудистых эпителиом методом внутритканевого капельного введения препарата, во избежание обширных разрушений, следует применять только жидкость Гордеева № 1 или № 2, но разведенную пополам со спиртом.
Следует всячески избегать чрезмерного (более одной капли) введения препарата при одном уколе; в противном случае жидкость, не фиксируясь в конце иглы, проникает в менее уплотненные окружающие здоровые ткани, что может повлечь за собой излишнее разрушение жизнеспособных здоровых элементов тканей.
Необходимо отказаться также от попыток пользоваться обыкновенным шприцем вместо капельного. При насыщении тканей с помощью обыкновенного шприца не удается обеспечить выталкивание препарата в количестве одной капли. Это может привести к обширным разрушениям тканей.
Техника операции на эпителиомах, расположенных в углу глаза.
Разрушение эпителиом, расположенных в углу глаза, осуществляется путем инфильтрирования тканей опухоли жидкостью Гордеева № 2 в пределах здоровых тканей. Для этой цели применяются тонкие желобоватые иглы (диаметром 1,5 мм).
Перед началом операции больному предлагают закрыть глаз, на веко накладывают шарик из ваты, обильно смоченный в 2% растворе соды (для нейтрализации препарата, могущего во время операции стекать в область глаза). Окружающие кожные покровы смазывают с помощью стеклянной палочки содовазелиновой мазью, предотвращающей возможность ожога при стекании на них препарата.
Можно применить и другой способ предохранения: при сверлении иглой в самом углу глаза, в месте перехода опухоли на слизистую оболочку, удобно пользоваться глазозащитной пластинкой. На эту пластинку навертывают тонким слоем вату, смачивают ее в 2% растворе соды и кладут под веки в угол глаза так, чтобы глазное яблоко не испытывало давления. При попадании на шпатель жидкость Гордеева нейтрализуется. При отсутствии специальной глазозащитной пластинки можно пользоваться тонкими деревянными шпателями, концы которых срезаны в виде угольника; на них наворачивается тонкий слой ваты. Использованные шпатели по мере надобности возвращают сестре, которая дает оператору новые шпатели.
При обкалывании желобоватой иглой всей поверхности опухоли в пределах здоровых тканей, предварительно очерченных, расстояния между просверленными отверстиями не должны превышать 3 мм. Вращательные движения иглы при операциях на эпителиомах, расположенных в углу глаза, должны быть быстрыми, но не сопровождаться сколько-нибудь существенным давлением на ткани. Так последовательно обрабатывается вся поверхность и толща ткани эпителиомы.
Все кровоточащие после обкалывания участки тампонируют фитильками из ваты, смоченными жидкостью № 2 и хорошо отжатыми с помощью иглы-вилки.
При операциях на эпителиомах, расположенных в углу глаза и отличающихся выраженной инфильтрацией в сторону и вглубь здоровых тканей, после обкалывания желобоватой иглой необходимо обеспечить более тщательное пропитывание тканей опухоли жидкостью № 2. С этой целью все просверленные каналы тампонируют с помощью иглы-вилки фитильками из ваты, смоченными в этом препарате и хорошо отжатыми; фитильки остаются в тканях; в дальнейшем они отторгаются вместе с некротизированной опухолью.
После операции на подвергнувшуюся разрушению опухоль накладывают сухую стерильную марлевую салфетку и закрепляют ее легкой повязкой. В заключение больному вводят подкожно 1 мл 1—2% раствора пантопона.
Возможные ошибки при операции.
Близость эпителиомы к глазу и опасение проникновения жидкости № 2 в область глазного яблока нередко ограничивают манипуляции врача, проводящего обкалывание тканей, подлежащих полному разрушению; это ведет к неполному разрушению опухоли. Следует иметь в виду, что соблюдение указанных выше мер предосторожности устраняет возможность каких-либо осложнений даже при самом тщательном насыщении эпителиомы жидкостью № 2.
Стекающую к глазу жидкость необходимо немедленно снимать с помощью ватных там-понов, смоченных 5% раствором соды. В противном случае возможны химические конъюнктивиты и даже изъязвления роговицы.
Техника операции на эпителиомах, расположенных на веке. При разрушении жидкостями Гордеева эпителиомы, расположенной на веке, кроме медикаментов, перечисленных ранее, должен быть приготовлен 0,25% раствор дикаина 20,0, 5% ксероформная или 30% альбуцидная мазь. Помимо этого, необходимо иметь несколько глазных пинцетов, металлическую или роговую пластинку для операций на веке, глазные пипетки (все это должно быть простерилизовано).
Больной должен лежать на столе или сидеть на стуле с подголовником (при операции на верхнем веке). После обработки операционного поля и местной иифильтращионной анестезии обезболивают коньюнктивальный мешок. Для этого с помощью-глазной пипетки в полость мешка многократно закапывают 0,25% раствор дикаина. Затем помощник оператора, вставляя под веко металлическую или роговую пластинку, доводит ее до верхней (нижней) переходной складки. Для предохранения глаза от возможного отекания жидкости Гордеева пластинку несколько поднимают (опускают) кверху (книзу), приподнимая (опуская), таким образом, и веко. В таком положении пластинку удерживает в течение операции помощник оператора (он обязан вытирать стекающую с века жидкость и выступившую кровь, а также орошать с помощью шприца поверхность глазного яблока 2% раствором соды в случае попадания на него препарата).
Получив от операционной сестры тонкую желобоватую иглу (1,5 м,м в диаметре), смоченную в жидкости № 2, оператор насыщает ткань опухоли в пределах здоровых тканей, в границах, предварительно намеченных неглубокой царапиной иглой. Промежутки между отдельными точками сверления должны равняться 1—2 мм; глубина сверления несколько глубже основания эпителиомы. Особенно тщательно инфильтрируется краевой валик опухоли.
Эта манипуляция при локализации опухоли на краю век требует от оператора особого навыка в овладении техникой сверления. При этом, опуская желобоватую иглу в сосуд с жидкостью Гордеева № 2, необходимо каждый раз снимать с его край свисающую с иглы каплю, чтобы жидкость оставалась только в желобке иглы. При точном соблюдении этого правила возможность попадания жидкости № 2 на конъюнктиву исключается.
В случае появления кровотечения тампонировать просверленные каналы можно только коротким, хорошо отжатым фитильком из ваты, тщательно следя, чтобы он полностью вошел в канал.
В тех случаях, когда эпителиома отличается выраженной инфильтрацией, все просверленные каналы дополнительно тампонируют фитильками из ваты, смоченными жидкостью № 2 и отжатыми; эти фитильки отторгаются вместе с тканями некротизированной эпителиомы.
В конце операции на область конъюнктивального мешка накладывают ватный шарик с 5% ксероформной или 30% альбуцидной мазью; операционное поле покрывают сухой стерильной марлевой салфеткой и закрепляют ее легкой повязкой. В заключение больному вводят под кожу 1 мл 1 % раствора пантопона.
Возможные ошибки при операции.
Чрезмерное надавливание на желобоватую иглу может вызвать перфорацию века. Несвоевременное устранение потеков жидкости № 2 в область глазного яблока чревато опасностью ожога роговицы.
Техника операции на пигментной опухоли.
Пигментная раковая опухоль кожи разрушается жидкостями Гордеева № 1 и № 2. Насыщение тканей невокарциномы и окружающих ее здоровых тканей осуществляется методом капельного введения этих препаратов внутрь тканей с последующей обработкой (с помощью желобоватой иглы) всей толщи тканей, пораженных опухолью.
Операция начинается с насыщения тканей опухоли жидкостью № 1 в пределах здоровых тканей; при этом оператор отступает от ее границ кнаружи на 1,5—2 см. Уколы инъекционной иглой делают по окружности, предварительно очерченной желобоватой иглой, смоченной и жидкости Гордеева № 2, так, чтобы осталась тонкая белая полоска с промежутками в 2—3 мм ,между каждым вколом иглы. При проникновении иглы на 0,5—1 см ниже уровня основания опухоли выталкивается капля. При извлечении иглы из тканей медленным вращением цилиндра на полоборота влево на каждые 1 см вынимаемой иглы выпускается еще одна капля препарата, орошающая ткани по ходу иглы.
Когда последовательная инфильтрация тканей в окружности невокарциномы препаратом № 1 завершена, в капельный шприц набирают 1 мл жидкости Гордеева № 2 и 1 мл ректификованного спирта. Жидкости тщательно смешиваются в цилиндре.
Раствор препарата № 2 вводят в толщу невокарциномы по видимой глазом границе со здоровыми тканями и под ее осно ванне. При каждом вколе иглы, введенной глубже уровня основания опухоли, из капельного шприца выталкивается одна капля препарата. Расстояние между отдельными точками вкола иглы по окружности опухоли не должно превышать 2—3 мм.
После завершения внутрикапельного введения препаратов № 1 и № 2 опухоль в обозначенных границах насыщается препаратом № 2 с помощью желобоватой иглы и фитилированием иглой-вилкой. Расстояние между просверленными каналами не должно превышать 1—2 мм; к концу такой обработки невокарциномы ее поверхность должна представлять собой густо изрешеченный участок ткани, имеющий обескровленный вид.
С целью удаления пигментной опухоли может быть применена и такая методика.
Отступив от определяемых грашщ опухоли в сторону здоровых тканей на 1—2 см, толстой желобоватой иглой, смоченной в жидкости № 2, под опухолью, в пределах здоровых тканей, просверливается канал.
Не извлекая желобоватой иглы, помощник оператора с помощью пинцета укладывает в находящуюся снаружи часть ее желобка толстую шелковую нить, намотанную на стеклянную палочку в смоченную в жидкости № 2.
Оператор тонкой иглой-вилкой проводит нить по желобку до конца канала сверления. Оставляя иглу-вилку внутри канала, извлекают желобоватую иглу, а вслед за нею, фиксировав лигатуру, извлекают иглу-вилку. Избыток шелка обрезается ножницами. Свободный конец его с помощью иглы-вилки вводится в входное отверстие. Так, с интервалами в 3—4 мм между каналами сверления, располагаемыми по радиусу или насквозь под опухолью, некротизируется патологический очаг.
После окончания операции на обработанную жидкостями Гордеева опухоль накладывают сухую стерильную марлевую салфетку и закрепляют ее клеоловой наклейкой или легкой повязкой. Больному вводят подкожно 1 мл 2% раствора пантопона.
Возможные ошибки при операции.
При недостаточно тщательном разрушении основания рога оставшиеся неразрушенными участки опухоли могут превратиться в глубокую спиноцеллюлярную эпителиому.
3. Лечебные -Мероприятия в послеоперационном периоде
Устранение реакции организма на введение жидкостей Гордеева.
В послеоперационном периоде реакция организма на введение в ткани жидкостей Гордеева выражается в некоторых случаях в появлении головной боли, повышении температуры, болевых ощущениях в области некротизированного очага.
В первые 48 часов после операции лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение температурной реакции и болевых ощущений. Больному назначают медикаменты от головной боли, жаропонижающие средства; в том случае, если инъекция пантопона, произведенная вслед за оперативным вмешательством, не устраняет болевые ощущения в области разрушенной опухоли, следует еще раз назначить болеутоляющие.
Лечебные мероприятия в области послеоперационного поля.
Процесс отторжения струпа, гранулирования и эпителизации дефекта, образовавшегося после отделения некротизированпых тканей, можно ускорить. Для этого, начиная со 2—3-го дня, к струпу, а после его отторжения — на образовавшийся дефект ткани прикладывают иод-хлораминовые примочки. Примочки применяют вплоть до полного заживления раны.
Опыт показал, что применение иод-хлораминовых примочек не только ускоряет процесс заживления (отторжение струпа происходит на 4—7-й день, начало активной эпителизации — на 5—6-й день после его отделения), но и играет существенную роль в образовании нежного, непигментированного послеоперационного рубца.
В послеоперационном периоде не следует проводить никаких других лечебных мероприятий в области послеоперационного поля, кроме указанных выше и тех, о которых будет итти речь в следующем разделе.
Выявление неразрушенных участков опухоли.
После отторжения некротизированных тканей врач обязан тщательно выявить участки опухоли, оставшиеся неразрушенными. С этой целью методом осмотра и пальпации исследуется дно и края дефекта ткани, образовавшегося после отделения струпа.
В процессе исследования могут быть обнаружены отдельные очаги уплотнения или участки с инфильтрацией ткани, обычно указывающие на неполное разрушение раковой опухоли. Такие участки подлежат немедленному повторному насыщению в пределах нормально гранулирующих и эпителизируюших тканей. Для этого применяется жидкость Гордеева № 2. С помощью желобоватой иглы и иглы-вилки с промежутками в 2—3 мм между отдельными каналами сверления, проникающими в основание обнаруженных уплотнений, обрабатываются все неразрушенные участки опухоли.
После повторного обкалывания на 2-й день на послеоперационное поле снова накладывают иод-хлораминовые примочки (или в амбулаторных условиях, или самими больными до полного заживления дефекта).
Заключительный этап лечения больных раком кожи. Правильно проведенное с помощью жидкостей Гордеева лечение при раковых опухолях кожи первой, второй и третьей стадии, как и при пигментных опухолях, заканчивается в большинстве случаев радикальным разрушением опухолевого очага. Однако больных, у которых эти заболевания сопровождались метастазами в регионарных лимфатических узлах, нельзя считать полностью излеченными. Они должны быть подвергнуты в обязательном порядке заключительному этапу лечения — хирургической операции с целью иссечения метастазов.
Заключительный этап лечения больных раком кожи с наличием метастазов в лимфатических узлах должен проводиться через 8—12 дней после полной эпителизации дефекта, образовавшегося на месте отторгнувшейся некротизированной опухоли.
Хирургическая операция производится в указанные сроки при отсутствии местных и общих противопоказаний. При наличии последних удаление лимфатических узлов осуществляется в более поздние сроки после соответствующей подготовки больного и устранения причин, препятствовавших более раннему хирургическому лечению.
Лимфатические узлы удаляются единым блоком с окружающей клетчаткой.
Диспансерное наблюдение за больными раком кожи, леченными жидкостями Гордеева.
Появление рецидивов после лечения больных раком кожи жидкостями Гордеева предупреждается главным образом операциями в ранней стадии развития раковых опухолей кожи и радикальным разрушением препаратами опухолевых очагов.
Изучение большого клинического материала убеждает, что рецидивы после лечения рака кожи описываемым методом встречаются значительно реже, чем, например, после лечения рака губы, и составляют 5—6%. Однако это обстоятельство не исключает необходимости диспансерного наблюдения за больными раком кожи после клинического их излечения.
Наблюдение осуществляет то лечебное учреждение, где больной лечился.
Лица, страдавшие раком кожи, должны регулярно являться к врачу для осмотра: в первый год — раз в 3 месяца, во второй год — раз в 6 месяцев и далее—раз в год. Больного предупреждают, что при появлении у него в области рубца каких-либо уплотнений, затвердений и изъязвлений он должен немедленно явиться на прием к врачу.
Обнаруженные в период диспансерного наблюдения рецидивы поддаются такому же успешному разрушению жидкостями Гордеева, как и первичные опухоли. Это выгодно отличает описываемый метод от лучевой терапии, электрохирургии и ряда других методов, применяемых для лечения рака кожи.
Лечение при рецидивах проводится по той же методике, что и лечение при первичных опухолях.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +