Практически можно считать, что все случаи сужения левого венозного отверстия есть результат эндокардита митрального клапана. Существует, правда, представление, что в части случаев митральный стеноз — врожденное патологическое изменение и является или пороком развития, или результатом внутриутробного эндокардита, по некоторым авторам, связанного с туберкулезной инфекцией у предков или у самого больного [болезнь Дюрозъе (Durosier) французских авторов]. К таким предположениям привело то обстоятельство, что 1) в некоторых случаях митрального стеноза анатомически сросшиеся створки митрального клапана не обнаруживают следов воспалительного процесса, 2) что эта форма наблюдается часто в юношеском возрдсте, значительно чаще у женщин, 3) что она сопровождается общим недоразвитием, 4) что в анамнезе нет указаний на перенесенный ревматический полиартрит. Большинство клиницистов, однако, отрицает существование такой формы и объясняет подобные случаи перенесенным в детстве эндокардитом, предполагая, что в этих случаях эндокардит ограничивается поражением поверхностных слоев клапанов (см. в главе об эндокардите). Большая часть митральных стенозов (по различным статистикам от 30 до 60%) вызвано несомненно ревматическим эндокардитом; что касается остальных случаев митрального стеноза, для которых нет доказательных данных в отношении характера эндокардита, их вызвавшего, следует сказать то же, что сказано относительно аналогичных случаев митральной недостаточности, т. е., что, по господствующей сейчас точке зрения, и они ревматического происхождения, в частности, что они являются следствием так называемой кардиальной формы ревматической инфекции. Стеноз левого венозного отверстия, в особенности его чистая форма, и в частности тот тип, который французские клиницисты называют болезнью Дюрозье, встречается несомненно значительно чаще у женщин, чем у мужчин, во всяком случае не менее чем вдвое. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия в первую очередь есть следствие сращения створок митрального клапана по своим краям с рубцеванием, уплотнением и утолщением створбк, преимущественно по свободному краю, со сморщиванием всего клапана и с утолщением и укорочением сухожильных нитей. В результате этих изменений клапан превращается в нечто вроде воронки или диафрагмы с щелевидным ригидным отверстием на вершине, resp. в середине. В происхождении стенозирования меньшее значение, чем изменение самих створок, имеет сужение кольца, к которому прикреплен клапан своим основанием. Это кольцо может суживаться вследствие перехода на него воспалительного процесса с последующим рубцеванием.
На секции при митральном стенозе обычно определяются отчетливые изменения со стороны эндокарда левого предсердия, а именно склеротическое не совсем равномерное его утолщение. В связи с этими изменениями эндокарда левого предсердия и с застоем крови в нем, преимущественно в ушке, часто обнаруживаются более или менее плотно сидящие пристеночные тромбы. Такие же склеротические изменения, как со стороны эндокарда левого предсердия, нередко определяются и со стороны внутренней оболочки легочных вен и в особенности легочной артерии. Левое предсердие обычно значительно расширено, достигая иногда объема головки новорожденного ребенка, мускулатура его гипертрофирована. Левый желудочек при чистом стенозе уменьшен в объеме, иногда представляется как бы придатком правого; повидимому, он не только не увеличивается в этих случаях, но даже уменьшается соответственно уменьшению выполняемой им работы. Это уменьшение обусловлено тем, что он наполняется меньшим количеством крови (см. ниже об уменьшении минутного объема при митральном стенозе). Правый желудочек в этих случаях образует верхушку сердца; он, как правило, расширен и гипертрофирован. В легких определяется выраженная бурая индурация вследствие хронического застоя крови. Стенозирование левого венозного отверстия затрудняет переход крови из левого предсердия в левый желудочек; в связи с этим левое предсердие переполняется кровью, расширяется, и тогда благодаря повышению в нем давления в единицу времени в левый желудочек все же переходит нормальное количество крови. Этому в конце диастолы желудочков способствуют и усиленные сокращения мускулатуры левого предсердия, подвергающейся в связи с этим гипертрофии. Такое компенсирование митрального стеноза только за счет переполнения левого предсердия и за счет его усиленной работы можно определить как компенсацию на первом этапе; практически она имеет место, повидимому, только при небольших степенях стенозирования, так как по своему строению мускулатура левого предсердия слишком слаба, и даже в гипертрофированном состоянии не способна преодолевать препятствия, которые возникают при значительном сужении левого венозного отверстия. Сколько-нибудь существенное повышение давления в левом предсердии без повышения давления во всем малом кругу невозможно. Если при митральном стенозе кровь не переходит в нормальном количестве через сужение, то она переполняет не только левое предсердие, но вскоре и легочные вены, легочные капилляры и легочные артерии с повышением в них давления. На это повышение давления в легочной артерии правый желудочек реагирует усилением своих сокращений, гипертрофируется и переводит все-таки в легочную артерию в единицу времени нормальное количество крови против повышенного в легочной артерии давления. Гипертрофируется при этом в первую очередь путь оттока правого желудочка, в особенности conus pulmonalis. Вскоре к компенсаторной гипертрофии присоединяется и компенсаторная тоногенная дилятация правого желудочка. В результате усиленного нагнетания крови, с одной стороны, и затруднения оттока — с другой, малый круг переполняется кровью с повышением в нем давления до такой степени, что это давление, передаваясь через легочные вены в левое предсердие, обеспечивает переход из него крови через стенозированное левое венозное отверстие в левый желудочек в относительно достаточной мере. Это компенсация митрального стеноза на втором этапе. Этот тип компенсации варьирует в отношении степени переполнения малого круга и повышения в нем давления в зависимости от степени стенозирования. Чем значительнее стенозирование, тем компенсаторное повышение давления и переполнение малого круга будут выражены сильнее. Понятно, что этот вид компенсации будет сопровождаться значительным ограничением трудоспособности больного вследствие нарушения функции легких — из-за ограничения емкости мелких воздухоносных путей и альвеол в результате набухания легочных капилляров и из-за ригидности легких, связанной с этим переполнением кровью их сосудов. Кроме того и приспособление работы сердечно-сосудистой системы к повышенным требованиям будет резко ограничено. Это уже далеко не полная компенсация; с таким же правом, как о компенсации на втором этапе, здесь можно было бы говорить о декомпенсации на первом этапе. Дальнейшая декомпенсация в подобных случаях наступает тогда, когда слабеет правый желудочек; тогда давление в малом кругу несколько падает, и развивается застой в венозной системе большого круга. При компенсации на первом этапе общий вид больного не отличается существенно от нормы, — при исследовании сердца определяется при пальпации пресистолическое дрожание («кошачье мурлыканье») над верхушкой, при перкуссии небольшое увеличение сердечной тупости вверх вследствие увеличения левого предсердия и при аускультации — пресистолический шум. Пульс, кровяное давление — в пределах нормы. Рентгенологические методы обнаруживают сглаженность талии сердечной тени слева при дорзо-вентральном направлении лучей вследствие увеличения левого предсердия, resp. его ушка, и сужение верхней части ретрокардиального поля в первом косом направлении по той же причине. Чаще больные с митральным стенозом обращаются за врачебной помощью в стадии компенсации на втором этапе, — тогда в клинической картине рядом с сердечными явлениями доминируют явления легочные, вызванные вышеуказанным переполнением малого круга кровью под повышенным давлением. Общий осмотр таких больных обычно обнаруживает большей или меньшей степени цианоз щек, губ, носа, конечностей; если это молодые люди, то обычно они более или менее недоразвиты (инфантильны), худощавы, астенического телосложения, со слабой мускулатурой. Пальпация области сердца обнаруживает отсутствие верхушечного толчка; это объясняется тем, что правый желудочек оттесняет левый кзади от грудной стенки; если приложить руку плашмя к грудной стенке на ту область, где к ней прилегает правый желудочек, тогда ощущается диффузное, но энергичное ее пульсаторное движение, наиболее сильное в области III—IV межреберья и IV—V ребер у левого края грудины. Это пульсаторное движение грудной стенки есть результат энергичных движений гипертрофированного и (тоногенно) расширенного, прилегающего тесно к передней грудной стенке правого желудочка и в особенности его «пути оттока» — главным образом так называемого conuspulmonalis. В области верхушки часто определяется диастолическое дрожание грудной стенки («кошачье мурлыканье»), усиливающееся к концу диастолы и заканчивающееся иногда ощущением короткого сотрясения грудной стенки. Это осязательное проявление того феномена, звуковым проявлением которого является диастолический шум с пресистолическим усилением и хлопающий первый тон над верхушкой. Так как при митральном стенозе колебания измененного клапана, возникающие при протекании крови через суженное левое венозное отверстие, отличаются небольшой сравнительно частотой, то они и дают часто кроме слухового и осязательное ощущение дрожания грудной стенки в виде так называемого кошачьего мурлыканья. Из перкуторных данных для митрального стеноза в стадии компенсации на втором этапе наиболее характерно увеличение сердечной тупости вверх: абсолютная тупость доходит до нижнего края III реберного хряща, относительная тупость до II реберного хряща. Это увеличение сердечной тупости вверх есть проявление уже указанного более тесного прилегания к передней грудной стенке conus arteriosus правого желудочка. Тем же более тесным прилеганием гипертрофированного и тоногенно расширенного правого желудочка к передней грудной стенке объясняется и увеличение абсолютной сердечной тупости вправо. В меньшей степени расширена вгщаво относительная сердечная тупость. Левая граница при чистом митральном стенозе, как правило, не меняет своего положения. Очень характерную картину дает митральный стеноз при рентгеновском исследовании. Выступает сильнее вторая левая дуга — легочная артерия и conus pulmonalis, и третья левая дуга — ушко левого предсердия. Ввиду этого и ввиду отсутствия при этом увеличения левого желудочка, левая нижняя дуга выступает относительно меньше нормы; поэтому угол между сосудами и левым желудочком заполняется настолько, что вся левая граница сердечной тени образует прямую или даже слегка выгнутую влево линию. Так как вправо сердечная тень в своей нижней части тоже несколько расширена, то вся тень сердца и больших сосудов приобретает очертания яйца, стоящего на своем более тупом конце. При первом косом направлении лучей отчетливо видно расширение вперед (влево) области правого желудочка и в особенности его пути оттока — conus pulmonalis, ретрокардиальное же поле, в особенности в верхней его части, более или менее сужено, так как в него спереди (вправо) вдается расширенное левое предсердие. При более сильных степенях расширения последнего, оно при дорзо-вентральном направлении просвечивания выступает не только влево, но и вправо несколько выше дуги правого предсердия. При митральном стенозе в этой стадии компенсации рентгенологически обнаруживаются наиболее выраженные явления застоя в легких — диффузное помутнение легочных полей, усиление легочного сосудистого рисунка и резкое расширение и усиление теней hilus'oв. Также весьма характерны аускультативные явления. Наиболее типичны из них: 1) диастолический шум с пресистолическим усилением, 2) хлопающий первый тон, 3) акцентуация второго тона над легочной артерией и 4) раздвоение второго тона над верхушкой. В совокупности получается сочетание звуковых явлений, весьма типичное для чистого митрального стеноза (рррфут-та-та). Из этих аускультативных явлений диастолический шум над верхушкой может давать различные варианты, но иногда может и совершенно отсутствовать. Чаще всего выслушивается только короткий пресистолический шум типа crescendo, заканчивающийся первым хлопающим тоном; этот пресистолический шум имеет довольно резкий тембр — его сравнивают со звуком напильника (bruit de rape французских клиницистов). Если выслушивается диастолический шум с преси-столическим усилением, то первая часть шума имеет: 1) низкий глухой тембр (поэтому французские клиницисты его определяют не как шум, а как рокотанье — roullement) и 2) характер decrescendo. Между этой первой частью диастолического шума и пресистолическим его усилением иногда имеется пауза, т. е. в диастоле выслушиваются два шума — прото-диастолический и пресистолический. Первая часть шума, занимающая первую и среднюю часть диастолы, есть результат колебаний митрального клапана при протекании крови через суженное левое венозное отверстие из левого предсердия в левый желудочек, причем протекание совершается под сравнительно небольшим, постепенно уменьшающимся давлением. Ведь в этой первой фазе опорожнение левого предсердия в левый желудочек происходит только благодаря разнице в давлении, т. е. благодаря тому, что давление крови в предсердии несколько выше, чем в диастолически расширяющемся желудочке. Этим объясняется низкий тембр, тип decrescendo, а также и то, что этот
шум выслушивается иногда только в начале диастолы, а иногда и вовсе не выслушивается. Во второй фазе диастолы желудочков более резкий характер (пресистолического) шума, resp. более частые колебания клапана есть следствие большей быстроты и энергии тока крови через левое венозное отверстие вследствие сокращения гипертрофированного левого предсердия. Как правило, эта часть шума не выслушивается, если предсердия не сокращаются нормально вследствие перехода их в состояние мерцания (см. ниже). Для диастолического, resp. пресистолического шума митрального стеноза очень характерно, 1) что он выслушивается обычно только на ограниченном пространстве грудной стенки в области верхушки; поэтому его легко не заметить, если не искать его тщательно в соответствующей области, 2) что он нередко выслушивается только при усилении сердечной деятельности — после перемены положения, усиленного движения, при волнении и т. п. Иногда он выслушивается только в горизонтальном положении.
Второе типичное для митрального стеноза аускультативное явление — это хлопающий первый тон над верхушкой. Он есть следствие более быстрого сокращения левого желудочка при недостаточном его наполнении кровью во время предшествующей диастолы. Недостаточное наполнение вызывает неполное растяжение стенок левого желудочка к концу диастолы. Переход не вполне растянутой мышцы в состоянии сокращения дает звук усиленный и укороченный. Третье характерное аускультативное явление при митральном стенозе — усиление второго тона легочной артерии — объясняется повышенным давлением в малом кругу и специально в легочной артерии. Акцент второго тона над ней сочетается обычно с раздвоением этого тона. Оно объясняется тем, что неодновременно происходит захлопывание клапанов аорты и легочной артерии, так как в первой давление ниже нормального, во второй — выше. Более характерно для митрального стеноза раздвоение второго тона, которое выслушивается над верхушкой. В этих случаях добавочный тон толкуют как звуковое явление, обусловленное открытием митрального клапана. Это открытие дает тон вследствие резкого уплотнения и большей фиксации краев клапана. Этот третий тон над верхушкой слабее второго, а второй в свою очередь слабее хлопающего первого. В совокупности эти три тона дают звуковое сочетание, напоминающее то, которое дает молот, падающий на наковальню (bruit de marteau французских авторов). Электрокардиограмма при митральном стенозе обнаруживает, как правило, 1) увеличение, а иногда и расщепление зубца Р, как выражение увеличения левого предсердия; 2) низкий R и глубокий S в первом отведении и высокий R и незначительный S в третьем отведении как выражение преобладания правого сердца, т. е. как выражение расширения и гипертрофии правого желудочка и уменьшения левого. Пульс при митральном стенозе отличается малым наполнением, напряжение же его не уменьшено. При измерении артериального кровяного давления определяется нормальное или немного повышенное, или немного пониженное максимальное давление и, как правило, несколько повышенное минимальное; в результате получается пониженное пульсовое давление. При определении минутного объема крови он оказывается, в зависимости от степени стеноза, более или менее пониженным. В легких определяются часто жесткое дыхание и сухие хрипы как следствие застойного бронхита; реже определяются в задне-нижних частях легких и влажные хрипы. Жизненная емкость легких понижена, подвижность нижних краев ограничена — все это следствие переполнения кровеносных сосудов легких кровью. Печень начинает увеличиваться и становится болезненной только тогда, когда стадия компенсации на втором этапе переходит вследствие ослабления деятельности правого желудочка в стадию полной декомпенсации; тогда же постепенно развиваются и другие застойные явления со стороны большого круга — застойные явления со стороны почек, отеки и т. д.
Митральный стеноз обычно сочетается с митральной недостаточностью; о соотношении этих двух дефектов сказано подробно на страницах 202 и 203. Здесь можно еще раз отметить, что в тех случаях, когда стенозирование выражено резко, недостаточность митрального клапана не может быть большой; соответственно этому в таких случаях она клинически не проявляется, и получается клиническая картина одного только митрального стенозирования. В периоде компенсации на первом этапе митральный стеноз не дает обычно никаких осложнений и не ограничивает в значительнои мере работоспособности. Наоборот, в периоде компенсации на втором этапе работоспособность значительно ограничена, как выше уже было указано. В этом периоде мы имеем переполнение кровью легких с замедленным вщних током крови и наоборот — пониженное наполнение кровью сосудов большого круга. Давление в последнем, однако, не падает, так как сосуды соответствующим образом тонически усиленно сокращены. Кровообращение устанавливается на более низком уровне: минутный объем несколько уменьшен и в покое; все органы и ткани в среднем получают в единицу времени несколько пониженное количество крови. Особенно сильно ограничена приспособляемость кровообращения к повышенным требованиям. Главная жалоба больных в этой стадии — слабость и одышка, особенно при движении. Нередко в начале этой стадии наблюдаются приступы сердечной астмы и острого отека легких, вызванные обычно физическим перенапряжением. Очень часто больных беспокоит кашель — проявление застойного бронхита. Мокрота, преимущественно серозно-слизистая, содержит так называемые клетки сердечных пороков, т. е. гистиоциты, содержащие пигментные зерна, образовавшиеся в результате распада гемоглобина. Очень частое и характерное для митрального стеноза явление на втором этапе его компенсации — это кровохарканье различной степени — от незначительной примеси крови к мокроте до довольно обильных кровотечений. В очень многих случаях это кровохарканье повторяется многократно. Совокупность этих явлений — одышки, кашля и в особенности кровохарканья — нередко заставляет врачей ошибочно предполагать в таких случаях не сердечное заболевание, а легочное, в частности туберкулез. Легочные кровотечения при митральном стенозе чаще всего есть следствие разрыва переполненных кровью легочных капилляров и мелких вен, обычно они не оказывают никакого неблагоприятного влияния на состояние больного, если не считать того тяжелого впечатления, которое они производят на больного. Только в незначительной своей части легочные кровотечения при митральном стенозе являются следствием инфарктов в результате эмболизации ветвей легочной артерии сгустками, оторвавшимися от пристеночных тромбов в правом желудочке. Гораздо чаще тромбы при митральном стенозе образуются в левом предсердии и особенно в левом ушке. Этому способствуют особенно резкое здесь замедление тока крови и вышеуказанные склеротические изменения эндокарда. Нередко от этих тромбов отрываются небольшие кусочки и через левый желудочек, аорту и соответствующие ее разветвления заносятся в различные органы, вызывая инфаркты селезенки, почек и т. д. Наиболее тяжелые последствия имеет сравнительно часто наблюдающийся занос такого эмбола в мозговые артерии, в особенности в артерии сильвиевой борозды, так как следствием закупорки этих артерий является гемиплегия.
Наиболее частое осложнение митрального стеноза в более поздних стадиях и в более тяжелых случаях — это мерцание предсердий, развивающееся именно при митральном стенозе чаще, чем при других сердечных заболеваниях. Объясняется это по всей вероятности сильным растяжением левого предсердия и — главное — переутомлением его мускулатуры. Это переутомление вызывает дистрофические процессы, которые постепенно достигают такой степени, что обусловливают нарушение функциональных свойств миокарда — главным образом его возбудимости, resp. быстроты восстановления ее после сокращения (длины рефрактерного периода) и проводимости, а также и наклонности к выработке импульсов (автоматизма). Так как эти биохимические процессы находятся в значительной степени в зависимости от влияния экстракардиальных нервов, т. е. вегетативной нервной системы, а эта последняя в свою очередь — от состояния психической сферы, то развитию мерцания предсердий несомненно способствует повышенная психическая возбудимость. Необходимо подчеркнуть, что в основе мерцания предсердий лежат такие биохимические изменения миокарда, которые при благоприятных условиях могут подвергнуться обратному развитию. Но часто присоединяются и органические необратимые изменения миокарда, — в частности может подвергнуться такому изменению место образования нормальных импульсов к сокращению сердца, т.е. узел Кис — Фляка. В таком случае мерцание предсердий становится уже стойким.
Появлению мерцания предсердий предшествуют часто предсердные экстрасистолы как выражение тех же дистрофических и органических изменений мускулатуры предсердий, которые в более сильной степени вызывают уже мерцание. Когда начинается мерцание предсердий, они в сущности перестают сокращаться, т. е. совершать известную работу по передвижению крови; многочисленные фибриллярные сокращения мускулатуры предсердий никакого влияния на передвижение крови не имеют. Это ухудшает, конечно, компенсацию стеноза. Но не в этом главное значение осложнения митрального стеноза мерцанием предсердий. Оно заключается в том, что мерцание предсердий вызывает полную аритмию желудочков и обычно значительную тахикардию. И та и другая крайне неблагоприятно влияют на сердечную деятельность и часто ведут к полной декомпенсации (см. Мерцательная аритмия). Необходимо упомянуть о том, что при мерцательной аритмии пресистолический шум или пресистолическое усиление диастолического шума не наблюдаются. Предсердия не дают нормальных, вызывающих механический пропульсивный эффект сокращений, а пресистолическое усиление диастолического шума или пресистолический шум есть проявление нормальных или даже усиленных сокращений предсердий. Впрочем иногда и при мерцательной аритмии выслушивается пресистолический шум или пресистолическое усиление диастолического шума. Происхождение этого шума в подобных случаях не вполне выяснено. Предположение, что пресистолическое crescendo шума относится не к концу диастолы, а к началу систолы, не подтверждается соответствующими графическими записями. Течение чистого митрального стеноза схематически представляется в следующем виде: первый период полной компенсации за счет тоногенной дилятации и гипертрофии левого предсердия обычно непродолжителен и отчетливо выражен только в случаях очень небольшого стеноза. Наиболее типична для митрального стеноза клиническая картина в периоде компенсации на втором этапе, когда на первый план выступают более или менее выраженные явления переполнения кровью малого круга с повышением в нем давления. В этом периоде главные жалобы больных — одышка, слабость, кашель и нередко кровохарканье. В этом же периоде наблюдаются приступы астмы, эмболии и нередко наступает мерцание предсердий. В последнем случае обычно развивается недостаточность правого сердца с явлениями застоя в большом кругу. Иногда декомпенсация развивается при правильном ритме и лишь позже присоединяется мерцательная аритмия с дальнейшим ухудшением сердечной деятельности. Распознавание митрального стеноза затруднено в начальных стадиях заболевания, когда характерный для него пресистолический шум непостоянен, слабо выражен и выслушивается на очень ограниченном участке; иногда его удается прослушать только при усиленной сердечной деятельности или в лежачем положении. Все это способствует тому, что он при беглом исследовании больного часто остается незамеченным. Другие симптомы болезни в этой стадии выражены обычно еще неотчетливо. В более выраженной форме и в особенности на втором этапе компенсации картина митрального стеноза обычно очень типична, и порок, как правило, легко распознается. Здесь, как уже упомянуто, иногда вводит в заблуждение преобладание как будто легочных явлений — кашля, одышки и в особенности — кровохарканья. Невнимательное исследование при сложившемся уже у врача на основании этих жалоб представлении о наличии хронического туберкулеза легких в таких случаях иногда приводит больных с митральным стенозом в туберкулезные отделения и в туберкулезные санатории. Нередко в таких случаях клапанный порок распознается, но кроме того предполагается и наличие туберкулеза легких. Необходимо признать такое сочетание редким. Несомненно есть значительная доля истины в том, сложившемся еще со времен Рокитанского, представлении, что клапанные пороки сердца, сопровождающиеся застоем крови в легких, значит в первую очередь митральный стеноз — препятствуют развитию легочного туберкулеза или по крайней мере способствуют его благоприятному течению. Но, конечно, необходимо тщательнейшее обследование больного и наблюдение, чтобы решить в каждом конкретном случае в положительном или отрицательном смысле вопрос о наличии кроме митрального стеноза и туберкулеза легких. Нередко диагноз митрального стеноза значительно затруднен в более поздних его стадиях, осложненных мерцательной аритмией, а также в случаях декомпенсированных с явлениями недостаточности и правого сердца. При мерцательной аритмии, с одной стороны, пресистолический шум при наличии стеноза обычно не выслушивается, а с другой стороны, и при отсутствии стеноза, вследствие мерцательной аритмии первый тон многих преждевременных сокращений сердца имеет хлопающий характер и предсердия несколько расширены. В таких случаях мерцательной аритмии вопрос обычно сводится к тому, имеется ли в основе митральный стеноз или атеросклеротическии кардиосклероз. Последний у женщин реже, у мужчин чаще, чем митральный стеноз. Левый желудочек при митральном стенозе уменьшен, при коронарном атеросклерозе при наличии уже выраженной сердечной недостаточности обычно увеличен. Очень характерна для митрального стеноза пульсация грудной стенки в области conus pulmonalis — ее при коронарном атеросклерозе никогда не бывает. Помогает часто и анамнез. Наличие в прошлом ревматической инфекции, развитие сердечного заболевания в возрасте до 45 лет, его большая давность говорят в пользу митрального стеноза. Определение степени стенозирования левого венозного отверстия в большинстве случаев на основании совокупности всех проявлений стеноза вполне возможно. Степень цианоза, застойных явлений в легких, расширения предсердия и в особенности гипертрофии правого желудочка, при прочих равных условиях, пропорциональна степени стенозирования. Кроме того, с известными оговорками о степени стеноза можно судить по тому, насколько выражен хлопающий характер первого тона над верхушкой. Величина пульса и пульсового давления тем меньше, чем стеноз резче выражен. Митральный стеноз из всех клапанных пороков левого сердца дает наиболее неблагоприятное предсказание, так как компенсация его происходит не за счет усиления работы левого желудочка, как при митральной и аортальной недостаточности и при аортальном стенозе, а за счет слабого левого предсердия и повышения давления в малом кругу в результате усиленной работы правого желудочка. Последний способ компенсации уже сопряжен, как правило, со значительным понижением работоспособности. Во-вторых, митральный стеноз дает неблагоприятное предсказание и вследствие тенденции к постепенному усилению стеноза. Эта тенденция обусловлена, во-первых, продолжающимся или рецидивирующим эндокардитом, во-вторых, и при вполне уже закончившемся воспалительном процессе рубцовая ткань, развившаяся в результате вальвулита, повидимому, еще в течение многих лет может продолжать постепенно сморщиваться. Наконец, в-третьих, митральный стеноз чаще других клапанных пороков дает такие тяжелые осложнения, как эмболия артерий мозга и мерцание предсердий. Поэтому при определении трудоспособности и при трудоустройстве больного митральный стеноз необходимо при прочих равных условиях расценивать как заболевание более тяжелое, чем другие клапанные пороки левого сердца. Даже при наличии полной компенсации на первой ступени следует больному ограничить как физическую, так и нервно-психическую нагрузку.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +