Источники инфицирования. Подавляющее большинство септических заболеваний у детей возникает вследствие инфицирования патогенными стафилококками, происходящего в лечебных и родовспомогательных учреждениях. Grim (1966) отмечает, что еще 20 лет назад не было известно о внутрибольничных эпидемиях, вызванных эпидемическими штаммами стафилококков. В последние годы они встречаются настолько часто, что для их профилактики приходится принимать такие меры, которые были ранее предусмотрены для борьбы с классическими эпидемиями (изоляция, дезинфекция, закрытие больниц, санация носителей). Gaswell с сотр. (1968), Т. В. Голосова (1969), Jessen с сотр: (1969), Biro с сотр. (1970) обращают внимание на широкое распространение в родильных домах вирулентных стафилококков. При анализе историй болезни 820 детей, поступивших в стационар с диагнозом «сепсис», нами было показано, что проявления стафилококковой инфекции в родильных домах и в первые дни после выписки отмечались у 591 ребенка. Если стафилококковые заболевания возникали у детей в первые 3 дня их пребывания дома, то, учитывая наличие инкубационного периода, вполне возможно предположить, что инфицирование произошло в родильном доме, а вскоре
после выписки появились клинические симптомы, обусловившие необходимость госпитализации. Следовательно, по крайней мере в 72% случаев развитие септической инфекции у новорожденных непосредственно связано с их пребыванием в родильном доме. Стафилококки эпидемических типов, циркулирующие в родильных домах, инфицируя новорожденных, длительно вегетируют на поверхности кожи и слизистых детей и находятся в состоянии антагонизма с другими типами стафилококков, попадающими от матерей и из других источников. Поэтому случаи заболеваний, возникающих в домашних условиях, связаны в основном не с дополнительным инфицированием, а с активизацией под влиянием различных факторов, способствующих снижению реактивности макроорганизма, микрофлоры, приобретенной в родильном доме. Многочисленными исследованиями было установлено, что источниками стафилококковой инфекции в родильных домах могут явиться носители из числа обслуживающего персонала и матерей, а также больные различными формами стафилококковых заболеваний. Носители являются важнейшим источником и резервуаром вирулентных, резистентных к антибиотикам стафилококков в родильных домах.
Носительство стафилококков подвержено значительным колебаниям как в количественном, так и в качественном отношении. Носителей обычно подразделяют на категории временных и постоянных. Часть постоянных носителей относится к разряду «злостных». У постоянных носителей патогенные стафилококки обнаруживаются длительное время, хотя типы и количество их могут меняться. У некоторых постоянных носителей систематически обнаруживаются одни и те же фаготипы стафилококков в значительных количествах. Таких носителей называют злостными. У временных носителей патогенные стафилококки обнаруживаются непостоянно, типы и количество их варьируют (Г. Н. Чистович, 1969).
Штаммы стафилококков, выделяемые от временных носителей на протяжении длительного периода, различаются по фаготипам. У постоянных носителей, как указывают многие авторы, обычно превалирует исходный фаготип. Процент постоянных носителей среди персонала родовспомогательных учреждений неизменно возрастает. По данным Manoliu с сотр. (1957), постоянных носителей патогенных стафилококков на слизистых носа и зева среди персонала больницы было 17,2%. Из них процент носителей в родильном отделении и отделении новорожденных составлял 25,3, тогда как в других отделениях он равнялся 11,4. В последние годы отмечается возрастание удельного веса носителей патогенных стафилококков среди персонала родовспомогательных учреждений до 60—80%. Одновременное нахождение патогенных стафилококков в зеве и носу, свидетельствующее об интенсивности инфицирования, наиболее часто встречалось у новорожденных в родильных домах, являвшихся неблагополучными по заболеваемости. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что уровень носительства патогенных стафилококков новорожденными в значительной степени является показателем санитарно-гигиенических условий и эпидемической обстановки в учреждении. При высокой заболеваемости либо постоянном неблагополучии носительство у новорожденных заметно возрастает. Увеличивается также процент носителей среди сотрудников. При разработке материалов учитывались суммарные результаты обследования сотрудников независимо от особенностей их работы. Поэтому представляло интерес установить, влияет ли характер работы на уровень носительства. Этот вопрос не получил ранее освещения в литературе. Среди сотрудников, имеющих по характеру их работы непосредственный контакт с детьми (врачи, медицинские сестры, няни и др.), число носителей было значительно больше, чем среди персонала, занятого обслуживанием матерей (соответственно 78 и 44%). Наиболее низкий уровень носительства установлен у вспомогательного персонала (прачки, повара, санитарки, подсобные рабочие и пр.). Причина выявленных различий связана, по-видимому, с тем, что в процессе контактов в отделении имеет место двоякий механизм передачи: новорожденные инфицируются персоналом, который, в свою очередь, может обсеменяться стафилококками от новорожденных. Поскольку подавляющее большинство новорожденных являются носителями стафилококков, нередко обсеменяющих их в массивном количестве, они сами становятся источником рассеивания микробов в окружающей среде, инфицируя персонал. Об этом свидетельствуют, в частности, выявленные нами в ряде случаев различия в антибиотикограммах и фаготипах стафилококков, выделенных с рук и из носоглотки сотрудников, обслуживающих детские палаты. Стафилококки, обсеменяющие руки, соответствовали по указанным свойствам культурам, изолированным от новорожденных. Следовательно, можно было предположить, что сотрудники приобретали эти микробы при обслуживании детей. Поддержание значительной концентрации вирулентных стафилококков в отделении новорожденных способствует сохранению состояния носительства у сотрудников. В результате создается своего рода порочный круг: персонал инфицирует новорожденных, а те, в свою очередь, являются источником инфицирования персонала и обсеменения окружающей среды в отделении. Помимо персонала, источником инфицирования ребенка могут явиться матери. Имеются отдельные сообщения, подтверждающие возможность передачи стафилококков от матери к ребенку. В дальнейшем эти штаммы уже начинают циркулировать в палате новорожденных, распространяясь контактным путем от инфицированного ребенка к другим детям (Л. Н. Гранат, 1965, и др.). Вследствие обитания вирулентных стафилококков на поверхности кожи и слизистых у женщин и возможности дальнейшего инфицирования в родильном доме, происходящего на фоне изменения их реактивности и перестройки физиологических функций организма, у матерей также нередко возникают гнойные маститы и другие стафилококковые заболевания. Для изучения динамики инфицирования матерей в период их пребывания в родильном доме нами было
обследовано 120 женщин. Уже при поступлении 28% женщин оказались носителями патогенных стафилококков. По мере пребывания в отделении число носителей увеличивалось. Особенно резко возрастало обсеменение поверхности сосков. Так, если в первые сутки соски оказались инфицированными лишь у 3% обследованных женщин, то к моменту выписки обсеменение отмечалось у 82%. Причина столь быстрого нарастания инфицирования связана с тесным контактом матери и ребенка при кормлении. Ребенок инфицируется вскоре после рождения, и стафилококки от него попадают на поверхность сосков матери. Путем сопоставления фаготипов и антибиотико-грамм-стафилококков была установлена идентичность штаммов, инфицирующих новорожденных и обсеменяющих соски. Передача стафилококков от матери ребенку — явление более редкое, хотя бы потому, что обсеменение сосков до момента первого контакта с детьми наблюдается, по нашим данным, лишь у 5— 8% женщин. Инфицирование слизистых зева и носоглотки происходило постепенно и было менее значительным. Нами было показано, что темпы инфицирования и массивность носительства вирулентных стафилококков у родильниц меньше, чем у новорожденных. При этом необходимо отметить, что число носителей было различным в отдельных родильных домах. Подобная разница не является случайной, а отражает эпидемиологические закономерности распространения стафилококков. В крупных промышленных центрах при наличии тесных контактов различных групп населения число носителей возрастает. При большей рассредоточенности населения в условиях сельской местности носительство встречается реже. Динамика обсеменения новорожденных. Вопросу о сроках «заселения» кожи и слизистых ребенка микробами в литературе уделяется большое внимание. По данным различных авторов, они колеблются от первых часов после рождения до 6—8 дней. Все исследователи отмечают высокие темпы обсеменения кожи и слизистых новорожденных патогенными стафилококками.
В одном из родильных домов систематическому обследованию новорожденные подверглись два раза: в начальный период нашей работы, когда была выявлена высокая заболеваемость детей и родильниц на фоне недостаточно педантичного соблюдения санитарно-противоэпидемического режима и повторно — после выполнения комплекса разработанных нами профилактических и противоэпидемических мероприятий, обусловивших значительное снижение заболеваемости. Подробно об этом говорится в разделе, посвященном профилактике. Наибольшее число одновременных обнаружений стафилококков с разных участков кожи было отмечено при первом обследовании. Уже на второй день жизни ребенка удавалось выделить стафилококки одновременно с 3—4 мест кожи у 35% носителей, на 5—6-й день пребывания в отделении — у 72—77%.
При втором обследовании в этом же родильном доме число таких носителей было значительно меньшим. У новорожденных в возрасте двух дней множественность кожного носительства наблюдалась лишь в 20%, а на 5—6-й день — в 51%. Наиболее благоприятные показатели были получены в родильном доме ЛПМИ. Множественность очагов носительства имела место у двухдневных детей в 7%, а на 5—6-й день жизни—у 29% носителей. Значение массивности обсеменения. Существуют значительные различия в количественной характеристике обсеменения новорожденных в зависимости от уровня заболеваемости и санитарно-гигиенических условий. В «неблагополучном» родильном доме носи-тельство на коже и слизистых у новорожденных, как правило, было более массивным, чем в учреждении, где педантично выполнялся санитарно-эпидемиологический режим, а заболеваемость была спорадической. По мере снижения заболеваемости и нормализации санитарно-гигиенических условий наблюдалось заметное уменьшение количества стафилококков, обсеменяющих ребенка. Таким образом, было установлено, что быстрота заселения поверхности тела, множественность очагов инфицирования и массивность обсеменения находятся в прямой корреляции с эпидемиологической обстановкой и санитарно-гигиеническими условиями, существующими в родильном доме.
В условиях широкого распространения носительства и циркуляции стафилококков в родильных домах обсеменение новорожденных стафилококками наблюдается закономерно, что при снижении защитных механизмов и нарушениях санитарно-противоэпиде-мического режима приводит к развитию эпидемических вспышек тяжелых септических инфекций. Как показали наши исследования, организм ребенка может быть средой не только обитания, но и размножения стафилококков. Инфекционный процесс возникает преимущественно в случаях массивного обсеменения поверхностей тела и слизистых новорожденных вирулентными стафилококками, что закономерно отмечается при неблагоприятных эпидемиологических ситуациях и нарушениях санитарно-эпидемиологического режима. Активность иммунологических механизмов, сопротивляемость кожных покровов новорожденных значительно меньше, чем у взрослых, а инвазия стафилококков происходит чаще, что обуславливает развитие заболеваний. Новорожденные вступают в контакт со стафилококками в тот период, когда еще не произошло заселения их тела микробами-антагонистами. Стафилококки бурно размножаются, что при снижении реактивности организма ребенка приводит к развитию инфекционного процесса. Г. Н. Чистович (1969) указывает, что массивность обсеменения организма детей стафилококками не определяет неизбежности у них воспалительных процессов и придает основное значение наличию открытых входных ворот инфекции (в пупочной области, при нарушении целости покровов и пр.). Однако следует учитывать, что практически нельзя найти ребенка, у которого подобные входные ворота отсутствуют. Пупочная область у всех новорожденных доступна для проникновения стафилококков. Что же касается поверхности кожи, то при пеленании, кормлении, обмывании и других процедурах невозможно избежать незначительных повреждений кожного покрова. Следовательно, правильнее было бы считать, что организм любого ребенка «доступен» для внедрения стафилококков. Поэтому и массивность инфицирования, наряду с состоянием иммунитета, являются решающими факторами, определяющими развитие инфекции. При небольшой концентрации стафилококков организм новорожденного в состоянии нейтрализовать воздействие микроба. Большая доза инфекта способна прорвать защитные барьеры и вызвать заболевание уже во время пребывания ребенка в родильном доме. С другой стороны, имеют значение и темпы и сроки инфицирования. Если поверхности тела обсеменяются стафилококками позднее, первичные проявления инфекции наблюдаются преимущественно после выписки детей. В этих случаях в родильном доме протекает инкубационный период, а первые клинические симптомы заболевания наблюдаются уже дома. Указанные особенности динамики процесса более благоприятны в эпидемиологическом плане. Снижение заболеваемости новорожденных в родильном доме приводит к уменьшению концентрации вирулентных стафилококков, что способствует упорядочению санитарно-эпидемиологического режима и предотвращению развития эпидемических вспышек. Даже в самых благоприятных по показателям заболеваемости учреждениях большинство новорожденных все же подвергается инфицированию стафилококками. Поэтому не случайно эпидемические вспышки возникают не только в родильных домах, где еще не выполняется строго санитарно-эпидемиологический режим, но и при четком соблюдении основных санитарных требований и норм.
Резистентность стафилококков к антибиотикам и ее эпидемиологическое значение. Стафилококки, циркулирующие в родильных домах и вызывающие развитие тяжелых заболеваний у детей (сепсис, стафилококковая пневмония, флегмона, остеомиелит и др.), обладают высокой вирулентностью и резистентны к антибиотикам (Meyer, 1967; А. К. Акатов, 1969). По данным иностранных авторов, среди детей, рожденных в домашних условиях, процент патогенных стафилококков меньше, а инфицирующие их микробы значительно более чувствительны к антибиотикам в сравнении со штаммами, обсеменяющими детей в родильных домах. Распространение резистентных к антибиотикам стафилококков тесно связано с широким применением различных препаратов для лечения, санации носителей и дезинфекции окружающей среды. Под влиянием антибиотиков происходят процессы как адаптации, так и селекции устойчивых особей внутри гетерогенной микробной популяции. В процессах селекции лекарственноустойчивых мутантов принимают участие генетические механизмы. В результате прямого воздействия антибиотиков чувствительные к ним микробные клетки погибают, резистентные вырабатывают адаптивные ферменты, размножаются и распространяются в окружающей среде. Вновь приобретенные свойства закрепляются и передаются по наследству последующим генерациям. Болезнетворная активность этих штаммов стафилококков возрастает в случаях развития эпидемических вспышек, в результате увеличения концентрации, усиления циркуляции и многократных пассажей от одного человека к другому.
По данным литературы, основным отличием эпидемических штаммов, вызывающих внутрибольнич-ные вспышки заболеваний, от неэпидемических является их устойчивость к антибиотикам. Поэтому при проведении эпидемиологических исследований в родильных домах большое внимание должно быть уделено характеристике отношения к антибиотикам выделенных штаммов стафилококков.
Характеристика устойчивости к антибиотикам не одинакова в отдельных объектах. Это в первую очередь относится к родильным домам, расположенным в различных районах страны. Так, процент устойчивых к антибиотикам и полирезистентных штаммов стафилококков, выделенных во всех обследованных группах, в родильных домах Ленинграда был значительно выше, чем в аналогичных учреждениях Архангельска и Архангельской области. При обследованиях персонала и новорожденных, проведенных в родильных домах в сельских районах, выделенные стафилококки оказались чувствительны к антибиотикам (чувствительных к пенициллину было 88%, стрептомицину — 95%, левомицетину — 92%). Полирезистентных стафилококков вообще не было выделено. Случаи стафилококковых заболеваний встречались там очень редко. Следовательно, существует определенная зависимость между уровнем заболеваемости в родильном доме и характеристикой резистентности к антибиотикам циркулирующих стафилококков. Полученные данные необходимо учитывать при анализе эпидемиологической обстановки в учреждении. Однако было бы ошибочным полагать, что циркуляция чувствительных к антибиотикам стафилококков гарантирует от возможного развития инфекций. При нарушениях эпидемиологического режима, сопровождающихся увеличением концентрации чувствительных к антибиотикам стафилококков в окружающей среде, также возникали заболевания. Наиболее резистентные к антибиотикам культуры выделялись неизменно от новорожденных. В то же время некоторые сотрудники являлись носителями чувствительных к антибиотикам стафилококков, однако эти штаммы не распространялись среди детей. Все изложенное позволяет высказать предположение о том, что резистентные к антибиотикам стафилококки обладают более выраженной способностью к распространению. По нашим данным, стафилококки, устойчивые к антибиотикам, оказались более патогенными и токсигенными в сравнении с чувствительными. По-видимому, столь широкое распространение в коллективах резистентных к антибиотикам штаммов связано с наличием у них более полного набора ферментов «агрессии», которые способствуют длительному сохранению жизнеспособности и существованию в условиях их обитания в организме. В результате проведенных исследований было установлено, что наиболее патогенными, токсигенными и резистентными к антибиотикам являются стафилококки, инфицирующие новорожденных. На втором месте по выраженности этих признаков стоят культуры, выделенные от персонала, затем штаммы, обсеменяющие матерей. Наименее патогенными и токсигенными оказались стафилококки, выделенные с предметов инвентаря. 74—76,7% изученных культур обладали лишь одним-двумя признаками патогенности. Применение лабораторных методов для эпидемиологического анализа. В связи с особой актуальностью проблемы стафилококковых инфекций в родильных домах, увеличением числа групповых и спорадических случаев заболеваний большое значение приобретает анализ эпидемиологических особенностей и расшифровка причин высокой заболеваемости. При этом установление причин неблагоприятной эпидемиологической ситуации возможно путем использования методов, основанных на дифференцированном подходе к оценке штаммов стафилококков различного происхождения. До внедрения в практику методов фаготипирова-ния для разграничения стафилококков использовались биохимические тесты, оценка патогенности, вирулентности, морфологических свойств микробов. Однако все отмеченные критерии не являются стабильными и могут изменяться в зависимости от условий обитания микробов. Они весьма ненадежны для целей эпидемиологического анализа. Предложенное Oeding (1965) серологическое типирование для идентификации стафилококков не нашло широкого применения. К числу наиболее простых способов типирования стафилококков относится определение чувствительности к антибиотикам. Однако значение данного метода ограничено, так как разнообразие типов антибиоти-кограмм велико, и они меняются в процессе исследования даже внутри фаготипа. Подобная изменчивость, связана, по-видимому, с неоднородностью резистентности к антибиотикам внутри микробной популяции. Фаготипирование. Для изучения эпидемиологии стафилококковых заболеваний наиболее плодотворным является метод фаготипирования. Использование этого метода позволяет установить причины эпидемиологического неблагополучия, источники и пути передачи инфекции. Основное преимущество фаготипирования в сравнении с другими методами идентификации заключается в значительной стабильности типовых реакций. Культуры при пассировайии как in vitro, так и in vivo сохраняют первоначальный характер фаговой чувствительности. Носительство стафилококков одного и того же фаготипа на слизистых зева, носа и на коже может обнаруживаться в течение многих лет (Williams, 1966). В связи с отмеченными особенностями Г. В. Выгодчиков (1963) обращает внимание на широкие перспективы применения метода фаготипирования, который «...существенно улучшает качество эпидемиологического обследования, позволяет распознать подлинные источники инфекции, проследить сложный путь передачи возбудителя от источника инфекции к восприимчивому объекту». Для фаготипирования стафилококков в настоящее время используется международный набор типовых стафилококковых бактериофагов, состоящий из 21 фага, разделенных на 4 группы. К первой группе принадлежат фаги: 29, 52, 52А, 79, 80, ко второй — ЗА, 3В, ЗС, 55, 71, к третьей —6, 7, 42Е, 47, 53, 54, 75, 77, к четвертой — 42Д. Вне групп фаги 187 и 81. В большинстве случаев штаммы стафилококков типируются не одним, а несколькими фагами, что дает для каждого штамма характерную фагомозаику. Число таких фагомозаик может быть различным. «Эпидемические» типы стафилококков. При всем многообразии фаготипов стафилококков и их сочетаний некоторые типы при эпидемических вспышках стафилококковых инфекций встречаются значительно чаще. Среди штаммов, выделенных из различных эпидемических очагов, 70,6% принадлежали к 14 фаготи-пам, из них наиболее часто встречались штаммы фаготипа 80 (31%) и 52/52А/80 (13,4%) (Williams a. Jevons, 1961). Bynoe с сотр. (1956) описали фаготип 81, с которым реагировала значительная часть стафилококков, выделяемых при внутрибольничных эпидемиях. Оказалось также, что наблюдаются перекрестные реакции с фаготипом 80. Эпидемические вспышки стафилококковых заболеваний, вызванные фаготипом 80/81, в 60-х годах были широко распространены в США, Канаде, Великобритании. Массивность обсеменения носоглотки носителей стафилококками фаготипа 80/81 значительно выше, чем иными типами.
Стафилококки фаготипов 80 и 80/81 занимают нередко доминирующее положение как этиологический фактор внутрибольничных эпидемий септических инфекций в родильных домах и стационарах. Среди возбудителей пемфигуса преобладает фаготип 71. В родильных домах Румынии Popovici с сотр. (1966), наряду с превалирующим типом, идентифицировали также фаготипы 75/77, 42Е/54, 53/54/75.
Стафилококки первой фагогруппы, в частности 29/52А/80/81, 52/52А/80, и некоторые другие также имеют определенное эпидемическое значение.
Изучение биохимических свойств и вирулентности стафилококков, принадлежащих к так называемым «эпидемическим» типам, не позволило прийти к единому мнению о степени существующих отличий от штаммов, относящихся к внебольничным и непричастным к развитию внутригоспитальной инфекции. Основные различия связаны с их отношением к антибиотикам. Высокая устойчивость к ним, преобладание полирезистентных стафилококков характерны для эпидемических штаммов по сравнению с внебольнич-ными. Среди стафилококков, относящихся ко второй и четвертой фагогруппам, которые очень редко являются источником внутригоспитальной инфекции, процент устойчивых штаммов значительно меньше. Donahue и Baldwin (1966) установили, что некоторые из эпидемических штаммов вырабатывают особый тип лейкоцидина, отсутствующий у внебольничных патогенных стафилококков. Grun и Pulverer (1966) обнаружили у этих штаммов различия в образовании липазы.
По данным отдельных авторов, эпидемические типы стафилококков устойчивы к сулеме. Многие авторы отмечают высокую вирулентность фаготипа 80/81 (Williams, 1966). С другой стороны, Popovici с сотр. (1966) не обнаружили достоверных различий в патогенности фаготипа 80 по сравнению с другими. Не было установлено связи между коагулазной и гемолитической активностью, вирулентностью и токсинообразованием у стафилококков и их принадлежностью к отдельным группам и типам. Pulverer и Brans (1969) убедительно показали, что выживаемость стафилококков, выделенных во время эпидемии в лечебных учреждениях, не выше, чем у внебольничных штаммов. В последние годы наблюдается уменьшение удельного веса стафилококков первой фагогруппы, прежде всего типа 80/81, и увеличение количества штаммов, относящихся к третьей группе (Jessen с сотр., 1969). Изменчивость типов, превалирование так называемых эпидемических фаготипов стафилококков некоторые авторы (Williams, 1966, и др.) связывают с процессами генетического обмена, в частности с лизогенной конверсией. Смена фаготипа может происходить даже у «злостных» носителей. Следует подчеркнуть, что не все авторы признают существование эпидемических типов стафилококков. Так, Popovici и Alexenco (1966) полагают, что при определенной эпидемиологической ситуации любой тип патогенного стафилококка может обусловить развитие вспышки заболевания. Стафилококки 80/81 и других эпидемических типов вызывали во многих случаях лишь легкие воспалительные процессы, протекавшие без осложнений. Широкое распространение и циркуляция стафилококков типа 80 в родильных домах далеко не всегда сопровождались увеличением заболеваемости. Результаты наших исследований также подчеркивают всю условность деления стафилококков на «эпидемические» и «неэпидемические» типы. Тем самым обращается внимание на важность проведения тщательного эпидемиологического анализа с дифференцированной оценкой удельного веса различных источников инфекции и механизмов передачи. Стафилококковые заболевания могут развиваться по типу аутоинфекции за счет активизации микробов, находящихся на поверхности кожи и слизистых носоглотки, при изменении функционального состояния макроорганизма, происходящем под влиянием нарушения санитарно-гигиенических условий, либо распространении вирусно-респираторных или бактериальных инфекций, снижающих реактивность организма. Однако в результате проведения многочисленных эпидемиологических исследований было установлено, что подавляющее большинство стафилококковых заболеваний в родильных домах имеет экзогенное происхождение. Типы эпидемических вспышек. Стафилококковая инфекция, являющаяся типичной внутригоспитальнои, не менее чем в 90% случаев относится к перекрестной.
Anderson и Williams (1956) различают три типа стафилококковых эпидемий. При вспышках первого типа все штаммы стафилококков, выделенные от больных, имеют идентичный фаготип. Носительство данного фаготипа, относимого к разряду эпидемических, обнаруживается лишь у одного или двух сотрудников. Эпидемия прекращается после удаления носителей. При вспышках второго рода стафилококки одинаковых фаготипов выделяют из очагов поражений, носоглотки многих больных, большинства сотрудников и на предметах обихода. Наконец, при эпидемиях третьего типа из патологических очагов изолируются несколько различных фаготипов, обнаруживаемых также у многих носителей.
Значение персонала и матерей в возникновении заболеваний. Широкое распространение носительства стафилококков персоналом, матерями, обсеменение окружающей среды — воздуха и предметов обихода, неизбежно влекут за собой обсеменение детей, что увеличивает опасность развития эпидемии. Благодаря дифференцированному анализу и сопоставлению фаготипов стафилококков удалось показать, что имеется значительное совпадение в фаго-мозаике штам-мов, выделенных от новорожденных и обслуживающего их персонала. Преобладающее большинство из числа культур, инфицирующих новорожденных (57 из 87) относилось к фаготипам 6/47/53/75; 6/47/75/77 (III группа международного набора), носителями которых оказались три медицинские сестры, обслуживающие детскую палату. Эти же штаммы были идентичны по антибиотикограммам. Интересно отметить, что стафилококки такого же типа были выделены в смывах рук четырех других сотрудников, в то время как штаммы, обсеменяющие поверхности слизистых зева и носа у этих лиц, относились к иным фаготипам. По-видимому, при контактах с новорожденными в процессе ухода за ними происходит обсеменение кожи рук маркированными типами, заселившими поверхности тела ребенка, и их дальнейшая передача детям, которые еще не были инфицированы. Иные отношения были установлены при фаготипировании стафилококков, выделенных у матерей. В то время как у новорожденных и персонала послеродовых палат превалировали стафилококки III фагогруппы, фагомозаика штаммов, обсеменяющих зев и нос рожениц, была более пестрой. У родильниц среди штаммов, выделенных из зева и носа в последние дни пребывания в стационаре, преобладала уже III фагогруппа (27 из 56). В отделении также имело место инфицирование матерей стафилококками III фагогруппы и частичная смена фаготипов за счет передачи стафилококков от персонала. В то же время фаготиповая характеристика стафилококков, обсеменяющих соски, существенно отличалась от таковой у штаммов, выделенных из зева и носа родильниц и от обслуживающего персонала. Из 69 оттипированных культур, выделенных с поверхности сосков, 53 принадлежали к III фагогруппе и относились к фаготипам, обсеменяющим новорожденных. Следовательно, были выявлены различия в фа-гомозаике стафилококков, обсеменяющих соски, и культур, инфицирующих зев и нос родильниц, а также идентичность фаготипов, полученных от инфицированных новорожденных и с сосков их матерей. В результате анализа механизмов передачи стафилококков в родильных домах путем сопоставления фаготипов, антибиотикограмм, биологических свойств микробов при систематических обследованиях сотрудников, объектов окружающей среды и предметов обихода нами была показана ведущая роль персонала в развитии инфекций у новорожденных. В период пребывания родильниц в отделении обычно наблюдается смена фаготипа носительских стафилококков и инфицирование от персонала и через предметы обихода и воздушную среду. Обсеменение сосков происходит путем передачи стафилококков от новорожденных матерям во время кормления. Имеются указания и на вагинальный путь заражения новорожденных. Интенсивное ощелачивание содержимого околоплодными водами, увеличение количества белка в отделяемом из родовых путей во время родов, мелкие травмы шейки матки способствуют трансформации микрофлоры влагалища и создают условия для инфицирования новорожденного ребенка. Diosi с сотр. (1962) основную причину распространения патогенных стафилококков среди новорожденных связывают с проникновением этих микробов во влагалище рожениц и женщин, больных гинекологическими заболеваниями, при осмотрах. По нашим данным, роль вагинального пути инфицирования новорожденных невелика. При обследовании рожениц лишь у 3—8% женщин в вагинальном отделяемом были найдены вирулентные стафилококки. Преобладали малопатогенные культуры, резко отличающиеся по своим свойствам от штаммов, выделенных у новорожденных, и не поддающиеся фаготипированию. Описаны случаи внутриутробной передачи стафилококковой инфекции плоду (С. Я- Голосовкер, 1960, и др.). Rountree и Barbour (1960) показали, что 13% новорожденных инфицируются от матерей. Если мать оказывается носителем штамма, обладающего высокой вирулентностью, возникает опасность развития эпидемии. Подобные штаммы стафилококков матери могли получить при семейном контакте, при лечении в больнице либо посещении поликлиники. Не подлежит сомнению, что роль матерей как источника инфекции существенно возрастает в случаях заболеваний фурункулезом, стафилококковых процессов в легких, сепсиса либо других форм стафилококковой инфекции. Мы полагаем, что выдвигаемое отдельными авторами альтернативное положение о значении либо персонала, либо матерей как источников стафилококковой инфекции в родильных домах вряд ли обосновано. Наши данные свидетельствуют о том, что процент носителей среди матерей значителен, а инфицирующие их стафилококки обладают достаточным набором патогенных качеств и токсигенны. В период пребывания в отделении наблюдается дополнительное инфицирование родильниц внутригоспитальными стафилококками, происходит частичная смена фаготипа, а в результате контактов с новорожденным — обмен носительскими штаммами. Удельный вес различных источников может изменяться в зависимости от санитарно-гигиенических условий и эпидемиологической обстановки в учреждении. Значение персонала как источника инфекции заметно возрастает при неблагоприятной эпидемиологической ситуации и нарушениях режима.
Vogelsang (1966), Parker (1966) признают основными путями передачи контактный и воздушно-капельный. Штаммы «больничных» стафилококков обнаруживались во многих местах общего пользования, на предметах обихода, инвентаря, а также в воздухе. Значение воздушной среды в распространении инфекции. Значение воздушной среды в распространении патогенных микробов в больницах отмечалось уже давно. Neumann (1886)) обратил внимание на опасность воздушно-пылевой инфекции. По данным автора, во время уборки постелей количество стафилококков в воздухе возрастает в 8—20 раз. Микробы, попавшие в воздух вместе с пылью, аспирируются лицами, находящимися в помещениях. Благодаря этому увеличивается число носителей среди родильниц и медицинского персонала. Многие исследователи считают воздух основным фактором распространения стафилококков как среди людей, так и на предметах инвентаря. В. А. Снопкова и Н. П. Попова (1964) при изучении микрофлоры воздуха родильного дома выделили патогенные стафилококки в 21% исследованных проб, что свидетельствует о наличии и воздушного механизма передачи инфекции. Browning и Hesse установили параллелизм между числом стафилококков в воздухе палаты новорожденных и количеством детей в помещении. Фаготипы и чувствительность к антибиотикам стафилококков, обсеменяющих новорожденных и выделяемых из воздуха, оказались идентичными. А. С. Лабинская (1960), И. А. Штерн (1960), Ю. В. Дьяченко (1965) придают особое значение в рассеивании стафилококков воздушно-пылевому, а Diosi с сотр. (1962) — воздушно-капельному пути. По данным этих авторов, бактериальная пыль оседает на предметах инвентаря, которые становятся резервуаром стафилококков. Результаты наших исследований также свидетельствуют о наличии воздушной передачи стафилококков. При увеличении заболеваемости и нарушениях санитарно-эпидемиологического режима концентрация вирулентных стафилококков в воздухе увеличивалась. В период нормализации условий и снижения заболеваемости микробы обнаруживались в воздухе реже. Следует подчеркнуть, что в палатах новорожденных даже при благоприятных условиях стафилококки неизменно находились в воздухе, хотя в значительно меньшей концентрации. Исходя из этих данных, можно сделать заключение о том, что обнаружение значительного количества стафилококков в воздухе является показателем эпидемиологического неблагополучия в родильном доме. Как в капельном, Так и в пылевом состоянии частицы со стафилококками могут легко разноситься током воздуха на большие расстояния, создавая угрозу возникновения эпидемических вспышек заболеваний. Вслед за чиханьем в воздухе появляется более 600 тыс. бактерий, причем 4% этого количества остаются в воздухе около 30 мин (зона рассеивания микробов — 1—1,5 м). Hare и Tomas (1956) показали в эксперименте, что рассеивание стафилококков в воздухе из передних отделов носа имеет меньшее значение, чем непрямой путь передачи. Носовой секрет посредством рук или носовых платков переносится на кожу, волосы, постельное белье. Опыты, проведенные в специальной камере, позволили установить, что стафилококки попадают с кожи или одежды в воздух при обычных движениях тела, трении кожи или волос, мытье рук, вытряхивании одежды. Стерильные халаты не препятствовали рассеиванию стафилококков.
Нужно помнить и об опасности бессимптомного носительства. Обсемененность кожи, одежды и постельного белья как у больных с гнойными процессами, так и у носителей почти одинакова. Больных обычно считают более опасным источником инфекции в сравнении с носителями вследствие высокой концентрации вирулентных стафилококков в области гнойного очага. Однако микробы у них локализуются в определенной зоне, ограниченной патологическим процессом. При этом принимаются меры для уменьшения опасности рассеивания инфекции (изоляция, наложение повязок с мазями и бактерицидными веществами на пораженную поверхность и пр.). В то же время здоровые носители, в том числе и относящиеся к категории «злостных», остаются в коллективе. Являясь постоянным резервуаром эпидемических типов стафилококков, с помощью воздушно-капельного и контактного механизмов передачи они рассеивают вирулентные, резистентные к антибиотикам бактерии в воздухе и окружающей среде, инфицируют детей, вызывая развитие эпидемии. Hare и Ridley (1955) обращают внимание на роль непрямого пути передачи. Стафилококки, выделенные с кожи, из носового секрета, с носовых платков, сумочек, где последние хранились, были преимущественно одного фаготипа. Антибиотикограммы у них также были идентичными. Установлена прямая зависимость между радиусом рассеивания стафилококков в воздухе и площадью обсеменения кожи и одежды. Отмечается большая обсемененность патогенными стафилококками мягкого инвентаря. Так, Ю. В. Дьяченко (1965) обнаружил стафилококки на предметах мягкого инвентаря в 10,9%, жесткого — в 5,1% случаев. Как видно из представленных материалов, источники стафилококковой инфекции в родильных домах многообразны. В зависимости от санитарно-гигиенических условий и эпидемиологической ситуации удельный вес отдельных факторов и значение различных механизмов передачи могут варьировать. Поэтому к оценке причин распространения стафилококковых заболеваний в родовспомогательных учреждениях следует подходить дифференцированно, исходя из тщательного эпидемиологического анализа. Zupan (1961) считает угрожающим состоянием в отношении распространения септических инфекций в родильных домах наличие следующих факторов:
1) более 1 % новорожденных в течение месяца перенесли различные формы стафилококковых поражений; 2) более двух детей с проявлениями инфекции находились одновременно в отделении новорожденных; 3) указания на развитие стафилококковых заболеваний у новорожденных и матерей после их выписки. Выявление и учет стафилококковых заболеваний. Одной из основных и первоочередных задач при проведении эпидемиологического анализа является установление истинного уровня заболеваемости. Данные о заболеваемости в родильных домах базируются обычно на официальных отчетах. Поэтому действительные цифры не могут быть выявлены с исчерпывающей полнотой. В поле зрения обычно оказываются лишь случаи тяжелых инфекций, которые требуют стационарного лечения. В связи с этим нельзя ограничиваться анализом статистических отчетов о заболеваемости, подаваемых руководителями медицинских учреждений в городской отдел здравоохранения, а следует тщательно проанализировать первичную медицинскую документацию (истории родов, карты новорожденных и родильниц, истории развития детей в поликлиниках и другие материалы). При этом необходимо учитывать все формы стафилококкового инфицирования матерей и новорожденных — от легких, типа везикулопустулеза, катарального омфалита и серозного мастита до тяжелых флегмон, септической инфекции, гнойного мастита. К числу заболеваний, возникших в родильном доме, правильно относить все те случаи сепсиса и других тяжелых форм инфекций, которые во время пребывания ребенка в палате новорожденных не наблюдались, а явились последствием начавшегося там первичного процесса. Нередко легкие формы, которые, казалось бы, претерпели обратное развитие в родильном стационаре, дома давали рецидивы. При проведении эпидемиологического анализа нами было показано, что у значительной группы детей, у которых, по данным историй развития, стафилококковые заболевания наблюдались в домашних условиях, первые признаки инфекции проявлялись вскоре после выписки из родильного дома. При первичном патронаже регистрировались кожные заболевания (везикулопустулез, псевдофурункулез и др.), явления конъюнктивита, выделения или гноетечение из пупочной ранки и пр. При сопоставлении этих материалов с результатами осмотров, отраженными в индивидуальных картах новорожденных, удалось установить, что отдельные элементы стафилококкового инфицирования в большинстве случаев наблюдались уже в родильном доме. Следует отметить, что изучение некоторых вопросов эпидемиологии стафилококковых инфекций в родильных домах еще не лишено недостатков. Не поставлен надлежащий статистический учет распространения инфекций, при составлении отчетов первичное стафилококковое инфицирование (везикулопустулез, омфалит, конъюнктивит) педиатрами и акушерами не принимаются во внимание. Более полный анализ проводится обычно лишь при наличии эпидемических вспышек, при которых отмечаются летальные исходы. Стремление составить более благоприятное представление о деятельности подведомственных учреждений приводит к приуменьшению действительных цифр заболеваемости. Тем самым создается ложное впечатление о благополучии, ослабляется контроль за тщательным соблюдением санитарно-гигиенических условий и санитарно-эпидемиологического режима. В результате возникают вспышки заболеваний, увеличивается число тяжелых форм и летальных исходов. Как показали наши наблюдения, даже в самых благополучных по заболеваемости коллективах от 7 до 15% новорожденных переносят так называемые «малые» формы инфекций — легкие, быстро протекающие поражения типа везикулопустулеза, конъюнктивита и пр. Elek (1959), Vogelsang (1966) считают, что «малые» формы неизбежны и не дают оснований для беспокойства до тех пор, пока не развиваются вспышки тяжелых заболеваний. Уровень заболеваемости новорожденных 10—25% признается вполне естественным. Мы полагаем, что подобные представления ошибочны. Мысль о неизбежности развития стафилококковых заболеваний у новорожденных порождает фаталистические настроения, дезориентирует персонал, что может привести к снижению активности при проведении противоэпидемических мероприятий.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +