Туберкулез дегких в детском возрасте не занимает преимущественного места среди других локализаций, в особенности по сравнению со взрослыми, у которых именно эта локализация преобладает. У детей мы наблюдаен легочные процессы как проявления первичной ннфекции - первичного комплекса. У них легочные формы имеют своеобразное течение в связи с особенностями, свойственными первичному периоду туберкулезного заболевания, а также детскому возрасту. У детей чаще всего наблюдаются инфильтративные формы туберкулеза, клиника которых сравнительно недавно получила правильное освещение. Наиболее характерную и яркую картину этих процессов мы имеем при выраженном первичном комплексе. Клиника и течение первичных инфильтративных процессов в настоящее время хорошо изучена, в особенности советскими авторами, внесшими много ценного в разработку этого вопроса. Еще в дорентгеновский период имелись клинические описания некоторых легочных процессов, этиологически подозрительных на туберкулез. Так, Транше подробно описал клиническую картину легочного заболевания, которое он назвал «сплено-пневмонией» и которую он связывал с туберкулезом. К этим же проявлениям первичного комплекса надо относить описанный в 1920 г. Элиасберг и Нейланд так называемый «эпитуберкулез». Характерным для всех этих форм является доброкачественность течения, что дало основание некоторым авторам, привыкшим к тяжелому течению легочного туберкулеза, сомневаться в туберкулезной этиологии заболевания. С развитием рентгеновского метода исследования и благодаря туберкулинодиагностике, выяснилась несомненная связь этих форм с туберкулезом. В дальнейшем эти инфильтративные формы детского туберкулеза соответственно с теорией Ранке делились на первичные и вторичные «инфильтрирования». В настоящее время мы почти все подобные процессы относим к периоду первичной инфекции. Они обычно занимают обширные участки в легком, представляя в основном перифокальное воспаление вокруг сравнительно небольшого туберкулезного очага. Патогенез этих инфильтративных реакций в легком был хорошо освещен в монографии И. В. Цимблера и можно в основном согласиться с концепцией автора, что они являются проявлением высокой гиперэргии, свойственной первичной инфекции. Патологоанатомический субстрат может быть различным в зависимости от многих причин. Морфология этих инфильтративных реакций была раньше недостаточно изучена потому, что благодаря доброкачественному течению они редко являлись предметом исследования после секции.
Теперь эта сторона вопроса уже достаточно хорошо освещена как нашими отечественными, так и зарубежными авторами и с несомненностью подтверждена туберкулезная природа перифокальных воспалений. За последнее время появились уже работы, которые дают описание патологоанатомической картины этих форм (Г. Р. Рубинштейн, И. В. Цимблер и др.). Интересно наблюдение Г. Р. Рубинштейна, которому удалось при жизни ребенка получить для биопсии кусочек легкого. Гистологическое исследование, произведенное В. Г. Штефко, показало, что это была десквамативная пневмония с резко выраженными пролиферативно-репаративными явлениями. В некоторых частях среза имелись круглоклеточные элементы и гигантские клетки. Цейланд, изучавший патологоанатомические данные у умерших детей раннего возраста, отмечает, что при инфильтративных процессах, патологоанатомическая картина может быть очень разнообразна: от серозного пропитывания тканей легкого до желатинозной пневмонии и продуктивных бугорков. Несомненно, что в большинстве случаев мы имеем и значительный казеоз, вокруг которого зонально располагается большее или меньшее количество туберкулезных элементов. В зависимости от этого, вероятно, наблюдается и различная тяжесть течения этих форм. Самое главное это то, что инфильтративные процессы возникают вокруг туберкулезного очага, имеют туберкулезные элементы и поэтому должны считаться туберкулезными процессами.
Эти значительные перифокальные реакции главным образом наблюдаются в детском возрасте и являются проявлением повышенной реактивности всех тканей на туберкулезную инфекцию. Повышенная чувствительность ярко выражена у детей младшего возраста, стихает в подростковом возрасте и очень слабо выражена у взрослых. В настоящее время можно считать, что наичаще исходной точкой их является первичный очаг, который вместе с регионарным лимфатическим узлом образует первичный комплекс с выраженной перифокальной зоной вокруг него. Преобладание таких процессов в раннем и дошкольном возрасте указывает на близость их к первичной инфекции. Длительное наблюдение и серийные рентгенограммы дают картину всех фаз развития первичного комплекса. Тщательное наблюдение за их клинической картиной также позволяет говорить об определенной симптоматологии. Поэтому в новой схеме классификации, о которой речь будет ниже, имеется рубрика «первичный комплекс», которая подразумевает все фазы развития его и самая важная из них — инфильтративная. Там, где мы не имеем значительной перифокальной реакции, первичный комплекс протекает незаметно и только многие годы спустя мы часто случайно обнаруживаем уже вполне законченный очаг Гона с регионарными петрифицированными лимфатическими узлами. В тех случаях, когда первичный комплекс осложняется перифокальной реакцией, мы имеем уже богатую симптоматологию, клиническую и рентгенологическую, уловить которую представляется практически возможным и желательным для выявления контакта и своевременного принятия соответствующих мер. Для первичного комплекса в инфильтративной фазе характерно острое и довольно тяжелое начало. Температура держится 2—3 недели, иногда больше, но и после стихания острых явлений долго остается субфебрильной. Такое острое начало часто симулирует тиф, малярию и неспецифическую пневмонию. На мысль о туберкулезе наводит не слишком тяжелое общее состояние ребенка. При перкуссии имеется довольно интенсивное притупление и в начальном периоде слегка ослабленное дыхание с продолжительным выдохом. Эти первичные инфильтративные процессы чаще бывают массивными, занимают долю или целое легкое. В других случаях они имеют форму треугольника Слука, своим основанием лежащего у гилюса, а вершиной на периферии, или широкой полосой располагаются от корня до периферии. На рентгенограмме тень довольно гомогенна, но рисунок легкого просвечивает, особенно в более позднем периоде. Всегда имеется связь с корнем. К. В. Помельцов различает несколько стадий в рентгенологической картине первичного комплекса: 1) стадия пневмоническая, которая мало отличается от неспецифической пневмонии; 2) стадия организации, когда инфильтративная зона начинает несколько рассасываться и появляются два фокуса — легочный и железистый и связывающая их отводящая дорожка (биполярность); 3) стадия уплотнения и инкрустации. При этом резко выявлена биполярность с резко очерченными лимфатическими узлами; здесь отмечается уже и отложение извести;
4) стадия петрификации и образования очага Гона. С течением времени первичный комплекс в инфильтративной фазе или, как ее называют, первичная пневмония, претерпевает определенные морфологические изменения. В период своей организации или обратного развития выявляется характерная картина «биполярности», которая представляется в виде большей или меньшей тени в легком и тени в корне легкого, связанных между собой дорожкой. В дальнейшем происходит уплотнение и постепенное замещение этих двух компонентов известью, и мы получаем обызвествленный первичный комплекс большей или меньшей величины. Полное превращение в очаг Гона происходит не раньше, чем через 2—2 1/2 года от начала образования первичного очага, но начало обызвествления можно наблюдать уже через 6-8 месяцев. Иногда отдельные крупинки извести отлагаются и по ходу отводящей дорожки. В некоторых случаях казеозное ядро первичного комплекса расплавляется с образованием каверны; чаще всего это наблюдается в раннем и грудном возрасте, и тогда наступает дальнейшее неблагоприятное течение с переходом в первичную фтизу. В дошкольном и школьном возрасте эти каверны часто имеют наклонность к самостоятельному заживлению. ...
В большинстве случаев первичный комплекс протекает доброкачественно, подвергаясь обратному развитию и давая исход в петрификацию, реже в индурационные поля. ... При осложненном течении первичного комплекса или с самого начала или позже возникают вспышки и осложнения, которые отражаются на общем состоянии ребенка, затягивают и замедляют обратное развитие. Нередко после начинающегося рассасывания инфильтративных явлений они снова увеличиваются, причем снова ухудшается общее состояние, повышается температура и процесс как бы начинается сначала. Иногда с самого начала первичный комплекс осложняется ателектадом, что также приводит к затяжному течению. К осложненному течению относится также и возникновение фазы диссеминации и внелегочные метастазы. Наконец, первичный комплекс иногда дает распад лёгочного компонента с образованием первичной каверны или еще более грозное осложнение в виде перехода в казеозную пневмонию. Отдаленные наблюдения за детьми, перенесшими осложненный первичный комплекс, показали, что у них гораздо чаще развивается выраженная форма хронической туберкулезной интоксикации, а в препубертатном периоде чаще, чем при неосложненном первичном комплексе наблюдается переход в прогрессирующие формы вторичного туберкулеза. Таким образом, группа детей, перенесших осложненный первичный комплекс, должна более длительно лечиться в стационарной обстановке, так как течение болезни имеет затяжной характер, а полное затихание происходит через 4—5 лет. Кроме того, дети должны длительно находиться под наблюдением диспансера, чтобы во-время обнаружить возможную в препубертатиом периоде вспышку вторичного периода туберкулеза. ...
Исходы первичного комплекса в основном благоприятны. Наклонность к заживлению очень велика. Даже в раннем возрасте прогноз вовсе не такой плохой, как это считалось раньше, хотя в этом возрасте летальность несколько выше, чем у дошкольников и школьников. При диференциальной диагностике между легочными первичными инфильтративными формами и другими легочными заболеваниями нужно учитывать следующие моменты. Массивные инфильтративные процессы дают повод к смешению с крупозной пневмонией, и с плевритом. Вначале заболевание, характеризующееся массивным притуплением, слегка ослабленным дыханием и высокой температурой, очень напоминает крупозную пневмонию, но дальнейшее течение зыясняет природу заболевания. Появление значительных аускультативных данных ... и критическое падение температуры характерны для крупозной пневмонии; затянувшаяся, температура при скудных данных аускультации говорит скорее о туберкулезе. Кроме того, при туберкулезе нет характерного для крупозной пневмонии высокого лейкоцитоза. Нижнедолевые инфильтративные процессы могут симулировать экссудативный плеврит. Отсутствие треугольника Раухфуса и характерная изогнутая граница экссудата на рентгенограмме указывает на туберкулезную инфильтрацию. Нередко в начале заболевания диагносцируется грипп, а наличие некоторых изменений в легких трактуется, как гнездная пневмония. Здесь помогает длительность наблюдения: быстрое исчезновение затемнений (2-3 недели) при значительных аускультативных данных говорит о неспецифической пневмонии. Вопрос о малярии и тифе, конечно, сразу отпадает после рентгеновского исследования легких и отрицательных исследований крови. ... Повседневные наблюдения врачей диспансеров части указывают на совпадение узловатой эритемы с началом туберкулеза у ребенка. Возможно, что она является, действительно, проявлением особого рода аллергического состояния кожи, как ответ на внедрение туберкулезного вируса. Во всяком случае появление узловатой эритемы у ребенка должно обращать на себя внимание наблюдающего врача и тогда необходимо проверить состояние здоровья ребенка в отношении туберкулеза. Первичный комплекс и инфильтрирование в детсксм возрасте занимают большое место; знакомство с их клиникой, ранними проявлениями позволяют своевременм выявить их и своевременно лечить. В остром и активном периоде дети нуждаются в пребывании в санатории. Диагносцирование первичных форм имеет еще и большой практическое значение, так как указывает несомненно на имеющий место контакт и диктует необходимость выявить его и обезвредить при помощи соответствующих мероприятий диспансера.
Б. Диссеминированные формы легочного туберкулеза
Гематогенно-диссеминированные формы у детей характеризуются проявлением высокой гиперергии сосудистой системы и наклонностью к генерализации, свойственной первичной инфекции. В дорентгеновский период диагностика хронически протекающих диссеминированных форм была очень затруднительна и только внедрение в практику рентгеновского метода и именно рентгенографии позволило детально разработать клиническую картину этой формы туберкулеза. Тотальные диссеминации в детском возрасте по своему генезу очень близки к милиарному туберкулезу. A. И. Струков считает, что «первыми формами, с которыми встречается человек вслед за первичной инфекцией, являются гематогенные формы; они отражают сходство с первичным туберкулезом по принципу генерализации». Основную роль в патогенезе диссеминации играет гиперэргический фактор в целом и гиперэргия сосудов в частности. Наиболее яркую картину с этой точки зрения представляет милиарный туберкулез легких, при котором возникают бугорки от 1 до 1,5 мм величины. При милиарном туберкулезе в обоих легких совершенно симметрично расположены мельчайшие равномерной величины бугорки. B. Г. Штефко различает две формы гематогенного туберкулеза: чисто милиарную и метастатическую; при второй форме очаги могут достигать 3 и даже 5 мм. Эти хронические диссеминированные формы протекают подостро и длительно. В детском возрасте, повидимому, часто большое значение имеет не только гематогенный путь распространения инфекции, но и лимфогенный; вот почему мы здесь чаще, чем у взрослых, наблюдаем лимфо-гематогенные формы.
Диссеминированные формы занимают в клинике детского туберкулеза довольно значительное место. В возрасте до 3 лет они протекают очень тяжело. В более позднем возрасте - дошкольном и школьном, - течение их хроническое; они могут продолжаться 1 год и более и дают нередко благоприятный исход. Характерной особенностью этих форм является резкое расхождение между богатыми патологоанатомическими и рентгеновскими данными, с одной стороны, и очень скудными физикальными симптомами, с другой. Правильно их характеризовал Дюфур, говоря, что «эти формы по преимуществу рентгенологические, во вторую очередь патологоанатомические и менее вceгo клинические». Поэтому так трудно диагносцировать эти формы на основании одних клинических данных. Часто и рентгеноскопия не помогает, и только рентгенография открывает массивные диссеминации при условии, что рентгенограммы на слишком жестки, а пленка обладает достаточной чувствительностью. Обычно самый момент диссеминации проходит незаметно или скрывается под диагнозом банального гриппа. Арман-Делилль довольно часто обнаруживал эти диссеминации в легких после тифобациллеза. Чаще заболевание развивается постепенно: довольно быстро выявляется картина хронической туберкулезной интоксикации. Питание и тургор у этих детей значительно понижены, периферический лимфаденит выражен очень ярко, большим количеством плотных, измененных в своей конфигурация узлов, иногда в виде «желез-камушков» по А. А. Киселю. Часто прощупывается печень и селезенка. Температуря длительно субфебрильная, при дальнейшем прогрессировании процесса переходит в фебрильную. Аппетит значительно понижен, в некоторых случаях наблюдается полная анорексия. Одышка и цианоз выражены не сильно, несмотря на обширное поражение легких. Обращают внимание значительные нарушения со стороны центральной нервной системы. Еще до проявления локального процесса дети становятся раздражительными, возбудимыми, с одной стороны, с другой - быстро утомляемыми, с резко пониженной трудоспособностью; страдает аппетит и сон. Иногда на этой почве развивается отсталость в физическом и психическом развитии. Физикальные явления в легких очень скудны: укорочение перкуторного звука с коробочным оттенком в верхний и средних отделах, измененное жестковатое дыхание на отдельных участках и непостоянные глухие, сухие и влажные хрипы. Эти данные могут, то усиливаясь, то уменьшаясь, проявляться на разных участках легких. Такая пестрота, неясность картины наиболее характерны для описываемой формы. Самым постоянным симптомом является плохая экскурсия грудной клетки и ограничение подвижности краев легких симметрично с обеих сторон. Кашель небольшой, мокрота почти всегда отсутствует, но при промывании желудка очень часто, особенно при повторных исследованиях, находят БК в мокроте. При рентгеноскопии отмечается равномерная мутность обоих легких, на фоне которой неясно видны множественные очаги. На рентгенограмме в большинстве случаев совершенно отчетливо видны мелкие округлые тени, симметрично расположенные в обоих легочных полях и напоминающие бусинки, как бы нанизанные по ходу сосудов. Больше всего этих очагов в средних и нижних отделах легких. К. В. Помельцов считает, что сосудистый рисунок резко изменен при этих формах: «Громадное количество очагов, нафаршировывающих легкое, позволяет видеть только крупные кровеносные стволы у корня». У старших детей очага диссеминации проецируются более четко очерченными, у детей младшего возраста тени очагов более размыты в связи с тем, что часто наблюдается перифокальная реакция вокруг них, а кроме того, и потому, что у них чаще наблюдается лимфогематогенный тип, для которого характерны неравномерные очаги, тени перилобулитов. В дальнейшем течении рентгеновская картина меняется в зависимости от течения и исхода процесса. В некоторых случаях наблюдается прогрессирование, слияние очагов, образование каверн, соответственно с этим мы видим участки просветления без резких границ. В других случаях идет обратное развитие процесса: или в виде полного рассасывания очагов, или их перехода в кальцинирующиеся очаги, или, наконец, в развитие фиброзной сетки. Полное рассасывание очагов мы чаще всего наблюдаем при наличии перифокальной зоны вокруг них, т. е. при лимфогематогенных процессах, кальцинация же очагов наблюдается чаще в периоде, близком к первичному. Тяжесть этих форм, повидимому, зависит от массивности рассеивания, от величины очагов и генерализации процесса. При диссеминированных формах в детском возрасте часто наблюдаются осложнения со стороны интерлобарной и костальной плевры, а также явления свежего бронхоаденита. Чрезвычайно часто мы наблюдаем при этих формах внелегочные локализации: поражение кожи, наружных лимфатических узлов, костно-суставной системы, глаз и других органов. Ни при какой другой форме легочного туберкулеза у детей мы этих проявлений болезни так часто не встречаем, что, конечно, совершенно естественно, принимая во внимание распространение туберкулеза по кровеносному руслу. Прогноз этих форм различен, в большинстве случаев неблагоприятен, несмотря на видимую хроничность процесса. В некоторых случаях при прогрессировании очаги сливаются, образуют лобулярные казеозные участки с множественными кавернами; больные гибнут от кахексии при явлениях хронического кавернозного туберкулеза. В других случаях внезапно наступает прорыв в другие органы И дел9 кончается туберкулезным менингитом. До применения стрептомицина летальность была высока (60-65%). В настоящее время при правильном лечении исходы гораздо благоприятнее. При благоприятном течении, несмотря даже на развитие других внелегочных локализаций, наблюдается обратное развитие очагов до полного их рассасывания или уплотнения и обызвествления. Но и при этом благоприятном исходе у детей очень длительно остаются явления хронической и туберкулезной интоксикации. Даже при полном, казалось бы, рассасывании, по наблюдениям некоторых авторов, на секции обнаруживались мельчайшее остаточные очажки; таким образом, видимое клиническое заживление еще не говорит о полном исчезновении очагов в патологоанатомическом представлении. Возможно, что некоторые формы туберкулезной интоксикаций являются исходом именно диссеминированных легочных процессов, раньше не распознанных.
Так как в большинстве случаев мы у них находим БК в промывных водах, то эти дети должны считаться факультативными бацилловыделителями и по отношению к ним надо применять соответствующие меры профилактики. Они прежде всего, конечно, нуждаются в помещении в санатории, длительное пребывание в которых иногда дает хорошие результаты. Одним из типов гематогенной диссеминации в легких являются так называемые Симоновские очаги, которые, вероятно, являются самым ранним доброкачественным гематогенным типом рассеивания. Эти постпервичные очаги обычно расположены в верхушках и имеют большую наклонность к обызвествлению; по своей структуре они чрезвычайно близко стоят к строению первичного очага, но только никогда не заканчиваются окостенением. Мы обычно наблюдаем их уже в законченном виде и обнаруживаем случайно при рентгенологическом исследовании. Они обычно единичны (2-3), иногда множественны (7-14); расположены симметрично в верхних отделах легких. В препубертатном возрасте Симоновские очаги могут явиться источником развития вторичных форм легочного туберкулеза.
В. Туберкулез легких вторичного периода
Описанные выше формы туберкулеза легких первичного периода свойственны по преимуществу детскому возрасту и у взрослых наблюдаются сравнительно редко. В препубертатном и пубертатном периоде чаще возникают формы туберкулеза, которые сходны с формами болезни у взрослых, но имеют характерные особенности, свойственные детскому возрасту. Исходный процесс может быть разнообразным, но остается наклонность к генерализации и повышенная аллергия всех тканей, характерная для детского возраста. Поэтому в этом периоде мы гораздо чаще, чем у взрослых, наблюдаем двусторонние легочные процессы и вспышки вокруг старых очагов. Длительные наблюдения за детьми, перенесшими осложненный первичный комплекс, показали, что в пубертатном периоде они чаще, чем при неосложнейном первичном комплексе, дают переход в прогрессирующие формы вторичного периода. По современным представлениям (Б. М. Хмельницкий, Ф. Л. Элинсон, М. П. Похитонова) между первичными и вторичными формами существует связь, хотя она не всегда может быть доказана. Формы туберкулеза у старших детей и подростков должны быть отнесены ко вторичному периоду, как обо стрения старых очагов, но при реактивности, свойственной детскому возрасту. До начала XX века считалось, что хронический легочный туберкулез распространяется апико-каудально. Затем представления резко изменились. Основной исходной формой стали считать «ранний инфильтрат». В настоящее время при детальном изучении фтизиогенеза выяснилось, что исходной формой могут явиться многие процессы. В основном - это очаговые формы, хронические диссеминированные процессы и легочный инфильтрат. Редекер в возникновении фтизы подростков с образованием так называемых штампованных каверн придает первенствующее значение гематогенным диссеминациям; наконец, несомненно, крупноочаговый туберкулез распространяется главным образом бронхогенными путями. При последних процессах патологоанатомический субстрат может быть чрезвычайно пестрым: наряду со свежими экссудативными очагами наблюдаются и старые продуктивные. Деструктивный процесс в этом возраста идет иногда очень быстро и дает множественные каверны. Наряду с деструктивным процессом идет образование фиброза, иногда очень массивного, и тогда наблюдается картина фиброкавернозного туберкулеза, протекающего хронически, со вспышками, высокой температурой, сильным кашлем с мокротой, иногда кровотечениями; процеса приобретает характер настоящей хронической кавернозной чахотки. Здесь все течение болезни вполне напоминает подобные формы туберкулеза взрослых, дает богатую симптоматику в виде значительных перкуторных и аускультативных изменений, характерные признаки каверн и т. д. На рентгенограмме отмечается затемнение пораженные участков с очагами разной величины и формы и тени каверн с толстыми стенками. Несомненно, что эта форма является исходом очень многих легочно-туберкулезных процессов, и иногда трудно решить вопрос о начальной форме. Во многих случаях она кончается неблагоприятно через 2-4 года, но иногда тянется длительно, 8-10 лет и даже больше, давая исход в большие циррозы. Ограниченные очагово-фиброзные процессы в детском и подростковом возрастах наблюдаются в средних легочных полях и верхушках. Они также дают вспышки инфильтративного характера, в общем протекают довольно благоприятно, но иногда также дают дальнейшее прогрессирование и переход во фтизу. Так называемый «ранний инфильтрат» подключичный, называющийся в настоящее время в классификации «легочный инфильтрат», занимает значительное место в развитии легочного туберкулеза у подростков. По современным воззрениям, он может возникать различными путями гематогенным, бронхогенным, из старого или вновь образовавшегося очага. Это собственно экссудативный процесс с большой наклонностью к казеозному перерождению и образованию каверн. Этим свойством он резко отличается от детских инфильтраций, которые очень редко распадаются. Располагаются они, по наблюдениям Г. Р. Рубинштейна, в верхушках (2%), над ключицей (5%), ниже ключицы (53%), в среднем поле (23%), в нижнем поле (12%). Отсюда видно, что термин «подключичный инфильтрат» теперь уже мало оправдывается. Патологоанатомический характер легочных инфильтратов мало изучен. Редекер считает, что инфильтрат - это клинико-рентгенологическое понятие. Все же можно думать, что инфильтрат представляет небольшой очаг с перифокальной реакцией и с большой наклонностью к распаду. Он развивается как острая вспышка вокруг нового или старого очага. Многие авторы придают большое значение экзогенной суперинфекций, но, несомненно, что часто имеет место и эндогенная. Клиническая картина очень скудна. Начало инфильтрата иногда протекает под видом легкого гриппа или даже совершенно незаметно. Перкуссия и аускультация обнаруживают ничтожные изменения, кашель и мокрота могут отсутствовать. Иногда вначале наблюдаются небольшие кровохарканья или выделение небольшого количества окрашенной мокроты. Кроме того, одним из начальных симптомов как для инфильтрата, так и для очагового туберкулеза является понижение трудоспособности и выраженные нарушения со стороны нервной системы. Часто инфильтрат обнаруживается только на рентгенограмме в виде округлого затемнения с нерезкими краями, связанный «дорожкой» с корнем легкого. В случае образования каверны имеется просветление в центре, и виден рисунок отводящего бронха. Корень легкого часто немного расширен и инфильтрирован. В мокроте при тщательных поисках (иногда только в промывных водах желудка и методом флотации) обнаруживают скудное количество БК. К этому же типу процесса относят более крупные инфильтраты, захватывающие целую долю - «лобиты», которые протекают более тяжело. В некоторых случаях легочные инфильтраты подвергаются обратному развитию с образованием фиброза. Чаще происходит распад с образованием круглых каверн, иногда очень быстро, в течение нескольких недель. Тогда данные аускультации становятся более богатыми - появляется жесткое или слегка бронхиальное дыхание и небольшое количество влажных xpипов. Классические признаки каверн почти никогда не определяются. Если идет дальнейшее прогрессирование процесса, то по бронхиальному пути образуются дочерние каверны и происходит переход в хроническую кавернозную фтизу, в некоторых случаях в галопирующую чахотку. Именно в переходном возрасте, и чаще у девочек, мы наблюдаем неблагоприятное течение, переход в двусторонние процессы, которые иногда не удается остановить даже своевременным лечением искусственным пневмотораксом. Но все же, чем раньше эти формы выявлены, чем раньше начато соответствующее лечение, тем больше шансов рассчитывать на благоприятный исход. Поскольку именно в этом возрасте наичаще начинается развитие фтизы, то нашей основной задачей является своевременная ликвидация этих подростковых форм. Вопрос о том, почему именно в период и во время полового созревания наблюдаются эти неблагоприятные формы туберкулеза и волна вспышек, давно интересовал фтизиатров, но он еще до сих пор окончательно не решен. Повидимому, период полового созревания способствует обострению уже имевшегося туберкулеза. Здесь происходит ухудшение уже установившейся резистентности к БК, т. е. резкое нарушение иммунитета. Несомненно, большую роль играет здесь перестройка центральной и вегетативной нервной системы и связанная с нею перестройка эндокринного статуса, свойственного данному возрасту. Поскольку у девочек половое созревание наступает раньше, чем у мальчиков, то педиатр чаще наблюдает эти формы туберкулеза у девочек. Некоторые авторы дают отношение 1 : 4, 1 : 7 и даже 1 : 9. Определенное значение в этом возрасте имеет массивная суперинфекция. Не обязательно при этом образование нового очага, но наводнение организма большим количеством туберкулезных бактерий может нарушить силу его сопротивляемости инфекции и способствовать тем самым обострению старых очагов. Нельзя недооценивать значения анатомо-физиологических особенностей подросткового возраста. Быстрый рост всего тела и органов неблагоприятно отражается на течении туберкулеза. Рост эндокринных желез гипофиза, половых желез также, косвенно влияет на резкую перестройку нервной системы, изменяет иммуно-биологическое равновесие и может явиться причиной быстрого прогрессирования туберкулезного процесса. Поэтому так важно тщательное наблюдение за подростками вообще и в бациллярных семьях в особенности. Нужно помнить, что возникновение туберкулеза в периоде полового созревания протекает весьма незаметно; процесс развивается постепенно при хорошем общем состоянии ребенка. Когда общее состояние его начинает страдать, и родители обращаются к врачу, то процесс уже нередко занимает большое пространство в легком, имеется уже выраженная деструкция и лечение, естественно, не дает желательного результата. Начало туберкулеза в периоде полового созревания чаще всего наблюдается школьными врачами. Даже небольшие изменения в общем состоянии и поведении подростка должны обратить на себя внимание и, несмотря на отсутствие объективных данных, необходимо направлять таких девочек и юношей в туберкулезный диспансер. Периодические осмотры в старших классах и ремесленных школах могут способствовать выявлению ранних форм туберкулеза и своевременному их лечению. О специальных методах лечения таких форм будет сказано ниже. Очень большое значение имеет длительное пребывание в санаторной обстановке, где комплексное лечение дает наилучший результат. Для этих форм сроки пребывания в санаториях должны быть длительными - 9 месяцев и больше. Поскольку столь длительные сроки пребывания ребенка уменьшают оборачиваемость коек в санатории, а в школу этих детей, как бацилловыделителей, не допускают, то рациональнее организовать трудовые школы-санатории, где больные подростки могли бы находиться до полного выздоровления, но с возможностью учиться и получить соответствующую квалификацию. Опыт организации такой школы-санатория вполне оправдал себя в г. Пушкине. В Западной Европе были попытки организации подобного рода учреждений, но они не нашли там большого распространения, так как содержались на благотворительные средства.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +