Шок (по-английски shock — удар, потрясение)— тяжелое общее состояние больного, выражающееся в угнетении нервно и системы и функции всех физиологических систем. Тяжелые клинические явления у больных, характерные для шокового состояния, были известны давно и для лечения их рекомендовались средства, отчасти применяемые и в настоящее время.
Термин «шок», как отмечается во всех научных работах, введен Джемсом Лятта (1795). Однако есть указания, что уже до Лятта еще в начале XVIII столетия французский ученый и врач ле Дран (Le Dran) не только описал основные черты травматического шока, но и систематически употреблял термин «шок» в своих сочинениях. Для лечения шока ле Дран рекомендовал согревание, покой больного, спиртные напитки, опий, т. е. те средства борьбы с шоком, которые применяются и в настоящее время (Э. А. Асратян). В России уже в 1834 г. П. Савенко правильно оценил состояние шока как тяжелое поражение нервной системы и указал, что при сильных и распространенных ожогах, «убивающих» больного, «вместилище болезненного раздражения есть общее чувствилище», т. е. мозг. Впервые в мире правильно понял патогенез шока Н. И. Пирогов, классически описав его и наметив методы профилактики и лечения. Он отличал шок эректильный от торпидного, видел разницу между шоком и коллапсом, что некоторые зарубежные ученые оспаривают, и т. д. Не менее 200 лет изучается и описывается шок, но и до настоящего времени остаются спорные вопросы, неодинаково трактующиеся исследователями. Большой сдвиг в изучении и патогенезе шока произошел за последние 20 лет. Опубликованные многочисленные теории шока отчасти объясняются неправильным переносом данных, полученных у животного, на человеческий организм, односторонностью взглядов в оценке явлений и другими методологическими ошибками. Лишь в последнее десятилетие советские ученые, основываясь на учении И. П. Павлова, правильно подошли к пониманию механизма развития шока и лечению его. Учение И. М. Сеченова и его учеников — И. П. Павлова и Н. Е. Введенского — о роли центральной нервной системы как основного фактора, определяющего развитие, характер, формы, фазы шоковых явлений и соответственно этому построение методики лечения шока — первое необходимое условие в понимании шока и в организации патогенетического лечения. Заслугой советских хирургов и физиологов является правильно, методологически построенное учение о шоке, основанное не только на анализе, но и на синтезе полученных в клинике и эксперименте данных. Наиболее интенсивно проблемой шока занимались Н. Н. Бурденко, А. В. Вишневский, Э. А. Асратян, Ю. Ю. Джанелидзе, С. И. Банайтис, И. Р. Петров, Б. Н. Постников, Г. Ф. Ланг и др. Ими был накоплен клинико-лабораторный и экспериментальный материал. Во время Великой Отечественной войны методы лечения шока были проверены комплексно бригадами специалистов. Благодаря участию физиологов и патологов в разработке проблемы шока, при синтезе полученных данных была подведена прочная база, основанная на принципах нервизма, принципах И. П. Павлова о лечебно-охранительной роли торможения. Многочисленные конференции и съезды хирургов, заседания ученых советов с участием Н. Н. Бурденко, М. Н. Ахутина, С. И. Банайтиса, А. А. Вишневского и др., конференции клиницистов, физиологов, патофизиологов и патологоанатомов дали возможность выяснить основные вопросы патогенеза и терапии шока. Клиническая картина шока ярко описана Н. И. Пироговым. «С оторванной ногой или рукой лежит окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело холодное, лицо бледное, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс, как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шопотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если больной нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда же оно продолжается до самой смерти».
Из этого описания видны следующие симптомы шока: резкое угнетение психики, апатию, безучастность к окружающему при сохранении сознания больного, угнетение центров нервной и сердечнососудистой системы, малый, частый пульс, бледность покровов, холодный пот, падение температуры, падение кровяного давления. Эти симптомы сопровождаются кислородным голоданием тканей (гипоксия), олигурией и анурией, изменением в составе крови, повышением качества эритроцитов, уменьшением количества плазмы крови, нарушением обмена веществ, ацидозом. Сознание при этом всегда сохраняется. Классификация. В основу различных классификаций положены следующие факторы: а) тяжесть клинических явлений; б) реакция центральной нервной системы — возбуждение или торможение; в) быстрота наступления шоковых явлений после травмы; г) причина, непосредственно вызвавшая шок. Не всеми исследователями приняты указанные ниже классификации. Некоторые вопросы являются еще спорными и в настоящее время. а) В зависимости от тяжести клинических явлений, особенно от степени рефлекторных расстройств в гемодинамике, шок делят на легкий, средней тяжести и тяжелый. Принятая классификация степени тяжести шока Киса в настоящее время признается устаревшей. Правильнее признать классификацию наших советских ученых, которые предлагают деление шока не на три, а на четыре группы, в зависимости от величины кровяного давления: I степень — при максимальном кровяном давлении 90 мм и выше; II степень — при 70—90 мм, III степень — при 50—70 мм, IV степень — ниже 50 мм. б) В зависимость от преобладания процессов раздражения или торможения центральной нервной системы имеются два вида шока: эректильный и торпидный. Выше была приведена клиническая картина торпидного шока, описанная Н. И. Пироговым; большинство исследований относится к торпидному шоку. Так как эректильный шок всегда бывает вначале, то многие исследователи его не наблюдают, а потому некоторые из них сомневались в его существовании; часть исследователей называет его предшоковым состоянием. Прекрасно описал эректильный шок в 1870 г. Н. И. Пирогов: «Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось длинным и судорожно искривленным, бледным или посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен, скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его
повреждение, нужно спешить с помощью. Иногда в этих случаях открывается при исследовании раны открытый перелом кости, давящий на нерв, рана может быть и пулевая, и, невидимому, самая обыкновенная, но при неосторожном транспорте перешибленная кость вышла из положения и, раздражая нерв, причиняет несносные мучения; может статься, боль зависит от загнувшейся крюком пули, которая засела прямо на нерве». Описанная картина эректильного шока чаще наблюдается при ожогах. Но, несомненно, эректильная фаза бывает и при шоках другой этиологии. Нужно согласиться с теми авторами, которые видят в эректильном шоке фазу, или стадию, развивающегося шокового состояния. Эректильная фаза шока обычно наступает непосредственно после травмы. Она может быть очень короткой и длиться несколько минут, иногда даже секунд, и быть незамеченной. Необходимо помнить это и начинать лечение шока возможно раньше, именно в этой стадии его развития; игнорирование немедленного применения терапии при эректильном шоке чревато опасностью развития тяжелого состояния, при переходе эректильного шока в торпидный (С. И. Банайтис). в) Шок делят на первичный и вторичный. Первичный шок развивается в момент травмы или тотчас же после нее и объясняется рефлекторной передачей и истощением вазомоторного и дыхательного центров вследствие чрезмерного перераздражения периферических нервов и симпатической системы. Он чаще наблюдается при тяжелых повреждениях, особенно сопровождающихся обескровливанием; иногда он может быть и при незначительных повреждениях, если сопровождается тяжелыми психическими переживаниями. Первичный шок иногда называют нервнорефлекторным шоком. Он продолжается несколько минут, а иногда и часов и может закончиться смертью. Вторичный шок наступает через несколько часов после травмы и объясняется не только рефлекторным воздействием на нервную систему, но также действием на нее продуктов распада, токсинов; поэтому вторичный шок называется также токсическим. Иногда он развивается непосредственно из первичного шока.
Деление шока на первичный и вторичный признается не всеми. Некоторые полагают, что эректильная фаза (фаза возбуждения) предшествует торпидному шоку (фаза угнетения, торможения), и понятие, вкладываемое в термин «первичный шок», неправильно, или неточно. Э. А. Асратян, исследуя динамику шокового состояния больного, делит его на четыре фазы.
г) Причиной шока чаще всего бывают тяжелые повреждения, особенно огнестрельные ранения, сопровождающиеся кровопотерей, размозжениями мягких тканей, раздроблением костей, отрывом конечностей (травматический шок). Шок может наблюдаться также при наркозе, операциях (операционный шок), психической травме (страх), отравлениях, токсических повреждениях, анафилаксии (анафилактический шок), гемолизе (гемолитический шок) (1) и т. д. Предрасполагающими причинами к развитию шока являются нервно-психическое и физическое переутомление, страх, обескровливание, охлаждение, голодание, обезвоживание (ограничение
------------------------------------
1. Несмотря на общность некоторых клинических симптомов, сущность гемолитического и анафилактического шока другая.
------------------------------------
поступления воды, рвота, пот) и др. Так как ряд из этих причин чаще наблюдается в боевой обстановке, то шок очень часто наблюдается во время войны и, несомненно, является частой причиной смерти раненых. Иногда шок развивается при длительных тяжелых операциях, сопровождающихся большой потерей крови, особенно при операциях на частях тела, снабженных большим количеством чувствующих нервов. Таким образом, этиологический фактор, степень и быстрота развития шоковых явлений, своевременность и правильность лечения больного определяют исходы шокового состояния: больной может более или менее быстро выйти из состояния шока или процесс может закончиться смертью больного. Необходимо не только вывести больного из шока, но и закрепить его восстановившееся физиологическое состояние. Иначе малейшее нарушение покоя (страх, испуг, перевозка больного) могут повести к рецидиву шока. В оценке состояния больного заслуживает внимания деление шока на компенсированный и некомпенсированный, аналогично делению функционального состояния сердца, сосудов, почек и др. «Наличие эректильной стадии шока говорит о том, что шок еще компенсирован, но ничего не говорит о прочности этой компенсации... Чем резче выражена эректильная стадия шока и чем больше перенапряжение нервной системы, тем шок быстрее и резче должен перейти в торпидную стадию» (Б. Н. Постников и Г. Л. Френкель). Диагностика. Описанная Н. И. Пироговым картина эректильного и торпидного шока в развернутом его состоянии настолько точна, что при наблюдении указанных симптомов диагноз не встречает затруднений. Большие трудности в диагнозе шока могут быть при комбинированных повреждениях, например, повреждение черепа, конечности и шок, кровотечение и шок; иногда хирургу необходимо срочно решить вопрос: имеется ли, например, при ушибе живота коллапс вследствие внутреннего кровотечения или клинические явления зависят от шока. Разрывы внутренних органов (внутреннее кровотечение) требуют немедленной операции; если же тяжелое состояние больного объясняется только шоком, то, наоборот, необходимо дать больному покой и проводить консервативное лечение. Общие симптомы для шока и острой анемии 1. Активация симпато-адреналовой системы:
а) стимуляция миокарда (напряженный пульс в первый период);
б) сужение периферических (кожных) сосудов;
в) уменьшение объема циркуляторной части кровеносной системы;
г) периферическая ишемия, бледность;
д) понижение тургора тканей;
е) выход резервной крови в циркуляторную систему;
ж) повышение сахара крови;
з) частое дыхание, расширение зрачков.
2. Понижение основного обмена и температуры тела.
3. Падение щелочного резерва.
4. Одышка.
5. Снижение кровяного давления.
6. Смерть при явлениях нарушения циркуляции крови.
Примечание. Симптомы даны в порядке нарастания явлений. Патологическая анатомия. Морфологические изменения у умерших в состоянии шока иногда выражены незначительно. Всегда отмечаются гемодинамические расстройства — отек мозговых оболочек и внутренних органов, повышенное кровенаполнение в системе воротной вены, мышцах, легких, расширение лимфатических путей. В случаях более тяжелых, особенно при выраженной токсемии, большие дегенеративные изменения в почках, печени, надпочечниках и иногда клетках головного мозга. При комбинированных повреждениях или если одновременно имеются другие заболевания (перфорация желудка, заворот кишечника и др.) морфологические изменения более сложны. Сильнее выражены морфологические изменения при тяжелых токсемиях, например, при синдроме сжатия конечностей и ожоговом шоке. Патогенез шока. Несмотря на двухвековой период изучения шока и наличие очень ценных экспериментальных и клинических данных, до сих пор еще нет общепризнанного единого понимания патогенеза шока. Проблема шока может быть разрешена и разрешается только на основе учения И. П. Павлова и И. М. Сеченова и их школ (Н. Е. Введенский, А. А. Ухтомский, К. М. Быков, Э. А. Асратян и др.) о возбуждении и торможении, о защитной и лечебной роли охранительного торможения. В настоящее время накопилось достаточно фактического и экспериментального материала и строго проверенных клинических данных, которые дают полное основание объяснить механизм развития шока, и применить лечение его. Исходя из концепции И. П. Павлова о защите клеток коры мозга от вредного действия раздражителей (боль, интоксикация, страх и др.), следует быстрее принимать меры к устранению истощения и предупреждению необратимости процесса в головном мозгу. С этих позиций излагают учение о шоке Э. А. Асратян, Б. Н. Постников, Г. Л. Френкель и др. Однако в зарубежной печати (отчасти и у нас) существование различных точек зрения на развертывание патологических явлений при шоке, а главное, различного понимания ведущего фактора повело к созданию многочисленных теорий шока. Многие из этих теорий отвергнуты, но и в настоящее время имеют за рубежом распространение теории, основой для которых являются следующие важнейшие факторы: 1) нервно-психический, 2) плазморрея, 3) токсинемия, 4) нарушение обмена. Ошибочность этих теорий зависит от того, что авторы их не исходили из основных принципов физиологии — единства организма и проявления патологического процесса во всех системах и во всем организме, а придавали исключительное значение одной какой-либо системе или органу человека. Одни авторы брали за ведущий фактор нервный компонент (различно его понимая), другие — психический фактор, третьи — нарушение гемодинамики, кровяного давления, объема крови, четвертые основным фактором считали плазморрею, наконец, пятые — нарушение обмена, токсемию и т. д.
а) Нервнорефлекторная теория объясняет шок сильнейшим раздражением органов чувств и центральной нервной системы, главным образом сосудодвигательного центра. Кровь с периферии оттекает в область сосудов солнечного сплетения, наступает анемия мозга и его центров со всеми последующими явлениями. б) Сосудодвигательная теория (Крайль) объясняет шок первичным рефлекторным параличом периферических сосудов с вторичным понижением кровяного давления. Примером может служить известный опыт Гольца; от удара по животу лягушки повреждаются чувствительные нервы кишечника, вследствие чего развивается рефлекторный паралич вазомоторных центров, последующий паралич артерий, сосудов, замедляется кровообращение и резко падает кровяное давление; нарушается правильность распределения крови, кровь переполняет венозное русло, важнейшие жизненные органы страдают из-за недостаточности артериального снабжения, вследствие чего наступает недостаточность деятельности и паралич сердца. Согласно учению Н. Н. Бурденко, «одним из центральных компонентов шока является расстройство гемодинамики, которая в свою очередь регулируется нервной системой, охватывающей весь организм и координирующей его отправления». в) Теория ацидоза и акапнии. Теория ацидоза объясняет шок действием кислот, образующихся при повреждении тканей, особенно мышечной. Наличие кислот в крови ведет к расширению капилляров и вен, изменению тонуса тканей, осмотического давления, транссудации жидкости из сосудов. Вследствие этого развивается олигемия и глобулярный стаз в капиллярах и венах. Уменьшение щелочного резерва ведет к гипергликемии, пониженному усвоению сахара тканями и недостаточному его окислению и сгоранию. Акапническая теория первичной причиной в развитии шока считает уменьшение в крови углекислоты вследствие рефлекторного (боли) учащения дыхания; наступает расширение вен, застой крови, замедление кровообращения, падение сердечной деятельности, а в дальнейшем уже происходит нарушение питания тканей, ацидоз.
г) Токсическая теория объясняет шок воздействием на стенку капилляров ядов, всасывающихся из поврежденных при травме мягких тканей, особенно мышц. Вследствие токсического действия этих ядов капилляры расширяются, увеличивается проницаемость их стенок, падает кровяное давление; кровь собирается в расширенных капиллярах внутренних органов, в правое сердце поступает мало крови и возникает паралич его. Касаясь функциональной патологии шока, необходимо отметить взаимосвязь функциональных нарушений всех систем организма животного и человека. Вопрос о последовательности включения нарушенных функций отдельных систем также решается не всеми одинаково. На правильной позиции, по нашему мнению, стоит Э. А. Асратян. Приводим его схему так называемого порочного круга при шоке. Эта схема иллюстрирует сложную картину изменений при позднем шоке. На этой схеме изображены три основных взаимодействующих фактора, играющих роль в развитии шока: а) изменения в центральной нервной системе; б) изменение гемодинамики; в) изменение химизма крови. Указанные изменения в нервной системе усиливают изменения в гемодинамике и химизме крови, а изменения химизма крови зависят от нервного фактора и в свою очередь влияют на него, усиливая изменения со стороны центральной нервной системы. Картина шока осложняется в результате нарушения других систем организма (атония капилляров, увеличение проницаемости их, гемоконцентрация, эндокринные расстройства, гиперкалиемия, ацидоз, аноксемия, аноксия и др.). Помимо первично действующего фактора — нервнорефлекторного, советские физиологи (К. М. Быков, Э. А. Асратян и др.) и хирурги (Н. Н. Бурденко, Ю. Ю. Джанелидзе и др.) признают также роль и других указанных факторов (кровопотери, плазморреи, токсемии и нарушения обмена).
Э. А. Асратян в своих многолетних работах по шоку дает объективную оценку роли каждого из этих факторов, что им иллюстрируется проверочными и собственными опытами. По его данным, при травматическом шоке наблюдается изменение (в различной степени функциональное состояние и деятельность всех разделов нервной системы) поведения больных, ослабление чувствительности, атония скелетных мышц и нарушение деятельности внутренних органов. Вероятно, эти изменения происходят не только вследствие перераздражения нервной системы, но и вследствие косвенного действия других факторов в этиологии шока. При этом изменения в нервных центрах не исчерпываются только их утомлением, ослаблением или истощением, а также не сводятся только к их торможению от перенапряжения без предварительного их истощения. Исходя из учения И. П. Павлова об охранительной целебной роли торможения, Э. А. Асратян считает, что после прекращения действия сильного и недлительного раздражения наступает острое истощение и ослабление нервной системы в различной степени, а в результате этого также охранительно-целебное торможение в ней. Это характеризует состояние нервной системы при первичном шоке. Возможно, что временный или окончательный выход из первичного шока частично обусловливается действием такой естественной защиты и «самолечения». Роль нервного фактора при вторичном шоке, вызванном тяжелой травмой, возможно, проявляется в результате поступления раздражающих импульсов (хотя бы и менее интенсивных) еще долгое время спустя после травмы. Охранительное торможение выражено менее ярко и вяло, что соответствует, по автору, пониманию запредельного или пессимального торможения при длительном раздражении умеренной интенсивности. Фактор кровопотери и плазморреи играет большую роль в развитии шока. Клиницисты полностью убеждаются в этом при операциях, при лечении больных с травмой, у которых одновременно имеются большие потери крови, при ожогах, где плазморрея играет немалую роль в развитии шока. Однако нельзя считать, что кровопотеря или плазморрея—первый или единственный фактор в генезе шока. В связи с обескровливанием больного резко ухудшаются гемодинамические показатели, объем циркулирующей крови, артериальное давление, нарушение питания, в том числе и мозга, развивается расстройство газообмена, аноксомия, аноксия и др., что изображено в схеме «порочного круга». Повышение количества эритроцитов, уменьшение количества плазмы крови наблюдаются только в чистых случаях шока; в случаях же сочетания шока с кровопотерей у таких больных отмечается, наоборот, разжижение крови — уменьшение количества эритроцитов и процента гемоглобина. Фактор токсемии, т. е. поступление в кровь токсинов (не биологического ряда) главным образом химического происхождения, продуктов распада и автолиза тканей, всегда участвует при шоке травматического происхождения, ожоговом шоке и др. Токсемический фактор нельзя считать основным в развитии шока, но, несомненно, что токсемия усиливает явления шока опосредованно через центральную нервную систему. Токсемический фактор включается в действие через 20 минут от начала шока по одним авторам и через 3 часа — по другим. В настоящее время значительное внимание ученых уделено изучению роли фосфатов. Советский ученый С. И. Банайтис первый в мире указал на наличие гиперфосфатемии при травматическом шоке, что только позднее было подтверждено за рубежом. Образующиеся при распаде ткани фосфорные соединения, а также избыток калия, несомненно, действуют токсически на организм, особенно на центральную нервную систему, печень и капилляры, что особенно можно отметить при шоке от «разложения тканей». Нарушение обмена и газообмена. При тяжелых травматических повреждениях, особенно размозжении мышц, в организме образуется много кислот (молочной, углекислоты и др.), что ведет к ацидозу. Наличие кислот в крови ведет к нарушению гемодинамики, застоям, повышенной проницаемости капилляров и др. Акапническая теория исходным шоковым явлением считает учащенное, вначале углубленное дыхание вследствие сильной боли и возбуждения, что ведет к большой потере углекислоты в результате гипервентиляции и недостаточному раздражению центра дыхания. Нарушения обмена ведут к тем же последствиям, как и выше упомянутые шокогенные факторы — повышению проницаемости сосудов, транссудации, гипергликемии, аноксии. Таким образом, ряд патологических изменений при шоке может быть вызван различными факторами. Вероятнее всего, в генезе и развитии шока участвуют все указанные факторы, как взаимно связанные между собой и взаимно усиливающие патологические изменения; последние могут быть следствием любого из них. Интересные данные по газообмену и газам крови при травматическом шоке изучены советскими учеными (Г. В. Дервиз). Однако в основе нарушения физиологической корреляции органов и систем лежат первичные глубокие нарушения высших отделов центральной нервной системы, а затем и подкорковых образований. Лечение шока. Лечение шока должно быть комплексным, по возможности ранним и основано на особенностях вызвавшей его причины, а также на индивидуальных особенностях больного и характере изменений со стороны центральной нервной системы, гемодинамики, токсинемии, плазморреи, нарушения обмена, газообмена. Комплексность лечебных мероприятий предполагает воздействие на все указанные органы и системы. 1. Покой и устранение болевого фактора. Устранение раздражающих нервную систему больных импульсов и нормализация функций нервной системы, тишина и устранение раздражающих шумов, звуков, разговоров, жгут на конечность при кровотечении, иммобилизация при тяжелых повреждениях ее и др. Из лечебных средств рекомендуется морфин, бромиды, люминал, текодин (евкодал), блокада по А. В. Вишневскому, создание условий для охранительного торможения. Последнее является важным методом лечения и профилактики шока.
Перенос больного, перевозки, операции, особенно эвакуация во время войны выполняются лишь по экстренным показаниям. Обычно к ним приступают после выведения больного из шока. С целью предупреждения рецидива шока, особенно при длительном транспорте, необходимо таким больным произвести переливание крови или кровозаменителей, ввести наркотические средства, блокаду по А. В. Вишневскому и др. Во время Великой Отечественной войны создавались так называемые шоковые палаты, которые вполне себя оправдали. Согревание больного имеет большое профилактическое значение и его следует проводить при самом возникновении шока. Больные в состоянии шока всегда ощущают холод и даже озноб; температура у них обычно падает ниже нормы; им необходимо теплое помещение, если позволяют условия, дуговой каркас с электрическими лампочками. Больному дают горячую жидкость, чай, кофе, коньяк, водку. Перегревания необходимо избегать, так как больной потеет и теряет жидкость, и перегревание может ухудшить состояние больного. 2. Восстановление гемодинамики, объема циркулирующей крови, артериального давления, уменьшение проницаемости капилляров, борьба с плазморреей и обезвоживанием. Уменьшение объема циркулирующей крови, падение артериального и пульсового давления, сильно повышенная проницаемость сосудов, плазморрея, сгущение крови (или разжижение при обратном токе тканевой жидкости в кровяное русло и др.) требуют нормализации нарушения гемодинамики. Возмещение утраченной крови и жидкости при шоке осуществляется: а) переливанием крови; б) переливанием плазмы, сухой сыворотки, видовонеспецифической сыворотки; в) введением «заменителей» крови, коллоидно-солевых растворов.
Переливание крови изложено в соответствующей главе. Оно абсолютно показано при шоке, сопровождающемся кровопотерей, с целью восстановления объема циркулирующей крови. Чем больше кровопотеря, чем сильнее анемизация больного, тем скорее и в большем количестве переливается кровь. В тяжелых случаях обескровливания организма вводится до 1 000 см3 крови и более. Переливание крови может быть повторено или продолжаться, но более медленным темпом, т. е. путем капельного вливания. При кровяном давлении, равном 100 мм, необходимо перейти к капельному переливанию крови. При шоке, когда он не сопровождается большой кровопотерей, эффект дает переливание и небольших доз крови (200—300 см3). При эректильном шоке переливание крови необязательно; не рекомендуется переливание крови также при шоке «от размозжения», если имеются патологические изменения в почках. Переливание плазмы или сыворотки крови нашло широкое применение во всех случаях, особенно при вторичном шоке, при котором нет абсолютных показаний к переливанию цельной крови. Нативная и сухая плазма или сыворотка из всех заменителей крови наиболее эффективна, так как более длительное время удерживается в русле крови. Особенно1 эффективны они при ожоговом шоке, так как дают увеличение количества белков в крови больного, чем улучшается коллоидноосмотическое состояние в крови и уменьшается проницаемость сосудов. Преимущество введения плазмы или сухой сыворотки перед цельной кровью заключается также в отсутствии необходимости определения группы крови, в быстроте введения и отсутствии патологических реакций при введении даже больших доз. Плазма переливается, как и кровь, в тех же или больших количествах, при ожогах, например, рекомендуется вначале вводить 1 л плазмы, а после обработки еще 2—3 л капельным путем. Введение растворов глюкозы или физиологического раствора показано при явлениях обезвоживания в тех случаях, когда нет прямых показаний к переливанию крови, плазмы или сыворотки, но необходимо повысить кровяное давление. Эти жидкости быстро покидают русло крови, вследствие повышенной проницаемости сосудов при шоке, так что эффект повышения кровяного давления при введении этих растворов непродолжителен. Отрицательная сторона обильных вливаний физиологического раствора в том, что жидкость, покидающая сосудистое русло, увлекает с собой белки плазмы, что ведет к гипопротеинемии. Глюкоза вводится в 5% растворе в количестве 500 см3, лучше внутривенно, иногда с прибавлением эфедрина (1 см3 на каждые 100 см3 глюкозы). Введение физиологического раствора и глюкозы рекомендуется делать возможно раньше, когда имеются симптомы обезвоживания, но еще не наступили явления вторичного шока. При развившемся шоке применение этих средств должно быть ограничено, так как обильные вливания жидкости, которая быстро уходит из крови в ткани, ведут к отеку их и ухудшению общего состояния. Введение противошоковых жидкостей имеет те же показания, что и введение других, так называемых кровезаменителей. Из наиболее употребляемых следует отметить: 1) серотрансфузии Центрального института гематологии и переливания крови — рецептура; 2) раствор Ленинградского института переливания крови (хлористый натрий — 15,0; хлористый калий — 0,2; хлористый кальций — 0,1 и вода — до 1 000 см3); 3) жидкость Попова (хлористый натрий — 15,0; хлористый кальций — 0,2; хлористый калий — 0,2; бикарбонат натрия — 4,0; глюкоза — 150,0; спирт-ректификат — 100 см3 и вода — до 1 000 см3); 4) жидкость Сельцовского (хлористый натрий — 7,0; хлористый калий — 0,2; сернокислая магнезия — 0,04; глюкоза — 54,0; смесь Вайбеля — 3,3 см3; спирт-ректификат 80—96°; вода — до 1 000 см3). Для смеси Вайбеля берется 5,25 хлористого натрия, растворенного в 100 см3 N/10 соляной кислоты, доводя последующий объем до 1 000 см3. Э. А. Асратян предложил (1942) противошоковую жидкость, состоящую из двух растворов, смешиваемых только перед употреблением. Состав первого раствора: хлористый натрий — 16,0; бромистый натрий — 1,5; бикарбонат натрия 1,2; вода — до 1 000 см3. Состав второго раствора: уретан — 2,4; веронал — 0,3; кальций — 3,0; глюкоза — 32,0; чистый спирт — 30,0; вода — до 100 см3. Жидкость используется в дозах 500—600 см3 первого раствора и 50-60 см3 второго раствора. Жидкость Э. А. Асратяна в три раза гипертоничнее раствора Рингер-Локка. По мысли автора, жидкость является комплексным противошоковым средством, способным действовать одновременно на три главные (в понимании автора) взаимодействующие стороны функциональной патологии травматического и ожогового шока; на изменения в нервной системе, гемодинамике, химизме крови и тканевых жидкостей. Обширный экспериментальный материал автора, а также результаты применения жидкости во время Великой Отечественной войны показывают, что жидкость Э. А. Асратяна является эффективным противошоковым средством. Жидкость предназначена для медленного внутривенного введения. Она быстро повышает артериальное давление, довольно скоро и стойко улучшает пульс, дыхание и общее состояние больного, а вслед за тем на этом фоне у больного постепенно развивается дремотное состояние и сон, который длится 2—4 часа. Жидкость резко усиливает жажду больных; они часто и много пьют воду и хорошо усваивают ее. Э. А. Асратян считает, что усиленный приток воды в кровеносное русло способствует улучшению гемодинамики и стимулирует диурез, а тем самым очищение организма от токсических продуктов.
При больших кровопотерях жидкость применяется в комбинации с кровью, а в остальных случаях — в качестве самостоятельного средства. Метод лечения по Э. А. Асратяну основан на функциональной патологии шока, является комплексным методом, соответствующим учению И. П. Павлова об охранительном лечебном торможении. 3. Борьба с токсемией и нормализация обмена веществ и газообмена. Борьба с аноксией и аноксемией. Как мы видели из приведенной схемы нарушений гемодинамики и изменений проницаемости сосудистой стенки при шоке, у больного в состоянии шока наступает кислородное голодание, нарушаются процессы тканевого дыхания, развиваются явления аноксемии и аноксии тканей. Количество кислорода в артериальном и особенно в венозном русле падает. Уменьшение напряжения кислорода в крови ведет к уменьшению поступления его в ткани. Смерть при шоке может наступить от аноксии при отсутствии изменений в окраске кожи. Поэтому в борьбе с шоком рекомендуется кислородная терапия, т. е. вдыхание кислорода. Кислородная терапия должна быть начата возможно раньше, вдыхание кислорода должно быть длительным (но не более 48 часов), с перерывами в виде чистого кислорода или 90—95% смеси его. На каждые 15 вдохов кислорода в минуту делается один вдох углекислоты через носовой катетер или ингаляционный аппарат. Борьба с нарушением обмена веществ. При шоке имеется резкое нарушение обмена веществ: торможение окислительных процессов, в частности, при расщеплении углеводов (возбуждение симпатической нервной системы), выделение в кровь ацетилхолина (возбуждение парасимпатической системы), явления ацидоза, уменьшение гликогена и аскорбиновой кислоты в тканях и увеличение сахара в крови, накопление мочевой кислоты, углекислоты, угнетение обезвреживающей функции печени. Для повышения щелочного резерва крови при шоке рекомендуется, кроме солей и глюкозы, введение углекислого натрия (клизма или внутривенно 200—300 см3), молочно-растительная пища, инсулин с глюкозой (5—10 единиц на 500—800 см3 5% раствора глюкозы). 4. Борьба с падением деятельности сердечно-сосудистой системы, регуляция кровяного давления, возбуждение центров мозга. Кроме указанных выше лечебных средств, рекомендуется введение больным в состоянии шока 10% раствора кофеина (2—5 см3 в день), камфорного масла (5—20 см3 20% раствора, в день подкожно), лобелина(1—3 см3 1% раствора в день подкожно), 5% раствора эфедрина (1 см3 на 100см3 глюкозы несколько раз в сутки внутривенно). При вторичном шоке, когда имеется спазм периферических сосудов, применение адреналина противопоказано. С целью уменьшения проницаемости стенки капилляров рекомендуется применение кортина (экстракт надпочечника) — 1 см3 1—2 раза в день подкожно или синтетического гормона коры. Таким образом, мы видим, что сложный комплекс патологического состояния при шоке требует срочного комплексного воздействия различными средствами на организм, на его гуморальные и нервно-психические, геморрагические сдвиги и токсические синдромы. Операции при шоке. Больным и раненым, находящимся в состоянии шока, операция не производится, если нет жизненных показаний (трахеотомия, закрытие открытого пневмоторакса, остановка внутрибрюшного кровотечения и др.). Оперативные вмешательства должны быть по возможности просты, производиться быстро, с минимальной потерей крови, лучше под местной анестезией, в крайнем случае с добавлением небольшого количества эфира. Перед операцией, во время ее и после рекомендуется повторное переливание крови по 200—300 см3. Профилактика шока заключается в устранении всех факторов, вызывающих перераздражение коры головного мозга, т. е. устранение боли, охлаждения, обезвоживания, голода, кровопотерь, психических возбуждений и др. Все мероприятия лечебного характера, изложенные выше, являются в то же время и профилактическими мерами. С профилактической целью необходимо принятие мер, уменьшающих возможность развития шока у раненых: теплая одежда, питание, своевременное оказание помощи, применение наркотических средств при болях и т. п. В диете до и после операции должно быть достаточно белков, углеводов, витаминов, солей. Во избежание операционного шока принимаются меры к физической и психической подготовке больного: необходимо изучение состояния нервной системы, реактивности больного, выбор соответствующего вида обезболивания, максимальное ограничение кровопотери, назначение снотворных перед операцией, согревание больного после операции, вливание физиологического раствора, глюкозы, применение сердечных средств и др. При анемизации больного, при гипопротеинемии — переливание крови или плазмы, а также введение аскорбиновой кислоты.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +