Д. А. Шамбуров. "Ишиас"
Изд-во Медгиз, М., 1954 г. OCR Detskiysad.Ru Приведено с небольшими сокращениями
Симуляция и агравация чаще наблюдаются у лиц, перенесших ишиас (персеверация болезни), и весьма редко у неболевших. Хотя симуляция и агравация встречаются
не очень часто, однако важность распознавания этой формы псевдоишиаса не подлежит сомнению.
Распознавание симуляции и агравации болен у человека, ни разу не болевшего ишиасом, не представляет больших затруднений. Однако эти трудности возрастают в значительной степени, если мы сталкиваемся со «знатоком» болезни, который не один раз перенес ее и хорошо осведомлен в отношении приемов, применяемых при обычном врачебном осмотре.
Основными условиями, необходимыми для распознавания агравации и симуляции, являются детальное знание симптомов ишиаса, а также опыт врача.
При распознавании симуляции нельзя ограничиваться обычно принятым в амбулаторной, а нередко и в клинической практике укороченным методом исследования. Подробность и тщательность исследования, применение всех приемов и методов, а также их вариантов диктуются важностью стоящей перед врачом задачи. В таких случаях необходимо также проводить диференциальный диагноз между заболеваниями всей группы псевдоишиаса.
Врачебный опыт помогает найти необходимые взаимоотношения с такими больными. Некоторые врачи сразу берут исследуемого под подозрение, не скрывая этого. Мы считаем более правильным придерживаться другой тактики: относиться к исследуемому как к действительно больному, ничем не выдавая возникающих сомнений в его искренности.
Изучение больного необходимо начинать с момента появления его в кабинете врача. У агравантов наблюдается два варианта походок Некоторые из них входят в кабинет с бросающейся в глаза искусственностью в мимике и движениях, с преувеличенными затруднениями в ходьбе; хватаются за стулья, за стену, за больную ногу, за голову; все это проделывается с жестами отчаяния, вскрикиваниями. Другие же держатся довольно свободно, что никак не вяжется с богатством болевой симптоматики, демонстрируемой ими при исследовании. Иногда больной входит, согнувшись в дугу, но в процессе исследования, при отвлечении внимания, легко выпрямляется. Впрочем, в таких случаях всегда надо иметь в виду фиксационные позы у истеричных субъектов, перенесших ишиас.
Та же искусственность в движениях и мимике отмечается и при попытках сесть. Нередко после бесплодных попыток исследуемый с преувеличенным отчаянием или с раздражением отказывается садиться.
У истинно больного, входящего к врачу без посторонней помощи, этого почти никогда не бывает: он всегда сядет в характерной анталгической позе или откажется сесть, но сделает это без всяких эмоциональных вспышек.
Первое наблюдение является не решающим, а ориентировочным, и нередко оно направляет мысль врача и дает основание заподозрить агравацию.
Из опроса исследуемого также можно извлечь ряд ценных выводов. Иногда бросается в глаза, что длительность болезни, протекающей или на одном уровне, или с тенденцией к ухудшению, определяется большими сроками — 1—2 года и больше. Такая продолжительность заболевания обычно не встречается, за исключением редких случаев, когда боли обусловлены хроническим и прогрессирующим процессом в граничащих с нервом тканях, чаще всего в позвоночнике, или же процессом внутри арахноидального мешка (арахноидит, неоплазма). Иногда удается установить, что, несмотря на боли в течение такого долгого времени, больной регулярно не лечился и продолжал работать; там же, где лечение проводилось, оно, как правило, не давало эффекта.
В отношении причин первого заболевания и рецидивов ответы по большей части стандартны: тяжелая работа или простуда. У истинно больных причины различны, так же как они различны и при рецидивах у одного и того же больного.
Обследование больного рекомендуется начинать с просьбы показать указательным пальцем место первоначального появления болей и ход их распространения, сравнивая получаемую линию с характерными для ишиаса алгическими линиями. Неуверенность в определении болевых точек, а у новичков иногда полное несоответствие указаний на место первичного появления болей, стремление дать ладонью общие указания, захватывая широкие зоны, должны вызвать определенные подозрения. Производя исследование полезно задавать наводящие вопросы, указывая на нехарактерные зоны. Если исследуемый дает более или менее точные ответы, желательно после некоторого интервала, во время которого проводится другое исследование, повторить пробу на локализацию болей самим исследуемым.
При исследовании статики и динамики больного вы является немало ценных данных, помогающих распознать ложность показаний на наличие болей.
Отмечается несколько вариантов ложных походок. По Розе, наиболее частый вариант следующий: бедро отведено и ротировано кнаружи, голень вытянута, стопа напряжена, «больная» нога волочится за здоровой. Некоторые больные объясняют такую походку слабостью голени, что при осмотре их в лежачем положении не подтверждается. В других случаях исследуемый идет с согнутой в колене и бедре ногой, опираясь на носок. Обычно такая походка наблюдается у перенесших заболевание или имеющих незначительные остатки болезни. Такая походка, будучи сознательно или бессознательно зафиксированной, приближается отчасти к типичной, но не находит часто оправдания в степени болей. Наконец, нередки совершенно фантастические походки, которые исследуемые объясняют тем, что «так легче», но стоит при горизонтальном положении исследуемого привести ногу в то же самое положение как он кричит от боли. Иногда больной входит, согнувшись полудугой, но в лежачем положении в процессе исследования при отвлечении внимания выпрямляет спину, и кифоз исчезает; в положении же на животе кифоз превращается в лордоз, причем болевая реакция отсутствует. В сидячем положении отмечаются отклонения от классической позы больного ишиасом: обычно при первом типе походки и во время сидения нога остается вытянутой вперед с разогнутой голенью и напряженной стопой. Иногда же испытуемый довольно свободно садится на стул в положении здорового человека, что совершенно не согласуется с только что наблюдавшейся у него походкой и тяжестью его жалоб. Полезно наблюдать за движениями исследуемого, давая ему неопециальные задания, например, предлагая разуться, снять брюки, пиджак (при кифозе), поднять как бы случайно оброненный предмет и т. и. Такие, не вызванные требованиями исследования движения нередко помогают расшифровать характер движений, производимых по специальному заданию.
Много ценных указаний может дать проба Минора (подъем с пола). Эта проба на практике применяется нечасто, и с ней знакомы не все перенесшие заболевания.
Такие изменения статики, как сколиоз, кифосколиоз или кифоз, говорят против симуляции. Однако следует отметить, что искривление позвоночника (обычно сколиоз) может держаться у больного продолжительное время и после исчезновения болей. Следовательно, в случае подозрения на аграванию болей эти признаки не могут считаться абсолютно убедительными.
Болевые точки рекомендуется исследовать с помощью наводящих вопросов и искать их сперва вне зоны распространения седалищного нерва, переходя затем в район этого нерва и меняя характер наводящих вопросов. Можно также, не прибегая к наводящим вопросам, производить надавливание в разных направлениях, причем исследуемый должен отвечать, где он чувствует боль и где не чувствует. Первый прием предпочтительнее применять при обследовании не болевших ранее, второй — у переносивших заболевание. В последних случаях уместен также следующий прием: надавливая на точку, при исследовании которой испытуемый давал наиболее бурную реакцию, делают одновременно укол в здоровую ногу или прикасаются к ней. Если реакция на укол отсутствует или укол и при косновение не воспринимаются исследуемым, боль от надавливания на нерв реальна и достаточно сильна, чтобы затормозить восприятие более слабых раздражений.
Симптом Ласега рекомендуется применять при разных положениях испытуемого. Сплошь и рядом больной совершенно не позволяет поднять «ногу, когда лежит, но, будучи посажен в постель с вытянутыми ногами, не испытывает никакой боли. Если же при этом происходит сгибание ног, то полезно применить прием Бехтерева. Больной ишиасом, лежа на спине, старается держать ногу слегка согнутой. Надавливание на колено и прижимание ноги к постели вызывают боль и защитное движение — поворот тела в сторону здоровой ноги. При ложности болей указанный прием, произведенный незаметно для исследуемого, не вызывает у него соответствующей реакции.
Наконец, весьма ценные результаты может дать исследование с отвлечением внимания. Мы прибегаем к следующему приему: здоровую ногу испытуемого, сидящего на стуле, кладем на другой стул для исследования подошвенного и прочих рефлексов; затем рядом со здоровой кладем больную ногу для тех же манипуляций. Нередко агравант, не реагируя ничем на положение в позиции Ласега, дает бурную реакцию на такие безболезненные приемы, как вызывание симптомов Бабинского, Оппенгейма и др. Розе для той же цели применяет другой прием. Он исследует чувствительность на задней поверхности ноги, начиная с пятки, и по мере того как игла продвигается к бедру, постепенно поднимает ногу все выше. Если боли преувеличены, то ногу удается поднять на значительно большую высоту, чем при обычном вызывании симптома Ласега. Вторая фаза Ласега весьма часто отсутствует. Так же часто отсутствует перекрестный симптом Ласега и симптом Нери, даже в тех случаях, когда наиболее интенсивные боли локализуются в поясничной области. Полезно также применять прием усиления симптома Ласега. Сгибание стопы при этом надо производить незаметно для исследуемого, так как агравант дает реакцию на всякую манипуляцию.
Локализация болей при симптоме Ласега имеет определенную диагностическую ценность. Нередко исследуемый указывает на появление болей в несоответствующих местах: коленной чашке, паху, по передней поверхности бедра и т. п. Обычно эти места совпадают с локализацией и спонтанных болей. Иррадиации болей не наблюдается.
При распознавании симуляции люмбаго используют прием Демьянова: фиксируют таз больного, накладывая руку на передне-верхнюю ость подвздошной кости, и затем вызывают симптом Ласега — боль уменьшается или исчезает, и ногу можно поднять значительно выше, чем без фиксации таза. Наличие этого симптома исключает симуляцию люмбаго. Некоторые авторы, как и мы, находили этот симптом и при ишиасе.
При исследовании болевых точек и феноменов натяжения нервов необходимо обращать внимание на мимику и общее поведение больного. Мимика вириирует в зависимости от интенсивности болей. Некоторые больные реагируют на боль улыбкой или смехом, но в то же время в их голосе слышно, а на лице написано страдание, или на их глазах появляются слезы, но без звукового плача. У других на лице запечатлена страдальческая мимика. У симулянта и аграванта мимика нехарактерна и часто сопровождается такими движениями, как закусывание губы, хватание за голову; при отвлечении внимания эти явления быстро исчезают. Такие реакции, как вскрикивание, стоны, громкий плач, протесты, диагностической ценности не имеют.
При исследовании расстройств чувствительности, необходимо проверять все ее виды, исходя из того, что при ишиасе нарушений мышечной, суставной и полного выключения болевой чувствительности не бывает. Исследование рекомендуется начинать с областей, иннервируемых другими нервами, и постепенно переходить в район седалищного нерва. При таком способе исследования у симулянта можно обнаружить фантастическое распределение пониженной чувствительности, так же как и выключение глубокой чувствительности. У часто болевших исследование чувствительности дает мало ценных указаний для диагноза. Если у них открываются расстройства чувствительности, то в зонах более или менее анатомически правильных. В таких случаях приходится решать вопрос, имеется ли расстройство чувствительности или нет.
Установить ложность гипестезий довольно трудно. Когда же исследуемый указывает на полную анестезию, задача значительно облегчается. Для определения ложных анестезий предложен ряд приемов:
1. Исследуемого заставляют закрыть глаза и при раздражении чувствительной зоны говорить «да», при раздражении нечувствительной — «нет». Раздражения (болевые, тактильные) наносят то в одной, то в другой зоне вперемежку.
2. Исследуемого заставляют считать наносимые раздражения. Дают несколько раздражений на чувствительной зоне, одно — на анестезированной и быстро вновь на чувствительной. Если происходит пропуск в цифре, значит анестезии нет: исследуемый раздражение воспринял и про себя сосчитал его, хотя и не произнес. Иногда исследуемые вслух считают раздражение анестезированного поля.
3. Следующий прием основан на том, что два тактильных раздражения, наносимые на очень близких точках, воспринимаются как одно. На границе анестезированной зоны наносят два раздражения по обе стороны границы (легкое давление пальцами), затем удаляют раздражитель с чувствительной зоны. Если исследуемый продолжает воспринимать раздражение, значит анестезии нет.
4. Определяют границу анестезированного поля и проводят через него и через поле черту (ваткой). Обыкновенно направление узнается больным. Повторяют исследование и, проводя черту целиком внутри поля, спрашивают исследуемого о направлении; если и теперь указывается истинное направление, значит, зона не анестезирована.
5. Наносят сильное раздражение (укол булавкой) на нечувствительную зону и тотчас же вслед за ним более слабое (прикосновение) — на чувствительную. Если анестезии нет, то более слабое раздражение не воспринимается.
Путем применения указанных приемов, повторения их и различного сочетания обычно удается установить ложность анестезий и гипестезий.
Изменения рефлексов и мышечного тонуса (гипотония), мышечные атрофии, вазомоторные и трофические расстройства являются объективными признаками и говорят об истинном заболевании. Однако всегда необходимо помнить, что отсутствие ахиллова рефлекса, некоторая степень мышечной гипотонии могут наблюдаться длительное время после перенесенного заболевания.
Наличие ясно выраженных тонических рефлексов является признаком, что боли носят истинный характер. Такое же значение имеет повышение идиомускулярнои возбудимости и изменение кожных рефлексов. Отсутствие указанных признаков не говорит, однако, о симуляции.
Комплексное исследование вегетативных рефлексов на боль может дать ценные указания для распознавания ложных болей.
Изменение спинномозговой жидкости является абсолютным признаком истинного заболевания.
В оценке изменений позвоночника требуется осторожность. Врожденные изменения и деформации позвонков, как spina bifida, переходный позвонок, не обязательно сочетаются с болевым синдромом. Только давность заболевания и частота рецидивов, подтвержденных справками лечебных учреждений, делают более реальной связь между болями и найденными у исследуемого аномалиями позвонков, но агравацию болезни в данный момент эти аномалии ни в коей мере не исключают. Приобретенные заболевания позвоночника, суставов сами по себе должны рассматриваться как заболевания, имеющие свою характеристику в отношении терапии и пригодности больного к тому или другому виду работы, независимо от того, имеется ли в настоящий момент болевой синдром или нет.
Мы считаем необходимым отметить, что нельзя ограничиться исследованием, хотя и подробным, с целью отыскать только признаки ишиаса. Необходимо при помощи такого же детального осмотра убедиться в отсутствии ряда заболеваний, описанных в главе «Диференциальный диагноз».
Нельзя также забывать, что не всякая агравация является сознательной. У невротиков и истеричных субъектов может наблюдаться фиксация болевого синдрома и анталгических поз в течение длительного времени после выздоровления. Поэтому в каждом отдельном случае не обходимо исключить эти наслоения на основное заболевание, часто ничтожное, или на перенесенную болезнь.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +