а. Митральная недостаточность - недостаточность двустворчатого клапана
Митральная недостаточность бывает результатом или органических изменений самого митрального клапана (включая и его сухожильные нити), или нарушения функции той части мускулатуры левого желудочка, которая во время систолы, сокращаясь, совместно с митральным клапаном осуществляет закрытие левого атриовентрикулярного отверстия. К этой части мускулатуры левого желудочка относятся циркулярные мышечные волокна левого желудочка, окружающие левое атриовентрикулярное отверстие, и папиллярные мышцы левого желудочка. Первые, сокращаясь во время систолы, уменьшают просвет отверстия. Вторые, сокращаясь в это же время, удерживают, несмотря на уменьшение во время систолы размеров левого желудочка, створки клапана в положении необходимом для полного закрытия левого атриовентрикулярного отверстия. Как вытекает из сказанного, механизм закрытия этого отверстия, так же как и правого венозного, значительно сложнее, чем механизм закрытия полулунных клапанов. Поэтому этот механизм чаще работает несовершенно, и в особенности часто работает несовершенно механизм, закрывающий левое атриовентрикулярное отверстие, так как здесь - в левом желудочке - давление, которое должен выдерживать клапан, значительно выше, чем в правом. Этим объясняется, что недостаточность митрального клапана - самое частое нарушение функции клапанного аппарата сердца вообще, причем именно особенно часта так называемая функциональная, т. е. мышечная, относительная его недостаточность. Как выше, однако, было подчеркнуто, к порокам сердца из этой группы мышечной недостаточности митрального клапана следует относить только те, которые вызваны стойкими, не поддающимися обратному развитию изменениями миокарда. ... Установлено, что систолические шумы над верхушкой - явление очень частое; они нередко (приблизительно в 25%) определяются и у практически здоровых людей (чаще у женщин и часто только в лежачем положении). Несомненно также, что в громадном большинстве этих случаев сами клапаны вполне нормальны, и причину недостаточного закрытия левого атриовентрикулярного отверстия следует искать в мышечной или нервно-мышечной части аппарата, закрывающего это отверстие во время систолы желудочка. Предполагают, в частности, что причиной является неправильная функция папиллярных мышц.
Следует различать две формы мышечной недостаточности митрального клапана, а именно: 1) мышечную митральную недостаточность легкой степени, вызванную функциональными изменениями мышечного или нервно-мышечного аппарата левого желудочка, и 2) вызванную органическими стойкими изменениями миокарда мышечную митральную недостаточность, которая может быть еамых различных степеней. Сюда будет относиться и так называемая относительная недостаточность митрального клапана, когда недостаточность является следствием расширения атриовентрикулярного отверстия, расширения, и в систоле сохраняющего такую степень, что и нормальный клапан закрыть отверстия целиком не может. Эта относительная митральная недостаточность есть тоже следствие более или менее значительных изменений миокарда и следовательно относится к мышечной недостаточности второй формы. Как третью форму митральной недостаточности следует выделить форму недостаточности, обусловленную изменением самих клапанов. Конечно мы можем себе представить и комбинацию этой третьей формы со второй или первой. Как выше уже упомянуто, к клапанным порокам сердца следует относить только вторую и третью формы. Вместе с тем отсюда же, как также уже было указано, вытекает, что нельзя провести резкой грани между митральным клапанным пороком и нарушением функции аппарата, закрывающего левое атриовентрику-лярное отверстие. Еще необходимо обратить внимание на то, что из вышевыделен-ных трех форм митральной недостаточности только при третьей форме клапанный порок представляет явление, имеющее самостоятельное значение, тогда как при второй главное значение принадлежит изменениям миокарда, как явлению первичному и доминирующему, а при первой форме главное значение имеет общее состояние всего организма. Если митральная недостаточность всех трех форм вместе взятых - самое частое нарушение функции клапанного аппарата вообще, то и третья форма, т. е. та недостаточность митрального клапана, которая вызвана органическими изменениями самого клапана, - наиболее частый из органических клапанных пороков. Объясняется это тем, что митральный клапан - излюбленная локализация ревматического эндокардита, являющегося наиболее частой причиной органических клапанных пороков вообще. По секционным данным, приблизительно в 75% всех клапанных пороков имеется органическая митральная недостаточность (в 50% случаев митральная недостаточность, обусловлена изменениями самого клапана и в 25% - органическими изменениями миокарда). С другой стороны, из этих 75% приблизительно в 30% имеется только митральная недостаточность, т. е. нет других клапанных дефектов. Из этих чистых случаев митральной недостаточности только около 10% относятся к третьей форме митральной недостаточности, т. е. к той, где она обусловлена изменениями самого клапана, и две трети (т. е. около 20%) - ко второй, т. е. к той, где недостаточность есть следствие стойких мышечных изменений. Из этих данных вытекает 1) большая частота митральной недостаточности среди клапанных пороков вообще, 2) редкость среди них чистых случаев митральной недостаточности, вызванной органическими изменениями самих клапанов; большинство случаев чистой митральной недостаточности относится к мышечной форме. Но по секционным данным составить себе правильное представление о частоте вообще функциональной недостаточности митрального клапана нельзя, так как большинство соответствующих случаев (все случаи легкой и средней степеней) не попадает на секцию или на секции не распознается. С другой стороны, и в случаях тяжелого поражения миокарда при значительном расширении левого желудочка и вместе с тем и атриовентрикулярного отверстия определить на секции, что при жизни имелась мышечная недостаточность митрального клапана, можно только с известной долей вероятности. Легкие и средние случаи функциональной митральной недостаточности представляют собой часто временные состояния точности в результате временного ослабления тонуса и сократительной силы сердечной мышцы. Они могут быть следствием самых разнообразных причин - различнейших дистрофических и воспалительных изменений миокарда - при общих истощающих болезнях, при инфекциях, при малокровии, при нарушении экстракардиальных нервных влияний на сердце и т. д. Во всех подобных случаях недостаточность митрального клапана незначительна и часто проявляет себя только систолическим шумком. Стойкая митральная недостаточность в результате мышечных изменений наблюдается как следствие атеросклеротического и миокардитического кардиосклероза и тяжелых дистрофических изменений миокарда. Сюда же относится и недостаточность митрального клапана, наблюдаемая нередко в результате только сильноготоногенного и миогенного расширения левого желудочка при аортальной недостаточности большой степени. К мышечной форме митральной недостаточности следует отнести и ту форму, которая развивается в результате склероза венечных артерий. При распространенном коронарном склерозе митральная недостаточность может быть следствием диффузных дистрофических, resp. склеротических изменений миокарда всего левого желудочка. Но, кроме того, и, повидимому, чаще, митральная недостаточность при коронарном атеросклерозе развивается как следствие очаговых нарушений кровоснабжения мышцы левого желудочка, нарушающих координированную работу мышечной части аппарата, закрывающего левое атриовен-трикулярное отверстие. Наиболее простым примером может служить выпадение функции той или другой папиллярной мышцы, если тромбом закрывается просвет питающей ее артерии. При быстром и полном нарушении кровоснабжения папиллярная мышца подвергается некрозу, и может произойти даже разрыв ее. В таких случаях непосредственно в связи с картиной инфаркта миокарда выявляется и картина митральной недостаточности. Недостаточность митрального клапана в результате изменений самого клапана есть, как уже указано, в громадном большинстве случаев результат эндокардита и именно ревматического. Как указано при описании последнего, воспалительные изменения не столько эндокарда, покрывающего клапан, как суб-эндокардиального слоя и фиброзного остова клапана с последующей заменой этих тканей рубцовой приводят к сморщиванию клапана, к его уплотнению и к укорочению сухожильных нитей и этим путем - к недостаточности. Как правило, в течение рецидивирующего ревматического эндокардита первоначально развиваются именно изменения, ведущие к недостаточности митрального клапана. В дальнейшем, когда эти изменения - сморщивание створок и сухожильных нитей, сращение створок между собой - прогрессируют, присоединяется стенозирование левого венозного отверстия; последнее очень часто, усиливаясь, становится далее даже доминирующим дефектом. Таким образом в эволюции ревматического митрального клапанного порока можно различать обычно фазу чистой митральной недостаточности, затем фазу сочетания митральной недостаточности и стеноза и, наконец, фазу преобладания стеноза. Поэтому в различных случаях и в различные периоды в одном и том же случае могут наблюдаться самые разнообразные сочетания этих двух пороков: то преобладает митральная недостаточность, то стеноз. При этом необходимо иметь в виду, что степень этих двух пороков должна быть обратно пропорциональной, т. е. чем сильнее стеноз, тем меньше должна быть, недостаточность, и чем больше недостаточность, тем меньше стеноз. Дело в том, что митральный клапан превращается при этом в более или менее ригидный уплощенный конус, в нечто вроде диафрагмы или воронки с большим или меньшим отверстием на обращенной вниз вершине. Естественно, что при таких условиях сильный стеноз не может сочетаться с большой недостаточностью и наоборот. Помимо обычных случаев митральных пороков, где связь с ревматической инфекцией совершенно ясна, очень часто наблюдаются такие же митральные пороки, тоже эндокардитического происхождения, в которых установить с несомненностью ревматическую этиологию не удается; в анамнезе этих случаев есть часто указания на повторные ангины, грипп, скарлатину. Считать вопрос об этиологии в этих случаях вполне решенным еще нельзя, хотя становится все более вероятным, что мы и в этих случаях имеем в основе ревматическую инфекцию, так называемую кардиальную форму, протекающую без поражения суставов. Острые и подострые септические эндокардиты в этиологии митральной недостаточности как заболевания, где в основе клинической картины лежит именно клапанный порок, играют несущественную роль, так как эти формы эндокардита обычно не затихают, а заканчиваются смертью, причем в картине заболевания тот или другой клапанный порок, как таковой, играет более или менее второстепенную роль. В этих случаях митральная недостаточность развивается иногда очень быстро вследствие разрушения клапанов изъязвлениями, иногда с перфорацией клапанов и с разрывом сухожильных нитей.
Атеросклеротические изменения митрального клапана в более пожилом возрасте вызывают укорочение, утолщение, ригидность створок митрального клапана и этим путем его недостаточность. Митральная недостаточность атеросклеротического происхождения встречается редко. Еще реже причиной митральной недостаточности является сифилитический воспалительный процесс, захватывающий при одновременном поражении аорты и аортальных клапанов и митральный клапан. При склерозе и сифилисе поражается преимущественно та створка митрального клапана, которая своим основанием граничит с основанием полулунных клапанов. При атеросклеротической митральной недостаточности нарушению механизма закрытия митрального клапана способствует часто и поражение миокарда в результате атеросклероза венечных артерий, при сифилитической - значительное расширение левого желудочка вследствие обычно в этих условиях сильно выраженной аортальной недостаточности. При митральной недостаточности во время систолы левого желудочка часть крови возвращается из него обратно в левое предсердие - получается переполнение кровью последнего: кровь поступает в него не только из легочных вен - в количестве, например, 60 см3, но и из левого желудочка во время его систолы; отсюда вследствие недостаточности клапана возвращается, скажем, 10 см3 крови. Левое предсердие с его тонкими податливыми стенками легко воспринимает этот избыток крови, расширяясь соответствующим образом. Во время последующей диастолы желудочка эти 60 + 10 см3 из предсердия легко переходят в желудочек, так как последний в силу вышеуказанной основной реактивной способности миокарда расширяется, в диастоле соответственно количеству поступающей в него крови. Опорожнению левого предсердия в левый желудочек не препятствует совершенно или почти совершенно и широкое атриовентрикулярное отверстие (пока нет его стеноза). Что и при норме переход крови из предсердий в желудочки происходит легко, об этом свидетельствует слабая мускулатура предсердий и, главное, то обстоятельство, что значительная часть этого перехода совершается без активного сокращения мускулатуры предсердий, только за счет разницы в давлении и за счет эластических свойств стенок предсердия (если не принимать в расчет гипотетическую присасывающую силу расширяющегося в диастоле желудочка). При митральной недостаточности, кргда левое предсердие к началу диастолы желудочков наполнено кровью с некоторым избытком, переходу крови из левого предсердия в левый желудочек будет способствовать и усиление активного сокращения левого предсердия, завершающего в конце диастолы левого желудочка опорожнение в него содержимого предсердия. Эти усиленные сокращения переполненного предсердия вызывают его гипертрофию. Если дефект митрального клапана, точнее степень нарушения функции мышечно-клапанного аппарата, закрывающего митральное отверстие, невелика, то и обеспечение поступления нормальных количеств крови в аорту из левого желудочка не встречает существенных затруднений. Так как через небольшой дефект в митральном клапане во время систолы желудочка кровь возвращается в предсердие лишь в незначительном количестве, то существенным образом не нарушаются быстрота и степень нарастания давления в левом желудочке, необходимые для открытия полулунных клапанов аорты и для перебрасывания в нее крови. Небольшое ускорение и усиление систолы левого желудочка достаточны для компенсации в этом направлении. Тем, что митральная недостаточность небольшой степени так легко компенсируется указанными изменениями в пределах левого сердца, объясняется то обстоятельство, что она вообще и в особенности ее так называемый функциональный вариант часто не проявляются никакими существенными признаками, кроме небольшого систолического шума над верхушкой. Незначительное систолическое расширение левого предсердия и незначительная гипертрофия и диастолическое расширение левого желудочка не улавливаются при исследовании, даже рентгеновском.
При более сильных степенях митральной недостаточности наиболее существенное затруднение для компенсации возникает в направлении перевода левым желудочком в аорту достаточных количеств крови. Дело в том, что более значительные степени недостаточности митрального клапана нарушают эффективность сокращения левого желудочка тем, что не дают возможности повышать давление в желудочке в достаточной степени и достаточно быстро, как это необходимо для открытия полулунных клапанов аорты и выбрасывания крови в аорту против имеющегося в ней и к концу диастолы все еще значительного давления. Этот подъем давления в левом желудочке осуществляется, как известно, в так называемый период замкнутых клапанов, т. е. в тот период, когда митральный клапан уже закрыт, а аортальный еще не открыт. При митральной недостаточности этого периода нет, так как с момента начала систолы желудочка кровь из него легко уходит в направлении левого предсердия, - легко потому, что в нем давление по сравнению с давлением в аорте низкое и его стенки податливы. В результате получается недостаточный переход крови из левого желудочка во время его систолы в аорту, недостаточное ее наполнение. Левое же предсердие переполняется кровью, устремляющейся в него и из левого желудочка и из легочных вен. Во время диастолы левого желудочка эта повышенная против нормы масса крови устремляется в него, и его наполнение к моменту начала систолы растет. Но в этом кроется и источник компенсации: 1) согласно вышеприведенному основному закону сила и быстрота сокращения сердечной мышцы тем больше, чем больше ее растяжение во время диастолы; 2) чем больше наполнение левого желудочка, тем относительно меньше та часть крови, которая из желудочка возвращается через дефект митрального клапана обратно в предсердие; чем больше переполняется кровью желудочек, чем больше он расширяется, тем этот дефект как бы становится меньше (относительно) и тем легче, следовательно, мускулатуре левого желудочка повысить давление в его полости в начале систолы в такой степени, чтобы преодолеть диастолическое давление в аорте. Следовательно диастолическое переполнение левого желудочка и его тоногенное или компенсаторное расширение дают ему возможность переводить в аорту достаточное количество крови и в этом направлении компенсировать дефект митрального клапана. Связанная с этим способом компенсации усиленная работа левого желудочка ведет, конечно, и к его гипертрофии. Соответственно только что изложенному, митральная недостаточность более значительной (второй) степени вызывает в первую очередь компенсаторное расширение и гипертрофию левого желудочка. Одновременно левое предсердие переполняется кровью во время систолы желудочка, но во время его диастолы целиком в него опорожняется. Как выше указано, это опорожнение происходит легко, пока левое венозное отверстие не сужено и пока в левом желудочке к концу систолы не остается более значительных количеств остаточной крови, т. е. пока левый желудочек во время систолы опорожняется в аорту целиком или по крайней мере в значительной степени. Перевод левым предсердием повышенной массы крови в левый желудочек ведет к дальнейшей гипертрофии левого предсердия. Таким образом при более значительной (второй) степени недостаточности митрального клапана компенсация происходит за счет гипертрофии и диля-тации левого желудочка и левого предсердия, которые уже легко улавливаются при исследовании. При следующей третьей степени недостаточности митрального клапана в компенсации ее принимает участие и правое сердце. Переполнение левого предсердия кровью достигает таких размеров, что опорожнение в него крови из легочных вен уже встречает затруднение. Это ведет к повышению в последних кровяного давления, а также их переполнению кровью. Повышение давления передается через широкие легочные капилляры вверх против течения крови в легочную артерию. Повышенное препятствие к опорожнению, которое тогда встречает правый желудочек, вызывает рефлекторно усиление его сокращений; он вследствие этого переводит в легочную артерию, несмотря на повышенное в ней давление, нормальное количество крови и, гипертрофируясь, поддерживает ток крови через легочные сосуды с повышением в них давления и с некоторым их расширением. Кровь из легочных вен, благодаря повышенному в них давлению, поступает в левое предсердие под большим давлением; благодаря этому предсердие получает из легочных вен нормальное количество крови. Так как кроме того левое предсердие получает во время систолы желудочка еще и часть крови из последнего, оно переполняется кровью и расширяется еще больше. Вследствие повышения благодаря этому в нем давления и усиления сокращений его гипертрофированной мускулатуры поступление крови из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы последнего происходит в нормальном размере. Таким образом достигается компенсация; но это уже менее совершенный способ ее, так как он сопряжен с постоянным повышением давления в легочном кругу и замедлением в нем тока крови, с переполнением легочных сосудов кровью и ограничением вследствие этого дыхательной поверхности легких и способности их к дыхательным экскурсиям. Кроме того, этот способ ограничивает приспособляемость аппарата кровообращения к предъявляемым к нему требованиям, так как, естественно, колебания давления в малом кругу гораздо труднее осуществимы, чем, например, вариации энергии сокращений желудочка, компенсирующего непосредственно усиленной работой тот или другой дефект клапана. Таким образом, при компенсации митральной недостаточности можно схематично различать следующие три градации способа компенсации. Первая - это незначительное систолическое расширение левого предсердия и незначительное расширение и гипертрофия левого желудочка; вторая - более значительное расширение и гипертрофия левого предсердия и более значительное расширение и гипертрофия левого -желудочка и третья - те же изменения и повышение давления в малом кругу и гипертрофия и расширение правого желудочка.
Клиническая картина компенсированной митральной недостаточности как таковой слагается из клинических проявлений недостаточного замыкания клапана и вышеизложенных компенсаторных явлений. Осмотр и ощупывание в случаях небольшой митральной недостаточности ничего патологического не обнаруживают. При более сильных степенях можно в молодом возрасте иногда обнаружить так называемый сердечный горб, т. е. некоторое выпячивание грудной стенки в области сердца, как выражение сильного расширения и гипертрофии левого и правого желудочков; иногда виден, но чаще только пальпируется, смещенный влево и усиленный (вследствие гипертрофии левого желудочка) верхушечный толчок. Еще реже при значительной уже гипертрофии и расширении правого желудочка - ив особенности conus arteriosus dexter (pulmonalis) - заметна на глаз и в особенности ощущается при пальпации довольно энергичная диффузная пульсация грудной стенки у левого края грудины в области III-V ребер и соответствующих межреберий. В этих случаях верхушечный толчок обычно мало выражен, так как большой правый желудочек оттесняет левый от грудной стенки. При перкуссии обнаруживается при небольших степенях митральной недостаточности небольшое увеличение сердечной тупости влево вследствие расширения левого желудочка и мало отчетливое увеличение вверх вследствие расширения левого предсердия. При более сильных степенях митральной недостаточности сердечная тупость увеличивается несколько и вправо вследствие увеличения и правого желудочка, а увеличение влево и вверх достигает больших степеней. В увеличении тупости вверх начинают принимать участие главным образом гипертрофия и расширение conus pulmonalis. Абсолютная тупость сердца увеличивается в тех же направлениях, как и относительная, но в относительно большей степени, так как сердце при увеличении его передне-заднего диаметра вследствие расширения левого предсердия и гипертрофии правого желудочка более тесно прилегает к передней грудной стенке. Рентгеноскопия, рентгенография и наиболее точно ортодиаграфия или телерентгенография не обнаруживают при самых легких степенях митральной недостаточности никаких существенных изменений тени сердца. При более значительной митральной недостаточности при дор-зовентральном направлении лучей определяются: 1) небольшое расширение тени сердца влево с закруглением ее левой нижней дуги - как выражение небольшого расширения и гипертрофии левого желудочка - и 2) некоторое заполнение угла между нижней (желудочковой) и верхней (аортальной) левыми дугами в результате расширения conus pulmonalis и небольшого расширения левого ушка. В первом косом направлении ретрокардиальное поле в верхней части иногда несколько сужено вследствие расширения левого предсердия, а влево выступает контур правого желудочка вследствие его расширения и гипертрофии,главным образом в верхней его части, вследствие расширения и гипертрофии conus pulmonalis (conus arteriosus dexter). Второе косое направление обнаруживает увеличение левого желудочка и закругление его контуров. При еще более сильных степенях митральной недостаточности сердечная тень при дорзо-вентральном направлении лучей расширена во всех направлениях. Сильно выступает левая нижняя дуга, угол между ней и аортальной дугой сглажен вследствие увеличения левого ушка и в особенности conus pulmonalis. Расширена сердечная тень и вправо, так как гипертрофированные и расширенные желудочки оттесняют правое предсердие вправо. В результате сердце приобретает при средних степенях митральной недостаточности при дорзовентральном направлении лучей форму треугольника с тупыми, сильно закругленными углами, а при наиболее сильных степенях расширения всех отделов сердца - шаровидную форму. К рентгенологическим, проявлениям митральной недостаточности еще относят проявления застоя крови в легких - диффузную мутность легочных полей и усиление сосудистого рисунка легких, в особенности в области легочных корней (hilus'oв).
Из аускультативных явлений митральной недостаточности основным и наиболее постоянным надо признать систолический шум. Чаще всего он выслушивается над верхушкой, но распространяется и немного вверх; реже шум выслушивается лучше всего в IV и в III межреберьях слева от грудины. Предполагают, что шум сюда проводится обратным током крови из желудочка в левое предсердие и передается через ушко, которое в этом месте при своем расширении наиболее приближается к передней грудной стенке. Систолический шум по интенсивности варьирует в широких пределах, причем между его силой и степенью недостаточности никакой законной связи нет. Для митральной недостаточности вследствие органических изменений самих клапанов или их сухожильных нитей более характерен грубый или музыкальный характер шума. Если сохранен первый тон, то шум начинается вместе с ним; шум имеет обычно характер decrescendo. Вторым характерным для митральной недостаточности аускультативным симптомом является ослабление первого тона над верхушкой. Это ослабление первого тона есть следствие того, что мускулатура левого желудочка и створки митрального-клапана в момент начала систолы не напрягаются в надлежащей степени. Вследствие недостаточности митрального клапана с первого момента систолического сокращения желудочка кровь из него сейчас же начинает переходить обратно в левое предсердие, не встречая в нем существенного препятствия благодаря податливости его тонких стенок. В этом случае систола левого желудочка происходит без периода замкнутых клапанов, аускультативным проявлением которого-является первый тон. Чем степень недостаточности больше, тем слабее будет первый тон. Таким образом степень ослабления первого тона над верхушкой является одним из показателей степени недостаточности митрального клапана. Третье характерное для митральной недостаточности аускультативное явление - это усиление, resp. акцентуация второго тона над легочной артерией. Это усиление есть выражение повышения давления в легочной артерии в результате затруднения оттока крови из малого круга в левое предсердие, с одной стороны, и усиления работы правого желудочка - с другой. Степень акцентуации пропорциональна степени повышения кровяного давления в малом кругу. Уменьшение степени усиления второго тона при митральной недостаточности наблюдается при расстройстве компенсации тогда, когда слабеет правый желудочек и застой крови переходит и на венозную систему большого круга. В наиболее отчетливой степени это уменьшение акцентуации второго тона легочной артерии наблюдается, когда при митральной недостаточности развивается мышечная недостаточность трехстворчатого клапана. Пульс и кровяное давление не обнаруживают в стадии компенсации сколько-нибудь существенных изменений, если степень митральной недостаточности неочень велика. При значительной степени недостаточности величина пульса понижена. Электрокардиограмма на первом этапе компенсации, когда расширено и гипертрофировано только левое сердце, обнаруживает преобладание левого сердца. По мере того как гипертрофируется и расширяется и правое сердце, это преобладание сглаживается. При развитии декомпенсации мы наблюдаем, как правило, одновременно-развитие застойных явлений как в малом, так и в большом кругу, так как компенсация при митральной недостаточности осуществляется при более выраженной ее степени усиленной работой как левого, так и правого желудочков. Как проявление недостаточности левого желудочка развиваются явления застоя крови в легких. Недостаточность правого желудочка проявляется прежде всего увеличением сердечной тупости, resp. рентгеновской тени сердца, еще больше вправо вследствие застойного расширения правого предсердия. Затем появляются увеличение и болезненность печени, появляются характерные для застойной почки: изменения мочи, отеки на нижних конечностях и т. д. Выше было изложено, насколько разнообразны те патологические нарушения функции закрывания левого венозного отверстия, которые объединяются понятием недостаточности митрального клапана. Они варьируют от незначительных, обратимых, как говорят, функциональных нарушений того сложного мышечного аппарата левого желудочка, безукоризненная работа которого имеет решающее значение для идеального закрытия атриовентрикулярного отверстия, до митральной недостаточности в результате грубых нарушений целости самого митрального клапана. Если в конкретном случае признаки митральной недостаточности выражены отчетливо - например, имеется выраженная гипертрофия и расширение левого желудочка, ослабление первого тона над верхушкой и акцентуация второго тона над легочной артерией, - то определение типа митральной недостаточности нетрудно. Это может быть только, и чаще всего и бывает фактически, клапанная форма, т. е. недостаточность вследствие изменений самого клапана, или - реже - недостаточность, вызванная органическими, во всяком случае тяжелыми изменениями мышцы левого желудочка. Наличие отчетливых признаков изменений мышцы сердца будет говорить в пользу недостаточности, вызванной этими изменениями, но, конечно, эти признаки поражения миокарда не исключают наличия одновременно и изменений клапана. Отсутствие признаков тяжелых изменений миокарда говорит в пользу наличия изменений самих клапанов. Патологоанат томический и этиологический характер изменений миокарда и изменений клапанов определяется на основании совокупности данных всего клинического исследования больного. Сочетание признаков митральной недостаточности с другими клапанными пороками иногда облегчает определение типа митральной недостаточности: например наличие одновременно с признаками митральной недостаточности признаков и стеноза левого венозного отверстия говорит определенно в пользу клапанного характера митральной недостаточности. Сочетание ее с аортальной недостаточностью при небольшом расширении левого желудочка говорит тоже в пользу клапанной недостаточности. Но, если при аортальной недостаточности значительно расширен левый желудочек, всегда следует иметь в виду возможность и мышечкой, resp. относительной митральной недостаточности. Наибольшие диагностические затруднения возникают, однако, в тех очень частых случаях, где митральная недостаточность проявляется только или почти только систолическим шумом над верхушкой, другие же признаки - расширение и увеличение левого желудочка и левого предсердия - или отсутствуют, или выражены слабо. Распознавание митральной недостаточности в смысле клапанного порока (в вышеизложенном смысле) в таких случаях - одна из труднейших и самых ответственнейших диагностических задач. Выше было указано, что во всяком случае громадное большинство столь часто встречающихся систолических шумов над верхушкой не есть проявление клапанного порока, а проявление функциональных, resp. дистрофических изменений мышечного аппарата, участвующего в закрывании митрального клапана. Эти изменения развиваются или на почве отклонений общего состояния организма от нормы в зависимости от вегетативно-нервного тонуса, или в результате инфекционных процессов. Врачи, недостаточно учитывающие эти факты и считающие все систолические шумы над верхушкой проявлением митрального клапанного порока, совершают постоянно грубейшие и тяжелейшие по последствиям для больных диагностические ошибки. Но, с другой стороны, необходимо особо подчеркнуть, что так же неправильно все систолические шумы над верхушкой считать - если нет других отчетливых признаков митральной недостаточности - обязательно функциональными шумами. Как выше было изложено, и небольшая клапанная митральная недостаточность может проявляться тоже только систолическим шумом над верхушкой. Поэтому в каждом случае такого систолического шума над верхушкой необходим тщательнейший анализ всех клинических данных этого случая. В пользу «функционального» шума будут говорить прежде всего его большая изменчивость, его непостоянство и появление его в лежачем положении, исчезновение в определенную фазу дыхания, - чаще всего на высоте вдоха, исчезновение после физического напряжения и т. д. При органической же митральной
недостаточности шум обычно постоянный; если же он непостоянен, то он, наоборот, появляется (или усиливается) в стоячем положении и после физического напряжения. Сила шума и характер его не имеют абсолютного значения, но все же слабый, нежный, дующий шум скорее свойствен так называемой функциональной митральной недостаточности, а грубый, сильный, музыкальный шум - скорее проявление митральной недостаточности вследствие органических изменений клапанов или миокарда.
Выше (в главах об эндокардите и о миокардите) изложено, при каких условиях систолические шумы над верхушкой следует считать проявлением изменений митрального клапана, при каких - проявлением изменений миокарда. Специально о диференциальном диагнозе между ревматической мышечной (миокардитической) и ревматической клапанной (эндокардитической) митральной недостаточностью при первичном поражении сердца ревматической инфекцией см. в главах о ревматическом миокардите и ревматическом эндокардите. Таким образом при диагнозе митральной недостаточности необходимо в первую очередь определить ее характер, тип, форму. Как выше было уже указано, очень важно в отношении каждого клапанного порока, а следовательно и каждой органической митральной недостаточности определить степень механического дефекта. Как использовать для этой цели различные проявления клапанного порока, было уже указано при изложении этих проявлений. Здесь можно только напомнить, что оценка степени митральной недостаточности возможна на основании: 1) степени ослабления первого тона над верхушкой (см. выше), 2) на основании степени расширения и гипертрофии левого желудочка, 3) степени расширения левого предсердия и гипертрофии правого желудочка и 4) на основании степени усиления второго тона легочной артерии (если нет признаков ослабления деятельности правого желудочка). Прогноз при митральной недостаточности может быть поставлен в конкретном случае только на основании всех тех данных, которые необходимо знать в отношении каждого клапанного порока для его правильной оценки. Эти данные приведены в общей части главы о пороках сердца. Если же ставить вопрос более узко, т. е. ставить его в смысле оценки прогноза при митральной недостаточности с точки зрения на нее только как на механический дефект и сравнивать с этой точки зрения с другими клапанными пороками, то необходимо признать прогноз при митральной недостаточности относительно благоприятным. Во всяком случае он благоприятнее, чем прогноз при митральном стенозе, так как в компенсации митральной недостаточности участвует в значительной мере сильный левый желудочек. Пока дефект невелик и он компенсируется только усиленной работой левого желудочка, степень понижения работоспособности сердца не больше, чем при аортальной недостаточности соответствующей степени, и трудоспособность больного может быть даже не ниже нормы.
Когда в компенсации должен принять участие и правый желудочек с повышением давления в малом кругу, работоспособность сердца, как выше было указано, уже существенно понижается. Практически важным является, наконец, еще вопрос о прогностической оценке тех случаев, когда определяется только систолический шумок над верхушкой, без каких-либо других указаний на какое-либо заболевание сердца. В этих случаях необходимо все же иметь в виду возможность пониженной работоспособности сердца (специально его нервно-мышечного аппарата). Поэтому эти случаи следует оставлять по крайней мере на известный срок - года на два - под наблюдением.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +