Как выше уже было указано, от дистрофических или инфильтративно-продуктивных процессов в артериальной стенке - артериосклероза - следует отличать воспалительные заболевания артериальной стенки. Из них клиническое значение имеют сифилитический, облитерирующий и узелковый артерииты. Не подлежит сомнению, что очень многие инфекционные болезни часто сопровождаются изменениями артерий воспалительного характера, но пока нет оснований придавать этим изменениям значение в происхождении болезней сосудов с определенной клинической картиной. Также и аортит, сопровождающий септические заболевания, не имеет самостоятельного клинического значения, так как юн - лишь одно из проявлений тяжелого сепсиса и встречается редко. Поражая стенку аорты или крупной артерии на ограниченном пространстве, артериит ведет изредка к развитию аневризм. Не выяснено также клиническое значение воспалительного диссеминированного поражения мелких артерий, капилляров и вен, сопровождающегося образованием в них тромбов - так называемого тромбоваскулита. Пока можно только указать на то, что он сопровождает, повидимому, преимущественно подострые септические процессы, в первую очередь подострый септический эндокардит. Ревматический артериит стал известным только недавно [Клинге (Klinge)]. Пока еще нет достаточно параллельных клинических и патологоанатомических наблюдений ревматического артериита аорты, легочной артерии, венечных артерий сердца (см. Ревматический миокардит) и других сосудов. Не подлежит сомнению, что ревматическая инфекция нередко поражает эти сосуды, но не выяснено еще, насколько часто эти поражения вызывают клинические явления. В этом направлении необходимо продолжать исследовательскую работу.
1. Сифилитический аортит
Среди сифилитических поражений кровеносных сосудов самостоятельное клиническое значение имеют сифилитический аортит и сифилис мелких мозговых артерий. Последний относится к заболеваниям нервной системы. Сифилитический аортит сравнительно недавно окончательно выделен как самостоятельная болезнь из группы артериосклероза [Геллер и Деле (Heller, Doehle, 1885-1895 гг.)]. Сифилитический аортит относится к поздним проявлениям сифилитической инфекции. В среднем между заражением и клиническим началом болезни проходит 15-20 лет. Соответственно этому сифилитический аортит выявляется чаще всего в 40-60-летнем возрасте. Мужчины поражаются вдвое чаще, чем женщины. Анамнестические указания на перенесение сифилитической инфекции встречаются у больных сифилитическим аортитом сравнительно редко: у мужчин в 40-50 % случаев, у женщин - только в 20%. Соответственно этому большинство больных, у которых обнаруживается сифилис аорты, не проводило никакого специфического лечения. RW положительна в 60-80%. Сифилитический аортит - частое заболевание. Например в Гамбурге его находят в 10% всех секционных случаев, причем приблизительно в половине этих случаев он должен считаться причиной смерти. Из всех висцеральных локализаций сифилиса аортит наиболее частая, она встречается по крайней мере в 80% всех секционных случаев позднего сифилиса. Обычно сифилитический аортит встречается в сочетании с другими поздними проявлениями сифилитической инфекции, особенно часто в сочетании со спинной сухоткой. В 12% случаев сифилитический аортит является единственным проявлением висцерального сифилиса. ... Внутренняя поверхность аорты из гладкой, блестящей и ровной превращается в неровную, неравномерно испещренную втяжениями и возвышениями, напоминая вид шагреневой кожи или вид лица, изрытого оспой. В местах втяжений стенка как бы стянута, резко истончена, иногда даже просвечивает. В противоположность этому на участках возвышений она резко утолщена. Обычный блеск интимы теряется, она выглядит в общем мутной; ясно заметна и разница в окраске различных участков. Выступающие над поверхностью островки имеют слегка темноватый оттенок, а участки втяжений - голубоватый с особым блеском, напоминающим перламутр. Толщина участков, выступающих над поверхностью, достигает иногда 1-1 1/2 см. На морщинистой складчатой поверхности с трудом видны отверстия отходящих мелких артерий, в частности межреберных. При почти закономерном (90%) сочетании сифилитического аортита с атеросклерозом на поверхности аорты видны, кроме описанных утолщений и втяжений, и атеросклеротические бляшки с липоидной инфильтрацией, обызвествлением и изъязвлением. Микроскопическое исследование дает разъяснение возникновения только что описанных макроскопических изменений. Сильнее всего поражена медия. В ней более или менее густо разбросаны различной величины воспалительные очаги неправильной, часто звездчатой формы; нередко они занимают всю толщу средней оболочки. Эти воспалительные очаги состоят главным образом из клеток лимфоидного типа, из единичных нейтрофилов и эозинофилов, плазматических клеток и эпителиоидных элементов в различном количестве. Иногда - не во всех случаях - встречаются расположенные ближе к периферии очага гигантские клетки типа клеток Лангерганса со многими неправильно расположенными ядрами. Редко в этих очагах встречаются некротические участки. На местах инфильтратов мышечные и эластические волокна разрушены - они обрываются у самого края очага. Кроме того следует отметить большое количество новообразованных капилляров и более крупных сосудов, обычно переполненных кровью. Очаги грануляционной ткани постепенно превращаются в очаги фиброзной ткани; развивающиеся благодаря этому многочисленные рубчики и придают сифилитической аорте ее характерный морщинистый вид. Гораздо реже в стенке аорты встречаются типичные мелкие гуммы. Разрушение мышечных и эластических волокон медии на большом протяжении является причиной одного из самых важных осложнений сифилитического аортита - диффузного или аневризматического расширения аорты. Адвентиция поражается так же закономерно, как медия. Воспалительные инфильтраты в ней, как правило, расположены вокруг сосудов и нервов в виде муфт. Клеточный состав тот же, что и в медии, но гигантские клетки здесь встречаются еще реже. Эти воспалительные очаги и здесь превращаются в рубцы, и здесь идет обильная васкуляризация, но, с другой стороны, в свою очередь vasa vasorum подвергаются облитерирующему васкулиту. С клинической точки зрения представляет интерес часто встречающееся в адвентиции окружение нервов и их окончаний воспалительными инфильтратами, превращающимися постепенно в рубцы; при этом сам нерв пронизывается воспалительными элементами и подвергается дегенеративным изменениям.
Есть основание предполагать, что спирохеты проникают в стенку аорты в первые периоды сифилитического заболевания, но вызывают аортит только через многие годы. Какие добавочные факторы играют роль в патогенезе аортита, не выяснено. Так же спорно, что следует считать первичным - поражение vasa vasorum или поражение медии. Интима при сифилитическом аортите, как уже указано, закономерно, в большей или меньшей степени, поражается типичными атеросклеротическими изменениями. Это присоединение инфильтрации липоидами с последующими изменениями интимы, характерными для атеросклероза, следует рассматривать как следствие нарушения тока тканевой жидкости в стенке сосуда, вызванного специфическими изменениями медии и адвентиции. В высшей степени характерна локализация сифилитического аортита. Излюбленным местом является восходящая аорта, причем часто она поражается начиная с самого устья. При этом захватывается и стенка аорты в области sinus Valsalvae, т. е. в области устий венечных артерий сердца. Здесь же процесс распространяется и на полулунные клапаны, в частности на их поверхность, обращенную к sinus Valsalvae, и, деформируя клапаны, вызывает их недостаточность. Процесс на большем или меньшем протяжении от устья аорты захватывает восходящую аорту, дугу, реже нисходящую грудную аорту и всегда обрывается отчетливой границей у места перехода аорты из грудной полости в брюшную. В других случаях начальная часть аорты остается свободной, и процесс занимает верхнюю часть восходящей аорты, дугу ее и даже нисходящую аорту целиком до диафрагмы. Изредка при локализации в области дуги аорты процесс распространяется на небольшом расстоянии и на большие сосуды шеи, т. е. безымянную артерию, подключичные и сонные. При локализации процесса в самой начальной части аорты процесс не переходит на коронарные артерии, но их устья в стенке аорты обычно при этом подвергаются сильной деформации, сужению и даже закрытию, в особенности устье левой венечной артерии. Патологическая анатомия сифилитического аортита разъясняет полностью механизм возникновения тех изменений, которые приводят к характерным для сифилитического аортита клиническим проявлениям этой болезни: сужение устий венечных артерий сердца, преимущественно левой, приводит к нарушению кровоснабжения сердечной мышцы, которое проявляется двояко: приступами грудной жабы и сердечной недостаточностью. Последняя нередко проявляется вначале приступами сердечной астмы. Поражение аортальных клапанов приводит к их недостаточности и этим путем также к сердечной недостаточности. Наконец поражение самой аорты сифилитическим процессом - наиболее частая причина развития аневризм аорты.
Несомненно, как показывает клинико-анатомический опыт, сифилитический аортит долгое время, возможно годы, протекает совершенно латентно. Этот латентный период особенна продолжителен, если процесс не захватывает начальной части восходящей аорты и, следовательно, не вызывает недостаточности аортальных клапанов и сужения устий венечных артерий сердца. В таких случаях могуг развиться уже значительные аневризматические расширения аорты прежде чем появляются симптомы заболевания, которые заставляют обратить на себя внимание. Бывает даже, что такие расширения аорты почти случайно обнаруживаются при рентгеновском исследовании грудной клетки. Но обычно и в этих случаях, как и вообще, первым симптомом сифилитического аортита являются болевые ощущения. Эти болевые ощущения бывают двоякого рода. С одной стороны - это типичные приступы грудной жабы, как проявление острой ишемии миокарда, наступающей в результате стенозирования устий венечных артерий. С другой стороны - это боли той же, приблизительно, чаще всего загрудинной или эпигастральной локализации, как и ангинозные боли, но длительного типа, обычно менее острые и в меньшей степени иррадиирующие в различных направлениях. Эти боли усиливаются в связи с физическими напряжениями и психическими волнениями. К этим именно болям следует применять термин аорталгия, так как есть основание считать, что они возникают в результате раздражения окончаний центростремительных нервов в стенке аорты. При изложении патологоанатомической картины аортита было указано окружение и раздражение нервов и нервных окончаний воспалительными инфильтратами в адвентиции. Вполне вероятно, что это раздражение нарастает под влиянием растягивания аортальной стенки при повышениях кровяного давления. Между этими аорталгиями и приступами грудной жабы: ясной границы нет, наблюдается нередко как бы постепенный переход одной категории болевых явлений в другую. Надо полагать, что нарушение кровоснабжения сердечной мышцы вследствие, стенозирования устий венечных артерий не сразу дает типичные, выраженные приступы грудной жабы; вначале наблюдаются различные неотчетливые болевые ощущения, которые трудно отличать oт аорталгий. Однако в большинстве случаев распознавание грудной жабы не вызывает затруднений, так как появление ее приступов тесно связано с теми определенными условиями, когда мы имеем право предполагать возникновение несоответствия между количеством крови, в котором в данное время нуждается миокард, и тем, которое он фактически получает. Эти условия - начало физического движения (ходьба на улице), переход в горизонтальное положение, охлаждение, волнение и т. д.
Действие этих факторов выявляется значительно отчетливее после еды, т. е. во время процесса пищеварения. Типичная грудная жаба при сифилитическом аортите - явление очень частое; она встречается не меньше чем в половине всех случаев. Вообще, те или другие болевые ощущения - самое частое и обычно первое проявление сифилитического аортита. Различные виды одышки стоят, как ранний симптом сифилитического аортита, на втором месте. Сравнительно нередко первым его проявлением бывают приступы сердечно-астматического характера. Они, повидимому, также суть проявление нарушения кровоснабжения сердечной мышцы. Но, с другой стороны, некоторая одышка при движениях, как проявление начинающейся сердечной недостаточности, отмечается всегда, когда уже имеются выраженные приступы грудной жабы или сердечной астмы. Объективное исследование больных, которые приходят к врачу с жалобами на такие боли, и в частности на приступы грудной жабы, иногда не обнаруживает никаких существенных отклонений от нормы, даже рентгеновское исследование не обнаруживает никакого расширения аорты. Только электрокардиограмма, снятая при покое или после физической нагрузки, представляет изменения, характерные для нарушения кровоснабжения миокарда, главным образом понижение линий S-Т в I и особенно II отведении. Это те случаи, где процесс начинается в стенке аорты в области устий венечных артерий и вызывает их стенозиро-вание. В остальных своих частях аорта в этих случаях не изменена. В других случаях первое объективное исследование больного обнаруживает уже наличие недостаточности аортальных клапанов и (или) расширение начальной части аорты. В этих случаях можно себе представить более распространенное поражение аортальной стенки, поражение аортальных клапанов с более поздним или менее интенсивным поражением области устий венечных артерий. Объективные симптомы со стороны самой аорты, если нет выраженного аневризматического ее расширения, не представляются особенно характерными для сифилитического аортита, так как более или менее совпадают с таковыми атеросклероза аорты. Только если они наблюдаются в выраженной форме в сравнительно молодом возрасте - до 50 лет, они заставляют предполагать в первую очередь наличие сифилитического аортита. К этим явлениям относятся притупление в области восходящей аорты, т. е. у правого края грудины в области II-III межреберий, высокое стояние дуги аорты, ретро-стернальная пульсация и высокое расположение подключичных артерий. Выслушивание обнаруживает акцентуацию второго тона над аортой, часто с металлическим оттенком. Этот симптом при отсутствии повышения кровяного давления свидетельствует об уплотнении стенок аорты и полулунных клапанов. Часто, приблизительно в 60% всех случаев, над аортой выслушивается систолический шум. Со стороны периферических артерий наблюдается несколько усиленная пульсация - проявление некоторого увеличения пульсового давления за счет небольшого подъема максимального и небольшого понижения минимального артериального давления. Здесь следует отметить, что сифилитический аортит очень нередко сочетается с гипертонией нефросклеротического происхождения. Нефросклероз в данном случае, повидимому,- результат сифилитического артериолосклероза почек. Сравнительно редко наблюдается так называемый pulsus differens, т. е. разница в величине пульса на правой и левой верхних конечностях в результате сужения устья или безымянной, или левой подключичной артерии. Часто при сифилитическом аортите определяется болезненность при давлении в надключичной ямке на левое плечевое сплетение. При выяснении наличия и характера заболеваний аорты вообще значительно большее значение, чем обычное клиническое исследование, имеет рентгеновское исследование. Это относится в особенности к сифилитическому аортиту. Расширение аорты при сифилитическом аортите, как правило, значительно более выражено и менее равномерно, чем при атеросклерозе аорты; для последнего более характерно удлинение аорты. Особенно характерно для сифилитического аортита расширение начальной части восходящей аорты - при дорзо-вентральном просвечивании, снимке или ортодиаграмме. Верхняя правая дуга контура силуэта сердца не только резко дугообразно выступает вправо, но и начинается более низко, укорачивая вторую правую дугу сердечного силуэта. При поражении всей восходящей аорты и ее дуги эти участки аорты расширяются или равномерно, или, что особенно характерно, неравномерно,- намечается как бы переход равномерного расширения в аневризматическое. В дальнейшем клиническая картина сифилитического аортита может развиваться в нескольких направлениях. Первый вариант развития сифилитического аортита: вследствие прогрессирующего сужения устий венечных артерий развивается более постоянная недостаточность кровоснабжения миокарда и в результате - картина прогрессирующей сердечной недостаточности. Приступы грудной жабы тогда постепенно сглаживаются и как бы заменяются приступами сердечной астмы. Развивается клиническая картина тяжелой недостаточности сердечной деятельности, обычно, преимущественно, недостаточности левого сердца. В этих случаях смерть наступает часто внезапно, очевидно в результате мерцания желудочков. Секция обнаруживает максимальное сужение устий венечных артерий, нередко полное закрытие той или другой из них. Клиническая и патологоанатомическая картина инфаркта миокарда наблюдается здесь сравнительно редко, так как стенозирование развивается очень постепенно... Второй вариант развития сифилитического аортита: прогрессирующая деформация аортальных клапанов, и в особенности прогрессирующее расширение самого устья аорты, приводят к развитию все большей и большей недостаточности аортальных клапанов. Но течение этой недостаточности, и ее ранняя или поздняя декомпенсация в частности, определяются не столько величиной самого клапанного дефекта, как обязательно сопровождающим его нарушением кровоснабжения сердечной мышцы вследствие одновременного сужения устмй венечных артерий. Это сочетание аортальной недостаточности и недостаточности кровоснабжения миокарда определяет сравнительно раннее наступление сердечной недостаточности при сравнительно небольшой еще степени аортальной недостаточности. В остальном проявления сифилитической недостаточности аортальных клапанов не отличаются существенно от таковых при недостаточности аортальных клапанов другой этиологии (см. главу о недостаточности клапанов аорты). Аортальная недостаточность при сифилитическом аортите встречается не менее чем в 50% случаев. Третий вариант дальнейшего развития клинической картины сифилитического аортита вытекает из локализации процесса выше начальной части восходящей аорты. Вследствие того, что устья венечных артерий не суживаются и не развивается недостаточности аортальных клапанов, заболевание при этом варианте, как уже указано, долгое время остается латентным, а затем развертывается постепенно картина аневризмы аорты. (См. ниже главу об аневризмах аорты).
Здесь необходимо только указать, что более диффузное поражение аорты сифилитическим процессом так же, как и поражение ее атеросклерозом, понижает ее функциональную способность в смысле содействия работе сердца и выравнивания пульсовых колебаний артериального давления. Увеличение амплитуды пульсовых колебаний артериального давления, более крутой подъем пульсовой волны и т. д. могут служить некоторым показателем этого понижения функциональной способности аорты. Необходимо, однако, указать, что это понижение функциональной способности аорты едва ли играет существенную роль в развитии сердечной недостаточности. Несомненно наблюдается различное сочетание всех этих вариантов сифилитического аортита, но все же чаще сочетаются первый и второй варианты. Течение сифилитического аортита и прогноз при нем определяются, прежде всего, локализацией процесса и, во-вторых, его активностью. В дальнейшем течение определяется степенью тех уже непоправимых изменений, которые вызывает процесс в сердечно-сосудистой системе. Например, уже развившееся сужение устий венечных артерий будет, несмотря на затихание самого процесса, все же прогрессировать в результате процесса рубцевания. То же относится и к недостаточности аортальных клапанов и к расширению аорты. Раз эластическая и мышечная ткани разрушены и заменены соединительной тканью, следует ожидать прогрессирующего сморщивания этой ткани там, где этому не противодействуют в достаточной мере другие силы, и прогрессирующего ее растяжения там, где такие силы имеются.
Далее течение сифилитического аортита определяется часто сопутствующими ему патологическими изменениями самой сосудистой системы - атеросклерозом аорты (обязательно), а также атеросклерозом венечных артерий сердца (почти обязательно). Очень нередкое осложнение сифилитического аортита - гипертония и артериолосклероз почек. Весьма вероятно, что последний, как уже указано, развивается в этих случаях в результате той же сифилитической инфекции. Как вытекает из только-что сказанного, течение сифилитического аортита при обычно сравнительно позднем его распознавании - прогрессирующее, неблагоприятное. Если удается распознать у больного сифилитический аортит сравнительно рано, - тогда, когда он не вызвал еще тех или других разрушительных изменений, то систематическим, энергичным и вместе с тем осторожным лечением его безусловно можно вылечить.
Длительность течения сифилитического аортита надо исчислять годами. Быстрее всего он заканчивается смертью в случаях, где сравнительно быстро развивается стеноз устий венечных артерий, проявляющийся грудной жабой или сердечной астмой. В этих случаях даже возможна внезапная смерть до распознавания болезни. Все же и в этих случаях патологоанатомические изменения развивались уже в течение многих месяцев до проявления болезни. В других случаях, где сифилитический аортит вызвал недостаточность аортальных клапанов и сужение устий коронарных артерий, болезнь, с момента постановки диагноза, продолжается до смерти обычно 2-3 года. Конечно, специфическое лечение в различной степени удлиняет продолжительность жизни и, как уже указано, в ранних стадиях болезни может иметь результатом даже полное клиническое излечение.
То обстоятельство, что энергичным лечением можно в ранних стадиях болезни добиться и полного выздоровления, лучше всего определяет то огромное значение, которое имеет раннее распознавание сифилитического аортита. С этой целью было бы безусловно правильно каждого сифилитика подвергать периодически раза 2 в год специальному обследованию в смысле 1) анамнеза его субъективных жалоб, 2) реакции Вассермана, 3) обычного клинического и 4) рентгенологического исследования. Весьма желательно присоединять и электрокардиографическое исследование. С этой целью каждый сифилитик должен быть приписан не только к венерологическому диспансеру, но и к кардиологическому. При такой постановке дела улавливались и использовались бы для раннего диагноза первые боли типа аорталгий и грудной жабы, первое заметное расширение аорты и в особенности первое появление положительной RW. Клинический опыт показал, что появление через многие годы после инфекции сифилисом, положительной RW при отсутствии каких-либо местных проявлений болезни, в половине, приблизительно, случаев обусловлено латентно развивающимся аортитом. Но, как мы видели, большинство лиц, заболевающих сифилитическим аортитом, и не знают о том, что у них был сифилис. Поэтому весьма важно во всех, соответствующих случаях заболеваний, если и нет никаких указаний на перенесенный сифилис, не упускать из вида возможность сифилитического аортита. Жалобы, с которыми больные сифилитическим аортитом впервые являются к врачу, - это чаще всего жалобы на аорталгий или на приступы грудной жабы, реже на приступы сердечной астмы. У всех больных, жалобы которых напоминают эти явления, необходимо произвести RW, рентгеновское исследование и, что весьма желательно, электрокардиограмму. Чем моложе больной, тем больше вероятности, что указанные им болевые ощущения, если они типичны, - проявление сифилитического аортита. В особенности у женщин и главным образом в сравнительно молодом возрасте (30-40 лет) приступы грудной жабы - почти всегда проявление сифилитического аортита. Если у таких сравнительно молодых больных обнаруживается аортальная недостаточность (без явного поражения и митрального клапана) и нет в анамнезе указаний на ревматическую инфекцию, то люэтический аортит уже весьма вероятен; ведь вообще, приблизительно у трех из четырех больных аортальной недостаточностью она - результат сифилитического аортита. Конечно, во всех этих случаях больным о возникшем предположении характера их заболевания говорить не следует, пока дальнейшими исследованиями это предположение не будет достаточно подкреплено. В этом отношении положительная RW имеет наибольшее значение; она наблюдается приблизительно в 60-70% случаев сифилитического аортита. Менее часто диагноз подкрепляется таким расширением рентгеновской тени аорты, которое доказательно для люэтического аортита. Это рентгенологическое проявление сифилитического аортита, в сущности, единственное, почти асболютно типичное для него клиническое проявление. Но правильное определение его менее выраженных степеней требует большого опыта и большой осторожности. Если имеется выраженная аневризма аорты, то диагноз сифилитического аортита можно считать почти несомненным. Остальные клинические проявления сифилитического аортита - аорталгии, грудная жаба, недостаточность аортальных клапанов и т. д. - все сами по себе для него не доказательны. Только при сочетании с анамнестическим указанием на сифилитическую инфекцию или с положительной RW они становятся доказательными. И в данном случае для постановки правильного диагноза при наличии соответствующих симптомов важно вспомнить, что они могут быть проявлением сифилитического аортита, и искать данных, подкрепляющих или отвергающих это предположение. Диагноз сифилитического аортита требует большой осмотрительности и осторожности, так как от него зависит лечение и вместе с этим в значительной мере и исход болезни. Неверный же диагноз сифилитического поражения является лишней, часто тяжелой психической травмой для больного и направляет лечение по неправильному пути. ... Как выше уже упомянуто, особенно часто сифилитический аортит сочетается со спинной сухоткою. Может помочь и рентгеновское исследование: оно может обнаружить - если и нет аневризматического расширения аорты - характерное для сифилитического аортита преимущественное расширение восходящей аорты, проявляющееся значительным выступанием дуги ее вправо. Выше уже было указано, что этому признаку можно придавать значение только в том случае, если он выражен очень отчетливо. Систолический шум над аортой или аортальная недостаточность могут быть результатом и эндокардитического процесса. Поэтому наличие в анамнезе больного аортальной недостаточностью острого ревматического полиартрита делает диагноз сифилитического аортита менее вероятным. Наличие одновременно с аортальной недостаточностью и митрального стеноза определенно говорит в пользу ревматического происхождения и аортальной недостаточности. Признак только митральной недостаточности, систолический шум над верхушкой, гораздо менее доказателен, так как относительная недостаточность митрального клапана часто присоединяется и к сифилитической аортальной недостаточности, если значительно расширен левый желудочек. При наличии признаков аортита в более молодом возрасте может возникнуть вопрос, не имеется ли в данном случае аортит, но не люэтической, а другой этиологии, в частности - ревматической. Исключить такую возможность нельзя. Есть наблюдения, свидетельствующие о том, что ревматический процесс поражает и аорту. Но пока точных проверенных данных о таких ревматических поражениях аорты, которые бы проявляли себя клинически как аортит, нет. Профилактика сифилитического аортита прежде всего, конечно, совпадает с профилактикой сифилитической инфекции воооще. Профилактика именно аортита при наличии сифилитической инфекции совпадает с энергичным и систематическим лечением сифилитической инфекции. Предупреждение неблагоприятного тяжелого течения сифилитического аортита зависит от возможно раннего распознавания его и систематического, правильного лечения. Что необходимо для раннего распознавания - указано в разделе диагностики. Лечение сифилитического аортита должно проводиться одновременно по двум направлениям: 1) лечение сердечно-сосудистого заболевания, как такового, и 2) специфическое лечение сифилитической инфекции. Лечение по первому направлению совпадает с лечением грудной жабы, коронарной недостаточности, сердечной недостаточности, аневризмы аорты и т. д. Второе направление должно учитывать не только необходимость проведения систематического и энергичного антилюэтического лечения, но и необходимость избегать при этом какого-либо неблагоприятного влияния такого лечения на больную сердечно-сосудистую систему. Если у больного в данное время определяется тяжелая форма сердечной недостаточности, то целесообразнее ее предварительно устранить соответствующим лечением. Если это не удается, то, в зависимости от особенностей данного случая, приходится в данное время или отказаться от проведения специфического лечения, или попробовать проводить его с максимальной осторожностью, применяя препараты, действующие наименее неблагоприятно на органы кровообращения. Как необходимость и способ проведения специфического лечения, так и его успешность должны определяться не только по результатам RW, но по всей клинической картине и ее изменениям в совокупности.
Обостряя нередко специфический воспалительный процесс в стенке аорты (вызывая так называемую герксгеймеровскую реакцию), антисифилитическое лечение иногда приводит к усилению проявлений болезни, в частности наблюдаются усиление и учащение приступов грудной жабы, усиление сердечной недостаточности и т. п. Представляют себе эти явления как результат обострения воспалительного процесса стенки аорты в области устий венечных артерий: вследствие усиления воспалительной отечности и гиперемии усиливается степень их стеноза. Ввиду такой возможности, которую трудно учесть заранее и трудно исключить даже в самых ранних стадиях болезни, следовало бы антисифилитическое лечение при сифилитическом аортите, по крайней мере, начинать всегда в условиях постоянного врачебного контроля и возможности оказания больному срочной врачебной помощи, т. е. лучше всего в условиях стационара. С этой же точки зрения начинают лечение сравнительно слабо действующими средствами - иодом или иодом и ртутью. Целесообразно начинать с так называемой микстуры Биэтта (Mixtura Bietti):
Rp. Hydrargyri bijodati 0,1 Kalii jodati
Natrii bicarbon. ana. 8,0 Aq. dest. 180,0 M. S. По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды -
и продолжать лечение ею в течение полумесяца. В период начала специфического лечения целесообразно усилить также лечение проявлений болезни со стороны сердечно-сосудистой системы, специально лечение приступов грудной жабы (диуретин, люминал, внутривенные вливания глюкозы и т. п.) и сердечной недостаточности. Вместо микстуры Биэтта можно Стечение начать с одного иода в той же дозе или с внутривенных впрыскиваний тех ртутных препаратов, которые применяются как мочегонные при сердечной недостаточности, т. е. новазурола, салиргана или меркузола. Эти препараты имеют то преимущество, что они одновременно действуют благоприятно и на сердечно-сосудистую систему при наличии отеков, большой застойной печени, приступах сердечной астмы и т. п. Эти препараты следует впрыскивать по 1/2 - 1 1/2 % см3 внутривенно каждый 4-5-й день в течение 20 дней. Но лечение иодом и ртутью недостаточно при сифилитическом аортите. Если лечение этими преператами переносится хорошо, то следует перейти на висмутовое лечение. Применяется чаще всего Bijochinol (10% масляная взвесь препарата, который состоит на 20% из висмута, 50% из иода и на 30% из хинина). Каждый 3-4-й день внутримышечно вводится от 2-3 см3 до 30 см3 на курс лечения. Другой часто применяемый препарат висмута - Bismogenol - содержит 60% висмута и впрыскивается внутримышечно по 1 см3 в таком же порядке как Bijochinol (до 15 см3). При применении всех этих препаратов необходимы, конечно, самый тщательный уход за полостью рта и постоянное наблюдение за состоянием почек (повторные анализы мочи). Самое энергичное специфическое средство против сифилитического аортита это, конечно, неосальварсан, но применение его требует большой осмотрительности и осторожности. Но все-таки от него не следует отказываться, за исключением только случаев с выраженной сердечной недостаточностью или другими тяжелыми осложнениями. Следует иметь в виду, что лечение сальварсаном дает наиболее энергичную герксгеймеровскую (Herxheimer) реакцию. Поэтому 1) необходимо предварительное лечение другими только-что указанными препаратами и 2) необходимо начинать лечение с малых доз и повышать их только постепенно. Первая доза сальварсана, в зависимости от степени сердечной недостаточности и других признаков сужения устий венечных артерий, будет 0,075 или 0,15; через дней шесть впрыскивают 0,3, затем продолжают каждый 5-6-й день по 0,45. Можно в соответствующих случаях доходить и до 0,6 pro dosi. Количество неосальварсана за курс лечения составляет 4-5 г. Само впрыскивание неосальварсана необходимо производить очень медленно и иметь наготове раствор адреналина для введения 1/2-1 см3 его под кожу в случае появления картины шока, изредка наблюдающегося после впрыскивания неосальварсана. Целесообразнее для предупреждения подобных явлений, если больной обнаруживает к ним наклонность, вводить внутривенно неосальварсан, растворяя его в 5-10% растворе хлористого кальция. Весьма целесообразно проводить комбинированное лечение висмутом и неосальварсаном, чередуя впрыскивания. Можно проводить лечение и таким образом, что в течение 2-3 лет каждые 20-30 дней делать одно впрыскивание неосальварсана, а в промежутках по очереди проводить лечение висмутом и иодом или ртутью.
Обычный порядок лечения приблизительно следующий: 15 дней микстура Биэтта или меркузал, затем - висмут (5 впрыскиваний). Следующие 5 впрыскиваний висмута чередуют с вливаниями сальварсана, а остальные вливания сальварсана проводят в комбинации с йодистой терапией. Иод назначается в виде 3-8% водного раствора йодистого калия по 1 стол, ложке 3 р. в день после еды.
Такой курс лечения, продолжающийся три месяца, повторяется три раза в год до тех пор, пока получится соответствующий успех как в смысле клинических проявлений, так и в смысле перехода положительной RW в отрицательную. При оценке клинических явлений необходимо иметь в виду, что они, как выше уже было указано, могут быть следствием не самого активного специфического воспаления аортальной стенки, а его последствий. Поэтому RW может уже давно быть отрицательной, а проявления сифилитического аортита могут даже прогрессировать. Разрешение вопроса о специфическом лечении в подобных случаях затрудняется еще тем, что RW не есть абсолютно верный показатель активности процесса, т. е. сифилитическая инфекция может быть активна при отрицательной RW. При сифилитическом аортите очень часто наблюдается большое упорство положительной RW в течение 2-3 лет, несмотря на систематическое лечение и при определенном улучшении клинических проявлений. В таких случаях лечение надо продолжать осторожно, но систематически в течение 3 лет, а затем перейти на более легкое лечение (микстура Биэтта). После успешного лечения больной должен оставаться в течение всей остальной жизни под наблюдением терапевта и контролировать RW каждые 3 месяца. Специальное лечение сифилитического аортита, конечно, должен проводить терапевт, а не венеролог, так как только первый может правильно учитывать тот или другой эффект лечения и соответствующим образом его вариировать. Но терапевт должен полностью владеть всей техникой специфического лечения сифилитического аортита, как и висцерального сифилиса вообще, и должен хорошо знать все побочные действия соответствующих препаратов. Полнота успеха специфического лечения зависит, повторяем, от степени уже имеющихся к началу лечения изменений. В ранних стадиях можно надеяться на полное клиническое излечение; в случаях с выраженными уже изменениями - только на приостановку или на замедление их дальнейшего прогрессировать. Помимо проведения специфического лечения больной сифилитическим аортитом должен соблюдать тот же резким и проводить то же лечение, как и другие сердечно-сосудистые больные с органическими изменениями сердечно-сосудистой системы, как, например, больные с клапанными пороками ревматического происхождения или коронарным атеросклерозом. Соответствующим образом должна быть установлена и его трудоспособность. При этом необходимо только иметь в виду, что при значительном поражении аорты в результате специфического воспаления она имеет особенно большую наклонность к расширению, т. е. к образованию аневризм. Поэтому необходимо особенно настоятельно рекомендовать такой режим труда, который не вызывал бы значительных подъемов артериального давления.
2. Облитерирующий артериит (юношеская гангрена и перемежающаяся хромота)
В главе об атеросклерозе было указано, что атеросклероз, а в особенности кальциноз медии средних и мелких артерий нижних конечностей вызывает иногда сильное сужение и облитерацию этих сосудов, вызывающие омертвение конечности. Эта облитерация артерий в результате артериосклеротических процессов наблюдается преимущественно в старческом возрасте и поэтому гангрена, ею вызываемая, называется старческой гангреною (gangraena senilis). Но нередко и в более молодом возрасте встречаются случаи заболевания артерий (и вен) преимущественно нижних конечностей, которые также путем сужения и закрытия просвета сосуда вызывают гангрену конечностей (так называемая юношеская гангрена). Гистологическое исследование обнаруживает в сосудах не атеросклероз или кальциноз медии, а изменения всспалительно-пролиферативного характера. Процесс захватывает все три слоя артериальной стенки и имеет гранулематозный характер. Воспалительные инфильтраты состоят преимущественно из гистиоцитов и гигантских клеток. Инфильтраты постепенно замещаются грануляционной тканью с новообразованием сосудов. Стенка сосуда утолщается, просвет его суживается и закрывается тромбом, который также частично пронизывается группами клеточных элементов и новообразованными сосудами. Некоторые авторы наблюдали, что развитию гранулем предшествует образование в стенке сосуда очагов некроза с фибриноидным пропитыванием. Чаще всего этот облитерирующий артериит (endarteriitis ooliterans Бильрота и Винивартера; thrombangitis obliterans Бюргера) наблюдается в возрасте от 30 до 50 лет. В возрасте от 20 до 30 лет это заболевание встречается реже, но как-раз в 3-м и 4-м десятилетиях жизни болезнь часто протекает особенно тяжело. Облитерирующий артериит встречается у мужчин раз в 20 чаще, чем у женщин. Заслуживает внимания тот факт, что нередко заболевание наблюдается у нескольких членов одной и той же семьи. Курение несомненно играет известную этиологическую роль. Также несомненно, что развитию болезни способствуют повторные и длительные охлаждения конечностей; при этом имеются указания, что при профессиональном длительном охлаждении верхних конечностей облитерирующий артериит развивается именно в артериях верхних конечностей. Сифилис вызывает артериит, в анатомическом отношении в значительной степени сходный с облитерирующим, но локализация сифилитического облитерирующего артериита в артериях конечностей - очень большая редкость. В этиологии же обычного облитерирующего артериита сифилис никакой роли, повидимому, не играет. Обращают еще внимание на то, что к облитерирующему артерииту особенно предрасположены лица с невропатической конституцией и с наклонностью к ангионевротическим явлениям. Чаще всего облитерирующий артериит поражает артерии нижних конечностей, значительно реже - верхних. Изменения начинаются, повидимому, в самых мелких разветвлениях артерий и отсюда постепенно распространяются на более крупные. Как-будто верхние конечности чаще поражаются у женщин; но не подлежит уже сомнению, что процесс локализуется не так уже редко и в других артериях и изредка даже принимает характер генерализованного заболевания артерий. Описано поражение венечных артерий сердца. Но необходимо иметь в виду, что атеросклероз и в частности коронарный атеросклероз часто комбинируются и с этой болезнью артерий. С другой стороны, заслуживает особого внимания тот факт, что облйтери-рующий артериит нередко сопровождается и в самых ранних своих стадиях воспалением мелких поверхностных вен нижних конечностей, переходящим с одной вены на другую (так называемый «ползучий флебит» - phlebitis migrans). В более поздних стадиях, когда обычно уже развивается гангрена, нередко как артрии, так и сопровождающие их вены сращены с окружающими тканями при посредстве уплотненной хроническим воспалительным процессом клетчатки, с трудом отделяемой от адвентиции. В этой рубцовой клетчатке фиксирован и сопровождающий нерв, причем его perineurium и epineurium тоже утолщены. Этиология и патогенез облитерирующего артериита пока еще не выяснены. Бюргер, изучивший эту болезнь особенно подробно, считает ее инфекционной болезнью специальной этиологии. Помимо выраженного воспалительного характера изменений самих артерий в пользу такого представления говорит и сопутствуй щий флебит. Но большинство авторов выдвигает сейчас конституциональный момент как главный этиологический фактор. Предрасположение одного пола, значение наследственности - все это говорит в пользу этой точки зрения и против какого-то специфического возбудителя. Предполагается врожденная неполноценность сосудистой системы, которая выявляется гипоплазией и наклонностью к парадоксальным сосудистым реакциям, к ангиоспазмам. При присоединении различных других факторов эта особая врожденная реактивная способность приводит к развитию облитерирующего артериита и флебита. Такими добавочными факторами служат курение табака, охлаждения, может быть, и инфекции. Соответственно этому представлению с современной точки зрения облитерирующий артериит причисляется к группе аллергических сосудистых болезней. Предполагается, что описанные изменения, характерные для облитерирующего артериита, следует считать проявлением особой «аллергической» реактивной способности сосудистой системы в ответ на различные раздражители. Это аллергическое состояние есть результат врожденной особенности сосудов или каких-то сенсибилизирующих влияний, имевших место в течение жизни больного. В пользу такой точки зрения приводят описанные за последнее время случаи более генерализованного поражения артерий облитерирующим артериитом. Заболевание большей частью развивается медленно и постепенно, появляясь часто одновременно на обеих ногах или вначале только на одной, чтобы через больший или меньший промежуток времени появиться и на другой. Первыми появляются различные неприятные ощущения в ступне, подошве, пальцах ноги или в икрах: чувство онемения, ползания мурашек, чувство напряжения, ощущение холода или жара, иногда сменяющие друг друга. Все эти ощущения появляются во время или после более или менее продолжительной ходьбы; при покое они исчезают. Реже они ощущаются при полном покое и даже по ночам. Больные жалуются на то, что их ноги постоянно зябнут, что они сильно синюшны или что временами пальцы на ногах «отмирают» («мертвый палец» «doigt mort»), т. е. становятся бескровными, бледными, холодными и нечувствительными. Иногда, как выше уже упомянуто, заболевание начинается, как будто, с ползучего флебита нижних конечностей. Но обычно, когда флебит развивается, артерии ступни уже не пульсируют. Вскоре после развития указанных явлений, или как первый симптом заболевания появляются при ходьбе выраженные болевые ощущения, возникающие в икрах и отсюда иррадирующие вверх и вниз. Они заставляют больного при ходьбе хромать и даже останавливаться. Под влиянием отдыха боли довольно быстро исчезают, но после возобновления ходьбы вскоре вновь появляются, вновь заставляют больного хромать, останавливаться и т. д. Это характерное чередование нормальной ходьбы, хромания и вынужденного отдыха носит название перемежающейся хромоты. Если при появлении боли во время ходьбы заставить больного обнажить ногу, то она оказывается бледной как воск и холодной. Эта бледность при покое более или менее быстро исчезает. Получается таким образом определенное впечатление, что тогда, когда мышцы
ноги начинают работать и артерии их должны бы рефлекторно расшириться для усиленного кровоснабжения работающей мускулатуры, происходит обратное явление - сильное сужение их. Поэтому можно себе представить, что здесь происходит парадоксальный, патологический сосудистый рефлекс. Иногда в более легких случаях указанные явления - боль и побледнение ноги - появляются только в начале ходьбы и затем исчезают; после этого больной может пройти и большое расстояние - парадоксальный рефлекс уступает место нормальному. Эти явления парадоксальной реакции сосудов на импульс к усиленному кровоснабжению можно вызвать искусственно, если заставить больного в лежачем положении поднять ногу и производить усиленные сгибательные и разгибательные движения в голеностопном суставе. Если имеются изменения артерий, характерные для облитерирующего артериита, то ступня (в особенности подошва) бледнеет резко и на длительный срок. В более поздних стадиях и в тяжелых случаях кожа ног и при покое обнаруживает нарушение кровообращения в виде цианотической пятнистости или в виде сильной бледности.
Самый важный объективный симптом - это отсутствие или, по крайней мере, резкое ослабление пульса артерий ноги, resp. ступни - art. tibialis posticae и art. dorsalis pedis. При этом артерии представляются то ригидными и утолщенными, то утонченными, а нередко и вовсе не прощупываются. Иногда определяется пульсация еще в art. dorsalis pedis, тогда как art. tibialis postica уже не пульсирует вовсе; значительно реже бывает обратное. В более поздних стадиях может исчезнуть пульсация arteriae popliteae и даже art. femoralis. Определение степени понижения пульсации артерий конечностей, как самого важного объективного симптома облитерирующего артериита и облитерирующих артериосклеротических поражений артерий конечностей, следует производить с большой тщательностью в лежачем положении больного, в теплом помещении, теплыми руками и всегда сравнивая симметричные места на обеих конечностях. Для наблюдения за изменением пульсации в течение болезни очень целесообразно пользоваться так называемыми осциллометром или осциллографом. Под этим термином в данном случае подразумеваются аппараты для измерения артериального давления с чувствительным пружинным манометром, которые дают возможность определять глазом пульсовые колебания объема конечности resp. записывать их (например, аппараты Ускова или Пашона). Описанные боли, появляющиеся долгое время - иногда многие годы - только при ходьбе, со временем становятся все сильнее и продолжительнее и рано или поздно начинают не исчезать и при отдыхе и даже появляются при полном покое. Они лишают больного сна, истощают и мучают его в такой степени, что постоянное применение наркотических средств становится неизбежным, В это время обычно на том или другом месте, большей частью на одном из пальцевг у ногтя, появляется маленькое сине-красное пятнышко, которое, становясь вскоре черным и сухим, постепенно увеличивается. При этом боли усиливаются и достигают иногда такой степени, что больной не знает, как положить больную ногу, и сам настаивает на ампутации.
Распространение гангрены вариирует в широких размерах в зависимости от степени и распространения поражения сосудов: то омертвевает только кончик пальца, то вся ступня и часть голени. Как правило, развивается сухая гангрена - мумификация и, если не была сделана ампутация, омертвевшая часть сама отделяется после образования демаркационной линии. Нередко, однако, омертвевшие ткани инфицируются, и тогда гангрена переходит во влажную, которая требует быстрой ампутации, так как грозит распространением септической инфекции на весь организм. Соответственно вышеуказанной частой комбинации облитерирующего артериита с коронарным атеросклерозом или - значительно реже - с коронарным облитерирующим артериитом, больные, страдающие описанными явлениями со стороны нижних конечностей, часто одновременно страдают и грудной жабой и другими проявлениями нарушения кровоснабжения миокарда. Кровяное давление при облитерирующем артериите нормально. Как выше уже упомянуто, облитерирующий артериит протекает двояко: в одних, более редких, случаях развиваются сразу более или менее выраженные, но во всяком случае независящие от движений явления нарушения кровообращения в одной или обеих ногах, оканчивающиеся рано или поздно гангреною; перемежающейся хромоты нет вовсе или она является лишь кратковременным, преходящим симтчмом болезни. К этим случаям облитерирующего артериита с точки зрения клинической до некоторой степени подходит прежнее название gangraena spontanea, - название, в сущности, неправильное, так как гангрена и здесь не самопроизвольная, а вызвана заболеванием сосудов. Правильнее было бы назвать болезнь в этих случаях gungraena ех endarteriitide. Продолжительность заболевания в этих случаях, считая от первых субъективных ощущений до полного развития омертвения, обычно вариирует от нескольких месяцев до нескольких лет. В другой категории случаев перемежающаяся хромота или аналогичные ей явления доминируют в картине заболевания и остаются иногда единственным симптомом болезни в течение многих лет. Среди этих случаев гораздо чаще и выздоровление, или по крайней мере улучшение с приостановкой процесса. В случаях выздоровления возникает вопрос, насколько болезнь была вызвана исключительно функциональными явлениями (наклонность к спастическим сокращениям сосудистой мускулатуры). Во всяком случае во второй категории случаев как бы доминирует невропатический, точнее ангиоспастический элемент, хотя и эти случаи обычно кончаются гангреной конечностей. Очень часто наблюдаются и случаи переходные, которые трудно отнести к той или другой из этих двух категорий. Предсказание при облитерирующем артериите вытекает из только что изложенных данных о течении болезни. Худший, но, к сожалению, притом и наиболее частый исход - это омертвение и ампутация. Не особенно редки случаи, гдб после ампутации на одной ноге развивается гангрена и на другой, а также и те, где подвергается гангрене большая или меньшая часть ампутационной культи. ... Более пожилой возраст (начиная с 60 лет) говорит в пользу атеросклероза, resp. кальциноза средней оболочки; в пользу их говорит также наличие выраженных атеросклеротических изменений аорты и других артерий. Определенно решает вопрос обычно рентгенография: при таком атеросклерозе и кальцинозе, которые стенозируют артерии конечностей, на снимке получаются характерные двуконтурные тени сосудов вследствие отложения извести. При артериите известь в стенках почти никогда не отлагается. Некоторые нервные заболевания более или менее напоминают перемежающуюся хромоту, resp. arteriitis obliterans, главным образом по субъективным проявлениям; можно указать на акропарэстезии, на akinesia algera, на тарсалгии и подобные болевые ощущения в ногах, появляющиеся при ходьбе. Но при всех этих состояниях нет объективных изменений, характерных для облитерирующего артериита: отсутствия пульсации соответствующей артерии и сопровождающих боли вазомоторных явлений. Труднее дифференцировать эндартериитическую гангрену от болезни Рено (Raynaud), как это понятно в виду родства обоих заболеваний в отношении патогенеза. Но при втором заболевании, т. е. при болезни Рено 1) вазомоторные явления в виде участков ограниченного побледнения и похолодания, с одной стороны, и резкого темного цианоза - с другой, гораздо отчетливее выражены на конечностях и, что особенно характерно, их смена резче и быстрее; 2) гангрене подвергаются менее обширные части конечностей, но зато симметричность гангрены гораздо чаще и полнее; 3) отсутствие пульсации соответствующих артерий наблюдается только временами в связи с вышеупомянутыми вазомоторными явлениями. Первой и важнейшей задачей терапии является устранение тех влияний, которые способствуют развитию болезни; курение табака, повторные и длительные охлаждения.
Прекращение курения иногда вызывает не только приостановку дальнейшего развития болезни, но и уменьшение ее проявлений даже в сравнительно тяжелых случаях. В отношении диеты, режима и т. п. необходимо придерживаться изложенных в главе о гипертонии правил, обращая специальное внимание на улучшение общего состояния и в особенности состояния нервной системы.
Необходимо применение всех тех терапевтических воздействий, которые противодействуют сокращению сосудов. Если это только возможно, то больной должен переселиться в местность с возможно теплым и ровным климатом. Во всяком случае больной должен заботиться о том, чтобы ноги его всегда были в тепле [соответствующая обувь (ни в коем случае не узкая), шерстяные носки или чулки и т. д.]. Из физических методов особенно советуют применение тепла в виде теплых местных ванн, обертываний, согревающих компрессов, местных грязевых ванн или грязевых обертываний, суховоздушных ящиков, нагреваемых лампами накаливания или иным способом. Лучше всего из этих методов лечения действует диатермия. Применение всех этих процедур должно быть продолжительным и обставлено так, чтобы не было сильного последовательного охлаждения конечностей. Заслуживает внимания предложенное недавно лечение облитерирующего артериосклероза и артериита переменным воздействием на конечности пониженного и повышенного давления (приблизительно - 80 mm Hg no 13" и + 20 mm Hg по 8" по 3-6 часов в день в течение 1-2 месяцев ежедневно или через день). Из бальнеологических методов лечения кроме грязелечения особенно хорошие результаты дает лечение мацестинскими ваннами. Из лекарственных способов лечения наиболее целесообразно лечение падутином (Padutin). Это средство, приготовляемое из мочи, представляет собой парагормон (?), вырабатываемый поджелудочной железой и слюнными железами и обладающий сосудорасширяющими свойствами. Слабее действуют мышечные экстракты (миол) и соответствующие лизаты. Весьма вероятно, что действие этих последних сводится в значительной степени к действию так называемой раздражающей или протеиновой неспецифической терапии. Эта терапия, как таковая, т. е. парэнтеральное введение инородного белка (впрыскивание, например, молока под кожу и в особенности тифозной вакцины) иногда приносит пользу и при облитерирующем артериите. Применяются все эти средства в виде подкожных впрыскиваний. Таким же образом, т. е. как неспецифическая раздражающая терапия, действует, повидимому, и рекомендуемое многими авторами внутривенное впрыскивание 70% раствора NaCl (по 10 см3). За последние годы с успехом применяется и лечение так называемой новокаиновой блокадой (Сперанского и Вишневского). Из хирургических способов лечения применяется часто периартериальная симпатэктомия, т. е. перерезка и удаление на известном протяжении нервных сплетений, окружающих соответствующую артерию. Смысл операции в устранении местного влияния симпатической - сосудосуживающей - иннервации. Против болей с успехом применяется впрыскивание алкоголя в соответствующие нервные стволы.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +