Лечение сердечной недостаточности ведется по двум принципам, - прежде всего предоставление сердцу соответствующего покоя - отдыха (щажение больного органа) - этот принцип применяется на первом этапе лечения сердечной недостаточности. Второй принцип - это упражнение сердца с целью возможно лучшего восстановления его работоспособности; этот второй принцип применяется на втором этапе лечения сердечной недостаточности.
а. Значение покоя при лечении сердечной недостаточности
Первый принцип лечения - принцип щажения больного органа - применяется при наличии отчетливых признаков сердечной недостаточности. Как было уже указано в главе о патогенезе сердечной недостаточности, сердечная мышца находится в весьма невыгодных условиях по сравнению со скелетной мускулатурой. Она не имеет длительного отдыха. Поэтому развивающиеся в ней в результате утомления отклонения в биохимических процессах и в биохимической структуре легко выходят за пределы физиологических легко обратимых изменений и с трудом ликвидируются. Единственный способ предоставить миокарду возможно выгодные условия для восстановительных процессов - это свести его работу до минимума путем возможно большего сокращения работы всего организма. Следовательно, надо по возможности выключить всякую работу произвольной мускулатуры, сократить до минимума пищеварительную работу и выключить, по возможности, всякое раздражение и напряжение психической сферы.
При первом подозрении на развивающуюся сердечную недостаточность, т. е. при появлении жалоб на одышку при обычных движениях, на усиленную утомляемость, следует советовать сердечному больному всегда строго соблюдать следующее правило: как только он начинает замечать у себя усиление или появление одышки при движении в большей степени, чем это у него бывает обычно, как только у него появляется длительное чувство усталости, сердцебиение и другие субъективные признаки понижения работоспособности сердца, - он сразу же 1 должен отдохнуть, resp. отлежаться до полного исчезновения указанных явлений.
При наличии более тяжелой сердечной недостаточности больной должен быть переведен на время на постельный режим: необходимо только иметь в виду, что горизонтального положения больные с выраженной сердечной недостаточностью не переносят, необходимо полусидячее положение в постели или даже сидячее положение в кресле с опущенными ногами. Но больной не должен делать ни единого шага, даже по своей комнате. Чрезвычайно важен и полный психический покой. Часто больные с сердечной недостаточностью находятся в состоянии беспокойства, не спят. В таких случаях необходимо применение успокаивающих нервную систему средств - бромистого натрия, люминала и валерианы. В отношении люминала есть основание предполагать, между прочим, специальное успокаивающее влияние и на высшие вегетативные центры в промежуточном мозгу. При тяжелых состояниях обострения сердечной недостаточности иногда наблюдается сильное психическое беспокойство, психическое возбуждение больных. В этих случаях, если другие меры успокоения больного не помогают, следует назначить впрыскивание под кожу морфия или пантопона. Необходимо, однако, иметь в виду, что нередко при тяжелой сердечной недостаточности все эти средства оказываются мало действительными или недействительными, и больной успокаивается и начинает спать только тогда, когда восстанавливается достаточная сердечная деятельность. Поэтому с известным правом можно сказать, что для больного сердечной недостаточностью (в результате переутомления сердца) лучшим успокаивающим нервную систему и снотворным средством являются препараты группы наперстянки.
б. Лечение препаратами группы наперстянки
Лечение препаратами группы наперстянки наряду с лечением покоем стоит при лечении сердечной недостаточности на первом месте, так как является безусловно в высшей степени эффективным при наиболее частой форме недостаточности сердца, - а именно при той, которая вызвана хроническим переутомлением его. Введение наперстянки в терапию в 1785 г. английским врачом Уайтерингом (Withering) необходимо считать одним из крупнейших достижений медицины. Но правильное применение наперстянки безусловно требует знания целого ряда законов ее действия, знания специальных показаний к ее применению, владения способами ее применения и знания побочных токсических проявлений действия соответствующих препаратов. Препараты группы наперстянки имеют специфическое влияние в полной мере только на миокард, который находится в состоянии хронического переутомления. Надо полагать, что действие наперстянки связано с теми специальными биохимическими изменениями миокарда, которые развиваются в результате переутомления сердца и понижают его функциональную способность.
Различают два влияния наперстянки на сердце: 1) непосредственное на сердечную мышцу, специально на мышцу желудочков, и 2) влияние на функцию сердечной мышцы через блуждающий нерв. Что касается первого действия, то оно заключается в усилении как диастолы, так и систолы желудочков в смысле большего расширения желудочков во время диастолы (и, следовательно, и большего их наполнения кровью) и в смысле более совершенного их сокращения во время систолы, т. е. более полного их опорожнения. При этом сокращения желудочков делаются и более энергичными, т. е. сокращение и опорожнение желудочков происходит быстрее и с большей силой. Производит впечатление, что наперстянка усиливает эффективность симпатических адаптационных нервных влияний на желудочки, повышая к ним чувствительность миокарда - специально рабочей мускулатуры, находящейся в состоянии переутомления. Это влияние наперстянки не имеет прямого отношения ко второму способу ее влияния на сердце. Последнее осуществляется, главным образом, через блуждающий нерв. Опять-таки только при наличии вызванных утомлением изменений в миокарде, в данном случае в системе вырабатывающей и проводящей импульсы, наперстянка усиливает тормозящее влияние блуждающего нерва на эту систему. Местом приложения наперстянки в данном случае являются как центры блуждающих нервов (преимущественно), так и их периферические окончания в сердце. В результате этого влияния наступает: 1) замедление выработки импульсов в синусовом узле, т. е. замедляется ритм сердца, и 2) замедление проведения импульсов по всей проводящей системе и по атриовентрикулярному пучку в особенности. Первое вагусное действие-замедление сердечного синусового ритма - само по себе выгодно для сердца с точки зрения удлинения диастолических пауз, т. е. периодов восстановления сил сердца. Но кроме того сочетание этого первого вагусного действия с вышеуказанным непосредственным влиянием на миокард в смысле усиления как диастолы, так и систолы желудочков, в высшей степени выгодно с точки зрения повышения эффективности работы сердца при наименьшей затрате энергии (см. выше - Тип работы тренированного сердца). Что касается второго вагусного действия наперстянки на сердце-торможения проведения- то оно с терапевтической точки зрения чрезвычайно ценно в тех частых случаях сердечной недостаточности, где имеется так называемая мерцательная аритмия (подробнее см. ниже). Впрочем, необходимо иметь в виду, что это торможение функции проведения атриовентрикулярного пучка осуществляется не только или даже не столько путем влияния наперстянки на блуждающий нерв, как непосредственно действием ее на ткань атриовентрикулярного пучка. Наконец, имеет значение и влияние наперстянки на кровеносные сосуды. Фармакологические наблюдения дают представление, что наперстянка в малых дозах действует на сосуды расширяющим образом, а в больших - суживающим. Но характер действия наперстянки зависит не только от ее дозы, но и от реактивной способности сосудов на сосудодвигательные импульсы. Эта реактивная способность, как выше уже было упомянуто, в различных сосудистых областях варьирует и физиологически в довольно широких пределах. Она - наибольшая у сосудов, иннервируемых чревными нервами. Этим объясняется, что наперстянка в терапевтических дозах действует сосудосуживающим образом на сосуды портальной системы. Можно было бы предположить, что это сужение сосудов брюшных внутренностей должно вызвать затруднение работы сердца и повысить артериальное давление. Дело в том, что как раз колебания тонуса мускулатуры сосудов брюшных внутренностей, как выше уже было упомянуто, имеют решающее влияние на кровяное давление. Фактически кровяное давление под влиянием терапевтических доз наперстянки у больных с сердечной недостаточностью не только не повышается, но скорее имеет некоторую тенденцию к понижению. Как выше было указано, сердечная недостаточность не сопровождается, как правило, падением артериального давления, а скорее некоторым его повышением. Соответственно этому улучшение кровообращения, которое получается в результате действия наперстянки при сердечной недостаточности, ведет во всяком случае не к повышению артериального давления, а скорее к некоторому его понижению. Следовательно, сосудосуживающее влияние наперстянки на сосуды портальной системы настолько слабое, что не только не повышает артериального давления, но даже не препятствует его понижению при данных условиях. На сосуды других областей, в частности кожные и мышечные, терапевтические дозы наперстянки действуют, понижая тонус их мускулатуры, т. е. расширяя их. Но особенно отчетливое расширяющее влияние терапевтические дозы наперстянки имеют на почечные сосуды; об этом свидетельствует характерное для благоприятного действия наперстянки при недостаточности кровообращения резкое усиление диуреза. Но к почечным сосудам как раз относится то, что было только что сказано об изменении действия дигиталиса в зависимости от состояния реактивной способности сосудов. Так, известно, что те же терапевтические дозы наперстянки при повышенной возбудимости почечных сосудов, которая имеет место при гипертонии и артериолосклерозе почек, вызывают иногда не расширение, а наоборот, сужение сосудов почек и соответственно этому и уменьшение диуреза. При передозировке наперстянки, когда получаются токсические явления в результате кумуляции ее, иногда наблюдается переход характерного для терапевтического действия наперстянки усиленного диуреза в олигурию или даже анурию. Это, повидимому, проявление того суживающего и нормальные кровеносные сосуды влияния, которое свойственно большим дозам наперстянки вообще на сосуды и на почечные в частности. Реакция венечных артерий сердца на наперстянку приближается к таковой почечных сосудов. При нормальном их состоянии они на терапевтические дозы наперстянки, повидимому, не реагируют ни сужением ни расширением. Но при повышенной возбудимости их нервно-мышечных элементов, при склонности к усилению тонического сокращения, к спазмам, как оно имеется при грудной жабе, венечные сосуды на терапевтические дозы наперстянки реагируют, повидимому, усилением этой тенденции к сужению. Этим объясняется, что у лиц, страдающих грудной жабой, при назначении им наперстянки, если нет выраженной сердечной недостаточности, припадки иногда учащаются и усиливаются. Отсутствию расширяющего венечные артерии влияния наперстянки вполне соответствует другая особенность влияния наперстянки на сердце. Улучшение функции недостаточно работающего сердца под влиянием дигиталиса сопровождается не повышением потребления им кислорода, а наоборот, понижением. Другими словами, работа сердца под влиянием наперстянки становится не только эффективнее, но и экономнее. Общий эффект влияния наперстянки ца недостаточность кровообращения в результате сердечной недостаточности в гемодинамическом отношении проявляется в ускорении кругооборота крови и в уменьшении количества циркулирующей кровц. Увеличивается ли непосредственно под влиянием наперстянки минутный объем крови, как следует предполагать на основании наших современных гемо-динамических представлений? Измерения минутного объема у больных с сердечной недостаточностью до и после улучшения кровообращения под влиянием наперстянки пока не дали определенного результата - в одних случаях наблюдалось уменьшение, в других - увеличение минутного объема. Это зависит, может быть, от того, что в одних случаях в действии наперстянки преобладает увеличение ударного объема и ускорение тока крови, т. е. факторы, увеличивающие минутный объем, в других - замедление ритма сердца и уменьшение количества циркулирующей крови, т. е. факторы, уменьшающие минутный объем. Но возможно, что эти разнообразные результаты являются следствием методического и принципиального несовершенства имеющихся в нашем распоряжении клинических методов определения минутного объема. Практически, при недостаточности сердца, вызванной его переутомлением, улучшение кровообращения и кровоснабжения всего организма под влиянием наперстянки не подлежит никакому сомнению, так как под ее влиянием, как правило, исчезают все проявления недостаточности кровообращения: уменьшается одышка, исчезают застойные явления во всех органах, само сердце уменьшается, ритм его замедляется и т. д. ... Также не имеет смысла давать наперстянку при отсутствии сердечной недостаточности. Но важное исключение из этого правила составляют те случаи, когда есть основание опасаться у соответствующего сердечного больного развития сердечной недостаточности в течение ближайших дней или даже недель, например, если ему предстоит операция или другая нагрузка, если сердечной больной предстоят роды и т. п. В этих случаях безусловно имеет смысл назначать, так сказать, профилактически наперстянку, потому что, фиксируясь на время в сердечной мышце, она предупреждает развитие в ней явлений переутомления. Как уже указано, наперстянка развивает свое благотворное действие при сердечной недостаточности в полной мере только в том случае, если эта недостаточность вызвана переутомлением сердечной мышцы, вернее, если в этой последней произошли те биохимические изменения, наличие которых дает наперстянке возможность проявить свое специфическое действие. Хроническое переутомление сердечной мышцы почти обязательно сопряжено с наличием ее гипертрофии и тоно-генного расширения сердца, так как эти изменения являются закономерным следствием той длительно усиленной работы сердца, которая и приводит в конце концов к переутомлению его мышцы. Существенным условием полной эффективности применения наперстянки является также наличие тахикардии, так как замедление ускоренного ритма сердца есть один из важнейших способов, при помощи которых наперстянка улучшает сердечную деятельность. Тахикардия есть также закономерное проявление переутомления сердечной мышцы. Наличие при сердечной недостаточности брадикардии часто указывает на какие-то другие изменения сердца, при которых наперстянка не улучшает сердечной деятельности или даже ее ухудшает. Но считать нормальный или даже замедленный синусовый ритм сердца абсолютным противопоказанием к назначению наперстянки не следует, так как она улучшает сердечную деятельность и непосредственным усилением систолы и диастолы, а не только посредством замедления сердечного ритма. Все условия наиболее эффективного действия наперстянки налицо прежде всего и в наиболее чистой форме при сердечной недостаточности в результате механических дефектов клапанного аппарата сердца. Поэтому здесь именно мы наблюдаем чаще всего и в наиболее выраженной форме прекрасное действие наперстянки. Это относится, прежде всего, к митральному стенозуи митральной недостаточности. Обычно вызывает сомнения, показано ли применение наперстянки при недостаточности аортальных клапанов, так как замедление сердечного ритма, т. е. удлинение диастолы при данном пороке представляется невыгодным в том отношении, что одновременно увеличивается фаза обратного тока крови из аорты в левый желудочек. Опыт показывает, что, несмотря на это обстоятельство, наперстянка и при недостаточности аортальных клапанов, при наличии соответствующих условий, вызывает надлежащее улучшение сердечной деятельности. Полный эффект наперстянка дает и при других клапанных пороках сердца, а также и при всех тех патологических условиях, где работа сердца затрудняется неблагоприятными механическими условиями и требуется компенсаторное усиление работы сердечной мышцы.
Сюда относится недостаточность кровообращения, развивающаяся вследствие переутомления сердца в результате затруднения кровообращения в малом кругу и понижения функции дыхательного аппарата вообще (см. ниже), т. е. при эмфиземе легких, при пневмосклерозах, больших плевритических выпотах, обширных плевральных сращениях, при кифосколиозе и т. д.
Хороший эффект от наперстянки получается и при гипертонических состояниях, когда наступает переутомление мышцы левого желудочка, а затем и всего сердца в результате ее длительно усиленной работы против высокого давления в аорте. Несомненно вполне целесообразно назначение наперстянки и при атеросклерозе аорты и крупных артерий, когда понижение растяжимости этих сосудов затрудняет чисто механически работу сердца. Но при гипертонических состояниях и при атеросклерозе часто присоединяются такие условия, которые неблагоприятны для эффективности действия наперстянки. Прежде всего - это изменения со стороны коронарных артерий. При гипертонии и при атеросклерозе возбудимость этих сосудов повышена, они реагируют легко в смысле сокращения на раздражения, которые при норме не иэдеют эффекта, или они реагируют даже парадоксально, т. е. на импульсы к расширению они реагируют сокращением. Как у людей на коронарные артерии влияют терапевтические дозы наперстянки - неизвестно. Есть данные, которые заставляют предполагать, что при повышенной реактивной способности нервного аппарата, регулирующего коронарное кровообращение, венечные артерии на наперстянку реагируют сокращением. Поэтому при наличии данных в пользу Т1кой повышенной склонности мускулатуры коронарных артерий к усилению тонуса, к спазмам, к парадоксальным реакциям, как это нередко наблюдается при гипертонии и коронарном атеросклерозе, от назначения наперстянки следует воздержаться. Показателем такой склонности венечных артерий к усилению тонического сокращения их мускулатуры являются прежде всего приступы грудной жабы. Клинический опыт показывает, что при грудной жабе наперстянка действительно нередко учащает и усиливает приступы. Но если при гипертонии, а также и при атеросклерозе венечных артерий вообще нет явлений стенокардии (или нет в данное время), а налицо отчетливые проявления сердечной недостаточности, то назначение наперстянки вполне уместно. Необходимо только быть осторожным с дозировкой и отменять наперстянку при первых намеках на стенокардию.
Определить показания к назначению наперстянки при наличии сердечной астмы труднее. Это объясняется разнообразием ее патогенеза. Но все-таки, в общем, назначение наперстянки при ней показано, если налицо и другие показания к ее назначению, т. е. другие признаки сердечной недостаточности. Подробнее о лечении сердечной астмы см. ниже. Хороший результат от лечения наперстянкой, который получается иногда при сердечной недостаточности вследствие атеросклероза венечных артерий, свидетельствует о том, что недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы само по себе не есть условие, препятствующее действию наперстянки. Можно даже думать, что при этом в миокарде развиваются биохимические изменения, аналогичные тем, которые характерны для его переутомления. Кроме того, здесь следует вспомнить, что наперстянка усиливает работу сердца путем замедления ритма и усиления отдельных сокращений, т. е. таким способом, который, как мы видели, не требует или требует лишь в небольшой степени усиления кровоснабжения сердечной мышцы. При сердечной недостаточности, развивающейся при базедовой болезни, наперстянка не дает эффекта, пока ритм сердца правильный. Наперстянка бессильна против тахикардии, свойственной базедовой болезни. Это понятно, так как эта тахикардия не есть проявление переутомления, а результат усиленного влияния симпатической нервной системы на сердце, преодолеть которое наперстянка не в состоянии. Однако, когда при базедовой болезни наступает мерцание, то наперстянка становится полноценным средством борьбы с сердечной недостаточностью и при этой болезни, так как теперь наперстянка замедляет ритм желудочков уже путем влияния на пучок Гиса. В этом ей препятствовать усиленная симпатическая иннервация не может, так как она на проводимость при данных условиях и в данном месте имеет гораздо более слабое влияние (см. ниже). При наличии активных эндокардитических и миокардитических процессов эффективность действия наперстянки низкая, так как эти инфекционные процессы приводят к развитию в миокарде биохимических изменений, которые неблагоприятны для действия наперстянки. Соответственно этому наперстянка имеет гораздо меньшее значение в борьбе с недостаточностью кровообращения при инфекционных болезнях. Прежде всего в патогенезе недостаточности кровообращения при инфекционных заболеваниях играет большую роль сосудистая недостаточность. При ней действие наперстянки скорее неблагоприятно. Но при инфекционных заболеваниях очень часто имеется и недостаточность сердечной деятельности, которая, однако, является следствием не переутомления миокарда, а специальных дистрофических и воспалительных его изменений. А эти изменения другого биохимического характера нежели те, при наличии которых наперстянка имеет полезное действие на сердечную мышцу. Поэтому наперстянка при инфекционных болезнях обычно не замедляет пульса и существенно не улучшает кровообращения. От наперстянки при инфекционных болезнях, повидимому, получается некоторый эффект только в том случае, если имеются условия, затрудняющие работу сердца. Это имеет место при острых воспалениях легких, в особенности при крупозной пневмонии, так как здесь из-за обширного поражения легких затруднено кровообращение в малом кругу и нарушены дыхательные экскурсии грудной клетки и в особенности диафрагмы. Из состояний острой сердечной недостаточности, при которых препаратыгруппы наперстянки оказывают хороший эффект, следует упомянуть сердечную недостаточность приостром нефрите. При этом заболевании в начальной стадии нередко развивается угрожающая сердечная недостаточность. Если она не сопряжена с брадикардией, вполне уместно энергичное лечение наперстянкой или, лучше, строфантином. Все, что было до сих пор сказано о показаниях к применению наперстянки, относится к перечисленным формам сердечной недостаточности при условии наличия правильного синусового ритма сердца. При наличии различных форм аритмии показания при этих же формах сердечной недостаточности значительно меняются. Наибольшее значение с точки зрения применения лечения наперстянкой имеет мерцательная аритмия. В отношении ее следует различать действие наперстянки на самое мерцание предсердий, с одной стороны, и ее действие на ритм желудочков при мерцании предсердий - с другой стороны. При наличии тех изменений мускулатуры предсердий, которые предрасполагают к их мерцанию, наперстянка может способствовать его появлению. Трепетание предсердий наперстянка переводит часто в мерцание. Имеющееся уже мерцание наперстянка усиливает. Устранение мерцания наперстянкой наблюдается, но редко. Поэтому при таких условиях и при таких данных, которые указывают на возможность появления мерцания предсердий, например при митральном стенозе в случае наличия предсердных экстрасистол, необходимо по возможности воздержаться от применения наперстянки. То же и при наличии трепетания предсердий. В этих случаях необходимо стремиться другим соответствующим лечением по возможности устранить изменения мускулатуры предсердий, предрасполагающие к мерцанию (см. выше - Мерцательная аритмия), resp. устранить трепетание предсердий (покой, улучшение коронарного кровообращения). Но бывают случаи, когда приходится сознательно итти на перевод трепетания в мерцание предсердий. Трепетание предсердий сопровождается большой тахикардией, которая не поддается другому влиянию, кроме наперстянки. При наличии же других изменений сердца - коронарного атеросклероза или клапанного дефекта - тахикардия может настолько неблагоприятно влиять на сердечную мышцу, что развивается тяжелая сердечная Недостаточность. В этих случаях приходится отказаться от дальнейшего стремления вернуть сердцу нормальный синусовый ритм и назначением наперстянки перевести трепетание в мерцание. При мерцании предсердий тахисистолия желудочков закономерно устраняется наперстянкой. Наперстянка на ритм желудочков действует в данном случае, как уже указано выше, путем торможения функций проведения импульсов пучком Гиса, в частности путем удлинения его рефрактерной фазы. Проводящая способность пучка Гиса в этих случаях обычно уже в результате утомления максимально понижена частым проведением импульсов, переходящих на пучок с мерцающих предсердий. Как известно, торможение функции проведения особенно эффективно именно при переутомлении или повреждении пучка. В результате такого действия наперстянки при мерцании предсердий пучок Гиса проводит к желудочкам гораздо меньшее количество импульсов и в связи с этим проводит их через более ровные промежутки времени. Сокращения желудочков становятся более редкими, более правильными и вместе с тем более сильными. Исчезает так называемый дефицит пульса (см. выше главу об аритмиях). Необходимо подчеркнуть здесь же, что, благодаря вышеуказанной большой чувствительности пучка Гиса к дигиталису при мерцании предсердий, замедление ритма сокращений желудочков при этом происходит под влиянием уже небольших доз наперстянки - в 2-3-4 раза меньших, чем они необходимы для замедления пульса при синусовом ритме. Варьируя дозу наперстянки, можно обычно установить более или менее точно желаемую частоту желудочкового ритма. При таких малых дозах наперстянки ее непосредственное влияние на сердечную мышцу выражено, конечно, слабее. Тем не менее благотворное влияние наперстянки на сердечную деятельность наиболее выражено при мерцании предсердий. Вторая по частоте аритмия сердца - это экстрасистолия. .. Что касается желудочковых экстрасистол, то наиболее часто они встречаются при медленном ритме, являясь, так же как и брадикардия, проявлением преобладания влияния на сердце блуждающего нерва. В этих случаях применять наперстянку также не следует, так как она может усилить брадикардию и экстрасистолию и уменьшить количество полезных сокращений желудочков до такой степени, что общий эффект работы сердца понизится (т. е. уменьшится минутный объем несмотря на увеличение систолического объема). При действии наперстянки желудочковая экстрасистолия часто принимает характер бигеминии. В этих случаях может получиться и значительное нарушение атриовентрикулярного проведения или импульсы начинают исходить из какого-либо очага в желудочковой мускулатуре, и получается значительная тахикардия. Эти явления следует считать уже признаком токсического действия наперстянки. Поэтому применение наперстянки при брадикардии и экстрасистолии следует считать, как правило, противопоказанным. Если желудочковая экстрасистолия сочетается с тахикардией, как проявлением преобладания симпатической иннервации, то наперстянку применять можно. В этих случаях она нередко даже способствует прекращению экстрасистолии. Как вытекает из уже сказанного, наперстянка тормозит проводящую способность атриовентрикулярного пучка и его разветвлений и поэтому при наличии понижения проводимости легко вызывает неполную или даже полную атриовентрикулярную блокаду. Поэтому все нарушения проводимости пучка Гиса необходимо считать противопоказанием к назначению наперстянки. За исключением случаев относительной недостаточности проводимости атриовентрикулярного пучка при мерцании и трепетании предсердий, нарушение проводящей способности атриовентрикулярного пучка, как правило, сопряжено с брадикардией. Брадикардия сама по себе неблагоприятно влияет на эффективность наперстянки и скорее, как выше уже было разъяснено, должна считаться противопоказанием к назначению наперстянки. Практически наиболее важными представителями группы наперстянки являются: Наперстянка (Digitalis purpurea), горицвет (Adonis vernalis) и строфант (Strophantus).
Наперстянка применяется чаще всего в виде порошка, приготовляемого из листьев наперстянки - pulv. fol. Digitalis. Ввиду того, что содержание в листьях действующих глюкозидов - дигитоксина, гитоксина и гиталина - сильно колеблется, в настоящее время существует стремление применять препараты наперстянки и в частности порошок листьев всегда одной и той же силы действия. Это достигается определением в различных по месту и по времени сбора листьях содержания действующих веществ биологическим способом и смешением листьев различной силы действия в таком соотношении, чтобы получался препарат всегда одной и той же силы действия. Такой препарат называется титрованным. Ввиду того, 1)что при применении наперстянки необходимо всегда индивидуализировать дозировку, 2) что между терапевтическими и токсическими дозами наперстянки разница невелика, 3) что приходится применять наперстянку часто длительно (неделями, месяцами) и 4) ввиду того, что она обладает способностью кумулировать, чрезвычайно важно иметь в распоряжении препарат всегда одной и той же силы действия. С этой же точки зрения целесообразнее в одном и том же случае применять всегда один и тот же препарат. Как уже сказано, наиболее часто применяемый препарат - это порошок из листьев наперстянки. При наличии соответствующих показаний, т. е. при наличии выраженных явлений сердечной недостаточности и при тахикардии начинают лечение, как правило, с полной дозы, т. е. назначают pulvis foliorum Digitalis, 0,1 три раза в день. Эта доза, с одной стороны, вызывает определенные изменения деятельности сердца - сперва благоприятные в смысле терапевтического эффекта, затем претоксические и, наконец, токсические явления со стороны сердца. С другой стороны, рано или поздно появляются токсические явления и со стороны других органов. Во всяком случае при этой дозировке необходимо всегда считаться с так называемым кумулятивным действием наперстянки. В основе его лежит то обстоятельство, что при этой дозировке фиксация сердечной мышцей глюкозидов наперстянки нарастает быстрее, чем происходит их разрушение, т. е. при этой дозировке количество наперстянки, действующее на сердечную мышцу, постепенно нарастает. Соответственно этому сперва более или менее быстро нарастает терапевтическое действие наперстянки, а затем рано или поздно дело доходит до претоксических и, наконец, до токсических явлений - как со стороны сердца, так и со стороны других органов. Из глюкозидов наперстянки наиболее выраженным кумулятивным действием отличается дигитоксин, т. е. он медленнее всего разрушается при фиксации его сердцем. Поэтому кумулятивное действие тех препаратов, которые этого глюкозидане содержат, значительно меньше. При применении же препаратов, содержащих дигитоксин - а таковым является в первую очередь порошок из листьев наперстянки, - необходимо особенно внимательно ежедневно следить за изменением сердечной деятельности и всего кровообращения. Наиболее верным показателем действия наперстянки приходится считать частоту и ритм пульса. Характерное замедление пульса обычно начинается только на 2-й или 3-й день приема наперстянки. Если уменьшение частоты пульса идет сравнительно быстро, например (по дням) 130, 125, 100, 90, то уже на 4-й день следует уменьшить дозу наперстянки наполовину, т. е. давать дальше только по 0,05 3 раза в день. Если, примерно, на 4-й или 5-й день пульс замедляется до 80, то наперстянку следует на время отменить совершенно. По степени и быстроте падения кривой частоты пульса можно до известной степени рассчитать дальнейшее направление этой кривой; если оно указывает на возможность замедления пульса до 70 и ниже, то наперстянку следует во всяком случае временно отменить. Чувствительность к наперстянке особенно велика, как уже указано, при мерцательной аритмии. При осложненной ею сердечной недостаточности средней степени следует начинать сразу с 0,05 3 раза в день. Если явления сердечной недостаточности очень тяжелы, то и при мерцательной аритмии можно назначить полную дозу, но в этих случаях необходимо быть особенно осторожным и внимательным, так как частота сердечного ритма (и пульса, так как дефицит при этом обычно исчезает) уже на 4-5-й день понижается до 70. Здесь полную дозу приходится давать обычно только дня 3. При правильном синусовом ритме полная доза наперстянки дает замедление обычно более постепенно, более медленно. Поэтому в этих случаях приходится эту дозу давать более продолжительный промежуток времени - обычно 5-7 дней. В таких случаях, где, благодаря меньшей чувствительности сердца к наперстянке, приходится применять ее более продолжительное время и в больших дозах, следует ожидать претоксичесщх и токсических явлений в результате кумуляции ее действия не только или, вернее, не столько со стороны сердца, сколько со стороны других органов и особенно со стороны желудочно-кишечного тракта в виде потери аппетита, тошноты, рвоты и реже - поносов. Необходимо иметь в виду, что эти последние явления вызываются не только путем непосредственного раздражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта составными частями наперстянки, но и путем рефлекторного раздражения рвотного центра со стороны сердца, печени и других застойных органов при воздействии на них больших доз наперстянки. Местное раздражающее действие наперстянки обусловлено соответствующим влиянием не только глюкозидов, но и сапонинов, содержащихся в ее листьях. Поэтому очищенные препараты заслуживают предпочтения. Токсические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта развиваются обычно при длительном применении полной дозы наперстянки (т. е. 0,1 порошка листьев 3 раза в день). При меньших дозах они появляются только после очень длительного приема и только у лиц с повышенной раздражительностью слизистой оболочки желудка вследствие застоя или застойного гастрита. Чаще наблюдаются и имеют более важное значение претоксические и токсические проявления действия наперстянки со стороны самого сердца. Как уже указано, в основе кумулятивного действия лежит фиксация на известный срок сердечной мышцей продолжающих оказывать свое влияние на нее глюкозидов наперстянки. Когда начинается прием наперстянки, то при надлежащей дозировке количество фиксированных и продолжающих действовать глюкозидов постепенно нарастает, так как их разрушение или выделение (их убыль) отстает от их накопления. Постепенно нарастая, это количество достигает сперва уровня, оказывающего терапевтический эффект. Так как по мере накопления глюкозидов в сердечной мышце нарастает и их убыль, то при средних и в особенности малых дозах может на уровне терапевтического действия наступить известное равновесие между прибылью и убылью. Тогда при продолжающемся приеме тех же доз может длительно поддерживаться терапевтический эффект без перехода в токсическое действие. Чаще во избежание последнего приходится, как видно из вышеприведенных указаний, когда проявится отчетливый терапевтический эффект, несколько уменьшить дозу. Если этого не сделать во-время, то при больших и даже средних дозах количество наперстянки, фиксируемое миокардом, будет продолжать нарастать и достигнет уровня, при котором получится уже токсическое действие. Однако необходимо иметь в виду, что появление токсического действия зависит не только от дозировки наперстянки, но и от чувствительности к ней сердечной мышцы. А степень этой чувствительности варьирует в зависимости от характера патологических изменений миокарда. Наперстянка, помимо замедления синусового ритма, понижает проводимость и повышает возбудимость или автоматизм сердечной мышцы и специально вырабатывающей и проводящей импульсы системы. Соответственно этому основные токсические проявления действия наперстянки на сердце и проявляются: 1) нарушением проводимости - от удлинения промежутка между сокращением предсердий и желудочков и до полного атриовентрикулярного блока и 2) экстрасистолией, часто доходящей до бигеминии. Вполне понятно, что данные токсические явления появятся скорее и в более сильной степени, если нарушения этих функциональных качеств миокарда уже имеются. Например при наличии наклонности к экстрасистолии она под влиянием наперстянки быстро достигнет степени бигеминии. Обычно эти токсические проявления развиваются тогда, когда терапевтическое действие наперстянки в виде брадикардии уже вполне выражено. Учитывая это обстоятельство, можно, как правило, предотвратить наступление токсических явлений своевременным соответствующим уменьшением дозы применяемого препарата. Следует обратить внимание на первые доступные обычному исследованию, проявления нарушения проводимости - на выпадения пульса - и на первые проявления повышения возбудимости - на отдельные экстрасистолы. Уловить и оценить их правильно при достаточном знакомстве с клиникой нарушений сердечного ритма и при внимательном контроле ритма сердца во время лечения наперстянкой несомненно возможно. Тогда отменой наперстянки удается, как правило, избегнуть развития более тяжелых токсических явлений. Прежде придерживались правила давать наперстянку только при тяжелой сердечной недостаточности, так как считалось, что развивается привыкание к ней, и тогда врач лишается самого ценного средства в борьбе с сердечной недостаточностью. Считалось также, что в течение одного курса лечения никогда не следует давать больше 3 г. В настоящее время хорошо известно, что привыкания к наперстянке не происходит и она оказывает свое благоприятное действие до тех пор, пока в сердечной мышце имеются изменения определенного типа (именно того типа, при котором наперстянка улучшает сердечную деятельность). Когда в сердечной мышце при более сильных степенях ее переутомления, или при более значительном нарушении ее кровоснабжения, или под влиянием других факторов наступают изменения другого типа, то наперстянка может оказаться уже недействительной или может даже оказывать на миокард токсическое действие. Этим, а не привыканием объясняются те случаи, кргда наперстянка при тяжелой сердечной недостаточности перестает оказывать лечебное действие или вообще не дает эффекта при назначении. Что касается предельной дозы наперстянки, больше которой никогда не следует давать в течение одного курса лечения, то ее устанавливать не следует, так как одна и та же доза наперстянки в одних случаях, при наблюдающейся иногда повышенной чувствительности сердца к наперстянке, может уже оказаться токсической,, а в других случаях, при небольшой чувствительности сердца, может оказаться недостаточной. В общем наперстянку следует давать в такой дозе, в какой эта необходимо в данном случае для получения терапевтического эффекта. Ее следует давать так долго, как это необходимо для поддержки этого эффекта и так долго, как это возможно без наступления токсических явлений. Для того чтобы не допускать появления токсических и даже претоксических явлений, необходимо в течение всего курса лечения наперстянкой внимательно следить за эффектом, учитывая по определенной степени и характеру терапевтического эффекта большую или меньшую возможность появления претоксических явлений. Соответствующим образом следует варьировать назначение наперстянки. При этих условиях наперстянку можно давать, если имеются соответствующие показания, неограниченный срок времени. Как пример можно привести митральный стеноз с мерцательной аритмией. В таких случаях вследствие мерцания предсердий имеется постоянная тенденция к тахисистолии желудочков, сопряженной с многими сокращениями их, не дающими полезного эффекта, т. е. с большим дефицитом пульса. Это вызывает постоянную наклонность к недостаточности сердечной деятельности. Удерживая в таких случаях непрерывным применением наперстянки частоту ритма сердечных сокращений на нормальном уровне, можно предотвращать развитие сердечной недостаточности теоретически в течение любого времени. Как уже было указано, сердце при мерцании предсердий отличается большой чувствительностью к наперстянке, так как последняя здесь действует, главным образом, замедляя ритм желудочков путем торможения проведения по пучку Гиса большинства Импульсов, идущих с предсердий к желудочкам. Для того, чтобы удерживать ритм желудочков в пределах той частоты, которая целесообразна, т. е. 70-80 в 1 минуту, обычно достаточно давать 0,15-0,05-0,025 наперстянки в день. Такие дозы не дают кумуляции и могут приниматься непрерывно в течение месяцев и даже лет. При наступлении в таком случае декомпенсации, например вследствие чрезмерной длительной физической нагрузки, приходится назначать уже большие дозы наперстянки, и они опять дают полный эффект. Если в других случаях хронической сердечной недостаточности приходится длительно давать большие дозы наперстянки, то необходимо, ввиду их кумулятивного действия, быть особенно внимательным ко всем соответствующим переменам в состоянии больного: к значительному замедлению пульса, появлению экстрасистол, к потере аппетита, тошноте и т. д.
Из препаратов, приготовляемых из листьев наперстянки, наиболее действительным является порошок - pulvis fol. Digitalis. Его дозировки уже были указаны. На втором месте можно поставить настойку наперстянки - tinctura Digitalis по 5-10-20 капель - 1-3 раза в день после еды. На третьем месте можно указать infusum fol. Digitalis 0,5-1,0 : 180,0, по 3-6 ложек в день. И эти препараты должны быть стандартизированы, точнее, они должны быть приготовлены из стандартизированных листьев.
В общем t-ra Digitalis - менее надежный в смысле постоянства действия препарат; настой имеет преимущество несколько более быстрого всасывания, но действует слабее порошка и еще отличается тем недостатком, что быстро портится. В настоящее время все чаще и чаще применяются очищенные от посторонних недействующих или вредно действующих веществ фабричные стандартизированные препараты наперстянки. Они отличаются менее выраженным побочным нежелательнымдействием и постоянством действия. Из советских препаратов этой группы можно указать на дигинорм, который содержит все действующие вещества листьев наперстянки, и гитален, который содержит преимущественно гитален и поэтому действует слабее, но менее кумулирует. Применяются они по 10-25 капель 2-3 раза в день. Рядом с наперстянкой в СССР широко применяется при сердечной недостаточности горицвет - Adonis Vernalis - так как он был введен в терапию русскими врачами - главным образом Бубновым - и был рекомендован величайшим из русских терапевтов С. П. Боткиным. Adonis Vernalis отличается от наперстянки меньшей силой действия, менее прочной фиксацией его сердечной мышцей и потому лишь очень слабо выраженным кумулирующим действием и меньшей продолжительностью действия. Благодаря хорошей растворимости в воде главного действующего начала горицвета - адонидина - он отличается более быстрым действием. Как будто действие на сердце и адониса двоякое: 1) непосредственное на сердечную мышцу в смысле усиления и систолы и диастолы и 2) через блуждающий нерв в виде замедления выработки импульсов в синусовом узле и торможения проводящей способности пучка Гиса. В эксперименте адонидин в отличие от глюкозидов наперстянки обладает некоторым расширяющим коронарные сосуды действием. Необходимо отметить еще выраженное мочегонное действие адониса. В этом отношении он как будто даже превосходит наперстянку. В общем адонис применяется обычно при слабо выраженной сердечной недостаточности. Так как он обладает лишь незначительным кумулирующим действием, то его можно смелее применять и при лечении больных на дому, когда врачебный контроль действия лекарства проводится реже. ... При невозможности применения препаратов наперстянки внутривенно (из-за отсутствия соответствующего препарата или невозможности попасть в вену у данного больного вследствие отеков или обильной, подкожной жировой клетчатки, или вследствие слабо развитых вен) и внутримышечно (из-за болезненности, отсутствия подходящего препарата и т. п.) молено вводить препараты наперстянки через прямую кишку. При застоях в портальной системе и при наличии диспептических явлений этот путь введения весьма целесообразен и дает часто прекрасный эффект. Дело в том, что введенные в прямую кишку лекарственные вещества, всасываясь, попадают, отчасти по крайней мере, в нижние геморроидальные вены, которые впадают в venae iliacae. Следовательно, лекарственные вещества по нижней полой вене, минуя желудок, портальную систему и печень, попадают с кровью непосредственно в сердце.
Можно через прямую кишку вводить infus. f. Digitalis, дигинорм, гитален и т. п. в виде лекарственных клизм или другие препараты (например Pulv. f. Digitalis) в свечках (суппозиториях). Дозировку берут на 25-50% большую, чем при назначении per os, так как из кишки несомненно всасывается только часть введенного в нее вещества.
в. Лечение препаратами группы камфоры, коффеина, теобромина и мочегонными средствами
Препараты группы наперстянки имеют при лечении сердечной недостаточности безусловно наибольшее практическое значение. При хронической сердечной недостаточности применяется наперстянка, при острой и при тяжелой сердечной недостаточности предпочтительно применять строфантин внутривенно. При острой и при тяжелой сердечной недостаточности, наряду с препаратами группы наперстянки и строфантином, всегда применяют и препараты камфоры и коффеина. Эти же препараты применяются при острой и хронической сердечной недостаточности в том. случае, если применение препаратов группы наперстянки противопоказано (например при брадикардии, экстрасистолии, при неполном нарушении проводимости пучка Гиса и т. п.).
Существует известный разрыв между чисто эмпирическим широким применением этих средств и теоретическим обоснованием этого применения. Экспериментальная фармакология дает неотчетливые и отчасти противоречивые указания на действие этих средств на сердце. В отношении камфоры считается установленным, что она улучшает работу здоровой и в особенности токсически поврежденной сердечной мышцы, усиливая ее сокращения и регулируя их при наличии аритмии. Более отчетливо во всяком случае влияние камфоры на дыхательный и вазомоторный центры. Под впечатлением новых данных фармакологии, которые определенно указывают на то, что эти средства, действуя на вазомоторный центр и в особенности на веномоторный его отдел, повышают артериальное давление, увеличивают количество циркулирующей крови и усиливают приток крови к сердцу, некоторые клиницисты в последнее время даже предостерегают от применения препаратов камфоры и коффеина при недостаточности именно сердца. Действительно, только что указанное их действие только усиливало бы характерное для сердечной недостаточности нарушение кровообращения и затрудняло бы еще больше работу ослабленного сердца. Эти выводы пока преждевременны, так как фармакологическое изучение действия камфоры на сердечно-сосудистую систему нельзя считать законченным. С другой стороны, клинический опыт как будто определенно указывает на благоприятное влияние камфоры и при сердечной недостаточности. Быть может только следует в клинике более внимательно и без предвзятого представления наблюдать действие камфоры и коффеина при сердечной недостаточности различного происхождения, так как, возможно, ее большая или меньшая эффективность зависит от характера изменений сердечной мышцы и от характера нарушения функции всего аппарата кровообращения. За последнее время пришли к выводу, что камфора влияет на сердце путем усиления влияния на него симпатических сердечных нервных волокон, усиливающих сердечные сокращения. Такое представление вполне соответствовало бы клиническим впечатлениям. Соответственно этим впечатлениям такое влияние камфоры на сердце доминирует в ее терапевтическом действии, тогда как сосудистый эффект в смысле повышения артериального давления, опорожнения депо крови и т. д. выражен слабее и имеет второстепенное значение. Применяется камфора, так как она в воде нерастворима, в виде подкожных впрыскиваний 10 или 20% раствора ее в растительном масле по 2-5 см3 до 10-15 см3 в сутки. Этот способ применения имеет тот большой недостаток, что камфора в этом виде всасывается неудовлетворительно. Поэтому в настоящее время ее заменяют другими препаратами с аналогичным действием, но растворимыми в воде. Из них чаще всего применяется кардиазол (Cardiazol) в виде 10% раствора вводе по 1 см3 внутривенно,по 2см3 - внутримышечно или подкожно. Продолжительность действия не больше 30 минут. Впрыскивания могут повторяться по мере надобности. Кардиазол быстро всасывается и сравнительно быстро действует и при применении через рот в виде порошка по 0,2 или в виде 10% раствора по 20-40 капель на прием. Близко к нему стоит хексетон, который применяется в виде 1% раствора (в 10% растворе салицилового натрия) для внутривенного или в виде 10% раствора для внутримышечного впрыскивания по Л см3 втом и в другом случае. Эти препараты действуют быстро, но, как было уже указано, на короткий срок, поэтому они уместны там, где требуется самая быстрая помощь. Впрыскивание камфорного масла дает менее быстрый эффект, но более длительный. Поэтому при соответствующих показаниях и условиях впрыскивание камфорного масла может быть более целесообразным. Кроме камфоры и родственных препаратов, при острой и тяжелой сердечной недостаточности уместно применять и препараты группы коффеина одновременно с соответствующими препаратами группы наперстянки или, если эти последние противопоказаны, и без них. Эти препараты - коффеин, теобромин и теофиллин - применяются не только в периоде острой тяжелой сердечной недостаточности, но и длительно, при хронической сердечной недостаточности и в особенности в тех случаях, когда применять препараты группы наперстянки нельзя. Коффеин: 1)раздражает так же, как и камфора, вазомоторный центр и этим путем, усиливая тонус мускулатуры сосудов, главным образом сосудов сферы влияния п. splanchnici, повышает кровяное давление, увеличивает количество циркулирующей крови и увеличивает приток крови к сердцу; 2) коффеин действует непосредственно местно на сосуды в смысле понижения тонического сокращения их мускулатуры, - в этом направлении он действует преимущественно на артерии сердца, почек и мозга. Этим путем, т. е. способствуя расширению венечных артерий, коффеин улучшает кровоснабжение сердца и способствует диурезу; 3) коффеин в малых дозах возбуждает центр блуждающего нерва и благодаря этому вызывает замедление ритма сердечных сокращений; 4) коффеин раздражает непосредственно вырабатывающую и проводящую импульсы систему миокарда и таким образом вызывает ускорение ритма сердца и улучшение проводящей способности; 5) коффеин, действуя непосредственно на миокард, усиливает систолу желудочков, но не их диастолу - диастола скорее затрудняется. Стоит отметить, что усиление систолы под влиянием коффеина наблюдается, аналогично соответствующему влиянию наперстянки, только на утомленной сердечной мышце. При терапевтических дозах преобладают влияния коффеина, выгодные для сердца, т. е. улучшается кровоснабжение сердца, усиливаются его сокращения и улучшается диурез; при этом ритм сердечных сокращений не ускоряется, скорее даже замедляется, и кровяное давление не повышается. Коффеин применяется или внутрь по 0,2-0,3 Coff. natrio-benzoici или natrio-salycilici 2-3 раза в день, или подкожно в виде 10-20% водного раствора этих же солей по 1-2 см3 до четырех раз в день. Теобромин и теофиллин по своему действию отличаются от коффеина тем, что не влияют на центр блуждающего нерва. Следовательно, они скорее учащают сердечные сокращения. При терапевтических дозах это учащение, однако, мало выражено. Их центральное, повышающее кровяное давление влияние также мало выражено, зато сильнее влияние местное, расширяющее сердечные и почечные сосуды. Поэтому теобромин и теофиллин в большей мере улучшают кровоснабжение сердечной мышцы и сильнее действуют мочегонно. Первое влияние преимущественно свойственно теобромину, второе теофиллину. Теобромин применяется в виде диуретина (Diuretin или Theobrominum natrio-salicylicum) no 0,3-0,75 3 раза в день; он лучше всасывается, чем чистый теобромин (Theobrominum purum), который назначается внутрь - по 0,2-0,3 3 раза в день. Теофиллин (Theophylli-num) применяется в виде теоцина (Theocinum), синтетического теофиллина, по 0,1-0,25 3 раза в день (после еды!) или в виде эйфиллина (Euphyllin - Theophyl-linaethylendiamin) по 0,1 2-3 раза в день. Большое преимущество этого последнего препарата заключается в возможности внутримышечного и внутривенного его применения. Для этого пользуются 25% раствором, впрыскивая по 1 см3 внутримышечно. Для внутривенного -впрыскивания необходимо разбавить этот раствор в отношении 1 : 10 20% раствором глюкозы и медленно вводить в вену по 10 см3. Из препаратов, которым приписывают благоприятное влияние при сердечной недостаточности, следует упомянуть о глюкозе. Ее действие при сердечной недостаточности объясняют расширяющим влиянием на венечные артерии сердца и снабжением миокарда материалом - глюкозой, особенно ему нужным при условиях недостаточного снабжения миокарда кровью. Клиническое впечатление, что внутривенные вливания 20-40% раствора глюкозы по 10-20 см3 действуют благотворно при сердечной слабости, вызванной недостаточностью коронарного кровообращения, соответствует такому объяснению. Вследствие сердечной недостаточности, как выше было изложено, мочеотделение нарушается. Происходит задержка воды в организме, развиваются отеки. Если под влиянием соответствующего лечения восстанавливается нормальное кровообращение, то, как правило, одновременно восстанавливается и диурез, выделяется задержанная вода и исчезают отеки. Другими словами, в большинстве случаев нет необходимости в применении специально мочегонных средств. Но нередко нарушение диуреза и развитие отеков выражено особенно резко и требуется проведение лечения сердечной недостаточности с обращением специального внимания на усиление мочеотделения и устранение отеков. В этих случаях к препаратам группы наперстянки присоединяют препараты группы коффеина, теобромина и теофиллина в дозировке, немного меньшей, чем та, которая была указана выше при назначении их с целью улучшения сердечной деятельности. Сильнее всего действует мочегонно теоцин, менее сильно диуретин, еще слабее коффеин. Для подкожного применения можно пользоваться коффеином и - гораздо лучше - эйфиллином (см. выше). Необходимо иметь в виду, что препараты теобромина и теофиллина усиливают диурез обычно только в течение первых дней их применения. Поэтому их следует назначать по 3 дня подряд с многодневными промежутками. Все только что указанные препараты усиливают диурез, не только улучшая кровообращение в почках, но и усиливая мочеотделительную функцию клеточных элементов почки и мобилизуя воду и соли из тканей. Еще значительно сильнее и преимущественно этим последним путем действуют некоторые соединения ртути. Из них давно применялся как мочегонное средство при сердечной недостаточности каломель. Его назначали 3 дня подряд по 0,2 3 раза в день; необходимо во время приема каломеля и после него заботиться о предупреждении развития стоматита (гигиена полости рта). Все же часто наблюдались острые стоматиты и колиты, как проявления ртутного отравления. В настоящее время вместо каломеля применяют сложные соединения ртути - новазурол (Novasurol), салирган (Salyrgan) и советский препарат меркузал. Растворы этих препаратов вводятся внутривенно по 1/4 - 1 1/2 см3 через 3-4-5 дней. Они по силе действия превосходят все другие мочегонные средства. Эффект длится 1-2 дня. При длительном применении новазурола изредка также наблюдаются явления ртутного отравления. Стоит отметить, что салирган, меркузал и тому подобные препараты как будто действуют благоприятно при сердечной недостаточности и у таких больных, у которых отеков нет, а имеется большая застойная печень и приступы сердечной астмы. В этих случаях лечение меркузалом как будто способствует уменьшению печени и прекращению приступов. Ртутные мочегонные средства типа салиргана усиливают диурез, повидимому влияя и непосредственно на почки и на ткани. Под влиянием этих препаратов в почечных канальцах уменьшается реабсорпция воды и NaCl клубочкового фильтрата. Из тканей вода и NaCl, задерживаемые там в результате недостаточности кровообращения, усиленно переходят в кровь. За последние годы выдвигается представление, что ртутные мочегонные влияют на диурез, изменяя коллоидное состояние тканей и, кроме того, способствуя мобилизации из печени вещества, специально действующего на водный обмен тканей, переводя в кровь задержанную тканями воду и поваренную соль.
г. Вдыхание О2, кровопускание, банки
При сердечной недостаточности, как было выше изложено, артериализация крови в легких становится недостаточной только в тяжелых случаях при сочетании с дыхательной недостаточностью вследствие резко выраженных застойных явлений в легких, эмфиземы легких, осложняющих сердечную недостаточность пневмоний, плевритов и т. п. В этих случаях в особенности, но и при всякой тяжелой сердечной недостаточности, сопровождающейся цианозом, в особенности диффузным, целесообразно применение вдыхания кислорода или лучше - воздуха с содержанием кислорода около 40%. Конечно, весьма желательно это вдыхание производить не обычным примитивным методом вдыхания О2 через воронку из кислородной подушки, а при помощи соответствующей маски, специального носового катетера или камеры. Вдыхание О2 дает сердечным больным с тяжелой одышкой значительное облегчение и путем повышения дыхательной функции может способствовать и улучшению кровообращения. Кровопускание показано в таких случаях сердечной недостаточности, в которых особенно резко выражены или остро развились явления застоя в легких, т. е. при сердечной астме, остром отеке легких или когда по набуханию, вследствие переполнения кровью, вен шеи и печени можно предполагать значительный застой крови перед сердцем. В таких случаях кровопускание (200-400 см3) нередко дает больным значительное облегчение. Такое действие кровопускания объясняется уменьшением количества циркулирующей крови и в особенности крови, притекающей к правому сердцу, а следовательно и поступающей в легочные сосуды. При всех явлениях застоя в легких уместно назначение банок на грудную клетку в области легких. Способ их действия неясен. Во всяком случае они нередко облегчают одышку. Не следует назначать банок только при всех легочных кровотечениях.
д. Лечение приступов сердечной астмы
Следует еще кратко указать на лечебные мероприятия, необходимые специально при одной форме острого и тяжелого проявления сердечной недостаточности - при сердечной астме. Здесь часто исход зависит от быстрой и энергичной лечебной помощи. Если она недостаточна, то быстро может присоединиться отек легкого и наступить смерть. При выборе средств необходимо иметь в виду, что патогенез сердечно-астматических приступов не однороден. Если есть основание предполагать, как первопричину, нервно-рефлекторные явления, аналогичные тем, которые играют роль в патогенезе грудной жабы, то уместно впрыскивание морфия или пантопона или даже назначение нитроглицерина внутрь. В таких случаях эти средства прекращают приступ. Но при наличии симптомов нарушения мозгового кровообращения, например при чейн-стоксовском дыхании, необходима осторожность при применении этих средств. Дело в том, что существует, как выше было указано, форма приступов удушья, по типу напоминающих сердечную астму, в основе которой лежит нарушение кровоснабжения дыхательного центра вследствие спастических сокращений мозговых артерий. В подобных случаях под влиянием морфия может наступить резкое понижение возбудимости дыхательного центра. Для его возбуждения имеются энергично и быстро действующие средства - кардиазол и в особенности лобелин. Поэтому при применении морфия и пантопона в случаях сердечной астмы, патогенез которых не вполне ясен, следует держать эти средства наготове или - лучше - впрыснуть то или другое из них одновременно с наркотическим средством. Если с приступом удушья сочетаны другие симптомы острой сердечной недостаточности - отек легкого, острое набухание вен на шее и острое набухание печени, при частом и малом пульсе, уместно кровопускание и впрыскивание камфоры и коффеина подкожно, кардиазола, а также и строфантина внутривенно. Вдыхание кислорода (см. выше) и банки на грудную клетку при сердечной астме всегда уместны.
е. Диететика при сердечной недостаточности
Руководящими принципами при назначении диеты больному с недостаточностью сердечной деятельности являются следующие: работу пищеварительного аппарата следует довести до минимума - с целью возможно большего уменьшения нагрузки сердца. Усиление обмена особенно выражено после приема белковой пищи (благодаря ее выраженному специфически-динамическому действию). Неблагоприятно для кровообращения и зависящее от наполнения желудка более высокое положение диафрагмы и некоторое затруднение ее движений. С целью возможно большей разгрузки сердца питание больного в состоянии тяжелой сердечной недостаточности может быть временно недостаточным по общему калоражу и по количеству вводимых белков и жиров в особенности. Продолжительность такого периода пониженного питания определяется упитанностью больного. Необходимо, конечно, с другой стороны, помнить, что более длительная недостаточность питания, ослабляющая весь организм, невыгодна для сердечной деятельности. Как мы видели, основной обмен при сердечной недостаточности, как правило, несколько повышен, что несомненно способствует истощению. Следует также учитывать, что общая отечность тканей иногда скрывает значительное уже истощение. Так как выделение воды затруднено, введение ее должно быть разумно ограничено (около 500-1000 см3 в сутки, считая всю воду напитков и пищи). Необходимо также уменьшение введения поваренной соли, так как ее введение и выведение тесно связано с водным обменом и в частности с выделением воды почками, задержанным, как правило, при сердечной недостаточности. Аппетит у больных с недостаточностью сердечной деятельности, тоже как правило, понижен и улучшается параллельно с ее улучшением.
Очень важно заботиться о правильном и легком стуле. Задержка каловых масс в толстой кишке влияет рефлекторно неблагоприятно на всю вегетативную нервную систему, а физическое напряжение, связанное с выведением твердых каловых масс, является лишней нагрузкой для сердца. Вполне подходящей пищей для больных в состоянии тяжелой сердечной недостаточности является молоко, супы-пюре (но приготовленные не на бульоне или ухе, а лучше всего на молоке, и не содержащие много соли), каши из манной, рисовой, овсяной круп, кисели, компоты, сухари, немного коровьего масла, сахар, овощные пюре (с малым содержанием масла), сырые фрукты, но такие, которые не содержат много грубой клетчатки. Что касается общего количества пищи и питья, то в первые дни тяжелой сердечной недостаточности следует придерживаться правила, чтобы общая сумма пищи и питья вместе за сутки не превышала бы по объему 1 л, а по весу 1 кг. Количество поваренной соли следует ограничить до 2-4 г в сутки. Пища и питье должны вводиться равными порциями 5-6 раз в день, т. е. каждые 2-3 часа. После 6 часов вечера больной может только пить небольшими порциями. Из напитков выгоднее всего давать молоко, так как оно имеет и питательное значение. И теперь еще применяют в том или другом варианте так называемое молочное лечение по Кареллю, когда дают больным в течение 3-5 дней по 3-6 стаканов молока в сутки с добавлением нескольких сухарей. Молоко несомненно действует мочегонно, и подобное лечение вполне уместно в отношении упитанных и отечных больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Если в подобных случаях молоко не переносится, то молочные дни можно заменить фруктовыми днями, назначая или сырые фрукты, или виноградный, апельсинный и тому подобный сок в количестве, соответствующем в среднем 1 л. При улучшении состояния больного можно добавить сыр, яйца (только не крутые), яичницу на молоке, в небольшом количестве вареную рыбу и курицу. Потом постепенно переходят к обычному питанию с соблюдением тех правил, которые были выше указаны в отношении профилактики развития сердечной недостаточности у сердечных больных.
ж. Способы повышения работоспособности сердца путем тренировки (второй этап лечения сердечной недостаточности)
То, что было сказано до сих пор о лечении сердечной недостаточности, составляет первый этап лечения - восстановление компенсации. Дальше следует перейти ко второму этапу - к возможно большему повышению работоспособности сердца или, вернее, всего аппарата кровообращения. Лечение на этом этапе совпадает в значительной мере с режимом и мероприятиями, направленными к предупреждению развития сердечной недостаточности. Здесь остается только несколько подробнее остановиться на укрепляющем сердечно-сосудистую систему лечении физическими методами - гимнастикой, массажем, легкой физкультурой и на бальнео-терапевтическом и климатическом лечении. Как выше было изложено, так называемая периферия системы кровообращения, т. е. сосуды и нейро-гуморальный регулирующий кровообращение аппарат, имеет для кровообращения громадное, до сих пор недостаточно учитываемое значение. Улучшение функции этой периферической части системы кровообращения несомненно облегчает работу сердца; несомненно также, что упражнение, тренировка сосудистой системы в состоянии в значительной мере повысить ее функциональную способность. Эту тренировку следует начать, конечно, только при восстановлении достаточности сердечной деятельности и проводить ее необходимо при непременном условии, чтобы при этом нагрузка сердца не выводила бы миокард из пределов физиологического утомления, т. е. из пределов физиологических легко обратимых биохимических изменений.
К методам такой тренировки относятся гимнастика, дозированные по расстоянию, быстроте ходьбы и по подъему прогулки и другие виды легкой физкультуры. Самый легкий вид гимнастики - это пассивные движения, затем следуют движения с дозированным сопротивлением, так называемая шведская гимнастика и, наконец, свободные движения. Все это должно проводиться под строгим и постоянным руководством и контролем врача. Из гимнастических движений особенно ценны те, которые способствуют повышению работоспособности дыхательной мускулатуры и всего дыхательного аппарата, так как этот аппарат, работая более совершенно, в значительной степени облегчает работу сердца и в состоянии до некоторой степени,компенсировать его недостаточность.
Особенно приятным и ценным видом упражнения аппарата кровообращения и аппарата дыхания являются прогулки с дозировкой расстояния, времени и подъема (уклона) дороги (террен-кур); условия для такцх прогулок осуществлены на курортах со специальной установкой на лечение сердечно-сосудистых больных (Кисловодск). За последнее время стали применять при недостаточности сердечной деятельности с успехом и массаж - преимущественно конечностей. Он уместен только в более легких случаях и в более позднем периоде восстановления сердечной деятельности или при нерезко выраженной хронической сердечной недостаточности. Во время выраженной недостаточности сердечной деятельности всякие ванны и другие общие гидротерапевтические процедуры - и в особенности те, которые сопряжены с применением высоких температур, - строго противопоказаны. Купать сердечных больных в ванне, лечить их различными ваннами следует только при отсутствии явлений сердечной недостаточности или когда эти явления лишь слабо выражены. Лечение сердечных больных углекислыми, кислородными и сероводородными ваннами относится несомненно к лечению посредством улучшения кровообращения на периферии и повышения функциональной способности периферической части аппарата кровообращения. Термическое и гидростатическое (механическое) влияние ванн особого терапевтического значения не имеет. При углекислых ваннах имеет значение раздражение кожи пузырьками газа, вызывающее аналогично всякому механическому раздражению расширение мелких сосудов кожи при посредстве образующегося в коже или выделяемого ею гистаминоподобного вещества. Рефлекторно получается раздражение блуждающего нерва и тенденция к замедлению пульса и к понижению кровяного давления. При применении углекислых ванн кроме того увеличивается содержание
в крови СО2 за счет вдыхаемой и проникающей через кожу СО2. В результате получается раздражение вазомоторного и особенно веномоторного и дыхательного центров. Приток крови к сердцу увеличивается, что способствует повышению артериального давления. Усиленные дыхательные движения, несомненно, способствуют кровообращению. Как видно, различные механизмы действия углекислых ванн на кровообращение отчасти дают противоположный эффект. Быть может, этим объясняется та трудность, которая и сейчас существует в отношении выработки точных показаний к применению этих ванн. Эмпирически установлено с несомненностью, что они при начальных стадиях и слабых степенях сердечной недостаточности действуют, улучшая кровообращение. Повышенное артериальное давление имеет тенденцию к падению, пониженное - к повышению. Диурез усиливается. Искусственные углекислые ванны действуют слабее, чем естественные-специально нарзанные ванны в Кисловодске. В СССР углекислые ванны имеются еще в Дарасуне - в Дальневосточной области. При применении углекислых ванн следует соблюдать постепенность в увеличении содержания углекислоты, в понижении температуры ванны и в продолжительности пребывания в ней. Ванны не следует давать чаще, чем 3-4 раза в шестидневку. Непосредственно после ванн больной обязательно должен лежать не менее часа. Для лечения сердечных больных применяются у нас в Союзе еще сероводородные ванны в Мацесте близ Сочи. Благотворное действие этих ванн на кровообращение, повидимому, объясняется также преимущественно их раздражающим кожу влиянием (тоже посредством образования в коже гистаминоподобного веществу). Мацеста по климатическим условиям для лечения сердечных больных подходит только в сентябре - октябре. Так как мацестинские ванны действуют благотворно не только на кровообращение, но и на заболевания суставов, нервов, кожи и т. д., то туда целесообразно направлять больных, у которых сочетаются заболевания сердца с тем или другим из этих заболеваний. В климатическом отношении Кисловодск для сердечных больных подходит лучше, хотя его высокое расположение (800-1000 м над уровнем моря) требует некоторой осторожности в смысле направления туда больных со значительно пониженной работоспособностью сердечной мышцы и в особенности с понижением ее кровоснабжения (грудная жаба). Дело в том, что при пониженной трудоспособности сердца уже такая небольшая высота над уровнем моря как 800-1000 м может быть чувствительной нагрузкой. Необходимо всегда иметь в виду, что эффект лечения в Кисловодске и Мацесте определяется не только влиянием углекислых или сероводородных ванн, но и целым рядом других факторов - климатом, режимом, отдыхом, террен-куром и т. д. Еще раз необходимо подчеркнуть, что не следует направлять для курортного лечения тяжелых больных, т. е. больных, у которых имеется значительное понижение функциональной способности сердечно-сосудистой системы. Сюда относятся не только больные с отчетливо выраженной недостаточностью сердечной деятельности, но и больные, у которых этих признаков нет лишь при условии значительно пониженного уровня активности. Критерием того, насколько больной подходит для лечения в указанных курортах, может служить до некоторой степени его способность или неспособность ходить без выраженной одышки по ровному месту в течение 30 минут. Кроме того, не следует в эти курорты посылать больных, у которых имеются или были в течение последнего полугодия активные воспалительные изменения в эндо- или миокарде; не следует направлять туда и сердечных больных с наклонностью к кровохарканью и сердечно-астматическим приступам. Бальнеотерапия и курортное лечение вообще относятся ко второму этапу лечения сердечной недостаточности - это, как выше было указано, этап повышения путем упражнения функциональной способности всего аппарата кровообращения с целью повышения работоспособности больного и предупреждения нового возникновения сердечной недостаточности.
з. Третий этап лечения сердечной недостаточности
Третий этап лечения сердечной недостаточности в сущности сводится к установлению и проведению под врачебным контролем трудового и бытового режима, соответствующего состоянию данного больного. Эти мероприятия совпадают в значительной мере с профилактикой сердечной недостаточности. Решающее значение для выработки этого режима будут иметь как диагноз данного заболевания, в частности определение функциональной способности сердечно-сосудистой системы, так и вытекающий из этого диагноза прогноз. Необходимо подчеркнуть, что диагноз должен представлять собой более или менее точное определение состояния здоровья данного лица в данный момент с определением и происхождения заболевания и характера его течения. Прогноз может быть только условным, так как дальнейшее течение болезни будет определяться не только состоянием здоровья больного в данное время, но в значительной мере и теми внешними влияниями, которые на него будут воздействовать в будущем и которые не могут быть учтены. Врач, следовательно, должен определить те условия жизни и работы больного, при которых можно ожидать наиболее благоприятного течения его заболевания и при котором наилучшим образом и на наибольший срок сохранится работоспособность и трудоспособность больного. Если под работоспособностью подразумевать более широкое понятие - способность к работе вообще, а под трудоспособностью данного больного - способность к работе по своей специальной профессии, то при наличии вообще работоспособности возникает вопрос о наличии способности к данному профессиональному труду и о степени этой способности. Если эта последняя отсутствует или ограничена в сильной степени, то возникает вопрос о перемене профессии. Например, больной - летчик, у него развился вполне пока компенсированный митральный стеноз небольшой степени. Он работоспособен, но он не может работать по своей профессии. В зависимости от его квалификации, общей и специальной, он должен перейти к той или другой профессии, при которой его работоспособность может приближаться к нормальной без ущерба для состояния его здоровья.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +