Внелегочные локализации туберкулеза встречаются в детском возрасте значительно чаще, чем у взрослых, причем некоторые органы и системы особенно предрасположены к заболеванию туберкулезом. Из таких систем прежде всего следует назвать костно-суставную и лимфатическую, которые у детей поражаются особенно часто. О костно-суставном туберкулезе мы здесь говорить не будем — эта область разрабатывается специалистами по костному туберкулезу и изложена в специальных руководствах (Т. П. Краснобаев, П. Г. Корнев, З. Ю. Ролье, З. А. Лебедева). Необходимо все же отметить, что костно-суставной туберкулез возникает почти всегда в периоде первичной инфекции, одновременно с легочным первичным очагом. Особенно наглядно это показано в работах 3. А. Лебедевой и И. П. Парфеновой. Иногда очаги в костно-суставной системе остаются в течение длительного времени в латентном состоянии; только тщательное обследование всей костной системы (обзорные рентгеновские снимки) позволяют их найти. Лимфатическая система дает весьма значительную реакцию на туберкулезный вирус. Одной из характерных черт туберкулеза детского возраста является наличие казеозных лимфатических узлов и исчезновение их рассматривается как переход ко вторичному туберкулезу. В главе о хронической туберкулезной интоксикации был описан характерный ее симптом — общий наружный лимфаденит, как реакция на длительное хроническое течение туберкулезного процесса.
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Кроме общего лимфаденита, в детском возрасте часто наблюдается наружный локальный лимфаденит различных групп лимфатических узлов, достигающих иногда очень значительной величины — до куриного яйца и больше. Они образуют пакеты, спаянные между собою и с окружающей клетчаткой и кожей. Наличие периаденита служит диференциально-диагностичеоким признаком для отличия от других форм лимфаденитов (лимфосаркома, болезнь Гочкина). По течению они делятся на открытые или свищевые лимфадениты и закрытые. При открытых лимфаденитах узлы в дальнейшем размягчаются, распадаются, дают длительно не заживающие рецидивирующие свищи. Эти свищи по заживлении оставляют после себя характерные рубцы в виде уздечек и сосочков. По частоте локализации на первом месте стоят поражения шейных и подчелюстных групп, далее подмышечных. Надо подчеркнуть, что все группы лимфатических узлов без исключения могут поражаться туберкулезным процессом. В некоторых случаях бывают поражены сразу многие группы лимфатических узлов. Часто эти наружные лимфадениты комби нируются со скрофулодермами. В период размягчения и распада трудно их друг от друга диференцировать. В некоторых случаях лимфадениты не доходят до расплавления, протекают без свищей и совершенно рассасываются или же дают очень плотные мелкие петрифицированные узлы. Среди сельского населения и в скотоводческих районах отмечают особенную частоту наружных лимфаденитов, что дало повод предполагать, что в этих случаях возбудителем инфекции является бацилла туберкулеза рогатого скота. Наиболее часто наружные лимфадениты наблюдаются в раннем и дошкольном возрасте, но могут встречаться во всех возрастах, а также у всех взрослых. Прогноз обычно благоприятный, но течение очень затяжное, иногда на несколько лет. При длительно существующих гнойных свищах иногда наблюдается амилоидоз, который и приводит больного к гибели.
Туберкулез кожи
Туберкулез кожи является болезнью по преимуществу детского возраста. Даже волчанка, наиболее выраженные формы которой мы видим и у взрослых, почти всегда начинается в детстве или на границе переходного возраста. Здесь мы разберем только те туберкулезные поражения кожи, наличие которых в настоящем или в прошлом является диагностическими симптомами туберкулезной инфекции ребенка. Сюда относятся прежде всего скрофулодерма и туберкулиды. Скрофулодерма (Gumma scroiulosorum ) представляет собой холодный абсцесс в толще кожи, величиной с горошину или больше. Вначале она не видна на поверхности кожи и определяется в виде маленькой опухоли только ощупыванием. В дальнейшем увеличивается, подходит к поверхности кожи в виде округлого образования; с синеватым оттенком, злтем размягчается в центре и прорывается наружу. В течение некоторого времени отверстие расширяется, образуется язва с подрытыми краями синюшного цвета. Иногда это поражение распространяется все дальше, занимая значительное пространство. Очень часто, скрофулодермы образуются вблизи лимфатических узлов, что еще более затрудняет диференциальную диагностику. Скрофулодермы могут возникать и на местах, где нет лимфоидной ткани: на груди, на плече и предплечье, на ягодицах, нижних конечностях и даже на лице. В гнойном содержимом скрофулодермы находили БК (путем посевов и проведением через животных). В конце концов скрофулодерма заживает, но множественные скрофулодермы, сливаясь между собой, дают рубцы синеватого цвета, сильно обезображивающие больного. Во избежание этого в последнее время предложено было при начинающемся размягчении и наличии флюктуации скрофулодермы делать пункцию через здоровые участки кожи и шприцем отсасывать гной, не дожидаясь самопроизвольного опорожнения. Обычно при таком лечении скрофулодерма заживает без рубцов и если она все-таки прорывается, то дает довольно гладкий рубец. Чаще всего она встречается в раннем и дошкольном возрасте. Диагноз скрофулодермы указывает на уже имеющуюся у ребенка туберкулезную инфекцию, которая очень часто комбинируется с бронхоаденитом, первичным комплексом или диссеминированным легочным процессом. Скрофулодермы нужно диференцировать с кожными абсцессами и фурункулами, которые наблюдаются в раннем возрасте. К другим кожным проявлениям туберкулеза следует отнести папулонекротические и бородавчатые туберкулиды, которые наблюдаются преимущественно в детском возрасте и одно присутствие которых также может указывать на наличие туберкулезной инфекции у ребенка. Папуло-некротический туберкулид есть поверхностное кожное образование величиной от булавочной головки до просяного зерна, слегка возвышающееся над поверхностью кожи. Цвет его сначала бледнорозовый, в дальнейшем переходит в слегка коричневатый тон. В центре имеется небольшое вдавление, которое вскоре некротизируется и подживает в виде блестящей шелушащейся пластинки и беловатого рубчика. Название туберкулидов эти образования получили потому, что некоторое время сомневались в туберкулезной природе их. В настоящее время их считают туберкулезным поражением кожи, но для удобства сохраняют прежнее название (О. Н. Подвысоцкая, Н. Л. Россианский). Гистологически истинной туберкулезной ткани здесь нет, но имеются явления некроза с эпителиоидными гигантскими клетками, в последнее время путем прививок свинкам и посевами удается довольно часто обнаружить БК. Чаще всего туберкулиды располагаются на ягодицах, наружных поверхностях верхних и нижних конечностей, но могут быть рассыпаны и по всему телу. Иногда они наблюдаются в небольшом количестве (2—3), но могут быть очень многочисленны (50—60 и более). Чаще всего наблюдаются в грудном и раннем возрасте и являются признаком гематогенной генерализации, поэтому появление их в большом количестве прогностически неблаго приятно. Некоторые авторы при туберкулезе у грудных детей наблюдали туберкулиды чрезвычайно часто, считая их очень важным диагностическим признаком, если временно отсутствуют другие симптомы туберкулеза. Полное развитие этих туберкулидов длится 6—8 недель, но в некоторых случаях они остаются дольше, в дальнейшем полностью заживают, не оставляя рубцов. В более старших возрастах прогноз даже и при множественных туберкулидах более благоприятен. Бородавчатые туберкулиды (Tuberculosis verrucosa cutis) встречаются гораздо реже. Они несколько напоминают обыкновенные бородавки, но в меньшей степени возвышаются над поверхностью кожи и дают большое шелушение. Главным образом наблюдаются на разгибательных частях конечностей. Могут существовать очень длительно, не подвергаясь обратному развитию. Гистологически имеются туберкулоидные изменения и нередко находятся также БК в срезах. Они чаще всего располагаются у основания мелких суставов пальцев рук и ног, лучезапястного и голеностопного сустава. Протекают благоприятно, не оставляя рубцов.
Лихеноидный туберкулез (Lichen scrofulosorum) является заболеванием преимущественно детского возраста. Это маленькие, с булавочную головку, бледножелтые или бледнокрасные элементы с небольшим шелушением. Они расположены очень близко друг от друга, по временам сливаются, дают причудливые очертания в виде сегментов или округлых фигур. Излюбленной локализацией являются туловище, грудь, спина, живот. Конечности и лицо поражаются очень редко. Иногда высыпание сопровождается повышением температуры. Чаще всего комбинируются с другими формами туберкулеза: костей, лимфатических узлов, легких. Иногда это заболевание кожи является первым проявлением туберкулеза. Обычно туберкулиновые реакции при этом заболевании бывают очень пышными. В срезах или при прививках свинкам изредка находят БК.
Туберкулез глаз
Из других локализаций внелегочного туберкулеза, заслуживающих быть отмеченными в детском возрасте, нужно указать на туберкулез глаз, который раньше относили к проявлениям скрофулеза. Однако эти заболевания наблюдаются и у нескрофулезных детей, чаще всего в комбинации с другими локализациями туберкулеза. Наиболее частыми поражениями глаз у детей является фликтенулезный кератит и фликтены. У туберкулино-положительного ребенка с различными формами железистого или легочного туберкулеза на роговой оболочке появляются узелки фликтен с перикорнеальной инъекцией. Чаще всего фликтены располагаются по краям роговицы на лимбе. При этом наблюдается слезотечение и светобоязнь. Узелки бывают очень мелки, в виде точечных образований и иногда сами по себе трудно распознаются; только перикорнеальная инъекция сосудов указывает на место фликтены. В дальнейшем образуется язвочка, после нее остается легкое помутнение роговицы на месте бывшей фликтены. В тех случаях, когда язвочки очень поверхностны, и в особенности когда они находятся на лимбе, они заживают бесследно. Дети с наклонностью и рецидивирующим фликтенам являются носителями высокой общей гиперэргии; дают пышную туберкулиновую реакцию и частые вспышки и обострения процесса в прикорневой зоне. Вопрос о туберкулезной природе фликтен давно обсуждается в литературе, причем некоторые авторы считают фликтены проявлением повышенной чувствительности кожи и слизистой, наблюдающейся у туберкулезных субъектов. Ряд авторов (А. А. Кисель и др.) относит их к настоящим туберкулезным процессам периода генерализации; отмечают даже нахождение БК в самой фликтене и зачастую бациллемию в крови. Во всяком случае все сходятся на том, что фликтены наблюдаются чаще всего у туберкулезных субъектов и могут поэтому служить диагностическим признаком. Случалось видеть появление фликтен после введения с диагностической целью туберкулина. Более редко наблюдается при туберкулезе паренхиматозный кератит, который дает стойкие изменения в роговице почти всегда с помутнением ее. В более старшем возрасте наблюдаются туберкулезные хороидиты, увеиты и ириты, но сравнительно не так часто. При рецидивирующих формах офталмологи отмечают хороший эффект в результате туберкулинотерапии. Необходимо еще остановиться на так называемом скрофулозе, или золотухе. Еще не так давно все формы рецидивирующих кожных проявлений у маленьких детей относились к туберкулезу. Теперь часть этих проявлений несомненно укладывается в понятие экссудативного диатеза. Однако, комбинация туберкулеза с экссудативным диатезом дает своеобразную картину, за которой следует сохранить название скрофулеза. Марфан определяет понятие скрофулеза следующим образом: «Это болезненное состояние, характеризующееся особыми изменениями кожи и слизистых, которые, если и не имеют туберкулезного происхождения, то наблюдаются только у туберкулезных. Наиболее типичный вид оно имеет у детей от 1 года до 5 лет». С этим определением вполне можно согласиться, так как мы постоянно наблюдаем в этом возрасте особый тип детей, у которых наряду с совершенно явно туберкулезными проявлениями, как скрофулодермы, фликтены, spina ventosa, шейный лимфаденит, имеются импетигинозные и экзематозные проявления на коже, язвенно-корковый ринит, блефарит и конъюнктивит. Все эти поражения очень часто рецидивируют, трудно поддаются лечению и придают характерный вид ребенку: утолщенный нос, утолщенная верхняя губа, припухшие веки. Нередко в легких обнаруживается опухолевидный бронхоаденит или типичный первичный комплекс. Перейдем к рассмотрению туберкулеза внутренних органов, расположенных вне грудной клетки.
Туберкулез органов брюшной полости
Сюда относятся туберкулез мезентериальных узлов, брюшины и кишечника. Все эти формы тесно между собой связаны и часто наблюдаются в сочетании. Трудно себе представить туберкулезный перитонит и туберкулез кишечника без реакции со стороны мезентериальных узлов. Точно так же туберкулез мезентериальных узлов, прогрессируя, часто осложняется реакцией со стороны брюшины. Все же клиницисты пытаются выделить эти формы с преобладающей картиной того или другого поражения, предполагая всегда наличие туберкулезных поражений и других отделов брюшной полости. Эти формы часто возникают в периоде первичной инфекции. Кроме того, следует помнить, что первичное поражение может возникнуть в органах брюшной полости.
Частота первичной инфекции через кишечник значительно варьирует, по данным различных авторов (1—21 %) По данным В. Г. Штефко, первичное поражение кишечника отмечается в 14%. Такая разница в цифрах объясняется, вероятно, различными условиями питания исследуемого населения, пользованием сырым молоком и распространенностью туберкулеза рогатого скота в данном районе. Представляет интерес также тип туберкулезной бактерии, вызывающей эти формы. На основании ряда исследований нужно считать, что при первичном туберкулезе кишечника, туберкулезные бациллы рогатого скота встречаются довольно часто.
Туберкулез кишечника редко бывает самостоятельным заболеванием. Чаще он является вторичным тяжелым осложнением хронической легочной чахотки или генерализованного процесса. В других случаях он комбинируется с поражением мезентериальных узлов, предшествуя ему или осложняя его. Довольно ранним симптомом являются поносы со стулом светложелтого или глинистого цвета; частота стула может варьировать в широких пределах, от 2—3 раз в сутки до 8—10 раз. В некоторых случаях поносы сменяются запорами, иногда поносы совсем отсутствуют. Настоящие кишечные кровотечения очень редки. Гораздо характернее так называемая скрытая кровь, которая определяется только с помощью тонких лабораторных методов (проба Вебера с гваяковой смолой и бензидиновая проба). Перед исследованием ребенка необходимо посадить на вегетарианскую диету, чтобы исключить наличие кровяных пигментов из пищи. Боли в животе непостоянны, иногда они довольно сильные, схваткообразные, иногда обнаруживаются только при пальпации. БК в стуле только тогда показательны, когда нет открытого легочного туберкулеза, так как бациллы могут происходить из заглатываемой ребенком мокроты. При изолированном поражении слепой кишки все вышеуказанные симптомы могут отсутствовать, кроме непостоянных болей. При этом в илеоцекальной области прощупывается продолговатая опухоль, иногда сильно болезненная. Поражение туберкулезом слепой кишки дает повод к смешению с аппендицитом. В некоторых и довольно частых случаях все эти симптомы могут отсутствовать и при жизни туберкулез кишечника не распознается; только на секции находят язвенный процесс. При поставленном диагнозе лечение должно заключаться в правильной нераздражающей диете, но отнюдь не голодной. В некоторых случаях дети обладают хорошим аппетитом; им следует назначать питательный легко усвояемый рацион, однако не слишком обильный. Из медикаментозных средств приходится употреблять иногда симптоматические: таннальбин, клизмы с крахмалом. Для успокоения болей некоторые рекомендуют опий в небольших дозах. Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов часто сопровождает туберкулез кишечника и туберкулезный перитонит, но клинически иногда протекает как самостоятельное поражение. Диагностика туберкулеза мезентериальных узлов не легка; по данным Рислея, на 30 оперированных больных, у которых при лапоратомии был обнаружен туберкулез мезентериальных узлов, только 3 раза был поставлен правильный диагноз клинически. Некоторые авторы делят туберкулез мезентериальных узлов на острую и хроническую формы. Надо сказать, что нам редко приходится наблюдать острое начало заболевания. Обычно болезнь долго не распознается, и больной попадает под наблюдение врача тогда, когда процесс уже достаточно развился. Жалобы, которые отмечаются при этом, заключаются в неясных мало локализованных болях. Но симптом болей как самостоятельных, так и при пальпации, является наиболее постоянным и наиболее характерным. Самостоятельные боли могут быть или тянущие или схваткообразные. Иногда они достигают значительной интенсивности, и заставляют ребенка плакать. В некоторых случаях они возникают остро и в совокупности с другими симптомами дают картину острого живота, по поводу чего ребенок попадает на oпepaционный стол. Однако аппендикс оказывается нормальным, а при лапоратомии обнаруживаются туберкулезные лимфатические узлы в полости живота. В некоторых случаях приступы болей повторяются очень быстро после операции. Помимо этих самостоятельных болей, наблюдается болезненность при пальпации в разных отделах брюшной полости, иногда настолько интенсивная, что глубокая пальпация не удается. В дальнейшем развивается значительное нарушение пищеварения, запоры, чередующиеся с поносами, рвота, плохой аппетит и прогрессирующее похудание, несмотря на достаточно полноценное питание. В некоторых случаях развивается характерная картина tabes mesorrhaica, которая приводит больного к смерти. Прощупать небольшие узлы довольно трудно, но после искусственного опорожнения кишечника (слабительное, клизма) средней величины узлы можно обнаружить. Более крупные пакеты поддаются ощупыванию через брюшную стенку. Чаще всего удается их прощупать в правой илеоцекальной области, что дает повод к смешению с аппендицитом. Опухолевидные, узлы могут достигать различной величины — от ореха до кулака. Иногда в области расположения пакетов отмечается при пальпации некоторая резистентность брюшной стенки (defense). Некоторыми авторами предложены для диагностики определенные болевые точки, свойственные поражению мезентериальных узлов. А. Я. Штернберг, описал две болевые точки: одна справа выше точки Мак-Бурнея, другая слева от позвоночника на уровне II поясничного позвонка. В некоторых случаях действительно удается обнаружить эти болевые точки, иногда же при явном поражении мезентериальных узлов они отсутствуют. В подозрительных случаях не надо пренебрегать исследованием через прямую кишку; при этом удается обнаружить глубоко лежащие увеличенные узлы. При поражении лимфатических узлов брюшной полости, как и при других лимфаденитах, обычно развивается выраженная туберкулезная интоксикация: бледность с землистым оттенком, вялость, раздражительность, отставание в весе и росте, субфебрильная температура. Эти явления длительно существуют и плохо поддаются терапии. Исследования пищеварения у этих больных показали, что у них нарушены процессы всасываний в кишечнике, страдает углеводный и жировой обмен. Рентгеновское исследование при очищенном кишечнике и жестком режиме снимка с блендой иногда обнаруживают увеличенные узлы, но, главным образом, обызвествленные. Во всяком случае, наличие некоторых из указанны симптомов при подозрении на туберкулез мезентериальных узлов позволяет ставить этот диагноз и применить соответствующее лечение. Последнее заключается в общеукрепляющих мероприятиях в санаторной обстановке, специальной диете — преимущественно белковой с ограниченным количеством углеводов и жиров. Рекомендуется лечение лучистой радиацией как естественной (солнечные ванны), так и искусственной (облучение ртутно-кварцевой лампой); последнее должно производиться с большой осторожностью. Редекер рекомендует рентгенотерапию. Туберкулезные перитониты. Большинство авторов делит их на 3 формы: экссудативную, слипчивую и язвенную. Экссудативный перитонит характеризуется наличием свободной жидкости в полости живота, иногда скопляющейся в большом количестве. При этом обычно и на париэтальной и на мезентериальной брюшине имеется множественное высыпание милиарных бугорков. Жидкость может быть или чисто серозной или серозно-фибринозной. Вторая форма слипчивого перитонита обычно является исходом первой, особенно в тех случаях, когда она имеет серозно-фибринозный характер. В некоторых случаях эта форма диагносцируется уже в стадии образования спаек и наличия пластических образований, которые прощупываются в виде опухолей, большей или меньшей величины, всегда малоподвижных. Спайки образуются и между петлями кишок, что иногда влечет за собой непроходимость кишечника и требует срочной операции. Особой формой слипчивого перитонита является «илеоцекальный тумор», который у детей наблюдается редко. Последняя, самая тяжелая форма — язвенная, которая собственно представляет казеозную форму с наклонностью к распаду казеозных масс, с образованием каловых свищей, с прорывом наружу.
Клиническая картина экссудативного перитонита очень характерна. Обычно одним из первых, симптомов является похудание ребенка, что составляет разительный контраст с огромным животом. Живот резко выдается, пуп сглажен, брюшная стенка утолщена и с трудом захватывается в складку. Иногда наблюдается значительное развитие вен на коже живота. Притупление на нижних отделах, перемещающееся при перемене положения, флюктуация свободной жидкости, субфебрильная температура, положительная туберкулиновая проба позволяют поставить диагноз экссудативного перитонита. Иногда у маленьких детей наблюдается большой живот и другой этиологии, причем при исследовании можно получить ложное зыбление (рахит, болезнь Гиршпрунга, кишечный инфангилизм). Но при этом притупление может меняться на протяжении дня, и мало меняется при перемене положения. Серозный перитонит обычно протекает благоприятно и кончается полным рассасыванием экссудата, если не переходит в слипчивую форму. При очень больших количествах жидкости могут наблюдаться расстройства кровообращения, связанные со сдавлением брюшных сосудов. Иногда имеются витальные показания для выкачивания жидкости. При слипчивом перитоните, который некоторые называют «пластическим», живот также уделичен, но не достигает таких размеров, как при экссудативном, пупок или сглажен, или даже выпячивается. В животе прощупываются опухолевидные массы. В некоторых случаях наблюдается значительный метеоризм и усиленная перистальтика, видная простым глазом. При этой форме также наблюдается выздоровление, но в общем течение при них менее благоприятное. При язвенной форме самым главным проявлением является казеоз брюшины и наклонность к образованию свищей. Иногда наблюдаются каловые свищи, что делает лечение заболевания очень неблагоприятным. Лечение всех трех форм в основном санаторное, с применением гелиотерапии и ультрафиолетового облучения ртутно-кварцевой лампой, рентгенотерапии.
Туберкулезный полисерозит
Это заболевание характеризуется особой наклонностью к поражению всех серозных оболочек. Чаще всего наблюдается сочетание перитонита и плеврита. Иногда сюда присоединяется и перикардит. В последнем случае болезнь протекает тяжело, хотя и переходит в хроническое состояние, но обычно кончается смертью. Здесь также имеется наклонность к значительному образованию фиброза, который при перикардите иногда дает полное сращение листков перикарда (concretio cordis). Печень увеличена и болезненна (пиковский цирроз). Некоторые авторы считают его первичным. Течение полисерозитов неблагоприятное. Они чаще наблюдаются в более старшем детском возрасте. Перикардит. Как самостоятельное заболевание туберкулезный перикардит встречается сравнительно редко; протекает в виде выпотного и в виде слипчивого перикардита. При малых выпотах диагностика его не легка, при жизни ставится редко. На секции, как случайная находка, обнаруживается чаще. При наличии большого выпота диагноз ставится на основании значительного увеличения сердца, глухости тонов, расстройства сердечной деятельности, отсутствия сердечного толчка. При рентгеновском исследовании тень сердца имеет вид треугольника или табачного кисета. Общее состояние тяжелое; выраженная сердечная недостаточность. В последнее время рекомендуется откачивание жидкости из полости перикарда путем прокола. Это облегчает состояние больного и часто предупреждает переход в слипчивую форму.
Туберкулез почек
Туберкулез почек встречается в детском возрасте не часто, обычно при генерализованных формах. Первые болезненные симптомы, которые при этом наблюдаются, — помутнение мочи и наличие гноя в ней. В дальнейшем отмечаются нарушение общего состояния, похудание бледность. Вскоре появляется учащенное мочеиспускание или позывы на него. Внезапно наступающее у ребенка на держание мочи должно вызвать подозрение на туберкулез почек. Если к поражению почек присоединяется поражение пузыря, что встречается часто, то наблюдаются и боли при мочеиспускании, иногда коликообразные. Сама почка болезненна при ощупывании, но самостоятельных приступов болей не отмечается. Со стороны мочи, кроме мутности наблюдается гематурия, иногда небольшая (постоянное присутствие свежих эритроцитов), лейкоцитоз и небольшая альбуминурия. Наконец, нахождение БК в моче подтверждает диагноз. БК должны испытываться не толькя на кислотоустойчивость, но и на спиртоустойчивость.
В сомнительных случаях необходимо мочу впрыснуть морским свинкам. Последнее особенно важно при решении вопроса об оперативном вмешательстве. Лечение применяется общеукрепляющее и хирургическое. При последнем необходимо предварительно выяснить, какая почка поражена, т. е. провести цистоскопию с функциональной пробой и пиэлографию. Удаление больной почки иногда сразу дает улучшение общего состояния и дальнейшее хорошее течение.
Генерализованные формы туберкулеза
Общий милиарный туберкулез является по преимуществу болезнью детского возраста, хотя наблюдается и у взрослых. Статистические данные показывают, что милиарный туберкулез чаще всего поражает грудной и ранний возраст, потом дошкольный и значительно реже школьный. При этом во всех органах происходит образование мельчайших бугорков — распространение процесса идет гематогенным путем. Милиарный туберкулез может протекать в острой, подострой и хронической формах, которые различаются только по своей тяжести и длительности течения. В начале болезни диагностика затруднительна, так как заболевание напоминает гриппозное или тифозное состояние. Температура может медленно повышаться, не давая характерной кривой, но иногда сразу достигает высоких цифр. Общие симптомы проявляются в виде апатии, отсутствия аппетита, иногда рвоты. В легких физикальные явления или отсутствуют или очень незначительны, однако наблюдается значительная одышка, которая должна в этих случаях вызывать подозрение на милиарный туберкулез. Цианоз, описываемый многими авторами, как характерный симптом милиарного туберкулеза, очень часто отсутствует, особенно у маленьких детей. Высыпания милиарных бугорков в легких могут быть обнаружены только рентгеновским снимком, который в таких случаях дает картину многочисленных мелких очажков («звездное небо»). Такая рентгеновская картина сразу выясняет характер заболевания. Очень важным диагностическим признаком милиарного туберкулеза служит высыпание на коже описанных ранее туберкулидов. Длительность острого милиарного туберкулеза 10—14 дней; подострый милиарный туберкулез может длиться месяц и больше. Описаны хронические формы, тянувшиеся три месяца и больше. Исход обычно смертельный. Принято различать три формы общего милиарного туберкулеза: тифозную, легочную и менингиальную — по преобладанию тех или других симптомов, хотя четкое разграничение их не всегда возможно. Тифоидная форма начинается с продромальных явлений, но быстро переходит в острое состояние. Температура высокая, неправильного типа, пульс частый. Ребенок вял, апатичен, аппетит резко понижен. Селезенка значительно увеличена, также и печень. Со стороны дыхательных путей отмечается кашель, явления бронхита, но иногда они отсутствуют. Похудание быстро нарастает, общая интоксикация резко выражена, наступает коматозное состояние и смерть. С этой формой милиарного туберкулеза больные часто попадают в больницу под диагнозом тифа; она дает наиболее частые расхождения между клиническим и анатомическим диагнозом, тем более, что туберкулиновая аллергия здесь выпадает (отрицательная анергия), а диазо-реакция бывает положительная.
Легочная форма. Здесь с самого начала преобладают явления со стороны легких: резкая одышка (до 60—80 дыханий в мин.), цианоз. Иногда наблюдается сухой мучительный кашель. Перкуссия дает очень мало, при аускультации — бронхитические хрипы. Температура повышена до 38—39°. Решающей для диагностики является рентгенограмма, которая дает характерную картину: оба легких равномерно усеяны мельчайшими однотипными очажками. Менингеальная форма проявляется с самого начала менингеальными симптомами. При наличии высокой температуры и общих симптомов появляется головная боль, рвота. В дальнейшем выявляются и другие симптомы, характерные для туберкулеза мозговых оболочек - ригидность затылка, симптом Кернига — и развивается характерный менингит, от которого в прежнее время все дети погибали. В других случаях общий милиарный туберкулез вначале протекает, как тифоидная или легочная форма, а в терминальном периоде к ним присоединяется менингит.
Смертность от общего милиарного туберкулеза достигала 100%. В настоящее время, благодаря лечении стрептомицином, многие дети выздоравливают.
Туберкулезный менингит
Как было указано выше, наичаще туберкулезный менингит присоединяется к милиарному туберкулезу и диссеминированным легочным процессам. Однако всякий инфицированный туберкулезом ребенок может дать на определенном этапе первичной инфекции тяжелое осложнение менингитом. Это происходит в результате гематогенной диссеминации в мозговые оболочки при соответствующих неблагоприятных условиях эндо- и экзогенного характера. Наиболее часто менингиты возникают в раннем возрасте (от 2 до 4 лет), как проявление высокой сенсибилизации организма в периоде первичной инфекции. Но менингит наблюдается во всех возрастах, хотя и более редко. В дострептомицинную эру туберкулезный менингит являлся абсолютно смертельным заболеванием. Описанные в мировой литературе единичные случаи выздоровления, конечно, не изменяли грозного предсказания.
В настоящее время стрептомицин именно при этих формах дает значительную эффективность и тем большую, чем раньше начато лечение. Поэтому выявление больных с самыми начальными симптомами менингита является чрезвычайно важным. Развернутая картина туберкулезного менингита, давно хорошо изученная, является уже слишком поздней для эффективного лечения. Более тщательный анализ клинической картины менингитов показал, что классическая картина встречается только в 25% во всех возрастах и наиболее часто в старшем возрасте. Отклонения от этой картины очень нередки. Еще до появления симптомов, характерных для поражения мозговых оболочек, появляются за 1—2 недели продромальные симптомы. Они выражаются прежде всего в изменении настроения ребенка; он капризничает, плачет, апатичен; часто теряет аппетит, худеет. Иногда у маленьких детей появляется сонливость, дети ненормально много спят. Температура может быть невысокой, субфебрильной, и картина развивается подостро. Одним из первых симптомов раздражения мозговых оболочек является рвота и головная боль. Головная боль — очень важный симптом именно у ребенка, который редко жалуется на нее; иногда она достигает очень большой силы. Одним из непостоянных, но важных симптомов является повышенная гиперэстезия кожи, из-за которой] дети протестуют против общего осмотра. Затем появляется очень небольшая ригидность затылка, которая постепенно нарастает, симптом Кернига. Очень важно исчезновение или извращение нормальных рефлексов: отсутствие брюшных, коленных и др. Иногда, наоборот, сухожильные рефлексы становятся повышенными. Появляются симптомы Брудзинского, Оппенгейма, Россолимо. Довольно рано наблюдаются патологические явления со стороны черепных нервов: сглаживание носогубной складки с какой-либо стороны, небольшое косоглазие, разница зрачков. Иногда в это время наблюдаются судороги. Появляются положительные глобулиновые реакции (Нонне — Аппельта, Панди). В настоящее время нельзя дожидаться выпадения фибринозной пленки и обнаружения БК в ней. Достаточно наличия повышенного цитоза и белка, чтобы начинать лечение. Однако нахождение туберкулезных бактерий в ликворе очень важно, так как позволяет диференцировать с менингитами других этиологий: серозным, вирусным. При наличии ранних симптомов, вызывающих подозрение на менингит, необходимо сделать спинномозговую пункцию, так как в спинномозговой жидкости очень рано появляются патологические элементы: повышенное содержание белка и повышенный цитоз, снижение сахара и хлоридов. К началу 3-й недели ребенок лежит безучастно в положении «лягавой собаки» с широко открытыми глазами, по временам глубоко вздыхая. Еще совсем недавно исходы менингита были абсолютно неблагоприятны. Все больные погибали через 3—4 недели от начала проявления симптомов менингита. Во всей мировой литературе было описано 300 случаев выздоровления от туберкулезного менингита. В настоящее время туберкулезный менингит успешно лечится стрептомицином. Цифры выживаемости в среднем во всех странах около 50 %. При раннем лечении этот процент еще более повышается. О методике лечения будет подробно сказано в главе о терапии. Лечение стрептомицином в комплексе с другими терапевтическими факторами в большинстве случаев снимает острую фазу и постепенно приводит к выздоровлению. Однако в ряде случаев менингит переходит в хроническую фазу, которая длительно затягивается, и в настоящее время мы имеем клинику хронического менингита, которая в прежнее время не была известна и в значительной степени отличается от того, что носит название «классической картины» туберкулезного менингита. При этом отсутствуют или очень слабо выражены симптомы поражения мозговых оболочек и в основном наиболее значительные патологические изменения отмечаются в ликворе: повышенное содержание белка, значительный цитоз, иногда низкие цифры сахара, а также периодически появляются туберкулезные бактерии. Хроническая форма туберкулезного менингита, кроме того, имеет наклонность к обострениям, и тогда появляются более яркие менингеальные симптомы — повышение температуры и ухудшение общего состояния. Такие случаи требуют длительного лечения и повторных курсов введения стрептомицина. Помимо обострений при хроническом менингите в некоторых случаях наблюдаются рецидивы менингита, спустя длительное время после эффективного лечения и клинического выздоровления. При рецидивах картина менингита также не очень ярко выражена, поэтому каждый подозрительный симптом у детей, перенесших туберкулезный менингит, должен привлекать к себе внимание и у этого больного необходимо делать контрольную пункцию; при наличии патологических изменений в ликворе, необходимо тотчас же начинать правильное лечение. Нередко эти рецидивы возникают после каких-нибудь вредных моментов — неумеренной инсоляции, травмы головы, иногда после перенесенных детских инфекций. После менингита в некоторых случаях длительное время остаются некоторые осложнения; парезы или параличи конечностей, понижение слуха, но они могут излечиваться. Если эти осложнения возникли в результате поражения вещества мозга, то они могут остаться навсегда. К числу тяжелых осложнений относится внутренняя водянка мозга, с которой трудно бороться, и в некоторых случаях она приводит к гибели ребенка. В последнее время делаются попытки оперативного вмешательства при головной водянке и в некоторых случаях с успехом. Довольно редко, но все же наблюдаются осложнения в виде нарушения психики ребенка. Ранняя диагностика и правильное лечение во многих случаях предупреждают эти осложнения и дают полное излечение. В настоящее время имеются наблюдения за отдаленными результатами стрептомицинотерапии при менингитах в течение 5—6 лет, при этом оказалось, что многие дети чувствуют себя вполне хорошо, не выделяются среди нормальных детей и успешно учатся в нормальных школах. В детском возрасте встречается иногда и другое заболевание центральной нервной системы — это туберкулы мозга. Знакомство с ними и своевременная диагностика имеет в настоящее время большое значение, так как благодаря внедрению в практику стрептомицина, сейчас имеется возможность прибегать к оперативному вмешательству. На секционном столе туберкулы мозга обнаруживаются нередко, как случайная находка, не будучи диагносцированы при жизни. По литературным данным, туберкулы мозга встречаются в 4—5%, а Н. М. Фришман указывает даже на 10%. Одним из основных и ранних признаков этой формы поражения центральной нервной системы являются приступы головной боли, типа мигрени, локализующейся в одной половине или участке головы. Так как у детей мигрени наблюдаются чрезвычайно редко, то этот признак (без менингеальных симптомов) у ребенка должен вызывать подозрение на туберкул мозга. Одновременно могут существовать очаговые симптомы со стороны центральной нервной системы, указывающие на опухоль мозга и позволяющие выяснить топическую диагностику. Помогает правильной диагностике обследование глазного дна. Некоторые авторы считают, что туберкулы являются источником возникновения менингита, так как нередко у детей, умерших от менингита, одновременно обнаруживаются единичные «ли множественные туберкулы мозга. Течение иногда скрытое и не проявляется клиническими симптомами; в некоторых случаях подозрительные симптомы то появляются, то исчезают. Указывается на возможность заживления туберкулов путем инкапсуляции и обызвествления; в других случаях они могут увеличиваться в размерах и давать новые метастазы. Как указано выше, доступные оперативному вмешал тельству туберкулы в настоящее время оперируются. В прежнее время эти операции обычно заканчивались туберкулезным менингитом, теперь применение стрептомицина до операции и после нее предупреждает менингит, а в случае его возникновения — правильное лечение ведет к выздоровлению.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +