Определение и классификация. Раной (vulnus) называется повреждение, при котором нарушается целость кожных покровов, слизистых оболочек, а иногда и глубоких тканей. Другими словами, рана - открытое повреждение. Механизм ранения определяется взаимодействием механической силы, с одной стороны, и эластическим сопротивлением повреждений ткани, с другой стороны: чем больше сила, с которой наносится повреждение, чем менее плотна и эластична ткань, тем значительнее ранение. Повреждение тем ограниченнее, чем острее ранящий предмет и чем быстрее наносится рана. Классификация ран. Раны очень разнообразны по размерам, форме, глубине, происхождению, локализации, степени инфицированности и т. д., что и определяет различные классификации их. От раны отличают ранение, под которым понимается открытое повреждение тканей и органов, составляющих раневой канал. Огнестрельные повреждения обычно называются ранениями. По характеру ранящего оружия раны делятся на колотые (v. punctum), резаные (v. incisum), рубленые (v. caesum), ушибленные (v. contusum), размозженные (v. conquassatum), рваные (v. laceratum), укушенные (v. morsum), отравленные (v. venenatum), огнестрельные (v. sclopetarium) и смешанные (v. mixtum). По наличию или отсутствию клинически выраженной инфекции раны разделяются на асептические и инфицированные (гнойные). Асептические (часто называемые чистыми) раны возникают лишь при разрезах, производимых хирургами в асептических условиях, специальными инструментами и с учетом топографического расположения органов, сосудов, нервов. Раны другого происхождения называются случайными. Раны называются проникающими, если они проникают в полость (брюшную, грудную, черепа и суставов), осложненными, если они представляют следствие не только механического повреждения, но и какого-либо добавочного фактора - ожога тканей, отравляющего действия какого-либо вещества и др. Иногда осложненными ранами называют такие, при которых имеется повреждение не только кожных покровов, но и более глубоко лежащих органов и тканей; если имеется комбинация действия механического фактора, употребляется название смешанная рана: рвано-ушибленная, колото-резаная и др. Характеристика отдельных видов ран. Резаные раны наносятся режущим острым орудием, например, бритвой, скальпелем, саблей и др. Они имеют ровные края и неповрежденные окружающие ткани. Резаные раны зияют и кровоточат больше. В зависимости от направления разреза раны бывают продольные, поперечные, косые, лоскутные. Рубленые раны наносятся топором, шашкой и т. д. Они имеют неодинаковую глубину, но сопровождаются ушибом, размозжением ткани, повреждением надкостницы, костей.
Колотые раны - следствие укола шилом, штыком, иглой, шпилькой и пр. Иногда инструмент или орудие не имеет острого конца, например, осколок кости, гвоздь и т. д., тогда эти раны могут сопровождаться ушибами, разрывами ткани. Опасность колотых ран заключается в возможности повреждения глубжележащих важных органов: сердца, сосудов, полых органов с инфицированным содержанием, например, кишки. При колотой ране с повреждением сосуда крупного или среднего калибра может развиться аневризма, при повреждении паренхиматозных органов могут быть опасные кровотечения, при проникающей колотой ране полости сустава, брюшной полости и ее органов - кишок - может развиться тяжелое инфекционное осложнение (гнойный артрит, перитонит, сепсис). Ушибленные раны возникают при повреждении тканей тупыми предметами, при падении, сдавлении и пр. Края ушибленных ран неровны, зазубрены, имбибированы кровью, часто имеют цианотичные, безжизненные участки, вследствие повреждения стенки сосудов происходит нередко тромбоз их, нарушение питания тканей, некроз, вторичное кровотечение и развитие инфекции.
Рваные раны являются следствием грубых механических повреждений тканей, например, при машинных травмах, взрывах, огнестрельных ранениях и пр. При этих ранах имеются ушибы кожных покровов, а иногда и отслойка целых лоскутов кожи, повреждение сосудов, сухожилий и мышц. При размозжении тканей раны называются размозженными, при отделении части покровов в виде лоскута - лоскутными. Укушенные раны наносятся зубами животных и человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупных животных. Укушенные раны всегда инфицированы слюной животного или человека, края их рваные и ушибленные; раны сопровождаются воспалительной реакцией и плохо регенерируют. Отравленные раны являются комбинированными повреждениями, которые возникают при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических веществ (0В) и др. Огнестрельные раны вызываются огнестрельным оружием. По виду раны весьма разнообразны и отличаются от ран неогнестрельного происхождения, как по характеру ранящего оружия, так и по особенностям повреждаемой ткани, особенно по общему их действию на организм раненого. Клинические симптомы ран: 1) боль, 2) зияние, 3) кровотечение. 1. Боль при ранении зависит от повреждения окончаний чувствительных нервов, нервных стволов и сплетений. Интенсивность боли в момент ранения зависит: а) от локализации раны: боль будет тем сильнее, чем обильнее снабжен чувствительными нервами участок повреждения (кожа концов пальцев, зубы, язык, сосок, кожа половых органов, область заднего прохода). Некоторые ткани тела имеют незначительную болевую чувствительность и при их ранении (операции) болей может совсем не быть (мозг, мышцы, висцеральный листок брюшины, печень и пр.); б) от характера режущего орудия: чем острее ранящий предмет, тем меньше боль; в) от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем меньше боль; поэтому наиболее безболезненными являются пулевые ранения, которых раненые иногда даже не замечают; г) от характера реакции организма пострадавшего, его типологических особенностей и нервно-психического состояния. Типологические особенности высшей нервной деятельности, установленные И. П. Павловым, имеют большое значение в субъективной оценке боли. Одна и та же травма вызовет качественно и количественно различную болевую реакцию у человека с уравновешенным типом нервной деятельности и слабым типом: «терпимую боль» у первого и «невыносимую боль» у второго. Важно учесть и степень напряженности нервного процесса в момент травмы. Известно, что боец часто не ощущает боли и не замечает раны, полученной в бою. Интенсивное раздражение коры мозга вследствие чрезвычайной эмоциональной напряженности нервных процессов во время боя, может вызвать торможение болевого центра. Повреждения могут повести к таким сильным молекулярным изменениям в области периферических нервов (сотрясение нервов), что раневой участок оказывается совершенно нечувствительным (местный шок). Боль усиливается при высыхании тканей, сдавлении их сгустками крови, особенно при развитии инфекции в ране. По характеру боли могут быть острые, тупые, постоянные, пульсирующие, колющие, ноющие и т. д. Характер боли иногда указывает на характер патологических изменений, происходящих в ране: резкая (распирающая) боль в области раны часто служит признаком анаэробной инфекции, постоянная нарастающая боль говорит о воспалительном процессе и т. д. 2. Зияние раны, или расхождение ее краев, зависит от направления длины и глубины раны, упругости, сократительности мягких тканей. Ткани человеческого организма обладают неодинаковой степенью упругости. Некоторые ткани эластичны и упруги (артерии, мышцы, кожа и пр.), вследствие чего при ранении края раны сильно расходятся и дают зияние, например, на ладони и на подошве. Степень расхождения зависит от того, совпадает ли линия разреза с ходом эластических волокон кожи (лангеровскими линиями). Если рана нанесена перпендикулярно к ним или под углом, зияние будет больше. Поэтому операционные раны обычно наносятся параллельно ходу эластических волокон. 3. Кровотечение в ране зависит от характера поврежденного сосуда (артерия, вена, капилляры), высоты кровяного давления, глубины, локализации ранения и т. д. Как уже отмечалось, все раны, даже чистые операционные, содержат различных микробов, но, благодаря бактерицидному действию тканевых соков и клеток, особенно при малой вирулентности микробов, воспалительная реакция при чистых операционных ранах выражена настолько слабо, что практически не требуется никаких специальных лечебных мероприятий. При инфицированных ранах имеется картина острого воспаления, которое протекает по тем же закономерностям, что и острые воспалительные процессы, вызываемые возбудителями инфекции. Воспалением называют рефлекторную реакцию организма, которая возникает под влиянием различных болезнетворных раздражителей. Воспаление - это преимущественно местное проявление общей реакции организма, которая выражается в виде комплекса местных повреждений ткани и органов и возникающих в них нарушений трофики, обмена веществ и кровообращения. Указанные процессы взаимосвязаны, взаимообусловлены и отражают реактивные свойства организма, приобретенные им в процессе эволюционного развития, и нередко являются защитной реакцией организма (А. И. Абрикосов и А. И. Струков). Изучение морфологических, биохимических изменений и характера экссудата при учете клинического состояния раны и раненого имеет большое значение при выборе метода лечения в тот или другой период раневого (воспалительного) процесса. Впервой фазе, или периоде, раневой процесс характеризуется рефлекторной ответной реакцией со стороны высших отделов нервной системы на местное раздражение интерорецепторов, т. е. явлениями гиперемии, расширением сосудов, нарушением проницаемости, экссудацией и эмиграцией в окружающие ткани лейкоцитов, а иногда и эритроцитов, стазом, тромбами и дегенеративными изменениями тканей. Во второй фазе, или периоде, наблюдаются обратные явления: урегулирование кровообращения, уменьшение проницаемости, постепенное сужение сосудов, развитие соти вновь образовавшихся капилляров, уменьшение или прекращение экссудации и эмиграции, восстановление потерянной (некротизированной) ткани путем развития соединительнотканных мезенхимальных элементов в рубцовую ткань с последующей эпителизацией. Эти изменения характерны как для простой линейной раны, заживающей первичным натяжением, так и для раны, заживающей вторичным натяжением. Изменениям морфологического порядка соответствуют физико-химические и биологические процессы, происходящие в ране, которые не только сопровождают патологоанатомические нарушения, но и определяют их степень. Все процессы, развивающиеся в ране, происходят в коллоидной среде. Набухание коллоидов, в том числе и тончайшей стенки капилляров, всегда связано с процессами гидратации. Первая фаза раневого и воспалительного процесса - это фаза перехода желеобразных тел в жидкие (гель в золь), стадия гидратации. Одно из условий правильного течения раневого процесса - достаточное количество жидкости в тканях. Факторы, содействующие повышению гидратации и увеличению набухания в тканях, будут способствовать более быстрому закономерному течению процесса (обмен, экссудация, отторжение некротических элементов). Патологическая отечность тканей (флебиты, декомпенсация сердца), наоборот, ухудшает регенерацию. Биохимические сдвиги в ране происходят параллельно морфологическим изменениям в ней: изменяется среда, соотношение ионов Н и ОН, т. е. кислотных и щелочных радикалов; в раневом (воспалительном) участке происходит сдвиг среды в кислую сторону, ацидоз. Изменяется и соотношение электролитов калия и кальция в сторону увеличения калия. Увеличение водородных ионов, и калия еще более усиливает расширение сосудов и экссудацию. Вследствие расстройства кровообращения и накопления продуктов обратного метаморфоза в ране увеличивается количество углекислоты, молочной кислоты, уменьшается приток к тканям кислорода, понижаются окислительные процессы в них, развивается аноксия. В воспалительном фокусе появляются вещества, понижающие поверхностное натяжение в эндотелии капилляров, возникает клейкость, краевое стояние лейкоцитов и положительный хемотаксис к очагу воспаления. Лейкоциты, которые омываются тканевым соком, приобретают амебовидное движение, проникают в ткани через стенки капилляра вследствие повышения ее проницаемости. Фагоцитоз наступает только тогда, когда реакция среды становится более кислой по сравнению с кровью. Органические кислоты также понижают поверхностное натяжение. Эмиграция эритроцитов наблюдается в наиболее тяжелых случаях воспаления и при резко выраженной проницаемости, большем набухании коллоидов сосудистой стенки, что связано с изменением среды в ране: чем сильнее рефлекторная реакция со стороны коры головного мозга на раздражитель повреждающего агента (микроб, токсины), тем сильнее выражена Н-гипериония, ацидоз раны или воспалительного фокуса. На характер экссудата влияет и изменение химического состава крови, его белковых фракций: альбуминов, глобулинов, фибрина. Экссудация продолжается до тех пор, пока держится повышенная проницаемость капилляров. Явления отека, припухлости, застоя крови в венозной сети очага ведут к осмотической гипертонии. Сдавление вен, капилляров, замедление тока крови, стаз, тромбы, аноксия тканей и некроз возникают тем скорее, чем менее эластична ткань (например, на мякоти пальцев). Наблюдаемые лимфангоиты и лимфадениты объясняются тем, что всасывание идет лимфатическими путями вследствие затруднения оттока через вены; оттекающая лимфа оказывается гипертоничной. Наличие кислотной среды, степень изменения рН соответствуют различным стадиям и видам воспаления; степень расширения и сужения сосудов соответствует определенному рН. рН, равный 5,4-7, считается характерным для различных стадий воспаления. Степень кислотности раны соответствует степени воспаления: чем тяжелее клиническая картина, тем больше ацидоз в ране. При остром воспалении рН, равный 6,5, снижается в тяжелых случаях до 5,39. Гипериония и гипертония уменьшаются от центра воспалительного очага к периферии; вначале изменяются лишь буферные запасы тканевых соков, вследствие наличия кислот (скрытый ацидоз), без изменения активной реакции. Далее этот компенсированный ацидоз сменяется истинным ацидозом. Ткани теряют способность к химически стойкому связыванию углекислоты. Если воспалительный процесс усиливается и сдвиг в кислую сторону становится больше, повреждаются сами клетки. Мутное набухание в начале процесса, некроз в конце - вот градации повреждения клеток. ... Последний симптом воспаления - нарушение функции (functio laesa)- объясняется нервнорефлекторными и морфологическими изменениями в тканях: осмотическая гипертония вызывает повреждение клеток, сморщивание их, отечность тканей. Эластичность ткани уменьшается вследствие изменений в тканевых коллоидах. Болезненность при давлении, движениях и т. д. заставляет больного стремиться к еще большему ограничению функций больного органа. Вторая фаза раневого (воспалительного) процесса, фаза дегидратации, или фаза регенерации, характеризуется восстановительными процессами на месте погибших клеток и тканей. Во второй фазе отмечается понижение обмена, что совпадает с понижением температуры, кислотности: раны, уменьшением калия и увеличением кальция в ране, что способствует уменьшению гиперемии. Эти явления совпадают с уплотнением новообразованной ткани. Уменьшение осмотического давления зависит от этих изменений и от действия ферментов. Типичным видом этого оплотневшего коллоида является струп, под которым заживает рана и который представляет собой непроницаемый слой. Рана лишь тогда становится сухой, когда воспаление кончается. Это относится и к ранам, заживающим вторичным натяжением (Геблер). Происходит образование плотной соединительной ткани, образование рубца. Микроскопически (в фибриллах) исчезает мутность, появляется поперечная исчерченность, наблюдается постепенное уменьшение количества сосудов, запустевание их. При нарушении закономерного течения воспалительного процесса процесс регенерации раны задерживается, иногда останавливается, и образуется незаживающая язва. В одной и той же ране частично могут итти параллельно оба процесса: некроз и регенерация.
Удаление из раны или воспалительного фокуса продуктов распада и токсинов происходит по физическим и физиологическим закономерностям: фагоцитоз, ферментативные и гормональные процессы. Ферменты играют основную роль в процессе очищения раны (воспалительного фокуса) и подготовке ее к регенерации. К действующим на центральную нервную систему и на местный очаг ферментам относятся: 1) аутолизаты, т. е. продукты распада клеток, лейкоцитов, тканевые ферменты типа гидролитических, аналогичные трипсину, эрепсину и ферментам, вызывающим распад углеводов; 2) гетеролизаты, связанные с ферментативной деятельностью лейкоцитов, возникающей в результате распада лейкоцитов и освобождения ферментов, благодаря наличию молочной кислоты; 3) некрогормоны, продукты белкового распада, аминокислоты, амиды, липоиды. В небольших количествах они стимулируют процессы обмена; более значительные, количества вызывают замедление их; наконец, большие дозы всасываются и вызывают тяжелую интоксикацию. Мертвые частицы тканей в ране рассасываются благодаря аутолитическим ферментам, которые образуются из омертвевших тканей, лейкоцитов и фибробластов (гетеролиз). Кислоты (молочная, масляная и др.) способствуют скорейшему действию аутолитического фермента. Заживление ран. Процесс заживления ран - процесс регенерационный; он является выражением биологической, физиологической реакции организма на полученное повреждение. Регенерация и характер ее зависят от особенностей поврежденной ткани. Чем более диференцирована ткань, тем менее она способна к регенерации. Законы регенерации являются общими для всех тканей, т.е. каждая ткань дает при регенерации клетки, однородные с материнской почвой, например, эпителиальный покров регенерируется из эпителиальных клеток и межуточного вещества (О. Б. Лепешинская), соединительнотканные элементы - из однородных с ними и т. д. В паренхиматозных органах после ранений заживление идет главным образом путем развития соединительной ткани и сосудов, т. е. путем образования рубца. Клетки центральной нервной системы при повреждениях гибнут и не регенерируются. Соединительная ткань, слизистые регенерируются хорошо. Характер регенерации, сроки заживления раны и полноценность образовавшегося рубца определяются также наличием местных и общих условий в очаге повреждения и в организме в целом. Общие условия. В организме оказывает благоприятное или неблагоприятное воздействие на регенерацию тканей ряд факторов. Так, более молодой возраст и отсутствие физиологических нарушений в главнейших органах и системах (нервно-сосудистая, кроветворная, обмен веществ и др.) способствуют правильной и своевременной регенерации, и, наоборот, при истощении, кахексии, авитаминозе, диабете, подагре, анемиях, сифилисе, туберкулезе, склерозе сосудов и пр. у людей преклонного возраста условия заживления ухудшаются. Местные условия. Локализация, анатомо-физиологические условия в очаге (ране), хорошее кровоснабжение раневого участка, сохранность иннервации, неблагоприятные условия для развития инфекции и пр. являются факторами, ускоряющими регенерацию. Например, раны на голове и лице заживают быстро, так как на этих участках имеется хорошее кровоснабжение; раны при наличии повреждения нерва заживают медленнее, так как нарушена трофика в раневом участке, а иногда совсем не заживают, и на месте рубца или в ампутационной культе остаются стойкие язвы. Инородные тела, секвестры, нерассасывающиеся швы и пр. препятствуют заживлению раны; наконец, регенерация ран зависит от наличия или отсутствия активной инфекции ран. Виды заживления ран. 1. Если края раны ровные, не ушибленные, плотно прилегают один к другому, заживление идет быстро и наиболее совершенно; этот вид заживления называется первичным натяжением (prima intentio). 2. Если рана зияет, имеется полость между краями раны, заживление идет медленнее, менее совершенно, регенерация происходит посредством развития грануляционной ткани: такой вид заживления называется вторичным натяжением (secunda intentio). Первичное натяжение при заживлении раны характеризуется сращением краев раны без макроскопически видимой промежуточной ткани. Такое заживление возможно: а) при полном и плотном соприкосновении краев раны, но без натяжения тканей; б) при отсутствии инфекции в ране; в) при отсутствии гематомы; г) при сохранении жизнеспособности в краях раны; д) при отсутствии инородных инфицированных тел и очагов некроза.
Первичным натяжением заживают раны т. е. асептические раны, а также раны ушибленными краями после иссечения этих
вых тканей, т. е. когда после первичной обработки они приведены в состояние асептической раны с ровными краями и когда наложены швы. ... Заживление первичным натяжением является сложным процессом регенерации, в основе которого лежат элементы асептического или травматического воспаления. Вначале происходит первичная склейка краев раны, так как даже при тщательно наложенных швах имеется узкая, в виде щели, полость между краями раны. Эта щель заполняется экссудатом, кровью, лимфой, лейкоцитами. Связующим веществом является образующийся в результате свертывания экссудата фибрин. В период образования склейки развиваются симптомы воспаления: вместе с экссудацией увеличивается выхождение многоядерных лейкоцитов, которое начинается через 3 часа после травмы и к концу суток уже вполне выражено. Распад клеток - кровь, лимфа, а также маловирулентные или апатогенные микробы фагоцитируются эмигрировавшими полинуклеарами и местными тканевыми клетками, приобретающими амебовидное движение. Макроциты уносят захваченные ими продукты распада от бактерий в лимфатические узлы; полинуклеары гибнут и заменяются новыми; вследствие гибели полинуклеаров в ране образуются ферменты, способствующие растворению мертвых тканей, и бактерицидные вещества. Новообразование соединительной ткани составляет сущность процесса регенерации, лежащего в основе образования рубца. Новообразование клеток соединительной ткани идет за счет размножения постоянных местных клеток, макрофагов и фибро бластов, которые представляют собой богатые протоплазмой клетки овальной или круглой формы с двумя и больше ядрами. В дальнейшем они становятся звездчатыми, продолговатыми и веретенообразными. Вытягиваясь в длину,они складываются в правильные ряды, соединяются между собой, образуя волокнистую соединительную ткань. Волоконца, расположенные главным образом на периферии клеток, соединяются между собой и постепенно образуют плотную рубцовую ткань, которая заполняет имеющуюся щель. При наличии в операционной ране инородных тел, например, шелковой нити, вокруг нее собираются гигантские клетки. Новообразование сосудов начинается уже в первые часы после ранения и выражается в том, что клетки эндотелия в капиллярах набухают, происходит их кариокинетическое деление, на наружной поверхности капилляра образуются выпячивания в виде протоплазматических отростков, лишенных просвета. Эти отростки вместе с соединительнотканными клетками идут навстречу друг другу г противоположных концов раны, врастая в фибринозный сгусток, лежащий между краями раны. Новообразование эпителия идет параллельно пролиферации соединительнотканных и эндотелиальных элементов. К концу суток после ранения уже отмечается размножение эпителиальных клеток в глубине мальнигиева слоя. С противоположных сторон раны размножающиеся клетки идут навстречу друг другу, прикрывают рану сверху вначале в виде тонкого слоя эпидермиса; процесс заканчивается диференциацией клеток и полным восстановлением всех элементов кожи, за исключением волосяных мешочков и кожных желез. ... Механизм развития грануляционной ткани состоит в том, что непосредственно после ранения поверхность раны покрывается тонким слоем свернувшейся крови, которая вместе с экссудатом в ране образует фибринозную пленку. При наличии инфекции, повреждения и гибели тканей, образующих дно и края раны, происходит развитие симптомов воспаления: края раны припухают, появляется гиперемия, повышается местная температура и нередко в ране возникают болевые ощущения. Дно раны покрыто серозно-гнойным отделяемым. Размер воспалительных явлений зависит от степени реакции ткани и вирулентности инфекции. Обычно через 48 часов на отдельных участках раны появляются небольшие узелки яркокрасного цвета; количество их постепенно увеличивается, и вся поверхность раны, щели и карманы заполняются новой юной тканью, которая и называется грануляционной. Грануляционная ткань макроскопически заметна лишь после очищения ее от всех элементов погибших тканей, гноя и т. д. Постепенно грануляции, покрывающие поверхность раны, заполняют всю полость раны и даже несколько выдаются над кожей. Микроскопическое строение грануляций. Образование капилляров и соединительнотканных клеток в гранулирующей ране идет по тому же принципу, как и при первичном натяжении. Особенностью развития капилляров при вторичном натяжении является образование капиллярами петель. При зияющей ране капилляры не соединяются с сосудами противоположной стороны и, загибаясь, образуют петлю, находящуюся в каждой грануле в виде каркаса.
Капилляры покрыты молодыми соединительнотканными клетками, лейкоцитами и лимфоцитами. Диференциация фибрилл в пучки соединительной ткани наиболее выражена в глубине раны. В глубоких слоях грануляций преобладают веретенообразные клетки - диференцированные волокна соединительной ткани; в верхнем же и отчасти в среднем слое еще преобладают плазматические
клетки - макроциты, лейкоциты. Грануляции покрыты сеткой фибрина и отделяют гноевидный, богатый клетками выпот, так называемый «раневой секрет». С развитием грануляций отпадают некротические части, иногда выделяются лигатуры, секвестры костей и пр. Более уточненные данные по морфологии заживления ран были внесены акад. Н. Н. Аничковым, К. Г. Волковой и В. Г. Гаршиным (1951). Данные этих авторов основаны на тщательном гистологическом исследовании ран после первичной обработки, т. е. иссечения краев ран мягких тканей (большей части конечностей) в динамическом освещении (сроки от суток до 104 суток после их иссечения), на изучении длительно не заживающих ран и экспериментального воспроизведения ран. По данным указанных авторов, процесс регенерации раны состоит из трех последовательно развивающихся стадий: 1) заполнение раневого дефекта подкожной жировой клетчаткой, подвергающейся затем воспалительным изменениям и атрофии; 2) замещение жировой клетчатки образующейся,на ее месте грануляционной тканью; 3) замещение грануляционной ткани фиброзной тканью и рубцом.
Две первые стадии протекают в течение двух недель. Последняя стадия растягивается на различные сроки, в зависимости от местных и общих явлений в организме. Рубцевание гранулирующей раны происходит путем сочетания трех процессов: а) некротизации поверхностных участков вместе с капиллярными петлями, которые постепенно входят в состав лейкоцитарно-некротического слоя и отторгаются вместе с последним; б) непрерывного роста из глубины к поверхности, главным образом в слое вертикальных сосудов, чем замещается убыль грануляционной ткани, происходящая вследствие указанного выше отторжения ее поверхностных слоев; в) созревания и рубцового превращения слоя горизонтальных фибробластов, что выражается в постепенном стягивании раны. Эпителий нарастает на дно раны (жировую клетчатку, молодую и старую грануляционную ткань), а также на продукты воспалительных изменений - некротические массы, фибрин, белковый экссудат и т. д. Наросший эпителий содействует созреванию подлежащей ткани, переходу рыхлой грануляционной ткани в зрелую соединительную ткань. Прочное нарастание эпителия наблюдается на определенном протяжении по краю раны в первые дни после ранения. В центре раны эпителий нарастает позднее; соединительная ткань здесь часто превращается в грубую келоидную, и тогда эпителий прочно не приживает. Тот же дефект в регенерации раны отмечается при нарастании эпителия на продукты всасывания или некроза или на плотную «перезревшую» соединительную ткань в центральных участках раны, т. е. не проис ходит прочной эпитенизации, и эпителий гибнет. При воспалительных изменениях или при «перезревании» грануляций и в самом эпителии происходит гнойная инфильтрация, вакуолизация, ороговение и др. Эти явления еще более ухудшают условия эпителизации раны. Таким образом, прочная эпителизация раны возможна лишь при раннем нарастании эпителия на грануляционную ткань, когда она, образует лишь тонкую аргирофильную сетку вдоль сосудов. Позднее на ее месте, особенно в поверхностных слоях грануляционной ткани, образуется грубая фиброзная ткань вроде келоида. Она уже не может превратиться и нежноволокнистый рубец, на котором эпителий приживает прочно. Так как часть эпителия в центре гибнет, в дальнейшем происходит повторное нарастание эпителия, а иногда эпителий гибнет, не давая прочной связи с подлежащей тканью и образуя длительно не заживающие раны или изъязвляющиеся рубцы.
Процесс эпителизации начинается уже в течение первых суток после ранения: по краю раны происходит утрата диференцировки его краевых клеток и начинается сдвигание их в сторону раны; несколько дальше от края в эпидермисе появляются митозы, но эпителий еще везде покрыт роговым слоем. На 6-й день после ранения по краям раны эпителий теряет диференцировку и местами наползает на фибрин, покрывающий рану, или вдвигается в лейкоцитарно-некротической слой; при этом передний клин эпителия, как уже говорилось, нередко разрушается лейкоцитами и распадается на отдельные клеточные группы или клетки, которые некротизируются. Ширина зоны нарастающего эпителия не больше 1-1,5 см; сближение краев раны происходит за счет процесса стягивания фиброзной ткани в дне раны. В процессе диференцировки эпителия в протоплазме клеток появляются зерна кератогиалина, а затем образуется роговой слой, но в новообразованном эпителии не имеется волосяных луковиц и отсутствуют сальные и потовые железы. Если способность эпителия к росту исчезает, то эпителизация раны прекращается и остаются незаживающие язвы. Позднее наступает регенерация нервных волокон. Первые исследования о регенерации нервов при рубцевании принадлежат отечественным хирургам (В. М. Назаров, С. С. Гирголав). Регенерация нервных волокон в коже начинается от перерезанных кожных веточек из краев раны; регенерирующие нервные волокна направляются к эпителию, покрывающему рану, под которым и образуются концевые чувствительные аппараты; регенерация идет очень медленно, лишь через две недели можно отметить нарастание нервных волокон в краях раны. Нервные волокна растут вдоль образующихся коллагеновых волокон после заживления раны и на всем протяжении рубца; они наблюдаются с 7-го месяца. Образующиеся.нервные волокна более толсты, чем нормальные, извитые, иногда регенерат превращается в неврому. При больших раневых поверхностях нервные волокна не проникают в центр рубца, и здесь, как и в колоидных рубцах, чувствительность не восстанавливается.
В развитых грануляциях авторы указанной работы различают шесть слоев:
1. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой, состоящий из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток грануляций. Он существует в течение всего времени заживления раны. 2. Слой сосудистых петель, содержащий, помимо сосудов, полибласты, заключенные в аргирофильных волокнах; при длительном течении раневого процесса в этом слое могут образоваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно поверхности раны. 3. Слой вертикальных сосудов, построенный из вертикально расположенных сосудов, периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фиброблаеты. Этот слой наиболее выражен в ранний период заживления раны и постепенно истончается к моменту заживления раны. 4. Созревающий слой, т. е. более глубокая часть предыдущего слоя. Здесь околососудистые фиброблаеты принимают горизонтальное положение, отходят от сосудов; между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остается одинаковым по толщине в течение всего процесса заживления раны. 5. Слой горизонтальных фибробластов-непосредственное продолжение предыдущего слоя. Этот слой состоит более из мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепенно утолщается. 6. Слой фиброзный, представляющий процесс созревания грануляций. Особенно ценны наблюдения авторов указанной монографии над аморфной межуточной субстанцией и развитием волокон, а именно появление белковых зерен, складывающихся в цепочки, в гомогенной межуточной субстанции. Возможно предположение о развитии коллагеновых волокон из белковых зерен. Проблема заживления ран, к сожалению, и в данной монографии изложена неполно: не учтены особенности ранения, а говорится лишь о ранах; нет конкретных данных о роли периферической и центральной нервной системы в процессе заживления ран; не использованы данные О. Б. Лепешинской. Другими словами, процесс регенерации изучен как местный процесс, вне связи с организмом в целом.
Грануляционная ткань является хорошим барьером, механически защищающим рану от внешних вредных влияний, всасывания бактерий, токсинов, ядовитых алкалоидов и т. д. Секрет, выделяющийся из раны, обладая бактерицидными свойствами, механически и биологически омывает и очищает ее. Постепенно вся грануляционная ткань превращается в соединительную, рубцовую. Эпидермис, когда рана выполнена грануляциями до краев кожи, закрывает постепенно раневую поверхность в виде очень тонкого бледного слоя синеватого оттенка. При больших дефектах ткани остаются участки, не покрытые эпидермисом, которые приходится закрывать при помощи пластики кожи. Грануляционная ткань очень нежна и легко ранима. Всякое механическое, например, протирание марлей, и химическое (например, прижигание, применение антисептических веществ) воздействие, а также гипертонические растворы соли и сахара могут повредить грануляции и открыть ворота для всасывания инфекции.
Нормальные грануляции (при нормальной регенерации)- зернистые, плотные, красные, не кровоточат и отделяют небольшое количество секрета. Больные грануляции или недостаточно развиты, или гипертрофированы. Грануляции ненормальны, если они плоски, мягки, бледны, дряблы, кровоточат. Обычно они выделяют большое количество серозно-гнойного секрета. Недоразвитие и болезненное состояние грануляций зависят от местных причин (инфекция, плохая артериализация, гиали ноз сосудов и пр.) или от общего состояния организма (малокровие, диабет, кахексия и пр.). При стрептококковой инфекции капилляры быстро погибают от действия токсинов на их стенки, и гранулирующая рана делается сухой, кровоточащей. Патологические изменения в рубце. При небольших ранах рубец может быть малозаметным, но при больших или глубоких ранениях рубцы могут иметь неправильную форму, иногда они вытянуты или, наоборот, выступают над поверхностью кожи. При локализации таких рубцов на лице или на шее отмечается обезображивание лица, искривление шеи, а при рубцах в области суставов - искривления и контрактуры конечности. Избыточный рост грануляций. В некоторых случаях рост грануляций на уровне кожи не прекращается, и они грибовидно выдаются из раневой полости. Этот тип фунгозных грануляций обычно встречается при наличии в глубине раны какого-либо раздражителя (лигатура, костный секвестр), поддерживающего гнойное отделяемое из раны. Слабость рубца мягких тканей, особенно при ранах брюшной стенки, заживающих вторичным натяжением, может вести к выпячиванию его и лежащих под ним тканей и органов, т. е. к развитию грыжи. Слабость эпителиального покрова рубца иногда ведет к изъязвлению его при механическом раздражении, вследствие недостаточного кровоснабжения и трофических расстройств. Изъязвления рубца часто рецидивируют и иногда приобретают стойкий характер язвы. В более легких случаях иногда они заживают после новокаиновой блокады по Вишневскому. Иногда приходится делать иссечение образовавшихся язв с наложением швов или пластическим закрытием дефекта. Злокачественное превращение, т. е. развитие рака, саркомы, наблюдается редко на почве длительно не заживающей, вяло гранулирующей раны и определяется путем биопсии грануляций. Иногда рубец делается более и более плотным, гиперемированньш а выступает на несколько сантиметров над поверхностью кожи. Эти разрастания рубца имеют большей частью неправильную форму в виде выступов и называются келоидом. Келоиды бедны клетками и богаты плотной соединительной тканью. После иссечения келоидных разрастаний нередко наступает рецидив. Причину развития келоидов видят в нарушении общего состояния больного, его нервной системы и в местных трофических нарушениях. При операциях в брюшной полости, например, при удалении червеобразного отростка и др., из культи его может развиться так называемая воспалительная опухоль, которая может симулировать злокачественную опухоль. Часто в брюшной полости после оперативных вмешательств могут развиться спайки.
Заживление под струпом не является новой формой регенерации ран. Этот вид заживления наблюдается при небольших ожогах третьей степени, при поверхностных ссадинах, царапинах, при прижигании язв или ран раскаленным металлом. На месте раны образуется небольшая корочка из свернувшейся крови, под которой идет эпидермизация с краев и глубоких частей мальпигиева слоя дна раны. Струп отпадает, когда процесс эпидермизации закончится; поэтому струп не следует снимать, так как под ним обнажится гранулирующая поверхность и заживление затянется. Сравнивая заживление первичным и вторичным натяжением, мы видим, какие преимущества имеет первое над вторым. При первичном натяжении имеется короткий срок регенерации (4-7 дней), образуется линейный тонкий рубец без местных и общих осложнений. При вторичном натяжении заживление длится неделями и месяцами, рубцы получаются обширные, неправильные и иногда изъязвляющиеся. Раневой (воспалительный) гнойный экссудат. Гной (pus, греческое руоп) представляет собой воспалительный экссудат, богатый белком и содержащий клеточные элементы, преимущественно нейтрофилы и большое количество бактерий (стрептококк, стафилококк, реже анаэробы и пр.), а также ферменты.
Гной различается по цвету, запаху, морфологическому и химическому содержанию. Его удельный вес 1 020-1 040, реакция щелочная, но при наличии большого количества жирных и других кислот может быть кислой. В старых гнойных полостях отмечается постепенное уменьшение в гною вирулентности микробов и даже полное их отсутствие. При систематическом изучении пиограммы (соотношение форменных элементов в гною) можно отметить изменение на различных этапах регенерации раны состава гноя (полинуклеары, мононуклеары, лимфоциты, макроциты и др.), а также степень фагоцитоза, сохранность или поврежденность и разрушение гнойных клеток. Изучение клеточного состава гноя имеет большое значение для определения состояния раны, характера воспалительного процесса, резистентности и ретикуло-эндотелиалыюго аппарата. Эти данные могут указать опытному клиницисту необходимость изменения методики лечения раневого процесса. В разгар воспаления в гною наблюдается большое количество разрушенных клеток; в период заживления раны, т. е. во вторую фазу воспалительного процесса, наоборот, гной состоит из цельных, хорошо сохраненных клеток, что имеет и прогностическое значение. Под влиянием ферментов, которыми богат гной, происходит рассасывание мертвых тканей, продуктов распада, которые подвергаются дальнейшему расщеплению. Источником ферментов являются как разрушенные клетки, так и бактерии. Под влиянием гликолитических ферментов образуется молочная кислота, которая является одним из факторов кислотности гноя (рН). Еще более разнообразны азотистые продукты деятельности протеолитических ферментов: большие количества аммиака, различных аминокислот, полипептидов, аминов и т. д. Так называемый небелковый азот (остаточный азот-RN) достигает больших количеств [если в крови мы имеем остаточного азота (RN) 20-40 мг%, то в гною он достигает 2 г% и выше]. Продукты протеолиза могут всасываться в общий ток крови и, в зависимости от природы их, обусловливать явления интоксикации (резорб-ционная лихорадка). Некоторые же продукты распада могут быть и «стимуляторами» роста клеток в ране. Как известно, продукты распада тканей, а также подсадка тканей по Филатову ускоряют регенерацию тканей. Изучая картину лабораторного исследования раневого гноя, можно иногда регулировать методику лечения. При оценке течения раневого (воспалительного) процесса уже по макроскопическому виду раны можно заключить о реактивности или ареактивности организма, тканей, а также вирулентности микробов, а иногда по клинической картине раны, по ее отделяемому и общему состоянию больного - довольно точно определить и характер возбудителя (стрептококк, стафилококк, анаэробы и др.). Цитология раневого отделяемого. Более точные данные получаются при отпечатке раневого экссудата на стекле, где видно, какие клеточные элементы в данный момент имеются в раневом экссудате, какова их фагоцитарная активность или, наоборот, отсутствие фагоцитоза, отрицательный хемотаксис, преобладание вирулентности микробов в ране над ретикуло-эндотелиальными элементами. В этом отношении представляет большой интерес и практическую ценность предложение М. П. Покровской и М. С. Макарова (1943). Техника изготовления препаратов-отпечатков: хорошо обезжиренное и вымытое предметное стекло погружают в спирт, который затем на стекле зажигают. Приготовленное таким образом стерильное стекло после охлаждения прикладывают к тому участку раны, который необходимо исследовать. На стекле делают ряд отпечатков с одного и того же участка раны. В процессе нанесения отпечатков (на них) послойно снимают сначала отделяемое раны; поверхность стекла приходит в непосредственное соприкосновение с тканями раны, и со стеклом снимаются клетки экссудата и микроорганизмы, находящиеся на самой ране. Необходимо стекло прикладывать к раневой поверхности без сильного давления, чтобы отпечатки получались тонкие и снимающиеся клетки не деформировались от давления. Для того чтобы в отпечатках без искажения сохранилось взаиморасположение клеточных элементов экссудата и микроорганизмов, располагающихся иногда гнездно, нужно после легкого прикосновения стекла к раневой поверхности поднимать стекло прямо вверх, по строго перпендикулярной линии. Если стеклом вести по поверхности раны, то нежные клетки экссудата будут измяты, растянуты и разорваны, и картина истинного распределения клеток экссудата и микроорганизмов на поверхности раны будет искажена. Отпечаткам дают высохнуть на воздухе, затем их на 15 минут погружают в фиксатор - смесь спирта с эфиром в равных количествах. После фиксации красят по Гимза, так же как гематологические препараты. Однако необходимо следить за тем, чтобы окраска была сделана правильно (при массовом изготовлении отпечатков для удобства их этикетирования один конец стекла делают матовым, обтачивая его на обыкновенном точильном камне). На матовой поверхности делают надпись простым карандашом, которая столь прочна, что не смывается и не стирается при последующих манипуляциях с препаратом. Необходимо иметь в виду, что при таком надписывании простым карандашом на стекле образуются мельчайшие пылинки графита, которые могут попасть в фиксатор, а затем на препарат и запылить его; поэтому перед погружением стекла в фиксатор нужно протереть сухой ватой надпись, чтобы снять пылинки графита, и, кроме того, следить за тем, чтобы фиксатор был всегда чистым, а при появлении в нем пылинок профильтровывать его через вату. Для правильного суждения о процессах, происходящих в ране, отпечатки нужно делать из различных ее участков. Препараты должны отображать ту сложную мозаичную картину, которую представляет рана при внимательном изучении ее хирургом. Так, отпечаток, взятый из чистого участка раны, дает иную картину, чем отпечаток, взятый с участка, покрытого некротическим налетом; поэтому для получения объективного суждения о процессах, происходящих в ране, нужно правильно брать материал для исследования. Если поверхность раны, откуда необходимо сделать отпечаток, покрыта гноем, рекомендуется свободный гной предварительно удалить легкими прикосновениями стерильного ватного шарика. Исследование мазков свободного гноя, применяющееся обычно в лабораториях, меньше говорит о процессах, происходящих в ране, и данные этих исследований не всегда полезны для хирургов. Совершенно иную картину дают препараты-отпечатки, сделанные непосредственно с раневой поверхности. Анализ их дает хирургу ценные данные, «помогая ему через рану заглянуть вглубь организма» (М. П. Покровская и М. С. Макаров). В работе, проведенной указанными выше авторами на значительном клиническом материале, выявились определенные закономерности происходящих в ране динамических изменений: 1) последовательность появления различных групп белых клеток; 2) фагоцитирующая роль клеток; 3) гибель микробов под влиянием фагоцитирующих клеток и постепенный переход к гранулированию, образованию фибробластов в благоприятно текущих случаях; 4) гибель фагоцитов, «высыпание» в рану из них вирулентных микробов, разрушающих тканевые клетки; отсутствие моноцитарпых форм в экссудате, когда уже имеется срок; 5) ареактивность клеточного состава раневого экссудата. Указанный метод, несомненно, может помочь врачу в оценке правильности применяемой им методики лечения раны, а иногда и подсказать необходимость принятия срочных мер в направлении повышения реактивности гканей.
Лечение ран
Современные методы лечения ран основаны на научных принципах биологии и физиологии.
В основу их положены: а) профилактика и борьба с раневой инфекцией и интоксикацией, б) учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны, в) динамические данные (период, фаза раневого процесса), г) индивидуализация больного, его возрастные и типологические особенности. 1. Микробиологический фактор. Всякая случайная рана инфицирована. В первые 6-12 часов микробы находятся в статическом состоянии, т. е. лишь приспособляются к среде, не размножаются и не проявляют своих патогенных свойств. Это позволяет удалить механическим путем микробы, попавшие в рану вместе с питательной средой (сгустки крови, разорванные, некротизирующиеся ткани и др.), т. е. произвести первичную хирургическую обработку раны - основной метод лечения свежей раны и профилактики раневой инфекции. Характер возбудителя при развитии инфекции в ране лишь в известной степени определяет тяжесть течения процесса. Количество, качество микробов (вирулентность), микробные ассоциации, способность к росту и размножению микробов, биологические особенности их (кокки, анаэробы и др.), характер вызываемой ими местной и общей реакции, а также последовательность развития в ране различных видов бактерий должны быть учтены и использованы при выборе метода лечения. Из многочисленных микробов, попадающих в рану, лишь те виды их могут быть источником развития раневых осложнений, которые обладают уже патогенной активностью (молниеносный вид сепсиса) или развитию которых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микроба, является синергическое действие отдельных групп микробов.
Поэтому разрыв цепи в микробной ассоциации, выключение вредного действия отдельных видов микробов в ране (дегидратация, высушивание, антисептики, антибиотики и пр.) могут предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить степень ее.
Всякие погрешности в асептике при оказании помощи больному могут способствовать попаданию в рану вторичной инфекции. Некоторые виды микробов при вторичном попадании их в рану могут усилить биологическую активность, патогенность уже имеющихся микробов в ране, создать условия для их роста, размножения и всасывания (диффундирующий фактор). Поэтому необходимо динамическое определение флоры раны, мазки отделяемого раны, посевы из крови, особенно при выраженных общих клинических явлениях. 2. Местная реакция тканей. Необходимо помнить, что местная реакция является местным проявлением общей реакции организма, При инфицированной ране местная реакция тканей выражается в нервно-сосудистых расстройствах, отеке и других симптомах воспаления, в мобилизации клеточных элементов и укреплении раневого барьера.
При свежей инфицированной ране большое значение имеет профилактика развития инфекции (специфическая и неспецифическая). При развившейся уже инфекции в ране, при гнойной ране уничтожение в нен микробов не имеет основного значения. Надо создать условия для благоприятного развития тканевой реакции, экссудации, фагоцитоза, своевременного очищения раны от продуктов распада и отграничения воспали тельного процесса, т. е. содействовать аутоантисептике, повышению бактерицидности в тканях и иммунобиологического состояния организма. В связи с этим необходим покой раны, отток раневого отделяемой), что создает неблагоприятные условия для развития бактерий и способствует уменьшению всасывания в кровь микробов, токсинов и продуктов распада. Открытая, хорошо дренированная рана с иммобилизацией повреждений конечности - лучшее обеспечение покоя раны и профилактики ране вой инфекции. 3. Двуфазность раневого (воспалительного) процесса. Лечение ран строится на учете двуфазного течения воспалительного процесса, морфологических, патофизиологических и биофизико-химических изменений в ране в первый и второй ее период. Морфологическая, биохимическая и клиническая характеристика раны будет различна в разгар воспаления и в период ее регенерации, гранулирования. Методика лечения в указанные периоды различна, и комплекс лечебных мероприятий должен соответствовать периоду клинической картины раны. Впервом периоде раневого процесса рекомендуется покой, физическая, химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гиперемии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеплению омертвевающих тканей, повышению фагоцитоза и уменьшению вирулентности микробов. Противопоказана методика, травмирующая клетки и ткани в ране, средства сосудосуживающие, уменьшающие гидратацию, высушивающие рану (частые перевязки, лед, кальций, сухие повязки п др.). Наиболее соответствующими средствами лечения в этом периоде будут: осмотические средства, антисептические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, грамицидин, хлорамин, хлорацид, мазь Вишневского), бактериофаг, ферменты и др. Всякое нарушение барьерности в ране ведет к усилению всасывания к кровь продуктов распада и микробов и к повышению температуры, что мы видим иногда при перевязках раненых. Во втором периоде, когда рана совсем или большей частью очищена от продуктов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий уже фагоцитирована или потеряла свою активность, когда морфологически мы имеем преимущественно мононук-леарную реакцию и частичный переход макрофагов в стадию фибробластов, т. е. когда идет процесс уплотнения тканей, не рекомендуется применение лечебных средств, применяемых в первый период воспалительного процесса: противопоказаны гипертонические растворы, как разрушающие грануляции, влажные повязки, нарушающие процесс дегидратации, антисептические средства, так как бактерии обычно уже не играют роли, теряют свою вирулентность. Поэтому во втором периоде раневого процесса надо защитить грануляции от повреждений и вторичной инфекции, способствовать постепенному заполнению раны здоровыми грануляциями и пх рубцеванию и эпителизации. В этом периоде рекомендуются повязки с рыбьим или другим жиром, вазелином, а при незначительных грануляционных участках допустимо высушивание раны стерильным индиферентным порошком, например, тальком, или открытое лечение. В ране имеются раздражители для регенерации; при слабой регенерации рекомендуется раздражение их ляписом, физиотерапевтическими средствами, а также подсадками тканей по Филатову. 4. Общая реакция организма. При ранении, особенно осложненном инфекцией, всегда имеется рефлекторная реакция со стороны центральной нервной системы, в зависимости от чего происходят изменения сосудистого и ретикуло-эндотелиального аппарата, обмена веществ и т. п. В зависимости от тяжести клинического выражения инфекции эта реакция будет различна, начиная от незаметных сдвигов, отмечаемых со стороны органов и систем (небольшое повышение температуры, умеренный лейкоцитоз, хорошее общее состояние и пр.), до значительных изменений субъективного и объективного характера, явлений тяжелой интоксикации или септического состояния. Оценка общего состояния больного, реактивности со стороны центральной нервной системы, степени повреждений отдельных органов и систем, нарушения обмена веществ является необходимым условием для выбора лечебных воздействий на организм с целью уменьшения интоксикации, защиты нервной, сосудистой и ретикуло-эндотелиальной системы от повреждения токсинами. В зависимости от этого применяются соответствующие мероприятия с целью понижения реактивности при гиперергической форме или, наоборот, для повышения ее при анергической или гипергической форме реакции, т. е. учет состояния степени возбуждения или раздражения. Эти принципиальные положения определяют методы лечения ран. В задачу лечения входит не только заживление раны, эпителизация ее, но и устранение возможности последующих осложнений, например, изъязвлений рубца, очагов скрытой инфекции, а также полное восстановление функции поврежденного органа в возможно короткий срок. Как и при других травматических процессах, необходимо своевременно перейти от покоя, иммобилизации к движениям, функциональным упражнениям. Для этого используется все, что входит в метод комплексной терапии: лечебная физкультура, физиомеханотерапия, грязелечение, парафинотерапия, лечебное питание.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +