Д. А. Шамбуров. "Ишиас"
Изд-во Медгиз, М., 1954 г. OCR Detskiysad.Ru Приведено с небольшими сокращениями
Для лечения ишиаса предложено огромное количество самых разнообразных средств и методов. Это разнообразие объясняется многими причинами. Прежде всего упорство и мучительность болезни побуждали искать все новые и новые средства для облегчения страданий больного, причем многие из этих средств были патогенетически обоснованы: одни имели целью воздействовать на периферию - рецептивные поля болевой чувствительности, с помощью других старались воздействовать на центры чувствительности. Разнообразие этиологических факторов является другой причиной обилия и многообразия применяемых при ишиасе методов лечения.
Весь арсенал предложенных для лечения ишиаса мероприятий можно разделить на две группы: средства, обоснованные на этиологии и патогенезе заболевания, и симптоматические средства, в основном болеутоляющие. Сюда необходимо добавить мероприятия, воздействующие как на весь организм в целом, так и на пораженную нервную систему. Эти мероприятия в одних случаях носят стимулирующий, в других - тормозной характер. Наконец, определенные методы направлены на снятие вторичных реакций (обычно психогенных) на болезнь.
Причинная терапия пои инфекционном ишиасе зависит от рода инфекций. Она будет носить или специфический характер (висмут, ртуть, хинин, салиаилаты и т. д.), или неспецифический в виде различных биологических (вакцино- и протеинотерапия) и лекарственных средств. Как только будет определен очаг инфекции (хронический тонзиллит, заболевания женских половых органон и пр.), все внимание должно быть сосредоточено на его ликвидации.
При токсическом ишиасе, вызванном эндогенными интоксикациями (подагра, диабет и пр.), мероприятия должны быть направлены на борьбу с ними. Наряду с лекарственными веществами и соответствующим режимом в питании и образе жизни, здесь широкое применение находят всевозможные физиотерапевтические мероприятия.
При вторичных ишиалгиях основное заболевание всецело определяет метод лечения.
Наконец, при идиоматическом ишиасе, когда причина болезни не устанавливается, приходится прибегать к различным средствам, наблюдая за их действием и по мере надобности меняя их. Подробные анамнестические данные, непосредственная связь заболевания с каким-либо внешним фактором, а также тщательный клинический анализ болезни могут и в этих случаях навести на правильный путь в отношении выбора метода лечения.
Симптоматические и другие средства являются в основном общими при ишиасе различной этиологии. Они в известной степени определяются стадией болезни, общим состоянием организма, его реактивными свойствами и психическим состоянием больного. Помимо большого количества болеутоляющих препаратов, сюда относятся инфильтратиеные и рассасывающие средства, мероприятия, воздействующие на реактивные свойства организма и повышающие питание и функции нерва, и т. д.
Строго распределить все предложенные для лечения ишиаса средства и методы в указанные группы нельзя. Ряд мероприятий служит и тем, и другим целям, причем часть их направлена на предупреждение возможных последствий болезни. Какой-либо последовательности в применении лечебных мер той или другой группы не должно быть. Лечение всегда должно носить комплексный характер и быть направлено и на причину болезни, и на ее проявления, к на те физиологические изменения в организме, которые эта причина вызывает.
Лечебные мероприятия различаются между собой в зависимости от формы и стадий болезни.
В острой стадии, при сильных болях, необходим строгий постельный режим, причем положение больного должно быть максимально удобным с тем, чтобы способствовать ослаблению болей. Перемещения в постели больной совершает без посторонней помощи, так как он находит для них наиболее безболезненные приемы, в то время как посторонняя помощь нередко только усиливает боль. Внешняя обстановка должна быть спокойной, освобождена от всех неприятных раздражителей (обычно больной сам определяет их). В силу этого в некоторых случаях лечение на дому следует предпочесть амбулаторному или даже больничному лечению.
Важное значение имеет наблюдение за правильным отправлением кишечника, так как в острой стадии, вследствие болезненности потуг при стуле, кишечник опорожняется неполностью, что ведет к завалам и застою в малом тазу и, следовательно, к усилению болей. Следует уделить внимание и питанию больного, как в отношении качества (легкая перевариваемостъ), так и в отношении количества (не перегружать кишечник) пиши. Все лечебные процедуры необходимо проводить у постели больного. Наконец, приходится применять различные болеутоляющие средства, а в редких случаях прибегать и к наркотическим средствам.
В случаях средней тяжести и в легких случаях отпадает необходимость проведения ряда мероприятий, рекомендующихся в острой стадии. Наоборот, рекомендуется применять активные движения и в более широком объеме физиотерапевтические методы. Активные движения нужно выполнять или по указаниям методиста, или предоставить выбор движений самому больному, так как больной легче находит компенсаторные приспособления при движениях, свободных от болей.
Дадее мы изложим методы лечения, указав по возможности, с какой целью и при какой форме ишиаса они применяются. Необходимо отметить, что ряд мероприятий носит эмпирический характер и механизм их действия еще неясен, тем не менее мы также приводим их, так как клиническая практика показывает положительные результаты их действия.
Медикаментозное лечение заключается в применении внутренних средств, различного рода инъекций, вливаний и наружных лекарств.
Из внутренних средств предложен ряд медикаментов, часть которых является симптоматическими, болеутоляющими и тонизирующими препаратами, часть
должна быть отнесена к причинным средствам и, наконец, остальные воздействуют на реакции организма, стимулируя или затормаживая его защитные свойства или снимая патологические реакции, образованные заболеванием.
В острых стадиях болезни большое применение имеют салициловые препараты, а также аналгин, пирамидон, фенацетин и наркотические вещества (пантопон и морфин). К последним рекомендуется прибегать с осторожностью, использовав предварительно различные аналгетики.
Действительно, салицилатами нередко удается облегчить страдания больного, а иногда и купировать заболевание, особенно в случаях ревматической и простудной природы.
Некоторые авторы предлагают смеси из указанных средств:
Aspirini 0,4
Phenacetini 0,3
Chinini salycilici 0,1
Codeini phosphorici 0,015-0,02
При подозрении на подагрическое происхождение ишиаса, при наличии деформирующих процессов в позвонках широко применяют атофан (по 0,5 3 раза в день), уродан при соответствующей диэте. Атофан находит применение и при других этиологических формах ишиаса в качестве болеутоляющего средства. При тех же формах атофан дают также в сочетании с иодом (иод-гиперсол, сайодин - по прописи: Sajodini, Atophani aa 0,3 3 раза в день после еды).
При длительном спазме сосудов, наблюдаемом иногда при ишиасе, дают сосудорасширяющие средства: диуретин, валидол или заменители последнего.
Из других средств, рекомендованных для лечения ишиаса, следует упомянуть метиленовую синьку (в дозе 0,1 от 3 до 6 раз в день), хлористый кальций - в чистом виде или в сочетании с салициловыми препаратами.
Часть указанных и других средств используют для подкожных, внутримышечных инъекций и для внутривенных вливаний. Хорошие результаты получила Симфорова, применяя инъекции в область наиболее резко выраженных болевых точек 10% раствора йодистого натрия в количестве 5-10 мл. Такой же успех отмечен при ревматическом ишиасе в связи с применением подкожных и внутримышечных инъекций салицилового натрия (10 мл 1% раствора). Мирзоян рекомендует введение Acidi salycilici 1:1000 в пояснично-крестцовые мышцы: в две симметричные точки в нижней части пояснично-крестцовой области и в две симметричные точки на четыре пальца выше, в люмбальные мышцы. Ежедневно вводят в одну точку 2 мл раствора; курс лечения 4 дня. Кроме указанных средств, применялись инъекции растворов карболовой кислоты, антипирина, стерильного воздуха, метиленовой синьки. Часть этих средств в настоящее время оставлена, часть же, например, метиленовую синьку, широко и успешно применяют при невралгиях, главным образом инфекционного происхождения, в виде внутривенных вливаний: 1 % раствор вводят в количестве 5 мл через 1-2 дня; всего назначают 6-10
вливаний.
В качестве тонизирующего средства. рекомендуется применение стрихнина (1:1 000) в виде подкожных инъекций (1-2 мл) з места болевых точек или ягодичные мышцы. Применение стрихнина показано при затяжных случаях, сопровождающихся дряблостью мускулатуры, снижением рефлексов и другими симптомами выпадения.
Некоторые авторы применяют инъекции стрихнина в сочетании с теплыми ваннами по следующей методике: больной получает ванну в 37-39° в течение 5-10 минут, после чего ему тотчас впрыскивают стрихнин, затем укладывают в нагретую постель и тепло укутывают. Ванны с инъекциями стрихнина делают через день. Первоначальную дозу стрихнина (1:1 000) 3 мл постепенно доводят до 8 мл. Если отмечается склонность к судорогам, дозу уменьшают. Одновременно внутрь назначают йодистый калий (1-2 г). Продолжительность лечения зависит от наступающих изменений в состоянии больного, но не должна превышать 3 недель. Лечение применяют при различных этиологических формах ишиаса, главным образом инфекционных и токсических.
Надо иметь в виду кумулятивное действие стрихнина, который выделяется из организма на 5-8-й день (следить за работой кишечника и мочевого пузыря!). Противопоказано лечение стрихнином при артериосклерозе (в пожилом возрасте), гипертонической болезни, заболеваниях сердца, общем истощении, повышенной возбудимости.
В качестве тонизирующего и повышающего обменные процессы в нервной системе средства применяют витамин B1. Инъекции витамина производят внутримышечно в количестве 5 мл 1% раствора (или 2 мл 5% раствора) в течение 5 дней с последующими интервалами в 4-5 дней. Всего делают 20-30 инъекций. При чрезмерной перевозбудимости нервной системы (соматической и вегетативной) от инъекций B1 следует воздержаться.
Некоторые авторы отмечают хорошее болеутоляющее действие эзерина (или прозерина). Эзерин употребляют в растворе 1:1000 в виде внутримышечных ити подкожных инъекций; первоначальную дозу 0,2-0,3 мл постепенно доводят (добавляя 0,1-0,2 мл) до 1 -1,5 мл; инъекции производят через день. Всего делают 10-15 инъекций. Противопоказано лечение эзерином (и прозерином) при стенокардиях, перенесенном инфаркте миокарда, язвенной болезни, спастических состояниях кишечника. Лечение эзерином предпочтительнее проводить в условиях стационара. Возникающие изредка при инъекциях эзерина реакции (коликообразные боли в животе, головокружение, мышечная слабость) легко снимаются инъекцией атропина (0,5-1 мл 0,1%, раствора) или кофеина.
При инфекционном ишиасе (гриппозный, ревматический, простудный) мы с успехом применяем виут-ривенные вливания уротропина в чистом виде или в сочетании с глюкозой (20 мл 40% раствора глюкозы + 5 мл 40% раствора уротропина). Вливания производят через день в количестве 10-15. При подозрении на ревматическую природу заболевания вместо уротропина можно рекомендовать вливания салитропина (по 5 мл) по той же методике. Указанное лечение особенно показано в упорных случаях, где имеются невритические признаки, и в случаях с herpes zoster.
Вливания одной глюкозы применяют и при токсическом ишиасе, за исключением тех больных, у которых заболевание связано с сахарным диабетом.
При наличии хронических гнойных очагов имеются прямые показания для применения пенициллина (в количестве 2-5 млн. единиц при дозе в 50 000-100 000, назначаемой 3-6 раз в сутки).
В случае, если устанавливается связь ишиаса с туберкулезной интоксикацией, необходимо провести курс лечения, направленного против основного заболевания по консультации с фтизиатром с одновременным применением болеутоляющих средств. Наличие в анамнезе активного легочного туберкулеза всегда должно привлекать внимание врача, так как возникновение у таких больных ишиалгического синдрома нередко является предвестником острой вспышки процесса в легких (Л. С. Минор).
За последнее время широко стали применять лечение невралгий, в частности, ишиаса, анестезирующими веществами. В качестве такого вещества почти исключительно часто пользуются новокаином. Последний применяют в виде кожной инфильтрации, для ларанефральной блокады, внутривенных вливаний, а некоторые авторы пробовали применять его и в виде внутриартериальных вливаний.
Кожная новокаиновая инфильтрация, введенная для лечения ишиаса М. И. Аствапатуровым, приобрела уже определенную терапевтическую опенку.
Инфильтрируют места наибольшей болезненности (указываемой больным или определяемой путем объективного исследования). Для инъекций применяют 0,5-1% раствор новокаина, который вводят в толщу кожи дробными порциями - по 1-2 мл - до тех пор, пока не образуется «лимонная корка» в болевой зоне кожи (общее количество раствора 20-30 мл). Корку смазывают иодом и покрывают тонким слоем коллодия. Если результаты оказываются недостаточно эффективными, через 2-4 дня производят новое обкалывание, опять-таки в месте наибольшей болезненности, указываемом самим больным: обычно это уже не то место, которое было ральше. Наиботее благоприятные результаты получены при острых формах ишиаса; менее эффективным оказался этот метод при хронических и часто рецидивирующих случаях. Достигаемый эффект носит не только временный характер: в ряде случаев после 2-4 обкатываний получается стойкий результат.
При корешковом ишиасе инфильтрацию производят в паравертебральной области, месте наибольшей болезненности или в районе напряженной мышцы, до образования небольших корочек (2-4 мл раствора), повторяя инъекции с промежутками в 2-4 дня.
За последнее время довольно широко стали применять метод внутривенных вливаний новокаина или один, или в сочетании с кожной инфильтрацией. Употребляют 0,5% раствор, который медленно вводят в количестве 5-10 мл и более. Вливания повторяют через 1-2 дня, доводя их количество до 6-10. Иногда после вливаний отмечается ощущение легкой слабости и головокружения, которые вскоре проходят. Удовлетворительные результаты получены при острых фермах. Если после снятия разлитых болей остаются сконцентрированные болевые зоны, рекомендуется произвести в них кожную инфильтрацию (С. И. Богатинская).
Менее удовлетворительные результаты получаются в затяжных случаях со слабыми болями и при вторичных ишиалгиях, где причина заболевания остается неликвидированной. Однако и в этих случаях достигается врз менное облегчение.
Наибольший эффект мы имели в случаях психогенной агравации или фиксации болей, так же как внутрикожная паравертебральная инфильтрация давала хороший результат при зафиксированных искривлениях позвоночника (сколиоз).
К попыткам лечить ишиас внутриартериальными (в бедренную артерию) вливаниями новокаина необходимо относиться с осторожностью, особенно у лиц пожилого возраста и при наличи артериосклероза. Преимуществ перед другими способами лечения ишиаса этот метод, повидимому, не имеет.
Ободряющие результаты получены также при лечении околопочечной новокаиновой блокадой по Вишневскому. Этот метод, как снимающий острые боли, заслуживает внимания, но в отношении излечения болезни и стойкости получаемых результатов значение его не столь велико.
Новокаиновая терапия как симптоматическая показана при всех этиологических формах ишиаса.
Механизм действия новокаиновой терапии сводится, повидимому, к разрушению тех функциональных изменений в сфере болевой чувствительности, которые создаются в ней сильными и длительными болями. Изменить течение патологических реакций можно и путем воздействия на рецепторы и проводники болевой чувствительности, и путем воздействия на центры этой чувствительности (в спинном мозгу, зрительном бугре).
При кожной инфильтрации анестезии подвергаются воспринимающие приборы, что в известной степени умеряет и ослабляет посылку импульсов в соответствующие болевоспринимающие центры головного мозга, снимая таким путем перевозбуждение указанных центров. При внутривенном введении новокаина поле его действия более обширное, охватывает и рецепторы, и проводники, и центральные образования болевой чувствительности. Естественно, что и терапевтический эффект в таком случае будет большим.
И в том, и в другом случае действие новокаина сводится, следовательно, к снятию очагов повышенной возбудимости в сензорных центрах мозга и к нормализации работы этих центров в смысле правильного течения возбудимых и тормозных процессов.
Внутривенное введение новокаина может при известных условиях (передозировка лекарства, нервный статус больного) повести к развитию тормозного процесса в коре голодного мозга. В одних случаях следствием этого будет ослабление тормозных влияний коры на зрительный бугор, что в свою очередь даст или отрицательный результат лечения, или даже усиление болей. В других случаях, при наличии корковой перевозбудимости, подкрепляющей застойные очаги возбуждения в подкорке, внутривенное введение новокаина может оказаться весьма эффективным. В таких случаях и передозировка лекарства может только усилить благоприятное его действие.
Исходя из сказанного, в применении новокаиновой терапии и в выборе метода его введения необходимо принимать во внимание в каждом отдельном случае в первую очередь функциональное состояние нервной системы больного (повышенная возбудимость, склонность к тормозным реакциям), в зависимости от чего будет находиться и выбор метода, и подбор дозы лекарства. В отношении применяемых лекарств следует руководствоваться также формой болезни (острая, хроническая) и характером болевого синдрома. При острых, широко иррадиирующих болях скорее показано виутривенное введение новокаина, при строго локализованных болях лучший результат может быть получен от кожных сегментарных инфильтраций. Количество вводимого лекарства устанавливают путем наблюдения над эффективностью различных доз.
Воздействие на периферию и на центры теми или другими средствами и методами при лечении алгических синдромов является физиологически обоснованным и имеет большие перспективы; новокаиновая терапия является одним из первых шагов в этом направлении. Весьма возможно, что и ряд других выше указанных средств (болеутоляющих) действует таким же образом.
Попытки некоторых авторов лечить ишиас внутривенными вливаниями дестиллированной воды пока еще не получили ни физиологического обоснования, ни клинических подтверждений. Можно думать, что как способ выведения некоторых солевых ингредиентов из тканей это лечение получит применение при отдельных формах ишиаса.
В качестве наружных средств при ишиасе применяют различные мази, растирания.
Из мазей следует указать на скипидарную и салициловую.
Для втираний предложены различные смеси из салицилового метила, беленного масла, скипидара, хлороформа, ихтиола и т. д.
После предварительного очищения и обеззараживания кожи (спиртом) мази и жидкие смеси втирают по ходу больного нерва. После втирания ногу покрывают фланелью или ватой и слегка забинтовывают .
Для растираний можно применять смеси по следующим прописям:
1. Mettiylii salycilici 01. Hyoscyami Chlorofoi mi ai 20,0
2. 01. Terebenthinae Methylii salycilici 01. Hyoscyami Chloroform ad 10,0
3. 01. Terebenthinae 01. Camphorae Chloroformi aa 10,0
4. Paraffini 40,0 Jodi puri 3,0
Spiriti Vini rectificati 30,0 Chloroformi 150,0
Втирания повторяют ежедневно или через день, всего 2-5 раз. Втирание последнего средства (рецепт № 4) вызывает резкую, но быстро исчезающую болезненность, о чем больной должен быть предупрежден (Д. С. Губергриц).
Указанные растирания являются раздражающими средствами, вызывая рефлекторную гиперемию кожи и более глубоко расположенных тканей, и вместе с тем как анестезирующие вещества действуют на болевые рецепторы кожи. Применение некоторых веществ - беленное масло, скипидар - не показано при заболеваниях почек.
Заслуживают внимания и те наружные средства, которые оказывают отвлекающее и раздражающее действие на кожу, вызывая ее гиперемию или образование серозных нарывов. В качестве таких средств имеют применение горчичники и шпанская мушка. Горчичники накладывают на болевые точки (поясница, ягодица, бедро, голень) и держат до резкого покраснения кожи, после чего поясницу и ногу обертывают фланелью или ватой. Процедуры повторяют ежедневно или через день.
Шпанская мушка является нарывным средством. Ее накладывают на ягодицу, на поясницу или же небольшими кружками (2-3 см в диаметре) на болевые точки по ходу нерва и держат до образования пузырей. Образовавшиеся пузыри снимают и ранки подлечивают индиферентными мазями, тщательно забинтовывая. При заболеваниях почек применение мушки противопоказано.
При общей оценке методов лечения наружными средствами нужно признать, что они во многих случаях не дают надежных результатов и поэтому в настоящее время не имеют широкого применения. Однако в некоторых случаях и при определенных условиях (лечение амбулаторное, на дому) ими пренебрегать не следует; их применяют в сочетании с внутренней медикаментозной терапией.
Более эффективным оказывается лечение ишиаса параневральными и эпидуральными инъекциями различных веществ.
Для параневральных вливаний предложен ряд лекарственных веществ: алкоголь, метиленовая синька, раствор антипирина, раствор хинина с мочевой кислотой и др. Однако наблюдавшиеся нередко после вливания некоторых веществ (алкоголь, антипирин, хинин) осложнения в виде длительных параличей заставили исключить большинство их из арсенала средств, применяющихся для вливаний.
В 1904 г. Ланге предложил для лечения ишиаса параневральные вливания больших количеств физиологического раствора с добавлением новокаина (1%). Последующие наблюдения показали, что в получении лечебного эффекта анестезирующее вещество не играет существенной роли, а потому стали применять только физиологический раствор.
Ланге рекомендует следующий способ лечения. Больной соблюдает в течение нескольких дней полный покой. Затем ему проводят медикаментозное лечение, назначают втирание мазей, тепло. Если после 8-14 дней улучшения не наступает, больному дают в течение 2-3 дней морфин, после чего приступают к вливаниям.
Вливание производится у места выхода нерва из таза, между седалищным бугром и большим вертелом. Для инъекций необходима игла длиной 10 см (лучше с мандреном) и шприц объемом 100-150 мл; можно пользоваться шприцем меньшей вместимости, но тогда впрыскивают подряд несколько раз, не вынимая иглы. Больного кладут на здоровую сторону, больную ногу лодгибают к животу и намечают место укола, проводя черту иодом от седалищного бугра до большого вертела бедра; середина этой линии, соответствующая болевой точке, и является местом выхода нерва из малого таза, т. е. местом введения иглы.
Кожу обрабатывают бензином и спиртом, смазывают иодом и анестезируют хлорэтилом. Иглу вводят в намеченную точку перпендикулярно к плоскости ягодицы. Введение иглы< производят до тех пор, пока прикосно вение ее к нерву не вызовет боль, отдающую в ногу. Тогда вынимают мандрен, продвигают иглу еще на 1-2 мм и впрыскивают небольшое количество раствора (10-15 мл), нагретого до 37°. После этого иглу несколько оттягивают и продолжают впрыскивание под давлением, обводя нерв иглой с обеих сторон. Общее количество вводимого раствора - 80-100 мл. По окончании вливания место укола покрывают коллодием.
Инъекция сопровождается сильной болью (в голени и пятке), которая держится некоторое время (30-40 минут). Иногда после вливания наблюдается озноб и незначительное повышение температуры. Раймист рекомендует производить инъекцию под давлением самой жидкости.
Осипов применял для вливаний охлажденный до 0° физиологический раствор в количестве от 15 до 100 мл. После введения охлажденного раствора боли держатся дольше (до 12 часов). Через несколько часов обычно появляется озноб, и температура повышается до 39°. Такое состояние держится также в течение нескольких часов.
Винтер вливал раствор хлористого натрия и хлористого кальция (NaCl 6,0; СаС12 0,75; Aq. destill. 100,0); при этом способе температурная реакция значительно смягчается. Еще лучше в этом отношении действие локковского раствора (NaCl 0,9; СаС12 0,024; КС1 0,042; NaHCO3 0,02; виноградный сахар 0,1-0,2; Aq. destill. 100,0).
Положительный результат лечения парамевральными вливаниями (физиологического раствора) сказывается нередко уже на следующий день, особенно в острых случаях, когда 2-3 вливания иногда окончательно излечивают больного. Наряду с этим, приходится наблюдать, что боли, исчезнувшие после вливания, через несколько дней вновь возвращаются или в ослабленном виде, или той же интенсивности, что и до вливания. При первичном стволовом ишиасе эффект от вливаний в общем надо считать вполне удовлетворительным, и Л. О. Даркшевич рекомендовал применять их во всех случаях первичного ишиаса; он придавал этому методу даже диференциально-диагностическое значение, считая, что неэффективность его указывает на наличие вторичного ишиаса или псевдоишиаса.
В хронических и затяжных случаях эффект в результате применения вливаний не так велик; для полного излечения требуется несколько вливаний (до 15, по Осипову). Вливания производятся с промежутками в 4-5 дней.
Механизм лечебного действия параневральных инъекций, повидимому, слагается из нескольких факторов, причем результат лечения необходимо относить или на счет некоторых, или на счет всех факторов: 1. Если имеются лериневральные спайки, сращения нерва с окружающей его клетчаткой, инъекции жидкости под повышенным давлением разъединяют их и высвобождают нерв. 2. Влитая в большом количестве жидкость сдавливает как нерв, так и его сосуды. Сдавление нерва вызывает нарушение проводимости его, чем, повидимому, и объясняется преходящий эффект при вторичном и корешковом ишиасе; сдавление сосудов вызывает образование отека, экссудации в нерве, в дальнейшем же усиление рассасывания и удаления продуктов воспаления. 3. Удаление продуктов воспаления происходит путем диффузии в физиологический раствор, с которым они затем выводятся из организма. При впрыскивании охлажденного раствора происходит, кроме того, спазм сосудов нерва и как последующая реакция резкое их расширение, что усиливает кровообращение и ускоряет обмен веществ в пораженном нерве.
Лечение параневральньими вливаниями показано в острых и хронических случаях первичного стволового ишиаса и при поражении сплетения. Противопоказанием к вливаниям служат наличие активного туберкулеза легких, заболевания сердца, резко выраженный атеросклероз, лихорадочные состояния.
Для лечения корешкового ишиаса предложены эпидуральные инъекции физиологического раствора в чистом виде или с добавлением новокаина. Инъекцию производят в нижнее отверстие сакрального канала (hiatus sacralis), закрытое в этом месте плотной связкой. Больного кладут на бок, сильно сгибают ноги в коленном и тазобедренном суставах и, следуя пальцем по гребню крестца вниз, доходят до податливого выбухания, которое соответствует крестцовому отверстию; по краям отверстия находятся бугорки, легко прощупываемые даже у хорошо упитанных субъектов, у худощавых же они видны на глаз. Необходимо иметь в виду, что при указанном положении больного сакральное отверствие лежит не точно по средней линии, а несколько выше.
Когда место отверстия найдено, кожу над ним дезинфицируют и анестезируют впрыскиванием небольшого количества 1 % кокаина или 2% новокаина (укол в этом месте очень болезнен); иглу длиной в 7-8 см вкалывают у верхнего края сакрального отверстия под углом в 18-20° к оси крестца. Когда игла попадает в канал, о чем можно судить но исчезновению сопротивления от прокола связки, ее продвигают еще немного вперед (до соприкосновения с передней поверхностью крестца), затем опускают до горизонтальной линии и осторожно проталкивают вперед на расстояние 5-6 см (расстояние от сакрального отверстия до дурального мешка у мужчин 6-7 см, у женщин 5-6 см). Прежде чем производить введение лекарства, проверяют, не попала ли игла в вену или в дуральный мешок (вынимают мандрен); если этого не случилось, на иглу насаживают шприц с вводимой жидкостью и вводят последнюю под легким давлением. По окончании впрыскивания иглу быстрым движением вынимают, а отверстие в коже заклеивают коллодием.
Жидкость вводят в количестве 15-20 мл. Для инъекций применяют различные вещества: анестезирующие (0,5% кокаин, 1-2% новокаин в физиологическом растворе), растворы антипирина, морфина, бромистого натрия и др. Шлейх рекомендует следующий раствор:
Cocaini 0,1
Morphini muriatici 0,02
Natrii chlorati 0,2
Aq. destill. 100,0
Однако чаще всего применяют физиологический раствор, нагретый до температуры тела или охлажденный до 0°.
Улучшение после эпидуральных инъекций наступает очень быстро; для полного излечения иногда достаточно 2-3 инъекций; в других случаях приходится производить 5 и больше инъекций. Промежутки между вливаниями - 3-6 дней. Неприятных последствий после вливаний мы не наблюдали. Может иметь место непродолжительное повышение температуры.
Допускают, что механизм действия эпидуральных инъекций складывается из двух моментов: разъединения имеющихся спаек и развития инфильтрата, способствующего рассасыванию продуктов патологического обмена и токсинов. Введение анестезирующих веществ оказывает то же действие, что и при введении их другими путями.
Эпидуральные впрыскивания показаны при корешковом ишиасе - первичном и вторичном - как в острых, так и в хронических случаях. Противопоказания те же, что и при параневральных вливаниях.
Вакцино- и протеинотерапия. В последнее время лечение вакцинами (специфическими и неспецифическими) инфекционных заболеваний, в частности, ишиаса, не имеет такого широкого применения, как прежде; их место в ассортименте лечебных мероприятий понемногу замещается антибиотиками. Однако последние не нашли еще достаточно широкого применения при лечении ишиаса главным образом вследствие очень частой трудности в определении природы инфекции, вызвавшей заболевание. Поэтому применение вакцин можно рекомендовать и в настоящее время, особенно в хронических и вяло протекающих случаях инфекционного или токсического ишиаса. Наши наблюдения установили, что при инфекционном ишиасе результаты вакцинотерапии настолько удовлетворительны, что мы склонны были отрицать инфекционную природу заболевания, если результат вакцинотерапии был совершенно отрицательным.
Для лечения применяют различные вакцины - стафилококковую, стрептококковую, из В. coli - или поливакцины из упомянутых бактерий. Инъекции производят подкожно или внутримышечно с промежутками в 3-4 дня. Первоначальная доза 0,1 мл. Каждую последующую увеличивают на 0,1 до 1 мл. Конечную дозу впрыскивают 2-3 раза. На курс лечения требуется 110-12 инъекций. Первые инъекции нередко дают реакцию в виде озноба, повышения температуры, общего недомогания. Последующие уже не сопровождаются такой реакцией.
Делькен предложил для лечения больных ишиасом так называемый вакциневрин, представляющий смесь автолизатов стафилококка и В. prodiciosus. Инъекции в ягодичные мышцы производят с двухдневными промежутками. Пепвая доза 0,02 мл. Если после нее не наступает расстройств общего самочувствия и значительного подъема температуры, дозу постепенно повышают (0,04; 0,05; 0,07) до 0,1 мл. Последняя дается не менее 6 раз, обычно же до тех пор, пока впрыскивание не будет больше вызывать никакой реакции. В заключение делают еще 3 инъекции по 0,2 мл; если при этой дозе отмечается реакция организма, то ее повторяют еще несколько раз. Лечение считается законченным, если после 8-10 лечебных доз последующие не дают улучнк-ния и не вызывают какой-либо реакции. Реакция бывает местная в виде ноющей боли по ходу нерва и общая, характеризующаяся недомоганием и повышением температуры. Делькен применял вакциневрин при ишиасе различной этиологии и получил положительный результат в 86% случаев. Улучшение наступало нередко уже после 4-5 инъекций.
Лечение вакцинами должно быть причислено к неспецифической терапии, имеющей целью с помощью неспецифического агента стимулировать организм, мобилизовать его защитные свойства против болезнетворного влияния.
В ряде случаев эта терапия приобретает специфический характер, если инфекция, вызвавшая заболевание, оказывается родственной применяемой вакцине. В таких случаях реакция на введение вакцины выражена яснее и терапевтический эффект наступает быстрее. В силу этого рекомендуется применять поливакцины или аутовакцину.
К области неспецифической терапии относится также парэнтеральное введение в виде внутримышечных инъекций белковых тел (протеинотерапия): молока, ятрена, казеина и др. Молоко, тщательно простерилизованное (кипячением), вводят в ягодичные мышцы в количестве 3-5 мл с промежутками в 2-3 дня, всего делают 8-10 инъекций. Хорошо сочетать протеиновую терапию с теплыми ваннами.
Терапевтический эффект от протеинотерапии значительно ниже, чем эффект, который достигается в результате лечения вакцинами, поэтому в настоящее время этот метод лечения почти не находит применения.
Вакцино- и протеинотерапию рекомендуется применять при инфекционном и токсическом ишиасе, особенно в хронических и затяжных случаях и в случаях с пониженной общей реактивностью организма.
Лечение вакцинами и белковыми веществами противопоказано при туберкулезе, при воспалительных процессах в сердечной мышце и эндокарде, при склонности к аллергическим реакциям.
В качестве методов, повышающих защитные и трофические функции организма, пользуются аутогемотерапией и трансфузией крови в малых дозах (10-40 мл с промежутками в 4-5 дней) и тканевой терапией по Филатову. Последнюю применяют или в виде инъекшш экстрактов из алоэ, кожи, плаценты, иди в виде подсадки тканей - кожи, плаценты. Количество наблюдений над результатами лечения по этому методу пока еще невелико, но они производят ободряющее впечатление.
Физиотерапия. Физические методы имеют наиболее широкое применение при лечении ишиаса. Применяются почти все виды физиотерапии: тепло, фототерапия, различные формы электрической энергии, кинезитерапия, минеральные источники (искусственные или естественные) и т. д. Методы эти, как правило, комбинируются с различными видами описанного выше лекарственного лечения, но нередко приходится применять комбинации из разных физиотерапевтических методов.
Тепло является, пожалуй, самым излюбленным и частым средством при лечении ишиаса. Оно применяется или в виде местного прогревания, или в виде общих тепловых процедур.
Из местных тепловых процедур наиболее простыми являются прогревания с помощью бутылок и пузырей с горячей водой, проглаживание горячим утюгом через фланель и особенно прогревания горячим песком. Мешочки с нагретым (до 50-60°) песком накладывают на пояснично-крестцовую область, ягодицу, подколенную ямку, голень на 40-45 минут, лучше всего на ночь и утром. Благодаря слабой теплопроводности, песок долгое время сохраняет тепло и прекрасно прогревает названные участки. Если боли при указанной температуре песка обостряются, ее снижают, но затем постепенно
доводят до 60°.
К более сложным процедурам, требующим особой аппаратуры, относятся прогревания горячим воздухом (фён) и горячим паром, шотландский душ, некоторые световые процедуры (соллюкс, прожектор, инфракрасные лучи, местная световая ванна).
К местным тепловым процедурам необходимо отнести грязе- и торфолечение, парафиновые и озокеритовые (горный воск) апликации. Это лечение применяют глазным образом в хронических и затяжных случаях и в случаях с нерезко выраженным болевым синдромом.
Из этиологических форм грязевые и другие процедуры показаны при обменных расстройствах, хронических воспалительных формах, где имеется подозрение на образование спаек, при деформирующих процессах в позвонках и суставах, закончившихся процессах инфекционных (нетуберкулезного характера) спондилитов.
Противопоказано грязе- и озокеритолечение при костном туберкулезе, опухолях костей и органов малого таза, гипертрофии простаты, варикозном расширении вен, болезнях сердца, резко выраженном артериосклерозе, маточных кровотечениях, беременности.
Нагретую до 40-45° грязь (или торф) накладывают на поясницу, ягодичную область и всю ногу или же в виде трусиков или отдельных апликации на болевые зоны. Продолжительность процедуры от 30 минут до часа, причем рекомендуется начинать с короткой продолжительности и постепенно повышать ее. Процедуры назначают через день, причем мы обычно чередуем их с другой процедурой (хвойной или радоновой ванной). После снятия грязи больной обмывается в теплой ванне или под душем, укладывается в согретую постель и укутывается. В случае обострения болей делают перерыв на 2-3 дня, после чего применяют грязь более низкой температуры, которую постепенно повышают.
Лечение озокеритом производят следующим образом. Марлевые подушки (из 12-16 слоев марли) пропитывают нагретым до 40-70° озокеритом; первые слои марли накладывают с озокеритом температуры 40-50°, последующие - 70°. Подушки покрывают клеенкой и оставляют на 3-4 часа. Накладывают подушки на болевые зоны, начиная с поясничной области и кончая голенью. После снятия озокерита места, где он был наложен, обмывают теплой водой. Благодаря плохой теплопроводности озокерита, высокая температура его сохраняется в течение указанного срока.
Парафиновые апликации в 42-45° накладывают на 40-50 минут.
По существу к местным тепловым процедурам необходимо отнести некоторые виды электротерапии: диатермию, коротковолновое поле (глубокое прогревание тканей - см. ниже).
Из общих тепловых процедур при ишиасе применяют теплые индиферентные ванные которые весьма благотворно действуют на больных, уменьшая боли и улучшая общее самочувствие; поэтому они рекомендуются и в острых стадиях болезни. Мы нередко комбинируем их с другими видами физиотерапии (грязь, озокерит, некоторые виды электротерапии) путем чередования процедур.
Температура ванны - 36-40°, продолжительность - 15 минут; постепенно длительность приема ванн повышают до 30 минут. Вначале ванны ежедневные, затем через день (обращать внимание на упитанность больного, состояие его сердечной деятельности, артериальное давление); их можно комбинировать с медикаментозной терапией (см. выше). Рекомендуется также производить в ванне активные или пассивные движения больной ноги, именно те, которые вызывают боль. Такое сочетание ванны с врачебной гимнастикой дает хорошие результаты. Тотчас после ванны больной должен быть уложен в постель и тщательно укутан. Там, где имеется хоть малейшая возможность охлаждения, ванны лучше не делать.
Помимо индиферентных ванн, в настоящее время, широко применяют радиоактивные (радоновые) ванны. Их применение показано в хронических случаях (после воспалительные стадии), при нарушениях обмена, деформирующих процессах в костях и суставах. Температура ванн 36-37°, продолжительность 10-15 минут. На курс дают 12-15 ванн.
Тепло в разных его формах прежде всего проявляет свое действие на сосудистой системе, обусловливая местную гиперемию как в коже и подкожной клетчатке, так и в пораженном нерве. Воздействуя на кожу и подкожную клетчатку и, стало быть, на болевые рецепторы, тепло является, таким образом, болеутоляющим фактором. С другой стороны, тепло как при местном, так и общем приложении отражается на течении физиологических процессов во всем организме. Следствием этого действия является повышение обменных процессов, рассасывание воспалительных инфильтратов, более ускоренное выведение из организма токсинов и продуктов обмена. Наконец, как сенсибилизирующий фактор тепло стимулирует защитные функции организма. Все это вместе взятое делает показанным применение тепловых процедур.
В качестве болеутоляющего средства тепло показано при всех этиологических формах ишиаса и в острых стадиях. При инфекционном и токсическом ишиасе показано как местное, так и общее применение тепла в качестве средства, сенсибилизирующего организм и способствующего выведению токсических продуктов; сочетание потогонных средств и специфической терапии с тепловыми процедурами повышает лечебный эффект последних. При обменных расстройствах, дегенеративных процессах в костях и суставах тепло (местное и главным образом общее) показано как средство, улучшающее трофические функции организма в целом и отдельных его тканей.
Выбор метода теплового лечения определяется также условиями, в которых больной лечится.
При грязе- и озокеритотерапии и при радоновых ваннах, помимо теплового фактора, играет также роль химический и радиоактивный факторы.
Тепловое лечение, особенно общее, противопоказано при туберкулезе, болезнях сердца с признаками его декомпенсации, при опухолях.
Фототерапия. Одни виды фототерапии находят свое применение в качестве тепловых процеду. Механизм действия других несколько иной (ультрафиолетовые лучи). Полагают, что под влиянием ультрафиолетовых лучей в коже образуются особые, гистаминоподобные вещества, вызывающие расширение капилляров и как следствие этого местное покраснение с отеком и последующей пигментацией кожи. Помимо биохимических факторов, к которым надо присоединить продукты тканевого распада под влиянием ультрафиолетовых лучей, непосредственное их действие на нервные окончания (соматических и вегетативных нервов) рефлекторным путем оказывает влияние на глубжележащче ткани и на йесь организм. Это влияние отражается на трофических и защитных функциях организма. Непосредственное действие на нервы заключается, повидимому, в снижении болевых восприятий и проведения импульсов по нерву, что клинически выражается ослаблением болей. Ультрафиолетовые лучи обладают, кроме того, бактерицидными и антитоксическими свойствами. Механизм действия ультрафиолетовых лучей определяет и место их приложения, и показания к их применению.
Терапия ишиаса с помощью ультрафиолетовых лучей введена уже давно, причем предложены различные методики. Мы придерживаемся следующей. В острых случаях, при наличии сильных болей, делают несколько облучений пояснично-крестцовой области. Обычно это снимает острые боли и делает их более концентрированными. В дальнейшем переходят на другие виды лечения в зависимости от основных причин, вызвавших заболевание. Если спонтанные локализованные боли держатся, ультрафиолетовое облучение повторяют несколько раз на зоньг спонтанных болей. Применяют его также в тех случаях, где отмечается снижение чувствительности, вазомоторные расстройства (ангиоспазм, понижение температуры кожи). Облучению подвергают места, где установлены указанные расстройства (обычно голень).
В острых случаях дают 4 установленные биодозы, число которых при повторных облучениях доводят до 6-8. Облучения даются ежедневно в количестве 4-6, в зависимости от получаемых результатов. В хронических затяжных случаях начинают с 6-8 биодоз; на каждый болевой участок дают 3-4 облучения.
Некоторые авторы предлагают облучать обширные площади - от 600 до 1 200 см2, захватывающие поясницу, ягодичную область, задние поверхности бедра и голени, в один сеанс при дозе в 3-4 биодозы. Этот метод не имеет преимуществ перед предыдущим; наоборот, обширная эритема может дать нежелательную реакцию в виде недомогания, озноба, повышения температуры.
Как симптоматическую (болеутоляющую) и повышающую трофическую и защитную функции тканей ультрафиолетовые лучи можно рекомендовать для лечения всех этиологических форм ишиаса. Противопоказания к применению ультрафиолетовых лучей те же, что и при тепловой терапии. В отношении туберкулезных больных необходима консультация с фтизиатром для определения той формы процесса, при которой ультрафиолетовое облучение абсолютно противопоказано.
Электротерапия. Длинноволновая терапия в виде применения фарадического и гальванического токов постепенно вытесняется из практики лечения ишиаса. В острых стадиях болезни, вследствие повышенной возбудимости нерва, этот вид терапии вообще не показан. Применять его можно там, где устанавливается нарушение функций нервных волокон в сторону их снижения или выключения. Применение сильного гальванического тока в таких случаях (по Коваршику) дает неплохие результаты.
Ток в 70-120 mА применяют в течение 0,5-1 часа. Электроды размером 90 Х 120 см накладывают на переднюю и заднюю поверхности бедра или же один электрод (катод) накладывают на ягодичную область; анодом служит ножная ванна (из четырехкамерной ванны), наполненная горячей водой. При последнем методе силу тока можно повысить еще больше. В острых случаях иногда болеутоляющий эффект дает анодизация нерва (анод на болевые точки).
Фарадический ток и прерывистые токи, токи Ледюка применяют в хронических случаях, сопровождающихся похуданием мускулатуры, трофическими и сосудистыми расстройствами и при наличии гипералгезических зон. При прерывистых токах один электрод в виде манжетки накладывают на бедро, другим (катушка), соединенным с прерывателем, водят по ноге.
Значительно чаще в терапии, ишиаса гальванический ток применяют для введения в ткани ионов различных солей (ионофорез, ионизация). Для лечения ишиаса используют действие различных ионов: иода, салицилового иона, кальция, лития, антипирина, новокаина и др. (для введения основания раствором соли смачивают положительный полюс, для введения кислот - отрицательный полюс).
Растворы применяют в концентрациях от 1 до 5%. Сила тока 10-50 mА, продолжительность сеанса 20-30 минут. Вначале лечение производится ежедневно, затем через день. Терапевтический эффект повышается, если соответствующее место предварительно подвергают прогреванию (световая ванна, грязевая апликация и т. д.) или же если ионизацию сочетают с диатермией (ионогальвано-диатермия). При последнем методе, по данным Н. П. Крылова, эффективность ионизации повышается в значительной степени.
Ионизацию применяют как болеутоляющее средство (новокаин, кальций), в качестве причинной терапии (салициловый ион, хинин, антипирин), при обменных нарушениях (иод, литий), в острых, но главным образом в хронических случаях и при вторичном ишиасе, обусловленном хроническими процессами в позвонках и суставах (опондилоз, спондилартроз, сакроилеит).
Из других видов электричества в терапии ишиаса применяют короткие и ультракороткие волны. Коротковолновые токи дают или по контактной методике (диатермия), или по неконтактной (коротковолновое поле или коротковолновая диатермия). Оба вида диатермии являются по существу тепловой процедурой, направленной на глубокое прогревание тканей, и должны рассматриваться как противовоспалительные и рассасывающие средства. Клинический эффект выражается ослаблением болей, а в ряде случаев восстановлением нарушенных функций. Применение диатермии показано в подострых и хронических случаях инфекционного и токсического ишиаса, а также при хронических деформирующих процессах в суставах и позвонках. Некоторые авторы отмечают, однако, что и острые случаи могут быть купированы продолжительным сеансом при невысокой силе тока. Эффект в результате применения диатермии повышается, если она производится одновременно с ионизацией.
Технические условия для диатермии очень важны. Это - исправность аппарата, главным образом отсутствие примеси фарадических раздражающих токов, и хорошие электроды. Последние должны быть не очень толсты и достаточно эластичны и гладки, чтобы плотно облегать поверхность тела. При ишиасе обычно применяют продольные токи, для чего широкий пластинчатый электрод кладут на пояснично-крестцовую область (или на ягодицу), другой, представляющий гибкую, не слишком узкую пластинку, - вокруг бедра, или также пластинчатый, но малых размеров, - на подошву. Сила тока 1-1,5 А. Продолжительность сеанса 20-30 минут. Признаком окончания сеанса (второй электрод на бедре) надо считать появление чувства тепла в большом пальце прогреваемой конечности.
Вначале лечение производится ежедневно (5-6 сеансов), затем через день.
В тех случаях, когда распространение тепла по всей ноге после 10-минутного сеанса не наступает, и тепловое ощущение ограничивается областью приложения электродов, надо считать, что имеется нарушение электропроводимости нерва. Это обстоятельство необходимо иметь в виду, чтобы определить метод дальнейшего лечения больного. В некоторых случаях первые сеансы диатермии вызывают обострение болей, но при дальнейшем лечении этого уже не наблюдается.
Коротковолновая диатермия стала за последнее время вытеснять контактную диатермию благодаря большему тепловому эффекту, который она производит. Показания к ее применению те же, что и при последней. В острых случаях, при сильных болях, она нередко дает хороший болеутоляющий результат.
При лечении коротковолновое поле создается в поясничной или ягодичной области или на бедре, в зависимости от того, с какой топической формой ишиаса имеют дело. Применяют или пластинчатый электрод, или спиральный контур вокруг ноги. Сила тока 200-250 mА.
К противовоспалительным же средствам, а также к средствам, повышающим трофические процессы в нервах и окружающих его тканях, принадлежит ультракоротковолновое электричество (или волны ультравысокой частоты - УКВ или УВЧ). Показания к применению УВЧ те же, что и при диатермии. Особенно показательны результаты лечения в хронических случаях инфекционного ишиаса. Применение УВЧ или однополюсное (на поясницу, ягодичную область или бедро), или, чаще, двупрлюсное. При последнем полюсам дают или поперечное расположение (поясница - живот), или продольное (поясница - подошва больной ноги).
Лечение диатермией и УВЧ противопоказано при новообразованиях, при маточных кровотечениях, при открытых формах легочного туберкулеза и при туберкулезе костей (позвоночника).
Рентгенотерапия. Этот вид лечения ишиаса был введен в практику в прошлом столетии. О благоприятных результатах рентгенотерапии при различных этиологических формах ишиаса имеется ряд сообщений. Некоторые авторы горячо рекомендуют этот вид терапии при ревматическом ишиасе, главным образом корешковом. Стойкость достигаемых результатов заставляла считать рентгенотерапию средством не только симптоматическим, болеутоляющим, но и действующим непосредственно на причину болезни. Действие Х-лучей проявляется в одних случаях очень быстро, после первого же сеанса, в других - после нескольких сеансов. Общие результаты этого метода многие авторы определяют как исключительные, причем в ряде случаев отмечено восстановление выпавших функций (рефлексов) и исчезновение парестезии.
Мы в своих наблюдениях не могли отметить исключительного терапевтического воздействия, но в отдельных случаях рентгенотерапия оказывалась единственным средством после ряда испробованных других, снимающим тягостный болевой синдром. По последним наблюдениям, полное излечение наступает нечасто, улучшение же в смысле ослабления болей наблюдается в большинстве случаев. Разноречивость в показаниях разных авторов объясняется, повидимому, недостаточно еще ясно установленными показаниями к рентгенотерапии, а также различием применявшихся методик и дозировок.
Малые дозы применяют, когда от рентгенотерапии ждут болеутоляющего эффекта. Когда рентгеновские лучи применяют как противовоспалительное средство или как средство, регулирующее крово- и лимфообращение в нерве и корешках, - дозы необходимо повышать. Еще выше будут дозы, если рентгеновыми лучами стараются воздействовать на такие причины ишиаса, как деформирующие процессы в костях и суставах, калькулезные периартриты. При последних лечебный эффект от рентгенотерапии иногда бывает очень высоким (Г. Геонджиан).
В ряде случаев рентгенотерапия дает обострение болей. Это, впрочем, не должно служить препятствием к продолжению лечения. Подбором других средств эти обострения можно сгладить или предупредить. Так, Краус рекомендует для этой цели комбинировать рентгенотерапию с диатермией. После первого сеанса рентгеновского облучения в течение 10-14 дней дают диатермию, после чего производят последующие облучения. Такая комбинация, по автору, укорачивает время лечения и дает более стойкие результаты.
М. К. Усова и И. П. Неворожкин применяют при всех формах ишиаса следующую методику: облучению подвергается пояснично-крестцовый отдел позвоночника, ягодичная область, задние поверхности бедра и голени; на каждое поле дают 3-4 сеанса с промежутками между ними в 1-2 дня. Разовая доза всегда 200 г (фильтр 0,5 Сu + 1 Аl, расстояние - 30 см; сила тока 4 mА, напряжение 160 kV). В отдельных случаях авторы также комбинировали рентгенотерапию с диатермией, что, по их наблюдениям, давало более стойкие результаты.
Стандартность метода, а также недостаточная топическая и этиологическая диференцировка случаев и явились, очевидно, причиной довольно скромных результатов в наблюдениях указанных авторов.
Рентгенотерапия показана при воспалительных и токсических формах ишиаса и при вторичных формах, связанных с воспалительными и обменными хроническими процессами в позвонках и суставах. При корешковом ишиасе облучению нужно подвергать корешковую область, при стволовом - ягодичную. Дозировка должка вариировать в зависимости от причины заболевания, стадии болезни и клинической ее формы. Рекомендуется начинать с малых доз (25-50 г) и постепенно повышать их в зависимости от получаемого эффекта и реакции на облучение. Сочетание с другими видами терапии необходимо рекомендовать в каждом отдельном случае. Этими другими видами, помимо указанной выше диатермии, может служить также та или другая медикаментозная терапия (за исключением наружных средств).
Обычно к рентгенотерапии прибегают в самом конце лечения, когда все другие средства исчерпаны. Это нельзя считать правильным, и рентгенотерапию нужно рекомендовать и как первый метод из различных методов физиотерапии, тем более что сравнительно небольшие дозы, применяемые при ишиасе, не исключают дальнейшего применения других методов лечения.
Рентгенотерапия противопоказана у туберкулезных больных, при неопластических процессах в костях и органах малого таза, острых воспалительных процессах женских половых органов. Нельзя применять рентгенотерапию вскоре после кварцевого облучения кожи и применения раздражающих и нарывных накожных средств.
Массаж. При ишиасе массаж не пользуется таким широким применением, как другие виды физического лечения. В острых случаях его совсем не применяют или применяют с большой осторожностью. В хронических случаях, в особенности там, где имеется атрофия мышц и мышечные боли, массаж показан как средство, приносящее очевидную пользу. Показано также применение массажа при подагрическом и ревматическом ишиасе. Лучший эффект получается, если массаж производят в теплой в а мне. Массированию подвергаются мышцы поясницы, ягодичные и ноги. При наличии болей применяют поглаживание, при исчезновении болей добавляют разминание, поколачивание и вибрацию.
Лечебная гимнастика. В острых случаях лечебная гимнастика не показана. Применение гимнастики необходимо рекомендовать в подострых случаях и исходных состояниях. В одних случаях упражнения являются лечебным средством, направленным на предупреждение возможного развития параневральных и на разъединение уже развившихся спаек; это так называемое некровавое вытяжение нерва. Наиболее принятый метод заключается в подъеме за пятку вытянутой ноги, причем одну руку врач кладет на колено, чтобы препятствовать больному сгибать ногу. Ногу поднимают до появления терпимой боли. Постепенно угол подъема ноги увеличивают. По другому методу ноги больного фиксируют к столу, и больной с помощью врача медленно поднимает туловище, слегка склоняясь в здоровую сторону. Сперва этот подъем совершается с трудом, но постепенно становится энергичнее и полнее. Наконец, вытяжение можно производить по следующему способу: больной ложится на здоровую сторону и сгибает в тазобедренном суставе вытянутую больную ногу до появления боли; одновременно производится растирание болевых точек вдоль всего нерва. Упражнения рекомендуется делать после предварительной аачи больному противоболевых средств или вливания в вену новокаина.
Упражнения для позвоночника рекомендуются в тех случаях, когда ишиас связан с деформирующими процессами в позвонках и его суставах и с посттравматическими и постинфекционными изменениями позвоночника, а также тогда, когда имеются рефлекторные искривления позвоночника. Общий принцип - вызывать и усиливать те движения, которые ограничены и болезненны. Упражнения не должны вызывать чрезмериьк болей. При некоторых этиологических формах ишиаса (переходный позвонок, спондилолистез, spina bitida и др.) упражнения направляются на растяжение позвоночника. В покое это достигается вытяжением на наклонной плоскости. Некоторые упражнения (вытяжение нерва) полезно производить в теплой ванне.
Лечебную гимнастику не следует рассматривать только как лечебное мероприятие и проводить только во время пребывания больного на лечении. Как профилактическая мера, предохраняющая от возникновения рецидивов, она должна быть рекомендована больному для длительного применения.
Лечебную гимнастику, особенно приемы, вызывающие боль, у больных с выраженным артериосклерозом и заболеваниями сердца нужно проводить с большой осторожностью.
Курортное лечение. В хронических случаях с нерезко выраженным болевым синдромом показано курортное лечение. При инфекционном ишиасе рекомендуется лечение рассольными ваннами, желательно в сочетании с грязями (Славянск, Бердянск, Старая Русса, Майлакское и Сакское озера, Одесские лиманы и др.). При подагрическом ишиасе, а также при вторичных формах, связанных с заболеванием позвоночника обменного характера, показано лечение в Ессентуках и на курортах с сероводородными и радиоактивными источниками) (Мацеста, Серноводск, Пятигорск, Цхалтубо и др.). Хорошие и стойкие результаты получают при лечении на этих же курортах больные с хроническими прогрессирующими заболеваниями позвоночника и суставов, а также с последствиями воспалительных и травматических поражений. В таких случаях лечение сероводородными ваннами полезно сочетать с грязелечением (Пятигорск).
У больных туберкулезом (закрытая форма) лечение на указанных курортах не показано. В таких случаях можно рекомендовать посылку больных на Южный берег Крыма или в Евпаторию, где, наряду с климатолечением, можно применять морские теплые ванны и лечение песочными ваннами (если это показано).
Лечение на курорте нельзя ограничивать одним курсом. Особенности болезни, ее склонность к рецидивам требуют повторного лечения, независимо от того, имеется ли у больного алгический синдром или нет.
При посылке на курорты необходимо руководствоваться общим состоянием больного и наличием у него других заболеваний. Лихорадочные заболевания, легочный туберкулез, базедова болезнь с ясно выраженным токсикозом, заболевания почек, органический порок сердца, гипертоническая болезнь, резкий артериосклероз, общее истощение, беременность, новообразования и т. д. являются противопоказанием для лечения грязями и горячими ваннами.
Возникающие после перенесенного ишиаса, особенно его острых форм, неврозы в виде застойных болей, зафиксированных искривлений позвоночника, страхов (боязнь всяких движений), дрожаний, депрессивных состояний требуют иных способов лечения.
Основным методом лечения является психотерапия, но последняя всегда должна сочетаться с какой-либо лечебной процедурой, пусть безраличной, но логичной, чтобы больной в нее поверил. Так, у больных с многолетним сколиозом и кифозом после перенесенного ишиаса мы наблюдали очень быстрый эффект от вытяжения на наклонной плоскости. Те же результаты дает гимнастика, проводимая одновременно со словесным внушением. Внушение должно сопровождать и прием лекарственных средств. Из последних рекомендуется применять бромистые препараты, легкие снотворные, комбинируя их с гимнастическими упражнениями.
К рекомендуемой ныне некоторыми авторами гипнотерапии следует относиться осторожно. Быстро достигнутый положительный результат еще не является стойким результатом. Психотерапию следует всегда предпочесть гипнотерапии, и к последней можно прибегнуть, когда другие способы лечения исчерпаны.
Основное значение надо придавать предупреждению указанных осложнений. С этой целью словесное внушение необходимо проводить с того момента, когда больной поступает на лечение по поводу основного заболевания. После ослабления острых болей мы начинаем приучать больных сначала к движениям в постели, затем к ходьбе и при нерезких болях - к гимнастическим упражнениям. Особенная сила убеждения требуется, когда больной переводится на ходьбу. Здесь же необходима и большая осторожность в отношении к больному. Такой метод полезен как предупреждающий развитие неврозов и как сокращающий сроки лечения. Необходимо указать, что неврозы чаще развиваются после первичного заболевания и очень редко после рецидивов.
В каждом случае необходимо тщательно отдиференцировать невротические состояния от сознательной агравации болей и вынужденных поз.
Разнообразие терапевтических мероприятий, предложенных для лечения больных ишиасом, вполне обосновано: оно вызывается разнообразием причин, вызывающих заболевание, и неоднородностью патолого анатомических изменений в нерве и окружающих его тканях. Функциональные наслоения на перенесенную болезнь в свою очередь увеличивают арсенал лечебных мероприятий.
Понятно, что такое разнообразие может вызвать у врача затруднение в отношении выбора метода лечения и потребность в плане лечения. Однако общего, стандартного плана лечения составить невозможно; в каждом отдельном случае должен создаваться ориентировочный план.
В острых случаях, до полного исследования больного, все меры прежде всего должны быть направлены на снятие болей. Эти меры являются общими для всех форм ишиаса. Для этого требуется полный покой, удобное положение больного в постели и применение различных болеутоляющих средств, как медикаментозных, так и физиотерапевтических: тепло в разных его формах, кварцевое облучение, малые дозы рентгенотерапии, новокаиновая ионизация и пр. На этом же этапе можно после предварительной подготовки делать параневральные и эпидуральные вливания. При весьма жестоких болях и при ночных болях приходится прибегать к наркотическим средствам, используя по возможности разнообразные препараты, чтобы избежать привыкания, или заменяя их вливаниями и инъекциями новокаина; ночного она необходимо добиваться всеми средствами. Наблюдение за правильной ралотой кишечника и за диэтой в острой стадии должно проводиться особенно тщательно; в качестве питья желательно применять различные потогонные средства.
С этим этапом должен сливаться следующий - применение патогенетической терапии. Прежде чем приступить к последней, больной должен быть подробно изучен с клинической стороны, главным образом в отношении выяснения этиологии, диференциальной диагностики, а также локализации болезненного процесса. Смешение ишиаса с другими заболеваниями, сопровождающимися болями в пояснице и ноге, часто приводит к неправильному выбору метода лечения и, следовательно, к бесплодности или даже вредности применяемой терапии. Уточнение этиологии и патогенеза заболевания имеет решающее значение для выбора лечебного средства, локализация же поражения определяет место приложения лечебной процедуры.
При выборе того или другого из различных методов лечения приходится руководствоваться условиями, в которых больной вынужден лечиться (дома, в амбулатории, в больнице), а также возможностями лечебного учреждения.
При токсикоинфекционном, ревматическом или простудном ишиасе лечение проводится в зависимости от установленной или предполагаемой инфекции: салицилаты, пирамидон, вливания уротропина с глюкозой, специфические средства (хинин, биохинол, иод и др.) и неспецифические (вакцины, экстракты по Филатову). Медикаментозные средства всегда сочетают с физическими методами, действующими как противовоспалительные средства и как средства, тонизирующие .и повышающее реактивные свойства организма: тепловые процедуры, диатермия, УВЧ, противовоспалительные дозы рентгенотерапии.
Само собой разумеется, что уже на этих этапах должно быть обращено внимание на устранение причин, вызывающих интоксикацию, и на лечение очагов распространения инфекции (диабет, тонзиллит, воспаление придаточных полостей носа, кариозные зубы, гинекологические воспалительные заболевания и т. д.).
В последующей стадии заболевания необходимо добавлять средства рассасывающие и предохраняющие от последствий воспалительного процесса. Сюда мы причисляем апликации из грязи и озокерита, радоновые и искусственные мацестинские ванны.
При нарушениях обменных процессов, вызывающих ишиас непосредственно или косвенно - путем первичного поражения суставов и позвонков, лечение направляют на борьбу с этими нарушениями. В этих случаях уже с первых дней можно рекомендовать индиферентные или радоновые ванны, грязе- или озокеритолечение, ионизацию литием, иодом, рентгенотерапию (при поражениях позвоночника), наряду с соответствующим медикаментозным лечением (атофан, уродан) и диетой. После ослабления болей рекомендуется добавлять лечебную гимнастику.
При вторичном ишиасе, связанном с прирожденными изменениями позвоночника, наряду с указанным выше медикаментозным и физиотерапевтическим лечением, мы всегда с успехом применяем вытяжение на наклонной плоскости. В упорных, не поддающихся консервативному лечению случаях показано оперативное вмешательство в виде ламинэктомии с удалением излишней ткани (жировых масс, опухолей) и иссечением спаек (при spina bifida occulta), удаление увеличенных поперечных отростков (при переходном люмбосакральном позвонке). Нам приходилось наблюдать хорошие и стойкие результаты такого способа лечения при spina bifida.
Шире показания к оперативному вмешательству при спондилолистезе. За последнее время предпринимают попытки оперативного вмешательства при остеохондрозе н вывихе диска; операция заключается в удалении диска. У нас, однако, этот способ лечения еще не получил широкой проверки.
При травматическом ишиасе или ишиасе, вызванном процессами в соседних с нервом (его корешками) тканях, наряду с симптоматическим лечением, необходимо проводить лечение, направленное на ликвидацию основной причины заболевания: оперативное удаление опухолей, спаек, инородных тел; рассасывание гематом, инфильтратов и т. п. При туберкулезном спондилите специальное лечение должно также проводиться одновременно с симптоматическим.
Только острая стадия, сопровождающаяся сильными болями, является причиной возникновения неврозов. Значительно реже приходится наблюдать развитие неврозов после ишиаса с нерезко выраженными болями. Обычно это имеет место у слабых, тормозимых субъектов. Поэтому уже с первого знакомства с больным необходимо выявлять нервные типологические черты больного и проводить психотерапию, тесно увязывая ее с теми мерами, которые направлены на снятие болей. В отдельных случаях полезно лечение удлиненным сном.
В случаях средней тяжести и легких (амбулаторных) лечение должно быть не менее энергичным и разносторонним, так как при недостаточном лечении или лечении в неподходящих условиях они часто рецидивируют и легко переходят в тяжелые формы. Поэтому и в этих случаях требуется постельный режим. Физические методы лечения, особенно тепловые процедуры, по возможности должны проводиться не в амбулаторных условиях. Амбулаторное их применение допустимо в теплое время года при условии близкого расположения амбулатории от места жительства больного. При остаточных явлениях болезни и в хронических случаях, не требующих больничного режима, показано курортное лечение или лечение в специальных физиотерапевтических учреждениях, где может быть обеспечено применение грязи и искусственных мацестинских и радиоактивных ванн.
Само собой разумеется, что в приведенной схеме не исчерпаны, да и не могут быть исчерпаны, все детали лечения, которые могут возникать в течение болезни. Клиническое знание болезни и ее причин всегда подскажет, как надо поступать в каждом отдельном случае и при возникающих изменениях в состоянии больного. Лечение почти всегда носит комплексный характер, и нередко приходится переходить от одного, не давшего эффекта средства к другому. Однако излишняя торопливость в смене лечебных процедур не должна иметь места. Первые процедуры (физиотерапевтические) нередко обостряют болезнь, последующие же дают улучшение.
Знания, детальное изучение физических и психических свойств больного всегда помогут найти правильный путь к излечению больного.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +