Д. А. Шамбуров. "Ишиас"
Изд-во Медгиз, М., 1954 г. OCR Detskiysad.Ru Приведено с небольшими сокращениями
Как уже указывалось, при топической классификации ишиаса выделяют верхний, средний и нижний ишиас.
При верхнем ишиасе различают поражение внеоболочечной части корешков (или канатика по Сикару) и внутриоболочечиой их части. Первую форму французские авторы называют «фуникулитом», у нас распространено название «радикулит».
Радикулитом, или радикулоневритом, называют поражение корешкового нерва в месте его прохождения через эпидуральное пространство (М. С. Маргулис). При локализации процесса в корешковом нерве клиническая картина сходна с картиной поражения канатика, но с некоторым акцентом на симптомы выпадения, приближаясь в этом отношении к клинике поражения интрадуральной части корешков.
На практике в тех случаях заболевания, которые обычно фигурируют под названием «пояснично-крестцовый радикулит», «люмбоишиалгия», по существу предполагается экстрадуральная локализация процесса и в подавляющем большинстве случаев — в смешанном нерве или канатике.
Термин «фуникулит» у нас распространения не получил, и (мы придерживаемся для этой формы общепринятых наименований: пояснично-крестцовый радикулит; верхний, или корешковый, ишиас.
При второй форме верхнего ишиаса поражается внутриоболочечная часть корешков, т. е. та часть их, которая окружена спинномозговой жидкостью. Последняя по влагалищу, окружающему задний корешок, доходит до спинномозгового ганглия. Поражение этой части обозначается как менингорадикулит; если же в процесс вовлекается чувствительный ганглий, мы имеем дело с радикулоганглионитом.
Все указанные формы в основных чертах повторяют описанный симптомокомплекс, однако каждая из них имеет некоторые клинические особенности, позволяющие с той или другой степенью достоверности ставить топический диагноз при ишиасе.
Радикулит (синонимы: фуникулит, верхний ишиас). Спонтанные боли часто появляются сначала в поясничной области, так что болезнь первый период протекает, как люмбаго; только по истечении того или другого срока боль распространяется на ногу. Иногда заболевание целиком протекает, как люмбаго, и лишь при повторных вспышках болезни спонтанные боли возникают в нore. Значительно реже боль появляется вначале в ноге (обычно в наружной и задней поверхности голени, иногда и в стопе), но затем, как правило, распространяется и на поясницу. Движение позвоночника точно так же, как и другие движения, усиливает боли.
Из болевых точек наиболее рельефно выражены паравертабральные и подвздошно-крестцовая; они обнаруживаются как при пальпации соответствующей области, так и при перкуссии ее молоточком. Обычная локализация этих точек — позвонки Liv—Lv . Нижние и средние болевые точки выражены слабее или отсутствуют, особенно в начальных стадиях болезни; позднее их всегда можно определить. Симптом Ласега, обычно нерезкий, в редких случаях отсутствует; при вызывании его боли локализуются в поясничной и седалищной областях. Такая же выраженность болей и та же локализация их выявляются при перекрестном симптоме Ласега. Симптом Нери, так же как и перекрестный симптом Ласега, характерен для верхнего ишиаса, причем необходимо отметить, что он нередко выражен резче, чем последний. Иногда мы наблюдали симптом Нери при отсутствии симптома Ласега. Эта диссоциация между обоими симптомами должна считаться патогномоничной для радикулярного ишиаса. Появление болей при кашле, чихании, а также дефекации некоторые авторы считают абсолютным признаком корешкового ишиаса. Надо думать, что слабые боли гари указанных актах могут наблюдаться и при среднем, и при нижнем ишиасе, однако резкая выраженность их более характерна для верхнего ишиаса.
Изменения подвижности позвоночника, особенно ограничение движений назад и в стороны, характерный подъем с пола при пробе по Минору, напряжение спинных мышц — все это должно быть отнесено к признакам корешкового ишиаса, точно так же как и изменения конфигурации позвоночника в виде сколиоза и кифоза. По Сикару, гетерологичеокий сколиоз является абсолютным признаком корешковой (фуникулярной, по Сикару) локализации процесса. К признакам корешкового ишиаса мы относим также и тонические рефлексы — рефлекс с головы на конечность и контралатеральиый; симптом Корнита наблюдается и при иной локализации процесса.
Изменения ахиллова рефлекса и понижение чувствительности обнаруживаются как при верхнем ишиасе, так и при других формах. Гипотония, атрофия, фасцикулярные подергивания обычно отмечаются в ягодичных мышцах, однако мы не можем считать это неизменным правилом. Некоторые полагают, что для корешкового ишиаса характерно одновременное отсутствие ахиллова рефлекса и рефлекса на tensor fasciae latae.
Наконец, изменения в спинномозговой жидкости в виде синдрома диссоциации, безусловно, говорят о корешковом (внеоболочечном) ишиасе. Повышение содержания белка обычно незначительное, не превышает 1 — 1,5%. Очень высокие цифры белка в спинномозговой жидкости и появление ксантохромии указывают на локализацию процесса в субарахноидальном мешке — слипчивый арахноидит, опухоль конского хвоста, — при которых некоторые симптомы могут симулировать ишиас. Рентгенограмма позвоночника очень часто помогает установить место поражения. К сказанному необходимо добавить, что верхний ишиас встречается значительно чаще, чем средний и нижний.
При корешковом ишиасе процесс обычно локализуется в корешках L IV - S I. Вовлечение в процесс выше- и нижележащих корешков наблюдается реже.
Менингорадикулит (внутриоболочечная локализация процесса) обусловливается в первую очередь воспалительными процессами, во вторую — другими изменениями, как, например, опухоли оболочек а корешков, кровоизлияния в оболочки и пр. Последние будут разобраны в главе «Диференциальный диагноз».
Воспалительные процессы в оболочках и корешках поясничной области дают синдром, сравнительно близкий к ишиасу. Наиболее частой причиной поражения корешков и оболочек интересующей нас области является сифилитическая инфекция. Надо отметить, что эти поражения могут встречаться в начальных фазах раннего нейросифилиса. Однако начальные фазы табического процесса также могут давать синдром, приближающийся к синдрому корешкового ишиаса.
Некоторые авторы полагают, что менингорадикулит пояснично-крестцовой области всегда обязан своим происхождением сифилитической инфекции. Между тем причиной этого локального поражения могут быть и другие инфекции, среди которых надо упомянуть туберкулезную инфекцию, вирусные поражения и интоксикации. Туберкулезная инфекция может очень долгое время вызывать менингорадикулит только пояснично-крестцовой локализации, давая рецидивирующие формы радикулярного синдрома, но в конечном счете она генерализуется по нервной системе. Это надо особенно иметь в виду, так как генерализация нередко является следствием неправильно примененной терапии. Иногда воспалительный процесс в оболочках и корешках принимает характер слипчивого оболочечного процесса (арахноидит), отличаясь стойким и часто прогрессирующим течением.
В клиническом отношении менингорадикулит имеет свои особые черты, которые позволяют диференцировать его от поражений экстраменингеальной части корешков. Спонтанные боли отмечаются во всех случаях менингора-дикулита, но локализуются они не столько в поясничной области, сколько на задней поверхности ноги. Впрочем, точно локализовать боли здесь не всегда представляется возможным, так как сплошь и рядом боли выходят за пределы зоны седалищного нерва в связи с раопространением инфекции на соседние корешки. Боли носят непостоянный характер, экзацербация их не связана с движениями.
Подвижность позвоночника не нарушена, изменений его конфигурации, так же как и напряжений мышечной мускулатуры, не отмечается. Боли весьма часто носят двусторонний характер, распространяясь на обе ноги. Болевые точки как верхние, так и нижние не выражены. При перкуссии молоточком выявляется болезненность не паравертебральных точек, а остистых отростков. Симптом Ласега часто отсутствует или слабо выражен, в то время как симптом Нери всегда положительный. Менее постоянным признаком является возникновение болей при кашле и чихании, причем этот признак выражен не так рельефно, как при фуникулите.
Необходимо отметить, что при менингорадикулите боли никогда не бывают такими интенсивными, как при внеоболочечной локализации процесса. Больные обычно подвижны, так как усиление болей не зависит от движения.
Со стороны рефлекторной сферы характерно раннее исчезновение ахиллова и весьма часто коленного рефлекса.
Из расстройств двигательной сферы нередки парезы малоберцового нерва, иногда доходящие до степени паралича. Трофические расстройства встречаются также довольно часто. Атрофии, иногда дегенеративного характера, обычно распространяются на ягодичные мышцы и мышцы бедра, что при других формах ишиаса редко встречается.
Нарушения чувствительности выражаются в различного рода парестезиях, гиперестезиях, особенно к холоду, гипестезиях, при тщательном исследовании которых можно установить корешковый характер их распределения. При менингорадикулитах симптомы выпадения в основном превалируют над симптомами раздражения.
Нередко в связи с распространением процесса в страдание вовлекаются поясничные и крестцовые сегменты спинного мозга, что выявляется в стойких или преходящих расстройствах сфинктеров, главным образом мочевого пузыря, а также в относительном нарушении пирамидных систем (непостоянный симптом Бабинского и др.).
В спинномозговой жидкости всегда отмечается плеоцитоз при небольшом увеличении количества белка или нормальном содержании его и при неглубоких изменениях других реакций (коллоидных). В случае сифилитической природы заболевания в спинномозговой жидкости и в крови (весьма часто констатируется положительная реакция Вассермана.
При арахноидитах плеоцитоз может отсутствовать, спинномозговая жидкость дает синдром диссоциации, но в отличие от корешкового (экстраменингеального) ишиаса содержание белка более высокое и имеет тенденцию к дальнейшему нарастанию.
В случае вовлечения в процесс чувствительного ганглия (радикулоганглиюнит) боли, имея ту же локализацию, что и при ишиасе, отличаются особенно острым, жгучим характером, типа каузалгических болей; нередко они приобретают пароксизмальный характер и весьма часто (при разной инфекции) сопровождаются высыпанием опоясывающего лишая (herpes zoster). Поражения ганглиев поясничной области встречаются довольно редко и по большей части связаны с сифилитической (инфекцией (ранние стадии нейросифилиса).
Средний ишиас (люмбосакральный плексит). Поражение люмбосакрального сплетения редко бывает первичным (инфекционного или токсического характера), причем в таких случаях оно большей частью является двусторонним и процесс нередко распространяется на ветви поясничного сплетения. Чаще поражение носит вторичный характер, будучи обусловлено либо заболеванием подвздошно-крестцового сочленения, либо m. ilio-psoas, либо патологическими процессами в малом тазу.
Пояснично-крестцовое сплетение находится в тесном контакте с подвздошно-крестцовым сочленением и m. ilio-psoas; в непосредственной близости от него проходят n. obturatorius и n. femoralis. Эти анатомические соотношения отчасти определяют клинику люмбосакрального плексита.
Боли локализуются в ягодичной области и на передней поверхности бедра, не распространяясь на голень. В верхне-внутренней ягодичной области иногда наблюдается небольшое выбухание (ригидность ягодичных мышц). Из болевых точек наиболее рельефно выражены ягодичная, подвздошно-крестцовая и передняя точка Гара.
При ректальном исследовании надавливание на переднюю стенку крестца болезненно (раздражение сплетения). Сдавливание приводящих мышц очень часто оказывается болезненным, нередко при надавливании болезненна точка на n. femoralis.
Симптом Ласега выражен слабо или отсутствует; боль при вызывании его локализуется в ягодичной области. Перекрестный симптом Ласега и симптом Нери отсутствуют. При исследовании симптома Вассермана появляется боль в ягодичной области, в случае же поражения бедренного нерва боль возникает по ходу последнего (в паху и на передней поверхности бедра). В ряде случаев мы отмечали боль в ягодичной области (обычно в наружной части) при быстром опускании пассивно поднятой вытянутой ноги; очевидно, напряжение m. iliio-psoas при опускании ноги является причиной раздражения сплетения и возникновения боли.
Сколиоз отсутствует или слабо выражен. Движения позвоночника слепка ограничены. При ходьбе больной прихрамывает, делает мелкие шажки, иногда наблюдается утиная походка (при двустороннем поражении).
Со стороны ахиллова рефлекса каких-либо особых изменений, характерных для этой формы, не обнаруживается: чаще он не изменен, но может быть ослабленным или даже отсутствовать; иногда обнаруживается понижение или отсутствие коленного рефлекса, что указывает на вовлечение в процесс бедренного нерва. При плексите часто отмечается отсутствие позадимыщелкового рефлекса. Нередко обнаруживается гипотония и атрофия ягодичных мышц, точно так же как и легкое ослабление приводящих мышц бедра.
Спинномозговая жидкость всегда нормальна. В диагностике плексита нередко оказывает помощь рентгенограмма (изменения в области нижне-поясничных позвонков, крестца и подвздошно-крестцового сочленения) и вагинальное исследование (опухоли, воспалительные процессы).
Нижний, стволовой, ишиас (трункулит). Поражения при стволовом ишиасе могут локализоваться или в общем стволе седалищного нерва, большей частью У места выхода его из малого таза, или в его ветвях. Первичный (токсико инфекционный) стволовой ишиас весьма редок, чаще наблюдаются вторичные формы его, связанные с поражением суставов, костей и мышц нижней конечности. Роже отмечает, однако, что так называемый ревматический трункулит не представляет большой редкости, и считает основной причиной его местное охлаждение.
Клинический диагноз трункулита приходится ставить путем исключения. Если характерные и абсолютные признаки верхнего и среднего ишиаса отсутствуют, надо думать о стволовой форме.
Боли с самого начала заболевания локализуются в бедре и затем распространяются по всей ноге; болей в пояснице не бывает. Все болевые точки, за исключением поясничных, резко выражены, так же как и симптом Ласега.
Перекрестный симптом Ласега и симптом Нери отсутствуют. Возникновение болей при кашле и чихании нехарактерно.
Контрактур поясничных мышц не наблюдается; сколиоз, если имеется, носит гомологический характер. Гипотония и атрофия распространяются обычно на мышцы голени и стопы. Изменения ахиллова рефлекса, трофические и вазомоторные расстройства встречаются при стволовом ишиасе, может быть, несколько чаше и выражены рельефнее, чем при верхнем и среднем ишиасе. Это обусловлено тем, что вызывающие стволовой ишиас причины дают более глубокие поражения нерва. Спинномозговая жидкость всегда нормальна.
Заболевание обычно носит односторонний характер.
Изолированные поражения n. peronaei и n. tibialis весьма часто сопровождаются парезами той или другой степени иннервируемых этими нервами мышц с соответствующими изменениями со стороны рефлексов.
Приводя здесь краткий обзор клиники различных топических форм ишиаса, мы должны предупредить читателя, что диференцировка этих форм не всегда легка. Трудность ее объясняется тем, что процесс (воспалительный), возникающий в нерве, не носит обычно строго локализованного характера. При первичном поражении смешанного нерва он может распространиться и до эпидурального пространства, и до сплетения, и ниже; точно так же инфекция, проникшая в нервный ствол, может дойти до сплетения и корешков. Только при вторичном ишиасе локализация процесса в большинстве случаев строго ограничена.
Однако и в случае распространенности патологического процесса по нерву преимущественная локализация его при вдумчивом и серьезном отношении к исследованию больного может быть установлена. Трудности в определении топики поражения сплошь и рядом создаются неполным обследованием больного. Нельзя ограничиваться только выявлением болевого синдрома, необходимо выявить расстройства со стороны двигательной сферы, трофики и вегетативной нервной системы. Рентгенография позвоночника, костей таза и бедра должна входить как обязательный метод в арсенал исследования больного. В сомнительных случаях нужно произвести исследование спинномозговой жидкости. Подробное обследование больного и наблюдение за ним помогают ориентироваться не только в топике поражения, но и в этиологии заболевания.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +