Под названием «аневризма» следует подразумевать всякую патологическую полость, сообщающуюся с полостью кровеносного сосуда, наполненную несвернувшейся кровью и имеющую свою выраженную стенку. Таким образом понятие «аневризма» - понятие чисто морфологическое, происхождение же ее может быть весьма разнообразным. По сути дела аневризма является осложнением различных заболеваний сосудов, но клинические проявления аневризм настолько своеобразны, что необходимо изложить учение о них в отдельной главе. Что касается артериальных аневризм, то различают «истинные» аневризмы и «ложные», подразумевая под первым названием - аневризмы вследствие расширения артерий на более или менее ограниченном пространстве. Следовательно, стенки истинных аневризм должны быть образованы артериальными стенками. Однако от нормальных трех слоев этих стенок в аневризматическои стенке обычно остается мало или даже ничего. Чаще стенка так называемой истинной аневризмы вся или по крайней мере в значительной своей части состоит из новообразованной соединительной ткани. «Ложными» аневризмами называют такие, которые развились из околоартериальных гематом. Среднее положение между истинными и ложными занимают те аневризмы, которые образовались вследствие разрыва внутренних и растяжения наружных, оставшихся целыми, слоев артериальной стенки. При этом большей частью кровь, проникающая под большим давлением между слоями t. mediae, расслаивает артериальную стенку на всем протяжении артерий (обычно это происходит в аорте) на две концентрически расположенные трубки с новым кровяным ложем между ними. В это новое ложе кровь вливается у его верхнего конца через первый разрыв, и нередко у нижнего конца через другой или несколько других отверстий во внутренней трубке, образующихся позже, она возвращается во внутреннюю трубку. Новообразованное кровяное ложе выстилается нередко эндотелием. Такое образование называется расслаивающей аневризмой (aneurysma dissecans). С точки зрения формы различают прежде всего аневризмы ограниченные и диффузные. Во избежание недоразумений по поводу этих терминов необходимо подчеркнуть, что аневризмой можно называть, как выше уже указано, только ограниченное расширение артерий, иначе к аневризмам пришлось бы причислить все расширения артерий вообще, не только те, которые, как патологическое явление, свойственны, например, атеросклерозу и гипертонии, но и те, которые являются нормальным законным явлением в более пожилом возрасте. Поэтому под термином диффузная аневризма нужно понимать аневризмати-ческоё расширение артерии на значительном, но все-таки ограниченном протяжении, тогда как под «ограниченными» аневризмами подразумевают такие, которые занимают сравнительно небольшой отрезок артерии и, что главное, имеют более или менее отчетливые границы. Диффузные аневризмы могут быть в свою очередь разделены на цилиндрические и веретенообразные. Надо, конечно, признать, что практически поставить строгую грань между цилиндрической аневризмой и диффузным (например атеросклеротическим) расширением крупных артерий и в особенности аорты - совершенно невозможно; поэтому в известных пределах предоставляется усмотрению каждого, причислить то или другое расширение артерии к аневризмам или нет. Конечно, и между ограниченной и диффузной аневризмами строгой границы существовать не может. Ограниченные аневризмы могут быть мешковидными, кольцеобразными, воронкообразными и ладьеобразными. Наиболее часты из ограниченных - мешковидные аневризмы, сообщающиеся с полостью артерии более или менее круглым отверстием. Аневризмы в общем - сравнительно редкое патологическое явление; они встречаются не чаще чем в 1% всех вскрытий. Аневризмы встречаются во всех артериях, но чаще всего - аневризмы аорты (ее восходящей части и дуги), затем art. рорlitеае; из мелких артерий преимущественно поражаются артерии мозга, легких и селезенки, реже венечные артерии сердца и мезентериальные артерии. На аневризмы грудной аорты приходится около 85% всех аневризм аорты, причем из них на восходящую часть приходится 50%, на дугу - 35% и на нисходящую 15%. Излюбленным местом аневризм таким образом является восходящая аорта и дуга; аневризмы располагаются здесь преимущественно по определенной линии, которая идет по передне-правой поверхности восходящей аорты, переходит на верхнюю поверхность дуги в области устья безымянной артерии, затем, спускается к задне-левой поверхности начальной части нисходящей аорты. В брюшной аорте излюбленная локализация - область устья art. coeliacae; чем ближе к бифуркации, тем аневризмы встречаются реже. Как уже указано, стенка аневризмы состоит преимущественно из новообразованной соединительной ткани, сперва богатой клетками, а затем беднеющей ими и постепенно превращающейся в рубцовую ткань, местами с новообразованием эластических волокон. В новообразованной соединительной ткани встречаются кровоизлияния, гиалинизированный фибрин, воспалительные выпоты. От артериальной стенки в стенках аневризмы сохраняются большие или меньшие участки в зависимости от величины и формы аневризмы. В выраженных мешковидных аневризмах обыкновенно вся стенка состоит из новообразованной соединительной ткани, и слои артериальной стенки прерываются большей частью у самого края аневризмы; в менее ясно ограниченных и менее выраженных, т. е. преимущественно в так называемых «диффузных» аневризмах стенка состоит из слоев артериальной стенки с большими или меньшими перерывами того или другого слоя или всех слоев, заполненными новообразованной соединительной тканью. К этим изменениям в аневризматических стенках присоединяются характерные проявления того патологического процесса, который послужил основной причиной развития аневризмы; таковыми являются почти исключительно сифилитический артериит и атеросклероз. Чем аневризма моложе, тем, естественно, эти изменения более выражены. В более толстых участках аневризматической стенки нередко происходит отложение извести... Толщина аневризматической стенки колеблется в широких пределах - от нескольких сантиметров до десятых миллиметра, причем стенка одной и той же аневризмы в различных местах может быть очень различной толщины. Большое практическое значение в этом отношении имеют явления свертывания крови в аневризмах и в частности отложение слоистых тромбов на стенках аневризм. Эти тромбы могут, во-первых, быть источником эмболии (см. соотв. главу), а во-вторых, своими плотными, как резина, наружными слоями они способствуют в значительной степени укреплению аневризматической стенки и препятствуют дальнейшему ее растяжению. В редких случаях, заполняя аневризматический мешок все более и более, тромбы даже способны привести к известного рода исцелению аневризмы. С практической точки зрения заслуживает внимания состояние артериальных ветвей, отходящих в пределах аневризматического расширения артерии; устья этих артерий очень часто подвергаются сужению или закупорке в результате или 1) тромбоза, или 2) того хронического воспаления вокруг аневризмы, которое ведет к образованию рубцовых спаек с соседними органами и тканями, или, наконец, 3)того патологического процесса в стенке сосуда (чаще всего сифилитического аортита), который вызвал образование самой аневризмы. Аневризмы чаще всего наблюдаются в возрасте от 35 до 60 лет, причем у мужчин чаще (по различным статистикам от 3 до 10 раз), чем у женщин. Чаще всего аневризмы аорты развиваются в результате сифилитического аортита. Еще до того времени, когда главным образом благодаря Геллеру (Heller) и Деле (Doehle) были выяснены существование и характер сифилитического воспаления аорты, многие авторы подозревали и даже установили связь между сифилисом и аневризмою аорты. В настоящее время, когда нам с точностью известны те разрушения аортальной стенки, которые являются следствием сифилитического аортита, эта связь понятна без дальнейших объяснений и не подлежит уже никакому сомнению. Из всех аневризм аорты около 90% - сифилитического происхождения. Точное выяснение количества аневризм сифилитического происхождения потому представляется затруднительным, что сравнительно нередки случаи смешанные, где одновременно налицо изменения и атеросклеротические и сифилитические. Что касается роли атеросклероза в этиологии аневризм, то в отношении аневризм грудной аорты доминирующую, почти исключительную роль играет сифилитический аортит, в этиологии же аневризм брюшной аорты, крупных, средних и мелких артерий - атеросклероз. Ревматическая инфекция, специально ревматический аортит, очень редко бывает причиной развития аневризм аорты в детском и юношеском возрасте.
В высокой степени различно оценивается значение травм в этиологии аневризм. К наиболее важной категории травматических воздействий, способствующих образованию аневризм аорты и артерий, относится натяжение их стенок резкими и сильными подъемами артериального давления. Эти подъемы артериального давления могут быть общие и местные. Местные можно предположить опять-таки только в грудной аорте, когда благодаря сильному сдавлению грудной клетки или надчревья закрывается или сильно суживается просвет нисходящей аорты {при попадании в машину, под колеса, при падении с большой высоты и т. д.). Гораздо важнее - как причина разрывов аорты и развития ее аневризм - общее резкое повышение артериального давления. Общее повышение артериального давления вызывает разрывы и надрывы чаще всего опять-таки в самой начальной части аорты, так как здесь колебания давления наибольшие и продольное натяжение ее стенок наиболее сильное. Поэтому громадное большинство разрывов аорты расположено непосредственно над. клапанами аорты и имеет почти всегда поперечное к оси сосуда направление. Совершенно здоровая аорта может разорваться только под влиянием упомянутых выше сильнейших травм, вызывающих, благодаря сдавлению грудной клетки и живота, закрытие просвета нисходящей аорты и сильнейшее местное повышение внутриаортального давления в вышележащей части. Общее резкое повышение артериального давления при сильных физических напряжениях, при родах, судорогах и т. д. никогда не достигает такой высоты, чтобы вызвать разрыв совершенно здоровой аорты. Если подобные причины все-таки иногда вызывают разрывы аорты, то потому, что сопротивляемость аортальной стенки очень часто понижена тем или другим патологическим процессом, обычно - атеросклерозом или сифилитическим аортитом. Если разрыв полный, то в громадном большинстве случаев наступает смерть вследствие кровоизлияния, в большинстве случаев в околосердечную сумку. Лишь изредка, если сосуд в данном месте соединен с каким-либо органом или плотной тканью, образуется гематома около самого сосуда. Если в ней кровь не свертывается целиком, если отверстие разрыва остается открытым и разовьется соединительнотканная стенка, выстланная эндотелием, то эта гематома превращается в так называемую ложную аневризму. При разрыве только внутренней оболочки и частью средней могут быть три исхода: заживление разрыва, образование мешковидной аневризмы и образование aneurysma dissecans. Чаще всего происходит образование aneurysma dissecans. Обычно оно влечет за собой быструю смерть больного, наступающую, как правило, вследствие разрыва наружной трубки, также почти всегда в самой начальной части восходящей аорты с кровоизлиянием в полость околосердечной сумки. Значительно реже при образовании aneurysma dissecans разрываются внутренние слои, т. е. внутренняя стенка аневризматической полости, и тогда уже где-либо в области нисходящей (чаще брюшной) аорты. Тогда кровь проникает в новый просвет в стенке аорты через верхний разрыв и возвращается в настоящий просвет аорты через нижний разрыв - давление во внутренней и наружной полостях выравнивается - и может наступить как бы временное исцеление. Очень часто и в этих случаях больные позже все-таки погибают от полного разрыва аорты. Замечательно, что такое временное исцеление может стать и весьма длительным, т. е. может продолжаться десятилетия; в этих случаях новообразованное ложе выстилается эндотелием, внутренние слои его стенок принимают вид сосудистой интимы. В этой новообразованной интиме описаны даже обычные проявления атеросклероза. К редким причинам аневризм относятся ограниченные поражения артериальных стенок в результате закупорки их vasa vasorum септическими эмболами: это так называемые микотически-эмболические аневризмы. Они наблюдаются при острых и подострых эндокардитах, когда кусочки распадающихся грануляционной ткани и тромбов, содержащие соответствующие микробы, отрываются от клапанов током крови и застревают в vasa vasorum. Под влиянием содержащихся в пробке микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в артериальной стенке на месте застревания развивается воспалительный процесс с разрушением эластических и мышечных волокон; в результате этого разрушающего процесса артериальная стенка выпячивается в виде аневризматического мешка. Отличительная черта этих аневризм, как это вытекает из их происхождения, - их множественность. Редко они наблюдаются в аорте вследствие закупорки ее vasa vasorum; чаще всего наблюдается развитие подобных аневризм на местах разветвления (бифуркации) артерий конечностей, особенно в области локтевого сгиба и подколенной ямки. Известное сходство с микотически-эмболическими аневризмами имеют аневризмы мельчайших артерий при так называемом arteriitis nodosa. Раз развившись, аневризма обыкновенно имеет тенденцию увеличиваться. Это увеличение - результат тех же основных факторов, которые привели к образованию аневризмы, т. е. кровяного давления и понижения сопротивляемости стенки. Понижение сопротивляемости артериальной стенки обычно прогрессирует, так как, во-первых, в аневризматической стенке может продолжаться тот же патологический процесс, который вызвал понижение сопротивляемости артериальной стенки, приведшей к образованию аневризм, и, во-вторых, по тем или другим причинам (например, вследствие неблагоприятных условий кровоснабжения) реактивное развитие рубцовой ткани может быть недостаточно для того, чтобы в надлежащей степени повысить сопротивляемость стенки аневризмы. Но при благоприятных условиях аневризма может и остановиться в росте. Такими условиями будут: 1) прекращение в стенке аневризмы и в соседних участках сосудистой стенки тех патологических процессов, которые вызвали понижение ее сопротивляемости; 2) усиленное развитие рубцовой соединительной ткани; 3) отложение извести в стенке аневризмы; 4) плотные спайки с соседними органами (см. ниже), и, главным образом, 5) развитие плотных, так называемых активных, выстилающих аневризматическую полость и укрепляющих стенку аневризмы слоистых тромбов. Как было указано выше, эти тромбы могут заполнить постепенно всю аневризматическую полость, оставляя свободным только канал для тока крови с просветом, приблизительно равным той артерии, в которой развилась аневризма. В таких, впрочем, редких случаях можно говорить даже об исцелении аневризмы. Одним из особенных свойств аневризм является их разрушающее действие на окружающие органы, далеко выходящее за пределы обыкновенного сдавления или оттеснения. Во-первых, окружающая анееризматический меток соединительнотканная клетчатка обычно представляет явления хронического воспаления и превращается в рубцовую ткань, спаивающую с аневризмой окружающие органы. В эти рубцовые спайки и тяжи захватываются и в них сдавливаются нервы и сосуды. Воспаление клетчатки вокруг аневризмы грудной аорты распространяется иногда на все средостение, и этот фиброзный медиастинит нередко сдавливает сосуды и нервы в неменьшей степени, чем сама аневризматическая опухоль. Еще более значительно разрушение костей, с которыми соприкасается аневризма. Ее сравнительно тонкая стенка узурирует и уничтожает ребра, грудину и целые позвонки, если, увеличиваясь, аневризма оказывает давление на эти кости. Ключицы лучше сопротивляются разрушающему влиянию аневризмы, зато их сочленения с грудиной иногда подвергаются разъеданию и вывиху. Позвонковые мениски лучше противостоят узурирующему действию аневризмы, нежели сами позвонки. Разрушение кости происходит по типу рарефицирующего остита, характеризующегося расширением сосудистых или костномозговых полостей, прогрессирующим исчезновением костных пластинок, воспалительными или преимущественно дегенеративными изменениями. Действие аневризмы на другие соседние органы также не ограничивается обыкновенно простым сдавлением и оттеснением их с последующими изменениями их формы и положения. Часто эти органы подвергаются частичному или даже полному уничтожению, как например мышцы, или, если это полостные органы (полые вены, легочная артерия, сердце, желудок, трахея), то они подвергаются как бы инвагинации, т. е. аневризма, спаявшись с этими органами, разрушает в области этой спайки их стенку и выпячивается более или менее глубоко и широко в их полость. При сдавлении трахеи и бронхов, а также и пищевода, нередко в стенках этих органов на местах давления аневризмы и спаек с нею развивается воспалительный процесс с наклонностью к омертвению и образованию язв, часто ведущих к перфорации. Заслуживает внимания, что воспалительные изменения в этих случаях обычно начинаются не со стороны наружных слоев стенки данного органа, а с его слизистой оболочки. Эти язвы сравнивают с декубитальными. В среднем две трети всех аневризм подвергаются разрыву, ведущему почти всегда к смерти. В отличие от расслаивающих аневризм, которые, как уже указано, обыкновенно очень быстро - через несколько часов, дней, недель или месяцев - перфорируют (преимущественно в околосердечную сумку), все другие аневризмы подвергаются разрыву в более поздние стадии своего развития. Наибольшую наклонность к разрывам имеют мешковидные аневризмы. Часто смертельному разрыву аневризмы в трахею или бронхи предшествуют малые кровотечения в течение продолжительного времени, пока под влиянием случайного более резкого повышения кровяного давления не произойдет увеличения разрыва и смертельного кровотечения. Если разрыв аневризмы происходит в какую-нибудь из сердечных полостей, в легочную артерию, или в одну из полых вен, или в одну из ее ветвей, то обыкновенно разрыв не ведет к смертельному исходу, а вызывает те или другие более или менее тяжелые проявления нарушения кровообращения. Симптомы, которые дают аневризмы, распадаются на две большие группы. Первую образуют непосредственные проявления самой аневризмы, как они определяются осмотром, ощупыванием, выстукиванием, выслушиванием, рентгеноскопией или рентгенографией. Ко второй группе относятся все симптомы со стороны других органов, вызванные теми различными влияниями аневризм на окружающие органы, общий характер которых выше уже был изложен. Все эти симптомы как первой, так и второй групп варьируют в значительной своей части в зависимости от локализации аневризмы, но вместе с тем в не менее значительной части и повторяются при всех локализациях или по крайней мере при многих. При изложении общей симптоматологии будут иметься в виду преимущественно аневризмы грудной аорты. Симптомы самой аневризматической опухоли. Если аневризма грудной аорты настолько поверхностно расположена, что доступна осмотру и осязанию, то она проявляется как опухоль, более или менее выпячивающая грудную стенку и отличающаяся пульсацией обычно экспансивного характера. Bесьмa важен для диагноза именно экспансивный характер пульсаций, т. е. передвижение различных частей аневризматического выпячивания при каждой пульсации в различных направлениях: от центра аневризмы к ее периферии. Пульсация аневризматического выпячивания тем сильнее и экспансивный характер ее тем более выражен, чем аневризматический мешок больше, чем он сильнее выпячивает грудную стенку, чем сильнее истончена грудная стенка, чем больше разрушены ее твердые части, чем сообщение аневризматической полости с аортой шире, чем стенки аневризматического мешка менее фиксированы и утолщены сращениями с окружающими органами и чем менее толстым слоем сгустков они выложены. Если отверстке аневризматического мешка узкое и полость в значительной степени выполнена сгустками и т. д., то пульсация теряет свой экспансивный характер, и аневризматическая опухоль пульсирует только так, как и всякая другая опухоль, прилегающая к аорте. Если эти условия складываются особенно неблагоприятно для пульсации аневризмы, то она может быть слабой или даже вовсе отсутствовать. Как образование с жидким или плотным содержимым, аневризма дает тупой тон при перкуссии. Наличие, локализация, интенсивность и величина этой тупости для аневризмы аорты естественно зависят от ее величины, расположения, отношения к легким и т. д. При выслушиват и над аневризмой могут определяться как тоны, так и шумы. Наиболее постоянное аускультативное явление - это запаздывающий, по отношению к верхушечному толчку сердца на 3-5 сотых секунды, тон, возникающий в стенках самой аневризмы при напряжении их пульсовой волной и совпадающий во всех отношениях с определяемым пальпацией толчком аневризмы. Реже над аневризмой выслушивается и второй тон, соответствующий, повидимому, началу диастолы, с таким же запозданием по отношению к началу диастолы, как запаздывание первого тона по отношению к началу систолы. Тон этот короче и звучнее и признается почти всеми как проведенный тон захлопывающихся полулунных клапанов аорты. Наряду с тонами над аневризмой могут выслушиваться и шумы. Чаще наблюдается систолический шум (с таким же запозданием на 3-5 сотых секунды по отношению к началу систолы желудочков); происхождение его такое же, как и дрожания, ощущаемого иногда над аневризмою; вся разница только в частоте колебаний. Систолический шум и систолическое дрожание грудной стенки над аневризмой объясняются соответствующей вибрацией стенок аневризмы. Эта вибрация есть результат тех вихревых движений крови, которые возникают при каждом систолическом ускорении тока крови через аневризму, т. е. через место, где кровяное ложе резко меняет свой диаметр. Значительно реже выслушивается второй (диастолический по отношению к фазам сердечной деятельности) шум. Он обычно проведен от устья аорты, где возникает вследствие недостаточности аортальных клапанов. Последняя очень часто сопутствует аневризмам аорты, так как в основе обеих лежит чаще всего сифилитический аортит. Аневризмы, не достигшие еще значительной величины, а нередко даже и порядочного объема, если они не прилегают к грудной стенке, не обнаруживаются ни пальпацией, ни выстукиванием, ни выслушиванием. Такие аневризмы можно обнаружить легче всего, а иногда и исключительно, исследованием рентгеновыми лучами. Этим определяется большое значение последних в диагностике аневризм. Просвечивание позволяет рассмотреть тень аорты последовательно, так сказать со всех сторон, и обнаружить характерную для аневризм пульсацию. Эта пульсация - самая характерная особенность адевризматической тени на экране; однако необходимо внимательное изучение характера движений тени, так как и другие опухоли, прилегающие к аорте, обнаруживают на экране сообщаемые им аортой пульсации. Для аневризмы наиболее характерны, во-первых, экспансивный характер пульсации (об этой особенности движений аневризм уже была речь) и, во-вторых, несколько волнообразный характер движений контуров. Но необходимо иметь в виду, что интенсивность пульсации тени аневризмы зависит от тех же вышеуказанных условий, от которых зависит пульсация самого аневризматического выпячивания, определяемого пальпацией или осмотром, и может даже вполне отсутствовать. Другая особенность аневризматической тени - отчетливость ее контуров и их закругленность - не так характерна и не всегда налицо, в частности, если вышеописанный воспалительный процесс в окружающей аневризму клетчатке выражен сильно. При определении рентгеноскопией и рентгенографией небольших аневризматических выпячиваний аорты следует руководствоваться прежде всего нарушениями параллелизма контуров аортальной тени, так как при аневризматических расширениях аорты этот параллелизм нарушается, тогда как диффузные эктазии при атеросклерозе и аортите вызывают расширение тени, но с сохранением параллелизма контуров.
Влияние аневризмы на сердце и на пульсацию периферических сосудов. При аневризмах аорты сердце приблизительно в одной трети случаев или нормальной величины или даже атрофировано, в двух третях более или менее гипертрофировано и расширено.
Чаще всего гипертрофия и расширение зависят от сопутствующей аневризме недостаточности аортальных клапанов или гипертонии. За исключением этих случаев остается еще небольшое количество случаев аневризм аорты с гипертрофированным сердцем, где для гипертрофии других причин, кроме самой аневризмы, найти нельзя. Но так как наблюдаются и случаи с нормальным или даже уменьшенным сердцем, то ясно, что сама аневризма аорты вызывает гипертрофию редко и только при известных условиях. Таковыми, повидимому, являются: расположение аневризмы в восходящей части аорты, цилиндрическая или веретенообразная форма ее, или мешковидная, но тогда с широким основанием и широким сообщением между полостью аневризмы и полостью аорты. При этих условиях отпадает та весьма существенная поддержка в передвижении крови, которую оказывает левому желудочку эластичность восходящей части аорты, и сердце должно поэтому усиленно работать. При этом в подобных случаях ему приходится приводить в движение сразу всю большую массу крови, расположенную над полулунными клапанами, что, конечно, требует значительного усиления его работы. Как уже указано, при аневризме аорты встречается и противоположное гипертрофии состояние сердца - именно уменьшение, атрофия его. Объяснить это изменение сердца затруднительно. Существенное диагностическое значение принадлежит изменениям под влиянием аневризм периферического пульса. Но при определении по этим изменениям наличия и локализации аневризмы необходима большая осторожность, так как причины этих изменений разнообразны и сложны. Отчасти эти причины уже указаны в патологоанатомическом отделе этой главы: отходящие в пределах аневризматического расширения артериальные ветви могут быть у своего устья сужены или облитерированы вследствие закупорки тромбами, вследствие атероматозных или сифилитических рубцовых изменений стенки; кроме того аневризма может сдавливать расположенные около нее артерии или непосредственно, или путем образующихся вокруг нее рубцовых тяжей и сращений. Наконец пульсовая волна может вследствие прохождения через большое аневризматическое расширение претерпевать изменения как в смысле уменьшения волны, так и в смысле ее запаздывания. Тогда как уменьшение, resp. полное исчезновение, пульса часто обусловлено изменениями артерии или на ее протяжении, или в аорте у ее устья и без всякого аневризматического расширения, запаздывание пульсовой волны может быть, вызвано только аневризматическим расширением. Уменьшение и запаздывание пульса иногда легко определить простым осязанием, если это запаздывание и уменьшение наблюдается на артериях одной стороны, и артерии другой стороны могут быть использованы для сравнения. Труднее уловить патологическое запаздывание пульсации артерии нижней половины тела при аневризмах нисходящей части аорты. Здесь необходимо снять сфигмографические кривые одновременно (например art. carotis и art. femoralis) и точным измерением установить, что запаздывание пульсовой волны art. femoralis значительно больше физиологического запаздывания. Симптомы аневризмы, вызванные влиянием ее на окружающие органы и ткани. Аневризматическая опухоль может влиять на нервы давлением, растяжением или воспалением. Эти три способа повреждения, конечно, могут комбинироваться, что бывает особенно часто, если нервные стволы оказываются захваченными воспаленной и рубцующейся вокруг аневризмы клетчаткой. Последствия этих воздействий зависят от функции соответствующих нервов. Невралгические боли вследствие воздействия аневризмы на чувствительные нервы по частоте и диагностическому значению заслуживают особого внимания. Часто они являются первым и иногда долго и единственным признаком аневризмы; правильно оцененные, они показывают путь к верному диагнозу. Невралгические боли наблюдаются приблизительно в 6,0% всех аневризм аорты и принадлежат к их наиболее длительным и стойким проявлениям. Появление болей зависит не столько от величины аневризмы, сколько от ее локализации. Локализация болей зависит от места развития аневризмы. Им же определяется локализация областей кожной гиперестезии Хэда. При аневризмах восходящей ча<ти аорты локализация болей соответствует таковой при грудной жабе, отличаясь характером стягивания, сдавления или расширения с иррадиацией боли в область левой лопатки и левого плеча.
Вначале невралгические боли, вызванные аневризмой, - глухие, ограниченные, пульсирующие; они сперва появляются только под влиянием больших напряжений или сильных волнений, затем они становятся более сильными, постоянными, с периодическими усилениями, распространяются по всему протяжению соответствующего нерва и иррадиируют по ветвям данного сплетения.
До некоторой степени можно различать боли, вызванные простым давлением аневризмы на нервный ствол и раздражением его непрерывной пульсацией, от болей вследствие сдавления нерва благодаря рубцовым процессам в окружающей аневризму клетчатке. Первые имеют характер обыкновенных невралгий, их сила и распространение в известных пределах варьируют - они ослабевают или даже исчезают при известном положении больного, что, конечно, объясняется уменьшением при таком положении давления аневризмы на нерв. Боли второго происхождения обусловлены часто воспалением нерва, невритом и отличаются большим постоянством; они совершенно не поддаются антиневралгическому лечению и не ослабевают ни при каком положении больного.
Если аневризма разрушает позвонки, то по чувствительности их остистых отростков к давлению можно определить, какие позвонки разрушаются. Если, разрушив позвонки, аневризма проникает в спинномозговой канал, то она, сдавливая спинной мозг и нервные корешки, может вызвать кроме параплегии и жесточайшие боли. В момент образования расслаивающей аневризмы аорты, вследствие разрыва внутренних слоев аортальной стенки, возникает сильнейшая боль обыкновенно в области сердца и наступает коллапс, продолжающийся обычно несколько часов. Из нервных симптомов аневризм аорты второе место по диагностическому значению принадлежит проявлениям воздействия аневризмы на п. recurrens. В двух третях всех случаев поражения п. recurrentis страдает левый нерв, что вполне объясняется его анатомическим расположением. Последнее делает понятным и то, что даже очень небольшие аневризмы аортальной дуги, в особенности ее вогнутой стороны, могут уже воздействовать на левый возвратный нерв. Гораздо реже аневризмы восходящей и верхней части нисходящей аорты достигают такой величины и принимают такое направление роста, что в состоянии его повредить. Правый nervus recurrens ввиду его высокого расположения подвергается , давлению аневризмы аорты значительно реже, и поэтому параличи его, вызванные аневризмами аорты, правой подключичной или безымянной артерий, принадлежат к редким явлениям. Можно различать две фазы изменений п. recurrentis под влиянием аневризм. Вначале давлением, непрерывной пульсацией, а также и воспалением окружающей клетчатки производится раздражение нерва. Позже, когда под влияние длительного и сильного давления или вследствие неврита разрушаются и нервные волокна, наступают явления паралитические. Разрушение нерва ведет к атрофии иннервируемых им мышц гортани. К симптомам первой фазы, фазы раздражения п. recurrentis, относят пароксизмы затруднения глотания, удушья, афвнии или дисфонии и кашля. Гораздо чаще проявления второй фазы воздействия аневризмы на п. recurrens, фазы паралитической, наступающие часто более или менее быстро, без того, чтобы им предшествовали явления фазы раздражения. Когда п. recurrens подвергается разрушению, в частности под влиянием аневризмы аортальной дуги, в силу особого закона парализуются всегда первыми те его волокна, которые иннервируют muse, cricoarythenoideus posticus s. abductor laryngis, единственную отводящую голосовые связки мышцу гортани. Вследствие этого берут перевес антагонисты, т. е. приводящие мышцы, и голосовая связка занимает положение среднее между положениями при дыхании и при фонации, т. е. так называемое «трупное» положение. Так как голосовая щель при дыхании теперь становится шире, то дыхательные расстройства уменьшаются, но зато усиливаются расстройства речи. Эти расстройства разнообразны и изменчивы даже в течение коротких промежутков времени. То голос глухой, хриплый, низкий, грубый или беззвучный, то он изменчивый и напоминает так называемый переходный голос отроческого возраста, то речь имеет своеобразный характер лепетания. Паралич возвратного нерва при аневризмах аорты обыкновенно явление уже непоправимое.
Повреждение, resp. раздражение блуждающих нервов аневризмами аорты, наблюдается реже. При разрушении его легочных волокон наблюдаются приступы усиленного и глубокого дыхания, напоминающего дыхание ваготомированных собак. Раздражение этих ветвей может иногда проявляться приступами удушья, во всех отношениях аналогичными бронхиальной астме. Иногда наблюдается кашель, отличающийся чрезвычайной силой, судорожный, наподобие коклюшного. При раздражении сердечных волокон п. vagi наблюдаются замедление пульса, наклонность к экстрасистолйи, к дыхательной аритмии; при разрушении сердечных волокон п. vagi - учащение пульса; последнее встречается значительно чаще. При воздействии аневризмы на желудочно-кишечные ветви п. vagi бывают рвота, приступы поноса и усиление слюноотделения. Из симпатических нервных стволов сдавлению аневризмой аорты подвергается также преимущественно левый. Так как в области верхних грудных узлов, которые и страдают чаще всего от аневризм, через симпатический нервный ствол проходят нервные волокна, расширяющие зрачок, а также сосудорасширяющие и потоотделительные волокна для лица, шеи и верхней конечности, то последствием сдавления симпатического нерва в этой области могут быть: 1) изменения со стороны зрачка в смысле его сужения или расширения; при параличе ветвей симпатического нерва, иннервирующих глаз, наблюдается характерное сочетание сужения зрачка и глазной щели (вследствие птоза верхнего века) и западе-ние глазного яблока (enophtalmus - Противоположность exophtalmo - пучеглазию) - синдром Гррнера; 2) расширение, resp. сужение, сосудов левой половины головы, шеи и левой верхней конечности, с понижением или повышением температуры и побледнением или покраснением кожи в этих областях и 3) усиленное потоотделение в этих же местах. Сдавление п. phrenici (двигательного нерва грудобрюшной преграды) аневризмой принадлежит к редким явлениям. При этом наблюдается мучительная икота или явления одностороннего паралича грудобрюшной преграды. Впрочем, не следует упускать из виду, что уменьшение дыхательных экскурсий диафрагмы на одной стороне при аневризмах аорты чаще вызвано сдавленней бронха соответствующего легкого. Еще реже сдавление спинного мозга после разрушения позвонков. Его следствием будет сопровождающаяся тяжелыми страданиями параплегия нижних конечностей. Очень характерны признаки сдавпения больших вен аневризмами аорты. Чаще всего подвергается сдавлению верхняя полая вена, как это и следует ожидать при ее соседстве с восходящей аортой, реже v. azygos, правая или левая безымянная вены, или та или другая подключичная вена. Нижняя полая вена может сдавливаться аневризмами брюшной аорты.
Несмотря на тесное соприкосновение, аневризмы восходящей аорты своим давлением редко вызывают полное закрытие просвета верхней полой вены, обыкновенно дело ограничивается ее сужением. Серьезной опасности для жизни обыкновенно не представляет и сильнейшее сдавление верхней полой вены, если оно только происходит настолько медленно, что может развиться достаточное коллатеральное кровообращение. Если последнее развилось, то сдавление вены проявляется развитием обширных подкожных и глубоких варикозных венных сплетений. При не вполне достаточно развитых коллатералях, та область, откуда данная вена собирает кровь, кроме того, будет представляться более или менее отечной и цианотичной. При сдавлении верхней полой вены, при недостаточно развитых глубоких коллатералях, не только шея и туловище с верхними конечностями, но часто и голова покрыты варикозными сплетениями подкожных вен, особенно сильно развитыми в области над- и подключичных ямок. Надключичные ямки не только заполняются, но на их месте даже образуются выпуклые эластичные подушки из венозных сплетений. Толщина варикозных вен достигает пальца: они часто закупориваются тромбами, подвергающимися обызвествлению и превращающимися в так называемые венные камни (флеболиты). На грудной клетке часто, соответственно месту прикрепления диафрагмы, заметен венец из мелких кожных вен. Цианоз и расширение мелких кожных вен лица делают его, в особенности губы, буквально синими, глаза выступают из орбит вследствие расширения орбитальных вен, слизистая оболочка век венозно гиперемирована и выступает сине-красными валиками; кожа и подкожная клетчатка отечны. Сдавление легочной артерии или ее ветвей аневризмами восходящей аорты и ее дуги - явление не особенно редкое. Оно может проявляться сильным систолическим шумом и прочими симптомами сужения легочной артерии и оканчивается обычно образованием сообщения между аортой и легочной артерией по типу артериовенозной аневризмы. Всякое сужение легочных артерий в высшей степени предрасполагает к развитию легочного туберкулеза. Особенно демонстративно в этом отношении, если сдавлена только одна из ветвей легочной артерии, - развитие туберкулезного процесса именно в том легком или в той части его, которая снабжается кровью через подвергшуюся сдавлению ветвь легочной артерии. Влияние аневризм аорты на органы дыхания может заключаться: 1) в сообщении пульсаторных движений трахее и гортани; 2) в сдавлении трахеи и бронхов; 3) во вскрытии аневризмы в воздухоносные пути. О кровотечениях или легочных кровохарканиях, которые при этом происходят, сказано уже выше. Тесное соседство, т. е. непосредственное прилегание аорты к трахее и левому бронху, на котором, у самого его корня, аортальная дуга сидит верхом, должно привести, при усилении пульсаторных движений аортальной стенки в соответствующем месте, к сообщению этих движений бронху, трахее и при их посредстве и гортани. Наиболее сильное и характерное движение гортани, которое при этом получается, - это движение гортани при каждой пульсации вниз; оно объясняется тем, что каждое пульсовое расширение нижней стенки аортальной дуги, если оно достаточно сильное, давит на верхнюю поверхность левого бронха и перемещает его книзу, а бронх в свою очередь тянет вниз трахею с гортанью. Это характерное пульсаторное движение гортани вниз называется симптомом Оливер-Кардарелли (Oliver-Cardarelli). Необходимо иметь в виду, что указанные движения гортани могут быть и не аневризматического происхождения. Они могут быть также следствием,усиленной пульсации аорты, например при недостаточности аортальных клапанов и прр базедовой болезни, или следствием тесного спаивания аорты с левым бронхбм, например при новообразованиях средостения, или следствием постоянного давления дуги аорты на левый бронх при cor pendulum. Однако все-таки сильнее всего они при аневризмах дуги аорты, так как здесь обыкновенно совместно влияют и более сильная пульсация и тесное спаивание. Отсюда следует, что диагностическое значение для аневризм аорты имеют только сильные движения гортани.
Иногда это движение заметно уже глазом, особенно, если заставить больного откинуть голову назад. Чаще оно определяется только осязанием, а именно указательным и большим пальцами, осторожно подтягивающими гортань за перстнеридный хрящ, кверху при откинутой несколько кзади голове. В силу тесного соприкосновения дуги аорты с трахеей и бронхами ее аневризмы чрезвычайно часто вызывают сдавление и сужение этих трубок. Чаще всего давлению подвергается одновременно и трахея и левый бронх, так как дуга аорты лежит в образованном ими углу, и расширение ее здесь редко столь ограничено, чтобы сдавливать только или трахею, или левый бронх. На месте сдавления стенка бронха, resp. трахеи, обычно утончается, слизистая оболочка представляет картину воспаления и иногда на месте давления подвергается изъязвлению, что, конечно, будет способствовать перфорации аневризмы. Ниже места сужения бронха, вследствие застоя отделяемого слизистой оболочки и вследствие усиления отрицательного давления на их стенки снаружи, просвет бронха расширяется, и развивается бронхиэктазия со всеми последствиями. В самой же легочной ткани соответствующего легкого или соответствующей доли его развивается или эмфизема, или ателектаз, и легко возникают очаги лобулярного катарального воспаления. Признаки сдавления трахеи вначале мало характерны, - сухой короткий кашель (результат раздражения кашлевой точки у бифуркации); позже кашель становится очень сильным, мучительными приступами; он заставляет часто предполагать лишь обыкновенный трахеит. Этот кашель и в дальнейшем течении остается иногда одним из самых стойких проявлений стеноза трахеи. Несколько позже кашля появляется затруднение дыхания, сперва только по поводу кашля или усиленных физических движений, затем и более постоянное. Одышка носит вначале всегда инспираторный характер, но позже может быть затруднено и выдыхание, иногда даже сильнее, чем вдыхание. Всегда дыхание замедляется (до 6-8 в 1 мин.) с соответствующим удлинением и вдоха и выдоха. Характернейший для стеноза трахеи или главного бронха того или другога легкого симптом - стенотический дыхательный шум (stridor), возникающий на месте сужения в трахее или бронхе при прохождении через суженное место вдыхаемого и выдыхаемого воздуха; вначале он появляется только после усиленных движений, затем становится обычно постоянным и часто слышен на расстоянии, во всей комнате, resp. палате. Сильнее обычно шум, возникающий во время вдоха. При выслушивании грудной клетки этот сте-нотический дыхательный шум сильнее всего над грудиной и в межлопаточном пространстве. В остальных местах, над легкими, он слабее, иногда не слышится вовсе; легочный же дыхательный шум над тем легким, приводящий бронх которого сужен, всегда ослаблен, голосовое дрожание тоже, нижняя граница легкого мало подвижна при дыхании. Другой характернейший симптом сужения трахеи - это сильное втягивание во время вдоха надключичных ямок, межреберий, эпигастральной области и подреберий; самая грудная клетка при этом остается почти неподвижной. При сужении одного из главных бронхов одышка значительно меньше, чем при сужении трахеи; ее может даже не быть вовсе при покое, если сужение развилось очень медленно; stridor слабее и выслушивается лучше всего у корня легкого соответствующей стороны; на периферии этого легкого дыхание ослаблено, на здоровой стороне - резко усилено.
При сужении одного из главных бронхов рентгеноскопически определяется инспираторное перемещение тени средостения на больную сторону, - явление, аналогичное втягиванию мягких частей грудной стенки на той же стороне. При длительном и сильном сужении одного бронха соответствующая сторона грудной клетки уменьшается в объеме, спадается, тень же средостения при рентгеноскопии оказывается уже постоянно несколько перемещенной на больную сторону. Сравнительно редко аневризма преимущественно дуги и нисходящей аорты вызывает сдавление пищевода и - этим путем - затруднение глотания различной степени. Аневризмы восходящей аорты: боли за верхней частью грудины, притупление справа от грудины на уровне II-III ребер. Здесь же пульсация грудной стенки и выпячивание, систолический шум и дрожание, смещение сердца влево, часто сочетание с аортальной недостаточностью и симптомами сужения устий венечных артерий, признаки сдавления верхней полой вены, явления стеноза устья или ствола легочной артерии. Аневризмы дуги аорты: тупость в области рукоятки грудины, ретростернальная пульсация, систолический шум, дрожание, выпячивание и пульсация грудной стенки в области верхней трети грудины, pulsus differens, паралич возвратного нерва, симптом Oliver-Cardarelli, стенозирование трахеи и левого бронха, дисфония, боли в плечах. Аневризмы нисходящей аорты: сдавление левого бронха, дисфония и признаки сдавления левого симпатического ствола, боли в спине слева и т. д. Течение аневризм обычно прогрессирующее, не только при активности того процесса, который ее вызвал, т. е. чаще всего сифилитического аортита, но и в силу прогрессирования растяжения стенки аневризмы. Смертельный исход происходит обычно вследствие перфорации аневризмы, чаще всего в трахею или бронх, в перикардиальную полость, реже в плевральную полость и пищевод, очень редко наружу - через грудную стенку. Реже смертельный исход наступает при явлениях сердечной недостаточности, вызванной сопутствующей недостаточностью аортальных клапанов или сужением устий венечных артерий сердца. Иногда причиной смерти бывает пневмония в ателектатическом участке легкого при стенозировании соответствующего бронха. Несомненно, что в начальных периодах развития аневризмы может произойти остановка дальнейшего ее роста, если удается своевременным лечением остановить тот процесс, который, вызывая изменения аортальной стенки, привел к развитию аневризмы. Со времени применения для диагностики заболеваний аорты, и в частности сифилитического аортита и аневризм, рентгеновых лучей, со времени знакомства более широких врачебных кругов с клинической картиной сифилитического аортита и использования для его распознавания RW, аневризмы аорты стали несомненно реже, так как своевременным лечением сифилитического аортита удается или предупредить их развитие, или остановить его в самом начале.
Диагноз аневризм аорты, как только что было указано, стал гораздо более легким и возможным в более ранних стадиях их развития благодаря применению рентгеновых лучей и использованию RW. Диференцировать аневризмы приходится чаще всего от новообразований средостения - лимфосарком, лимфо-гранулем, дермоидных кист и т. д. Этот диференциальный диагноз представляет иногда большие затруднения. В пользу аневризм аорты, помимо положительной RW, будет говорить наличие других признаков сифилитического аортита: недостаточность аортальных клапанов, признаки стенозирования устий венечных артерий и т. д. При рентгеновском исследовании прежде всего важно решить соотношение, resp. связь тени с аортой. Для аневризматических теней характерна локализация выпячивания тени средостения в области верхних дуг как правого, так и левого контуров сердечно-сосудистой тени, причем слева это выпячивание обычно расположено выше, чем справа. При новообразованиях средостения выпячивание тени средостения вправо и влево происходит чаще симметрично на одном уровне (форма бабочки). Пульсация опухоли имеет относительное значение, так как, с одной стороны, и тени новообразований обнаруживают пульсацию, сообщаемую им тесно прилегающим сердцем или аортой, а с другой стороны, и аневризмы могут вовсе не пульсировать или пульсировать слабо при значительной величине, если они заполнены обильными сгустками. Характер контуров - тоже не особенно характерный диференциально-диагностический признак, хотя для аневризмы все же типичнее закругленные, ровные, более четкие контуры. Если диагноз аневризмы установлен и есть основание считать ее результатом сифилитического аортита, то необходимо, если нет специальных противопоказаний, как, например, значительная сердечная недостаточность, нефрит и т. п., приступить к специфическому лечению, чтобы остановить по возможности рост аневризмы. Это лечение проводится совершенно по тем же принципам и правилам, как и лечение сифилитического аортита, и тем осторожнее, чем состояние больного тяжелее, чем больше опасность перфорации аневризмы и т. д. В остальном лечение симптоматическое - при угрожающей перфорации полный постельный режим в течение многих месяцев; при выпячивании грудной стенки - соответствующая защищающая повязка, длительные прикладывания соответствующим образом прилаженной скульптурной глины (мокрой). Для усиления образования тромбов в аневризматическом мешке, способствующих стабилизации ее стенки, можно длительно применять приемы внутрь желатины в количестве 30-40 г в день в виде желе и других блюд и напитков. Специального симптоматического лечения часто требуют жестокие боли, вызываемые сдавлением нервов и вовлечением их в воспалительный процесс, развивающийся на периферии аневризмы; здесь уместны все соответствующие мероприятия - от назначения внутрь или под кожу различных болеутоляющих средств (пирамидон, фенацетин, кодеин, пантопон и т. д.) и до впрыскивания в соответствующие нервные стволы новокаина, спирта и т. п.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +