Как уже говорилось, возникновение и развитие септического процесса определяются рядом факторов, среди которых решающее значение имеют реактивность организма и характер возбудителя. При этом роль любого из этих факторов в каждом отдельном случае может быть различна. Некоторые авторы придают первенствующее значение микробному агенту, его патогенности, вирулентности, длительности воздействия, другие указывают на ведущую роль реакции организма. Значение возраста. Реактивность детей раннего возраста и особенно новорожденных в значительной степени отличается от таковой у старших детей и тем более взрослых. По данным А. Д. Островского (1971), у взрослых мышей уже к концу первых суток после заражения их стафилококком имело место значительное очищение органов и крови, а на 2- 3-й сутки происходило полное освобождение от микробов. При введении же эквивалентных доз (на 1 г веса тела) новорожденным животным массивное обсеменение крови и паренхиматозных органов продолжалось до 6-х суток, а очищение от стафилококков наступало лишь на 8-11-е сутки после заражения. По аналогии с этими наблюдениями можно ожидать более длительной и интенсивной микробной инвазии у новорожденных. Кроме этого, известно, что дети раннего возраста отличаются повышенной проницаемостью эпителиального и эндотелиального барьеров, а также соединительной ткани. Недостаточное развитие и функциональная незрелость центральной и вегетативной нервной системы, несовершенство развития желез внутренней секреции у детей самого раннего возраста обуславливают недостаточность эндокринно-гуморальной регуляции физиологических процессов. В возникновении сепсиса имеет решающее значение функциональное состояние барьерных систем организма. К их числу относятся: 1) местный барьер тканей, возникающий в воротах инфекции и регионарных желез; 2) ретикулоэндотелиальный; 3) печеночный; 4) барьер выделительного аппарата. Нарушения в одной из этих систем могут привести к развитию заболевания. Г. Н. Чистович (1961) указывает, что обязательным условием для возникновения генерализованной инфекции наряду с наличием возбудителя является: 1) существование «ворот инфекции», нарушение целости покровов эпителия; 2) концентрация и вирулентность возбудителя, превышающие порог чувствительности организма; 3) отсутствие в организме как специфической, так и неспецифической защищенности по отношению к микробу. Учитывая эти особенности, можно было предположить, что дети самого раннего возраста - наиболее угрожаемая группа в отношении заболевания сепсисом. Следовательно, в настоящее время сепсис у детей раннего возраста - это сепсис новорожденных или детей, только что вышедших из этого возраста. Сепсис у новорожденного ребенка не возникает внезапно, однако особенности иммунитета, реактивности, регуляторных функций организма способствуют быстрому развитию у таких детей патологического состояния. Диагностика. Инкубационный период при септических заболеваниях колеблется, по данным различных авторов, от 3 дней до нескольких недель (И. С. Дашко-Андреева, 1963; Е. И. Семенова, 1964; Т. Томилова, 1967). Первые признаки сепсиса, как считают эти авторы, чаще всего появлялись у детей на 9-15-й день жизни. В противоположность сказанному И. В. Андреев и И. В. Вапцаров (1961) наблюдали развитие клинической картины стафилококкового сепсиса пупочного происхождения через 2-3 мес. после рождения. В. П. Бисярина (1964) указывает на развитие больших проявлений стафилококковой инфекции (абсцессы, абсцедирующие пневмонии) в сроки от 3 до 30 дней. Малые формы инфекции наблюдались на 2-5-й и чаще на 7-13-й дни жизни (Т. Г. Харитонова, 1965). Большинство авторов склоняются к тому, что патологический процесс развивается после выписки из родильного дома и может проявиться даже спустя несколько месяцев. По нашим наблюдениям, выраженная картина сепсиса чаще всего выявлялась в течение первого месяца жизни, что указывает на возможность очень раннего инфицирования. Вместе с тем перед выпиской из родильного дома у части детей, заболевших впоследствии сепсисом, никаких клинических проявлений заболевания не отмечалось. Это свидетельствует о том, что в развитии септического процесса имеется несколько этапов. Первый период- период внедрения инфекции - приходится на 1- 5-й день жизни. После этого наступает скрытый период заболевания, когда начинают действовать защитные силы и регуляторные механизмы, а спустя еще 5-12 дней наступает третий период, когда развиваются выраженные симптомы болезни. Такого рода объяснение позволяет понять тот факт, что новорожденные дети, у которых в родильном доме отмечались легкие, быстро ликвидировавшиеся симптомы субинфицированности, а иногда и внешне здоровые и выписавшиеся в установленные сроки без явных проявлений инфекции, спустя некоторое время, чаще всего к концу 2-3-й недели, поступали в клинику с диагнозом «сепсис». Мы уже отмечали, что в родильном отделении, как правило, септический процесс еще не развивается, и заболевание проявляется после выписки ребенка. Несмотря на это, первое инфицирование новорожденного, нужно считать, происходит еще в родильном доме и гораздо реже в домашних условиях. Клиническая диагностика сепсиса у новорожденных детей чрезвычайно затруднительна, так как это заболевание нередко протекает под различными «масками» и имеет много различных форм. Незначительные анатомические изменения в области первичного очага инфекции, не всегда отчетливая общая реакция организма при первичном осмотре больного усугубляют трудности в установлении диагноза. В связи с этим большое количество детей поступает в клиники с различными другими диагнозами. Л. О. Гильман (1954) пишет, что из 102 наблюдавшихся детей с пупочным сепсисом только в 27 случаях диагноз направления был правильным. Аналогичные данные приводит А. Ф. Смышляева с соавт. (1965), Т. К. Искаков (1970) и др. По нашим данным, в 1957 г. процент несоответствия диагнозов направления и клинического составил 55,3, в 1960- 68,2%. В 1966 г. только 25,5% детей было направлено с диагнозом «сепсис», остальные поступали с диагнозами «пневмония», «диспепсия», «недоношенность» и др. Причина подобных расхождений объясняется, с одной стороны, чрезвычайно стертой картиной септического процесса, а с другой - недооценкой начальных симптомов заболевания. В связи с этим особенное значение приобретает наличие правильно и подробно собранного анамнеза, освещающего течение родов и периода новорожденности. Проведенные нами наблюдения показали исключительное значение в генезе сепсиса новорожденных состояния здоровья матери, особенностей родового акта, в частности длительности безводного периода. При изучении акушерского анамнеза у 122 женщин выяснилось, что у 62 матерей имело место патологическое течение беременности, у 75 из 122 был длительный безводный период в родах; осложненное течение родов наблюдалось в 45, заболевания матери после родов - в 19 случаях. У некоторых женщин отмечалось одновременное сочетание двух или трех отягощающих факторов. У детей этих женщин выявлены мокнутие пупочной раны, фунгус, гнойнички, дерматит, различные потертости, опрелости и т. д. Чаще всего эти проявления заболеваемости в палате новорожденных были кратковременными и ко времени выписки дети были практически здоровы. Однако у части детей через некоторое время после выписки из родильного дома вновь появлялись элементы пиодермии, мокнутие пупочной раны и другие патологические симптомы. В некоторых случаях наблюдались учащение срыгиваний, сниженный аппетит, жидкий стул, плохое нарастание веса, что также могло быть проявлением инфицированности. Выделение из патологических очагов патогенного стафилококка дало основание расценивать эти микросимптомы как проявление стафилококковой инфекции. Дальнейшее развитие процесса может принимать различные формы, однако учет анамнестических данных позволяет правильно оценить состояние ребенка и найти связь настоящей патологии с предшествующей клинической картиной. Роль малыхгнойных инфекций в генезе септического процесса очень велика, и наличие местного очага всегда чревато развитием сепсиса. Сочетание нескольких микросимптомов инфекции заставляет предполагать о возможности развития сепсиса в дальнейшем, особенно если еще есть указания на осложненное течение беременности и родов. К числу факторов, способствующих развитию сепсиса и более тяжелому его течению, следует отнести также ряд различных неблагоприятных воздействий. К ним относятся: искусственное вскармливание, дефекты ухода, асфиксии, родовые травмы. Gluck с соавт. (1966) обращает внимание на преобладание среди больных сепсисом мальчиков. Кроме того, среди наблюдавшихся нами детей, страдавших сепсисом, можно было отметить значительное количество недоношенных и детей с дефектами развития. В отдельные годы наблюдения недоношенные дети составляли от 7,3 до 15,4% общего числа заболевших. Особенно заметно преобладание недоношенных (до 45%) среди умерших детей. В связи с особенностями анатомо-фи'зиологического строения кожи и слизистых, пищеварительной и дыхательной систем, наличием пупочной раны и недостаточным уровнем развития защитных реакций у новорожденных создаются условия для развития различных форм септического процесса (пупочного, кишечного, легочного, кожного). По вопросу о входных воротах инфекции при сепсисе новорожденных имеются разноречивые мнения. И. С. Дашко-Андреева (1963), изучая течение сепсиса у детей первых месяцев жизни, установила в 84,4% изменения в пупочной области. И.В.Андреев и И. В. Вапцаров (1961) в 41,4% наблюдали развитие заболевания в результате воспаления пуповины, у 35,2% процесс был связан с поражениями кожи, у 14,5% - с поражением кишечногЬ тракта и у 8,9% - локализовался в органах дыхания. А. П. Макарова (1962) установила, что пупочная рана была входными воротами сепсиса в 51,0%, кожа - в 34,9%, и в 14,6% входные ворота были иные (слизистая дыхательных путей и кишечника). В противоположность этому другие авторы отмечают, что 50% больных страдали кожным сепсисом, остальные пупочным. С другой стороны, в работе С. Я. Долецкого и А. И. Ленюшкина (1965) указывается, что из 17 детей, умерших от сепсиса, только у двоих имелись изменения пупочной раны и сосудов. Большинство авторов считают, что наиболее часто входными воротами инфекции у детей самого раннего возраста является пупочная рана, затем кожа и дыхательные пути (А. Ф. Смышляева и И. И. Балашова, 1966; Т. Томилова, 1967; Т. К. Искаков и соавт., 1970; Rudcowski, 1962, и др.). У части детей входные ворота инфекции вообще установить не удается. М. С. Маслов еще в 1960 г. писал, что септическое состояние может развиться и без видимых входных ворот и инфекционных очагов в результате изменения реактивности и ослабления защитных свойств организма. Анализируя наши данные (Л. Г. Квасная, 1961, 1966), можно отметить большое число случаев катарального омфалита и других разновидностей осложненного течения заживления пупочной раны (фунгус, кровотечение, пупочные свищи и пр.). По отдельным годам процент детей с различными осложнениями заживления пупочной раны колебался от 50,4 до 60,8. В последние годы имеет место заметное уменыие-Бие числа детей с этими осложнениями, хотя оно все же еще остается довольно большим (41,5-29,5%).
Согласно нашим данным пупочный сепсис занимает ведущее место в структуре септического процесса у детей, составляя 59,2% всех случаев заболевания. Кожа, нередко являвшаяся в прошлые годы входными воротами инфекции, имеет меньшее значение: удельный вес кожного сепсиса заметно снизился (от 30,6% в 1959 г. до 5,9% в последние годы). Проникновение возбудителя через дыхательные пути и кишечник нами наблюдалось редко. Раннее применение антибиотиков при заболевании ребенка приводит к стертой картине местного процесса, поэтому значительно возросло число случаев сепсиса, когда установить входные ворота инфекции не удается даже при морфологическом исследовании. По мнению большинства авторов, к ранним клиническим симптомам септического процесса или признакам, указывающим на переход местного процесса в общий, относятся ухудшение сна, беспокойство и в то же время вялость ребенка, апатия, отказ от груди и падение веса. Нередко наблюдаются неустойчивая температура, срыгивание, рвота, жидкий стул, тахикардия (А. А. Валентинович, 1960; Т. Томилова, 1967; Gluck с соавт., 1966; Kluska и др., 1968). Ряд авторов указывают на значение желтухи для диагноза сепсиса у новорожденных детей. Другие придают особое значение наличию функциональных расстройств без выявления локальных поражений. По мнению Л. О. Гильман (1954), для сепсиса характерны изменения центральной нервной системы, обусловливающие вялость ребенка, плохой сон и рвоты.
Очень большое значение в клинической картине сепсиса имеет изменение цвета кожи (землисто-серая окраска), что связано с паретическим состоянием кожных сосудов и отливом крови в расширенные капилляры внутренних органов.
Важное значение имеет динамика нарастания веса тела и наличие у детей, заболевших сепсисом, частых отклонений этого показателя от нормы. Для септического процесса характерна динамика нарастания весовой кривой, которая имеет и диагностическое и прогностическое значение. Многие авторы указывают на особенно важное значение для установления диагноза «сепсис» вторичного падения веса у новорожденных (160-200 г в день), несмотря на достаточное количество молока у матери и отсутствие других видимых причин. Иногда можно отметить ежедневные колебания веса: то потери, то прибавки его. Т. Томилова уточняет, что падение веса в периоде новорожденности наблюдается только в тяжелых случаях сепсиса; среднетяжелые формы заболевания не сопровождаются падением веса, а в ряде случаев он даже нарастает. Изучение колебаний весовой кривой было проведено нами у 1159 детей, больных сепсисом. Выявлено, что у 53,1% всех поступивших детей не было отмечено отклонений этого показателя от нормы, у 32,4% наблюдалась гипотрофия I, у 12,5% - гипотрофия II, и лишь у 1,9% больных имело место резкое снижение питания. Эти данные свойственны всем годам наблюдения, что позволяет говорить об известной закономерности. В первые годы наблюдения (1957-1959) количество детей без отклонений от возрастных норм составляло 43,7%-48,6%, а в последующие годы большинство детей (56,5%-67,4%), поступивших по поводу сепсиса, были удовлетворительного питания.
Полученные данные резко отличаются от цифр, приводимых С. О. Дулицким и соавт. (1934), Г. Н. Сперанским (1947), которые отмечали, что у основной массы детей, страдавших сепсисом, наблюдались выраженные расстройства питания: гипотрофия II степени наблюдалась в 59,7%, а атрофия - в 15,9% всех случаев. Следовательно, в настоящее время для установления диагноза сепсиса у новорожденных указанный показатель имеет сравнительно мало опорных данных. Несомненно, это связано и с ранним возрастом детей, когда выраженные расстройства питания еще не успевают развиться. Кроме того, большинство из наблюдавшихся нами детей к началу заболевания находились на естественном вскармливании, что также способствовало уменьшению числа детей, страдавших гипотрофией. Изучение динамики нарастания веса у наблюдавшихся нами больных позволило установить несколько типов весовой кривой. Наиболее частым вариантом была волнообразная кривая, характеризующаяся периодами незначительного падения веса. Последнее чаще всего наблюдалось при появлении новых очагов инфекции, и только постепенно, по мере стихания патологического процесса, отмечалось стойкое нарастание веса. Второй разновидностью была плоская весовая кривая, наблюдавшаяся в значительном числе случаев и зависящая от снижения аппетита ребенка вплоть до полной анорексии и иногда диспептических явлений. Только спустя длительное время после начала заболевания кривая приобретала стойко нарастающий характер, чаще всего уже в периоде репарации. Наконец, у некоторых детей удалось выявить и третий вид весовой кривой, когда происходило систематическое нарастание веса и ежедневные его прибавки почти соответствовали нормальным цифрам, свойственным данному возрасту; это было характерно преимущественно для относительно легкого течения процесса. Из последнего примера видно, что весовая кривая, наблюдающаяся изолированно, не является убедительным признаком септического процесса. В работах многих авторов описываются особенности температурной реакции при сепсисе новорожденных. Однако полученные при этом данные весьма разноречивы. П. С. Новоселова (1940) указывает, что высокая температура наблюдалась лишь у 20% септических больных, субфебрильная - у 30%. Нередко отмечалась низкая температура, особенно у детей с тяжелым течением септического процесса. По данным Т. Томиловой, очень высокая температура (40-42°) наблюдалась только у 7,9% больных детей, высокая (38-40°)- у 27,6%, субфебрильная (37-37,5°) - у 32,7% и нормальная - у 11,8%. Аналогичные данные приводят Е. И. Глоткина (1967) и др. В противоположность этому О. Д. Зотова (1949) отметила, что из 170 больных сепсисом высокая температура была у 89, субфебрильная - у 49, нормальная - у 20, и у 12 детей отмечалась субнормальная температура. Наши наблюдения (Л. Г. Квасная, 1964, 1965) свидетельствуют о том, что температурная реакция не является характерным для этого заболевания показателем. Высокая температура наблюдалась в среднем только у 23,2% детей, тогда как субфебрильная - у 69,7% и нормальная - у 7,1% больных, поступивших по поводу сепсиса. Можно отметить некоторое учащение за последние годы заболеваний сепсисом, протекавших с нормальной и субфебрильной температурой. Раздельный анализ температурной реакции позволил выявить определенные различия у выздоровевших и умерших детей. У выписавшихся детей более отчетливо преобладание заболеваний, протекавших с субфебрильной и даже нормальной температурой. Последняя чаще всего наблюдалась у недоношенных детей первых недель жизни. При заболеваниях, закончившихся летально, чаще встречались высокие цифры температуры тела, хотя наряду с этим можно было наблюдать септический процесс, протекавший с нормальной или субнормальной температурой. Следует отметить большое разнообразие температурных кривых. Мы наблюдали температурную кривую с однократным подъемом, а затем длительно субфебрильную. У некоторых детей кривая имела волнообразный характер. Сравнительно у небольшого числа детей (18% ) наблюдалась высокая температура гектического типа; чаще это можно было отметить при септикопиемическом варианте процесса. У детей самого раннего возраста и прежде всего у недоношенных нередко температурная кривая не давала подъемов температуры выше 37°, причем характер кривой не был монотермичным, и имелись колебания в течение дня в пределах одного градуса. Несомненное разнообразие температурных реакций при сепсисе и преобладание субфебрильной температуры зависят от возраста ребенка и особенностей его реактивности. Кроме того, имеют значение своеобразие микробного возбудителя и особенности проводимой терапии как до поступления больного в клинику, так и в период пребывания в ней. Естественно, что преобладание неотчетливой температурной реакции значительно затрудняет своевременную диагностику септического процесса, а в дальнейшем и объективную оценку состояния детей, поступивших по этому поводу в клинику. Важным фактором в дифференциально-диагностическом и прогностическом отношении являются изменения гемограммы. Авторы, изучавшие этот вопрос, также приводят весьма разноречивые данные. Ф. М. Лубенская (1951) у 53,8% новорожденных, поступивших по поводу сепсиса, наблюдала нормальный состав крови и у 46,2% детей анемию. Нормальное число лейкоцитов отмечено у 16% больных, у 11,3% имелась лейкопения и у 72,7% - лейкоцитоз. Нейтрофилез имел место а 77,3% всех случаев сепсиса, нейтрофилез со сдвигом влево - в 56,9%. При тяжелых формах сепсиса чаще всего наблюдались гиперлейкоцитоз и иногда лейкопения. Автор не мог отметить соответствия между тяжестью болезни и ускорением РОЭ. Ряд авторов указывают, что анемизация находится в прямой зависимости от длительности заболевания: чем оно длительнее, тем сильнее выражены изменения. Придается также большое значение наличию токсической зернистости нейтрофилов, прогностически неблагоприятным является сочетание низкого количества лейкоцитов с палочкоядерным сдвигом.
Lack и др. (1962) считают, что лейкопения и ней-трофильный сдвиг, свидетельствующие о токсическом влиянии на циркуляцию нейтрофилов, - нередкое явление при современном сепсисе. Г. И. Калюжная-Лукашева (1965) и др. обращают внимание на наличие эозинопении и анэозинофилии, нередко сочетающихся со снижением тромбоцитов. М. С. Бокерия и Г. И. Нижарадзе (1963), Л. В. Водкайло (1966), изучавшие состояние моноцитарной системы у септических больных, отмечают резкое раздражение моноцитарного ростка. Г. Г. Новикова (1972) указывает, что при тяжелых стафилококковых формах сепсиса в периферической крови наблюдаются лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, иногда тромбоцитоз. При исследовании миелограммы можно было отметить резкое угнетение эритропоэза, сдвиг влево за счет увеличения миелоцитов и метамиелоцитов. Данные, полученные нами (Л. Г. Квасная, 1962) при сопоставлении результатов гемограммы у детей, поступивших по поводу сепсиса, указывают на наличие анемии в среднем у 31,8% с колебаниями по отдельным годам наблюдения от 18 до 53,3%. Выраженный лейкоцитоз (15000 и выше) и нейтрофилез со сдвигом влево наблюдались у большинства детей (в среднем соответственно 52,4-54,0%), хотя и отмечались случаи заболеваний, протекавших с лейкопенией. За последние годы почти вдвое снизилось число детей с анемией и высоким лейкоцитозом. Аналогичные результаты приводит А. П. Макарова (1962), указывая, что только у 31,7% детей была анемия, лейкоцитоз наблюдался у 43,4% больных и нейтрофилез - у 58,7%. В 1934 г., по данным С. О. Дулицкого с соавт., у 80% детей имелись высокие цифры лейкоцитов; снижение гемоглобина и эритроцитов наблюдалось соответственно у 66-56% детей.
Причина выявленных различий, по-видимому, связана с тем, что в настоящее время дети поступают по поводу сепсиса в очень раннем возрасте, когда анемизация еще не успевает развиться. Снижение же числа больных с высоким лейкоцитозом, видимо, обусловлено рано начатым лечением. Высокий нейтрофилез со сдвигом влево, являющийся выражением ответной реакции организма на воспалительный процесс, вероятно, зависит от особенностей терапии, включающей стимулирующие средства, гормональные препараты и другие способы лечения. Следовательно, в настоящее время при сепсисе новорожденных детей более характерным является повышенное число нейтрофилов, общее количество лейкоцитов, сдвиг нейтрофильной формулы влево. Количество эритроцитов и гемоглобина у значительной части больных может быть не изменено. При этом немалое значение имеет возраст больных. Детальное изучение гемограмм показало, что у детей, поступивших по поводу сепсиса, в возрасте 1-2 недель отмечалось незначительное снижение числа эритроцитов и гемоглобина. Одинаково часто выявляли как умеренный лейкоцитоз, так и лейкопению (последняя наблюдалась почти в 1/3 случаев). Высокие цифры лейкоцитов встречались сравнительно редко; более постоянным симптомом являлось увеличение числа нейтрофильных лейкоцитов, в некоторых случаях с большим сдвигом влево. Ускорение РОЭ у большинства детей не превышало 10 мм в час. Наоборот, у большинства больных в возрасте 2-4 недель количество гемоглобина было снижено (80 ед. и ниже); число эритроцитов только в 20% случаев соответствовало норме (5300000), у остальных детей было уменьшено. При этом у 50% больных количество эритроцитов было ниже 4,5 млн. Количество лейкоцитов в этой группе детей в большинстве случаев было повышенным (выше 15000), однако встречалось и снижение этого показателя (меньше 10000). Высокие цифры лейкоцитов наблюдались только в единичных случаях. Нейтрофилез со сдвигом влево отмечен почти у всех детей, так же как и ускорение РОЭ. При изучении гематологической характеристики третьей возрастной группы септических больных (1-2 мес.) можно было отметить еще большую анемизацию детей этого возраста: у 1/3 больных уровень гемоглобина был снижен до 40-60 ед. Количество эритроцитов было ниже -4 млн. при норме для этого возраста 4 700 000. Число лейкоцитов чаще всего было увеличено; случаи заболеваний, сопровождавшиеся лейкопенией, наблюдались значительно реже, чем в предыдущих группах. Нейтрофилез со сдвигом влево был выражен отчетливее, нежели у детей более раннего возраста. Ускорение РОЭ достигало 40 мм в час, и только у 1/6 всех наблюдавшихся больных отмечены нормальные ее цифры.
Изучение реакции эозинофилов и моноцитов в начале заболевания показало, что у детей первых 2 недель жизни чаще наблюдалось нормальное число эозинофилов (1-3%), по мере же увеличения возраста ребенка увеличивалось и число больных с эозинофилией.
У детей всех возрастных групп содержание моноцитов колебалось в пределах 5-10 клеток, лишь у единичных больных оно было ниже 5. Сопоставляя эти данные, можно отметить, что изменения гемограммы в ответ на внедрение инфекции с возрастом становятся более отчетливыми. Нарастают явления анемии ускоряется время оседания эритроцитов, увеличивается число заболеваний, протекающих с лейкоцитозом и эозинофилией. У детей самого раннего возраста эти показатели могут быть слабо выражены или отсутствовать, что затрудняет правильную оценку данных гемограммы. В противоположность этому число нейтрофилов и нейтрофильный сдвиг свойственны всем возрастным группам больных, что заставляет обращать особое внимание на изменения этого показателя. Общее состояние ребенка, заболевшего сепсисом, также имеет значение как в установлении диагноза, так и в объективной оценке прогноза. При изучении состояния больных сепсисом, госпитализированных в клинику, оказалось, что 47,7% детей (с колебаниями от 27,5 до 54,9%) поступило в состоянии средней тяжести, 36,7% - в тяжелом, 10,4% - в удовлетворительном состоянии и 5,2% - в крайне тяжелом состоянии. В противовес этому С. О. Дулицкий и соавт. в 1934 г. отмечали тяжелое состояние в 58% случаев сепсиса и крайне тяжелое - в 42%. Удовлетворительного и состояния средней тяжести не наблюдалось совсем. Это сопоставление также наглядно подчеркивает разницу в клинической картине сепсиса в прежнее время и теперь. Нужно полагать, что наличие современных лечебных препаратов и раннее их назначение зачастую дают возможность предотвратить развитие тяжелых и крайне тяжелых форм септического процесса. Сепсис у старших детей нередко сопровождается реакцией лимфатических желез и паренхиматозных органов. У детей самого раннего возраста эти симптомы непостоянны. Ряд авторов указывают, что увеличение печени и селезенки встречается не часто и только в случаях длительно текущего процесса. В противоположность этому И. С. Дашко-Андреева и другие исследователи (1963) отмечают, что увеличение паренхиматозных органов встречается чаще, тогда как увеличение лимфатических желез - исключительно редкий симптом. Т. Томилова (1967), наоборот, считает, что увеличение печени и особенно селезенки наблюдается далеко не во всех случаях и более постоянным симптомом является увеличение лимфатических желез. Таким образом, по данным литературы, нет единого мнения о характере этих изменений при септическом процесее. Мы не могли подтвердить большого значения указанных симптомов.
Увеличение лимфатических узлов преимущественно наблюдалось при кожной форме сепсиса, причем у более старших детей. При пупочном сепсисе или смешанной форме гиперплазия лимфатического аппарата встречалась непостоянно. Приблизительно у 50% больных наблюдалось увеличение селезенки, чаще всего незначительное. В противоположность этому увеличение печени - более постоянный симптом, встречающийся почти у всех детей. При этом следует отметить, что если увеличение печени и селезенки имело место, то оно наблюдалось в течение длительного времени, и очень медленно происходила нормализация размеров этих органов. Таким образом, наличие данных симптомов подтверждает диагноз сепсиса, но их отсутствие еще не дает оснований отвергнуть этот диагноз. Следует отметить частоту поражений легких, проявляющихся преимущественно в виде мелкоочаговой и интерстициальной пневмонии. Нередко пневмония развивается в начале заболевания, что затрудняет диагноз, отягощает течение септического процесса и делает сомнительным его прогноз. В ряде случаев в первые дни заболевания поражения легких отсутствуют и имеется только расстройство кровообращения, выражающееся в усилении легочного рисунка на рентгенограмме, а клинически - одышкой и цианозом, усиливающимися при беспокойстве ребенка. Эти явления нами расценивались как преддверие пневмонии, а у недоношенных детей как пневмония, требовавшая соответствующей терапии. На фоне текущего сепсиса могут присоединяться так называемые «банальные» пневмонии различной этиологии, главным отличием которых является их длительное волнообразное течение. Реже встречаются абсцедирующие пневмонии, протекающие, как правило, очень тяжело.
Особое место занимает стафилококковая пневмония, возникающая у новорожденного ребенка и нередко сопровождающаяся стафилококковыми буллами. Вопрос о том, является ли такая пневмония манифестным проявлением протекающего скрыто септического процесса или это первичное заболевание, развившееся в результате проникновения аэро-бронхогенным путем вирулентных стафилококков, до конца еще не разрешен. По-видимому, могут встречаться оба варианта. Второе место по частоте поражений при сепсисе, по нашим данным, занимает патология уха, преимущественно в виде катарального отита, нередко принимающего затяжное рецидивирующее течение. Катаральный средний отит довольно часто осложняется развитием гнойного процесса. Последний далеко не всегда имеет гематогенное происхождение, нередко развивается на фоне сниженной реактивности ребенка и в результате наслоения дополнительной инфекции. Однако в части случаев гематогенный характер происхождения гнойного отита не вызывал сомнений, так как процесс развивался при наличии уже имеющихся очагов гнойной инфекции со стороны других органов и характерной клинической картины. Исследование микробного возбудителя, полученного из гноя, крови и других очагов инфекции, указывало на идентичность его по основным показателям. В очень тяжелых случаях сепсиса, чаще всего затянувшегося, и у самых маленьких детей, отмечалось развитие антрита, требовавшего хирургического вмешательства и длительного наблюдения специалиста. По нашим данным, антрит у детей периода новорожденности, как правило, возникает в результате септического процесса. Третье место по частоте проявлений занимают поражения кожи и подкожной клетчатки в форме флегмон, абсцессов, протекающие очень тяжело, с высокой температурой, тяжелым общим состоянием. В отдельных случаях наблюдалось поражение костей (остеомиелиты) и суставов, нередко как осложнение заболеваний кожи и подкожной клетчатки.
В других случаях поражение кожи протекало без вовлечения в процесс подкожной клетчатки и выражалось наличием длительно текущего гнойничкового процесса, пемфигуса новорожденных, псевдофурункулеза и других проявлений стафилодермии.
Наибольший процент гнойных осложнений со стороны кожи и подкожной клетчатки наблюдался в младшей возрастной группе и наименьший - в старшей. В то же время у детей старших возрастных групп увеличивается число случаев остеомиелита и артрита.
Почти у всех септических больных можно было отметить изменения в моче в виде альбуминурии, в осадке наблюдались лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты, гиалиновые цилиндры. У большинства детей эти изменения носили временный характер и по мере улучшения состояния бесследно исчезали. Быстрая динамика патологических изменений свидетельствовала о токсической природе этого поражения, исчезавшего после ликвидации интоксикации. В других случаях альбуминурия, гематурия и наличие гиалиновых и зернистых цилиндров определялись длительно, периодически уменьшаясь и увеличиваясь в количестве. Стойкие изменения в почках типа нефрита и пиелонефрита были связаны, по-видимому, с проникновением гнойной инфекции гематогенным путем. Подтверждением этого предположения являлось наличие подобного рода осложнений у больных с тяжелыми очагами гнойной инфекции в различных органах. Наличие такой патологии всегда значительно ухудшало прогноз септического процесса.
Среди других проявлений сепсиса реже встречался гнойный менингит. В разгаре заболевания обычно проявлялась недостаточность сосудистой системы с симптомами коллапса, особенно в случаях тяжелого сепсиса и при развитии новых очагов инфекции. Изменения сердца проявлялись чаще всего симптомами миокардиодистрофии, характеризующейся расширением границ сердца, глухими тонами сердца, систолическим шумом, иногда нарушениями ритма. Клинические признаки миокардита определялись на электрокардиограмме в виде характерных изменений зубца Р, QRS и в интервалах PQ, St. Аналогичные данные приводят и другие авторы. В клинической картине наблюдавшихся нами случаев сепсиса определенное место (21,7%) занимают стафилококковые энтериты, проявляющиеся диспепсией, анорексией, иногда рвотой. Как правило, стафилококковые поражения кишечника были склонны к длительному течению, рецидивированию процесса и значительно ухудшали исход заболевания, способствуя истощению ребенка и снижению его защитных сил. Значение стафилококковых поражений кишечника и роль их в течении септического процесса подчеркиваются многими авторами. Нередко у детей имелись и парентеральные явленияв виде диспепсии, срыгиваний, иногда рвот. Дополнительные методы обследования. В связи с большими трудностями, нередко возникающими при установлении диагноза сепсиса у новорожденных детей, приобретают большое значение дополнительные методы обследования, способные дать объективную характеристику состояния больных в динамике заболевания. К числу их можно отнести величину фагоцитарного показателя, позволяющую в известной мере выяснить характер ответной реакции организма на внедрение инфекции. Еще в 1949 г. И. А. Аршавским и соавт. было установлено резкое снижение фагоцитарного показателя в грудном молоке матерей, дети которых болели сепсисом. Т. Томилова, определявшая активность фагоцитоза у больных сепсисом, показала, что в разгаре болезни у большинства детей были низкие и средние цифры фагоцитарного показателя и только у 16,7% детей наблюдались его высокие цифры. При этом отмечено большее снижение фагоцитарного показателя у новорожденных детей сравнительно с детьми грудного возраста. При затихании септического процесса увеличивалось число детей со средними цифрами этого показателя. Однако реакция фагоцитоза, широко применяемая в обычной модификации, позволяет оценить лишь поглотительную функцию лейкоцитов. Между тем, как это было указано еще И. И. Мечниковым, защитный эффект фагоцитарной реакции обусловлен ее заключительной фазой, т. е. процессами внутриклеточного бак-териостаза и разрушения возбудителей. Важным этапом в изучении заключительной фазы фагоцитоза явились методы исследования, основанные на оценке жизнеспособности захваченных фагоцитами микробов, по способности последних к росту и размножению. В 1958г. В. М. Берманом и Е. М. Славской был предложен оригинальный метод изучения завершенного фагоцитоза, широко использованный ими в экспериментальных исследованиях. А. Д. Островский и 3. Д. Хозова (1968) провели изучение показателей фагоцитоза в сопоставлении с состоянием больных в динамике их заболевания. Полученные данные свидетельствуют о том, что при стафилококковом сепсисе новорожденных способность к завершению фагоцитарной реакции заметно отстает от поглотительной способности. Поэтому реакцию завершенного фагоцитоза можно признать более тонким показателем. К. Ф. Ширяева (1965) указывает, что в распознавании сепсиса может быть также полезным определение общего белка, белковых фракций. Известно, что состояние гуморального иммунитета, т. е. способность к выработке антител, отражается на содержании в сыворотке крови у-глобулиновой и в меньшей мере р-глобулиновой фракции белка. Содержание а-глобулиновой фракции в известной степени указывает на нарушение функции соединительной ткани. В целом состояние белковой формулы отражает функцию печени, зависящую от общего состояния организма.
Наши исследования протеинограммы проводились методом электрофореза на бумаге в динамике у септических больных в возрасте первых двух месяцев жизни: в разгаре заболевания и в дальнейшем при улучшении состояния или в терминальном периоде. При анализе полученных данных удалось установить, что в разгаре заболевания у большинства детей снижается содержание общего белка в пределах 4-5,5% против нормы 5,61-6,75% (по данным Н. В. Ананьиной, 1963). По мере улучшения состояния больных эти цифры постепенно приближались к нормальным величинам, тогда как в случаях сепсиса, закончившегося летально, можно было отметить дальнейшее снижение этого показателя. Следовательно, содержание общего белка характеризует тяжесть патологического процесса и может иметь прогностическое значение, особенно при повторном исследовании в динамике. Еще более убедительные данные были получены при определении глобулиновых фракций. У большинства детей отмечалось увеличение а1 и а2-фракций белка со средними цифрами соответственно 7,1% ±1,2 против нормальных величин 5,32% и 10,4% ±0,1 при норме 8,88%. Количество у-глобулинов в разгаре болезни было снижено в среднем до 14,4 ±0,15 - 13,47 ±0,14 (норма 16,1%). Снижение этого показателя было особенно заметно в терминальном периоде, когда содержание у-глобулинов падало до 12% ± 0,33, в то время как количество а1- и а2-фракций глобулинов продолжало нарастать, в среднем соответствуя 8,28 ±0,22; 10,84 ±0,16. Исходя из предположения о поражении при сепсисе соединительной ткани и развитии в ней деструктивных процессов под влиянием инфекции и измененной реактивности ребенка, мы провели наблюдения за колебаниями дифениламинового показателя (ДФА). Определение ДФА проводилось также в динамике септического процесса. В результате было выявлено увеличение этого показателя в разгаре заболевания до 230-233 ед. (при норме в 180-200 ед.). При неблагоприятном течении заболевания эти цифры повышались до 240 ед. и больше. В случаях заболеваний, закончившихся выздоровлением, наблюдалось постепенное снижение уровня ДФА до нормы.
При сопоставлении данных, полученных при параллельном исследовании РОЭ и ДФА у больных сепсисом, нами установлена большая чувствительность и достоверность дифениламинового показателя, точнее характеризующего выраженность патологического процесса у детей этого возраста. В настоящее время наряду с другими лабораторными методами обследования больных значительное внимание уделяется определению С-реактивнего белка, появление которого в крови свидетельствует о наличии острофазного процесса. С-реактивный белок может быть отнесен к таким неспецифическим показателям состояния организма, как РОЭ, лейкоцитарная формула, соотношение белковых фракций крови. В связи с этим А. Д. Островским (1966) была выяснена возможность применения реакции на С-реактивный белок в лабораторно-клинической оценке стафилококкового сепсиса. Пробы на С-реактивный белок ставили систематически в сочетании с одновременно проводимым клиническим и бактериологическим исследованием.
Наиболее интенсивная реакция наблюдалась у больных с крайне тяжелым течением сепсиса. В группе с течением средней тяжести реакция была менее интенсивной: резко выраженных реакций (+++++ и более) не наблюдалось; у 30% больных реакция была слабоположительной и у одного- отрицательной. В группе больных с относительно более легким течением отмечалось дальнейшее снижение интенсивности реакции. При местных процессах лишь у одного больного из 22 реакция оказалась резко положительной, у 9 она была слабо положительной и у 6 - отрицательной. Переход положительной реакции в отрицательную наблюдался у 63 больных, из них у 50 этот переход совпадал с ликвидацией гнойных очагов, у 10 - со значительным регрессивным развитием процесса, и лишь у 3 больных заметных изменений в динамике очагов не обнаруживалось. При крайне тяжелом течении сепсиса процесс ликвидации С-реактивного белка занимал в среднем 52 дня, при тяжелом - 26,9, среднетяжелом - 17,7 и более легком - 10,4 дня. При местных гнойных процессах С-реактивный белок исчезал примерно в те же сроки, что и при легкой форме сепсиса. При постановке пробы в динамике отмечалось последовательное снижение интенсивности реакции, наступавшее параллельно улучшению состояния больного. У ряда больных, у которых начался процесс репарации, а проба на С-реактивный белок оставалась еще положительной, вновь наступало ухудшение, появлялись новые гнойные очаги. В 8 из 68 случаев после снижения интенсивности реакции на С-реактивный белок или даже полного его исчезновения последний вновь появился или количественно возрастал. Во всех подобных случаях нарастание С-реактивного белка сопровождалось ухудшением состояния, формированием новых гнойных очагов, присоединением пневмонии или пиурии. По мере улучшения состояния и обратного развития очагов количество С-реактив-ного белка вновь снижалось вплоть до полного исчезновения.
Больной Вова П., 26 дней, поступил в тяжелом состоянии с диагнозом кожного сепсиса (имелись множественные гнойные очаги). Реакция на С-реактивный белок четкая (+++). Через 3 недели после поступления состояние удовлетворительное. Кожа чистая, в весе прибавляет, гемограмма в пределах нормы, реакция на С-реактивный белок слабая (+). Однако затем началось обострение процесса, состояние ухудшилось, появились новые гнойники на теле, молочница. Спустя 10 дней состояние вновь удовлетворительное, течение заболевания без обострений. Проба на С-реактивный белок отрицательна.
При изучении гемограмм получены нечеткие и разноречивые результаты как в остром периоде, так и в периоде улучшения и при выздоровлении. Данные гемограммы были сопоставлены с уровнем С-реактивного белка в различные периоды болезни, что более объективно отражало динамику процесса. Так, в остром периоде реакция на С-реактивный белок была положительной в 97%, в период улучшения - лишь в 55%. При этом в динамике заболевания закономерно отмечалось снижение интенсивности пробы на С-реактивный белок, а при выздоровлении реакция во всех случаях была отрицательной. В противоположность этому при одновременном исследовании периферической крови у этих же детей было выявлено как увеличенное, так нормальное и уменьшенное количество лейкоцитов, наличие нейтрофильного сдвига и его отсутствие. Нам удалось показать, что С-реактивный белок образуется при септических заболеваниях у детей первых дней жизни. При этом интенсивность реакции также зависит от характера гнойных очагов и тяжести процесса. При обширных гнойных очагах реакция может достигать высокой интенсивности, хотя, как правило, у маленьких детей она выражена слабее, чем у больных более старшего возраста с аналогичным процессом. В-случаях с летальным исходом содержание С-реактивного белка сохранялось на высоком уровне как при поступлении больных, так и непосредственно перед их смертью. Таким образом, определение С-реактивного белка в динамике заболевания способствует объективной оценке течения процесса и выявлению скрытых очагов инфекции.
Приведенные данные свидетельствуют также о возможности использования этой пробы с прогностической целью, так как снижение уровня С-реактивного белка нередко отмечается еще до улучшения состояния больного, и, наоборот, если при клиническом выздоровлении С-реактивный белок продолжает определяться, следует ожидать обострения процесса. Для уточнения диагноза может быть использовано также определение содержания мукопротеидов сыворотки крови. Известно, что ведущая роль в синтезе мукопротеидов принадлежит печени, хотя они могут возникать и в результате деструкции основного вещества соединительной ткани. В регуляции уровня мукопротеидов большое значение придается функциональному состоянию ретикулоэндотелиальной системы. Установлена также и гормональная стимуляция мукопротеинемии, так как после удаления гипофиза количество мукопротеидов в крови снижается. В норме величина этого показателя отличается неизменным постоянством. Исходя из этого, мы изучали содержание мукопротеидов в сыворотке крови больных полярографическим методом Брдичка в целях уточнения их роли в клинико-лабораторной оценке сепсиса у детей. В связи с отсутствием в доступной литературе возрастных норм этого показателя для детей раннего возраста потребовалось проведение исследований в данном направлении. В результате нами было установлено, что у новорожденных детей величина уровня мукопротеидов составляла 14-18 мм высоты волны, в возрасте 3- 5 дней жизни она равнялась 20-22 мм, а у старших детей - 32,5 мм. При сепсисе у детей в возрасте до 2 мес. была выявлена зависимость активности этого показателя от тяжести процесса. При тяжелом течении заболевания содержание мукопротеидов в среднем равнялось 40,1 ±0,9 мм высоты волны, тогда как при среднетяжелом - 35,3 ±1,41 мм, а при легком течении -34,0 ± 0,43 мм высоты волны. У детей, погибших от сепсиса преимущественно при септикопиемии, высота полярографической кривой была особенно велика - 50-57 мм высоты волны при норме 20-22 мм. Выраженная деструкция соединительной ткани и массивное поражение печени при тяжелом течении заболевания приводят к повышению содержания мукопротеидов.
В случаях длительно текущего процесса наблюдалось резкое падение количества мукопротеидов, что, по-видимому, связано с истощением регуляторных механизмов (гормональная и ретикулоэндотелиальная системы). Следовательно как высокие, так и низкие уровни этого показателя являются прогностически неблагоприятными симптомами. Параллельное исследование содержания мукопротеидов в крови больных местным гнойным процессом и сепсисом показало, что полярографическая кривая в первом случае имеет меньшую высоту даже в сравнении с таковой при легкой форме сепсиса, что статистически достоверно. Кроме того, нормализация величины этого показателя происходит гораздо быстрее. Для изучения степени общей реакции на патологический процесс у септических больных можно рекомендовать также определение уровня сульфгидрильных групп белков сыворотки крови. Известно, что SH-группы играют важную роль в активности многочисленных ферментов, определяющих течение углеводного, жирового и белкового обменов. Функциональное состояние групп белков лежит в основе передачи нервного возбуждения, нервно-гуморальной регуляции, тканевого роста и т. д. Изучение биологической роли сульфгидрильных групп белков сыворотки крови и изменений, возникающих при нарушении нормального их содержания, позволяет вскрыть биологические механизмы многих расстройств, которые возникают в органах под влиянием патогенных факторов. Известны работы, в которых указывается на значение этого показателя для диагноза и прогноза таких заболеваний, как ревматизм, лейкоз. Проведенное нами (Л. Г. Квасная, 1970) изучение этого показателя методом амперметрического титрования по Benesch и Benesch показало, что при сепсисе новорожденных имеет место его снижение. Так, если в норме содержание сульфгидрильных групп белков крови для детей этого возраста равняется 46-47 мкмоль в 100 мл сыворотки крови, то при тяжелом течении сепсиса оно составляло в среднем 31,6 + ±0,8 мкмоль, при среднетяжелом течении - 34,5± ± 1,0 и при более легком - 38,9 ±0,46 мкмоль.
Таким образом, содержание сульфгидрильных групп белков крови при септическом процессе существенно изменяется, наиболее заметно снижаясь при тяжелом течении. При ухудшении состояния больных наблюдалось дальнейшее снижение уровня этого показателя, причем наиболее низкое (М = 28 ± 0,6 мм) содержание SH-групп было отмечено в случаях с летальным исходом. В период репарации восстановление показателя происходило медленно, особенно при тяжелом течении заболевания.
При местном гнойном процессе у детей аналогичного возраста отмечены меньшие отклонения и более быстрая нормализация показателя. Сопоставление проявлений местного гнойного процесса с септическим показало достоверное различие в уровне этого показателя. Исключение представляет абсцесс молочной железы; достоверные различия установлены только со среднетяжелой и тяжелой формами сепсиса. Следовательно, изучение содержания сульфгидрильных групп белков крови может оказаться полезным не только в целях прогноза, но и для дифференцирования сепсиса от местного гнойного процесса. В этих же целях могут быть также использованы некоторые показатели неспецифического иммунитета. К числу их относится лизоцим, открытый П. Н. Лащенковым в 1909 г. Он оказывает бактерицидное действие как на сапрофиты, так и на многие виды патогенных бактерий (стафилококки, стрептококки), возбудителей дизентерии. Результаты исследований А. Д. Островского (1971) свидетельствуют о зависимости активности лизоцима при сепсисе у детей от формы заболевания. Накопление лизоцима было наиболее заметным при среднетяжелых формах сепсиса, когда его титры уже на ранних этапах заболевания были весьма значительны, превышая более чем в два раза соответствующие показатели по контрольной группе. Отмечена зависимость содержания лизоцима и динамики его сдвигов от особенностей течения процесса. При неблагоприятном течении заболевания уровень лизоцима в начальный период был низким. При крайней тяжести инфекции это проявлялось особенно резко. В процессе развития заболевания происходит активизация защитных систем организма, к которым относится также и продукция лизоцима. Повышение содержания лизоцима уже на ранних этапах заболевания является одним из факторов, способствующих благоприятному течению процесса. При благоприятном течении сепсиса в начальный период заболевания лизоцим не определялся только у 3,9%, тогда как при отягощенном течении - у 18%> у 19 из 29 больных, у которых лизоцим в начале заболевания не улавливался, в период реконвалесценции отмечалось его накопление. Установлена также зависимость содержания лизоцима от возраста больных. Показатели, определяемые в разгар заболевания у детей самой младшей возрастной группы, были ниже, чем у других групп обследованных. Полученные данные свидетельствуют о том, что определение лизоцима в сыворотке крови при септической инфекции у детей раннего возраста, при использовании его в комплексе с другими тестами, имеет прогностическое значение. Бетализины относятся также к факторам неспецифического иммунитета. Вопрос об их роли при различных формах патологии в последние годы изучается довольно интенсивно. А. Д. Островским (1971) установлены существенные различия в активности этого показателя у больных сепсисом и у детей контрольной группы. Содержание бетализинов возрастало пропорционально тяжести процесса. При тяжелых формах сепсиса их титры были значительно выше, чем у здоровых детей. Наибольшая активность показателя наблюдалась при крайне тяжелой и тяжелой форме сепсиса, когда высокие уровни регистрировались у 64-68% больных. Самые низкие уровни наблюдались при местных формах стафилококковой инфекции. Таким образом, в случаях стафилококковых заболеваний у детей раннего возраста этот тест также имеет определенное диагностическое значение, способствуя дифференцированию сепсиса от местных форм инфекции.
Указывая на значение отмеченных выше показателей, нельзя говорить об их строгой специфичности. В связи с этим решающее значение в характеристике септического процесса приобретают данные клинической картины, особенности реактивности ребенка, анамнез заболевания. Совокупность этих наблюдений, наряду с использованием лабораторных исследований, позволяют
более достоверно подойти к установлению диагноза, судить о степени повреждения отдельных органов и систем. Следует отметить большое разнообразие имеющихся взглядов о клинических формах сепсиса. Большинство авторов считают правильным выделение пупочного, сепсиса в отдельную форму. Все исследователи приходят к мнению об исключительно скудных объективных симптомах этого заболевания, что особенно характерно для новорожденных детей. В значительной части случаев к моменту заболевания пупочная рана внешне уже не представляет каких-либо отклонений. В связи с этим различают две формы пупочного сепсиса: 1) с видимым поражением пупка и пупочной области и 2) без видимого поражения. Раннее начало заболевания, неблагоприятное течение периода новорожденности, осложнения в заживлении пупочной раны больше свидетельствуют в пользу пупочного сепсиса. По данным А. М. Ботвинова и Н. Н. Джансагиз (1963), указанием на сепсис пупочного происхождения является также напряжение прямой мышцы живота (симптом Краснобаева), наблюдавшееся у 60% больных детей, а также наличие венозной сети на животе, отмеченное авторами у 2/3 больных. Другой разновидностью сепсиса у новорожденных детей является кожный сепсис. Его источником могут быть различные поражения кожи как травматического, так и гнойного характера.
Допускается также, что новорожденные могут инфицироваться через здоровую кожу. Многие авторы выделяют легочную форму сепсиса, когда инфекция проникает и распространяется аэробронхогенно или по венозной сети, что особенно характерно для стафилококка. Попадая в вену, этот возбудитель благодаря повышенной способности лизировать белок повреждает капилляры и вследствие этого создает возможность инфекционной эмболии. Одной из форм стафилококкового сепсиса является поражение желудочно-кишечного тракта, возникающее у детей самого раннего возраста, ослабленных предшествующими заболеваниями, длительной антибиотикотерапией, находившихся на искусственном или раннем смешанном вскармливании. Инфицирование чаще всего происходит через зараженное стафилококком молоко матери, инфицированную носоглотку (заглатывание слизи и проникновение инфекции в носоглотку), а также во время родов. И. С. Дергачев (1964) выделяет 4 формы сепсиса у новорожденных детей: пупочный, отогенный, легочный, кожный. О. М. Саенко-Кислова (1958) различает септико-пиемическую, легочную, кишечную и смешанные формы сепсиса. Т. Томилова (1967) предлагает характеристику септического процесса по этиологическому фактору, преобладанию местных и общих симптомов, тяжести течения, длительности заболевания. А. Ф. Смышляева с соавт. (1966) описывают три клинических варианта стафилококкового сепсиса у новорожденных. Первый характеризуется высокой температурой, бурным и крайне тяжелым течением заболевания и сопровождается большим количеством быстро развивающихся гнойных очагов инфекции. Второй вариант характеризуется более легким течением с образованием вяло текущих очагов в легких, полости среднего уха. Заболевание протекает с субфебрильной температурой, развитием анорексии и дистрофии. Для третьего варианта характерна высокая температура (39-40°), наличие гнойных очагов, слабо выраженная интоксикация, сохраненный аппетит, удовлетворительные прибавки в весе; заболевание продолжается несколько месяцев. Ряд авторов подчеркивают наличие нескольких фаз в течении септического процесса, определяющих на данном этапе клиническую характеристику заболевания.
В настоящее время клиническое течение септического процесса отличается от картины, которая наблюдалась тремя-четырьмя десятилетиями ранее. Несмотря на то, что пупочный сепсис занимает первое место среди других форм этой патологии, реже встречаются случаи чистой формы остротекущей септицемии, характеризующейся своебразной клинической картиной, на которую в свое время обращали внимание Г. Н. Сперанский, И. В. Давыдовский, Л. О. Гильман и др. Хотя и,теперь ряд авторов выделяют септицемический и септикопиемический варианты процесса, но мнения о частоте каждой из этих форм очень разноречивы.
Коренным образом изменилась микробная флора при этом заболевании. Ведущую роль играют стафилококки, кишечная палочка, протей, в то время как в прошлом встречался септический процесс, в основном стрептококковой и пневмококковой этиологии.
В соответствии с этим клинические формы болезни приобрели некоторое своеобразие. Наши наблюдения за течением септического процесса у новорожденных позволили выделить в клинической картине заболевания два основных варианта. Первый и самый трудный для диагноза - это латентный, длительно протекающий процесс с чередованием периодов улучшения и ухудшения состояния, появлением новых очагов инфекции. В этих случаях на первый план выдвигаются симптомы нерезкой интоксикации в виде срыгиваний, диспептических расстройств, снижения аппетита, плохого нарастания веса. Температура у этих детей чаще субфебрильная, высокие цифры держатся недолго, а иногда, особенно у недоношенных, температура все время нормальная с небольшими подъемами до субфебрильных цифр. Изменения крови выражены умеренно: число лейкоцитов слегка повышено или нормально, анеми-зация в начале заболевания отсутствует. Более показательным является число, нейтрофилов, чаще увеличенное, с небольшим сдвигом влево. Довольно часто имеются скудные изменения мочевого осадка в виде увеличения числа лейкоцитов, эритроцитов и следов белка. Со стороны внутренних органов нередко наблюдаются длительно текущая мелкоочаговая или интерстициальная пневмония, отит, дисфункция кишечника. В анамнезе у этих детей, а иногда и при осмотре удавалось выявить нарушения в заживлении пупочной раны, наличие утолщения пупочных сосудов, отечности стенки живота и пр.
При исследовании микробной флоры при этой форме сепсиса в посевах из крови, пупочной раны, очагов поражения, а иногда и из кала и мочи выделялся, как правило, золотистый, патогенный стафилококк, устойчивый к большинству антибиотиков. Нередко посевы крови оставались стерильными. В этих случаях диагноз сепсиса устанавливали на основании длительного и внимательного наблюдения за ребенком с учетом особенностей клинической картины и дополнительных лабораторных исследований, о которых уже говорилось. В качестве примера приводим следующую выписку из истории болезни доношенного ребенка. Валерий С., 25 дней. Пуповина отпала на 8-й день, выписан из родильного дома на 9-й день. Первые два дня дома были кровянистые выделения из пупочной раны, потом она стала сухой. В то же время появились и быстро исчезли единичные гнойнички на лице. Однако ребенок плохо ел, был беспокойным, периодически отмечались срыгивания и иногда рвоты. В весе прибавлял недостаточно, несмотря на большое количество молока у матери. При поступлении в клинику состояние удовлетворительное, температура все время нормальная, иногда отмечался подъем до субфебрильной. Селезенка, печень не увеличены. Имеется много гнойничков на коже, пальпируется тяж над пупком. Выявлен правосторонний катаральный отит. Анализ крови при поступлении: НЬ 91 ед., эр. 4 780 000, л. 11 400, п. 1%, с. 40%, лимф. 43%, мои. 11%, э. 5%, РОЭ 2 мм. в час. В посевах крови и из гнойничков выделен золотистый патогенный стафилококк, чувствительный к биомицину, левом ице-тину и стрептомицину. В последующем у ребенка выявлены мелкоочаговая пневмония, левосторонний гнойный отит, в моче обнаружены следы белка, лейкоциты до 10 в поле зрения, единичные эритроциты. Наросла анемия (НЬ 84 ед., эр. 3850000), количество лейкоцитов достигло 12400, РОЭ была ускорена - 6 мм в час. ДФА - 225 ед. SH-группы белков 39,5 мкмоль. Несмотря на наличие этих очагов инфекции, состояние ребенка не было тяжелым, весовая кривая неуклонно нарастала, и за время пребывания в клинике (1 месяц) мальчик прибавил в весе 1200 г. Однако множественные очаги инфекции, анемизация ребенка, наличие в анамнезе пиодермии, функциональных расстройств, высев из крови и гноя патогенного золотистого стафилококка, отклонение биохимических показателей, ранний возраст ребенка позволили поставить диагноз стафилококкового сепсиса, среднетяжелого течения латентной формы. При втором варианте септический процесс у новорожденных, в противоположность первому, имеет более бурный характер, сопровождается явлениями выраженного токсикоза, очень тяжелым состоянием и наличием множества пиемических очагов. В клинической картине преобладает высокая температура, желтуха, синевато-серый цвет, иногда геморрагическая сыпь на коже. В крови можно отметить высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и значительным сдйигом влево, отчетливую анемизацию. Увеличение паренхиматозных органов также характерно для этого варианта сепсиса. Чаще всего эта форма встречается у детей первых недель жизни; нередко оба варианта септического процесса на разных этапах его развития переплетаются между собой. Наличие большого числа гнойных очагов у таких больных требует постоянного наблюдения хирурга для оказания при необходимости срочной помощи. В качестве примера этой формы сепсиса приводим выписку из истории болезни. Максим Т., 1 мес., поступил в клинику по поводу правосторонней эмпиемы плевры. Мальчик родился с весом 3300 г, выписан из родильного дома на 8-й день, после отпадения накануне пуповины. Дома длительно отмечалось мокнутие пупочной ранки, замедленное восстановление веса. В возрасте 18 дней у ребенка повысилась температура, появился кашель, насморк, гнойнички на коже. С диагнозом «пневмония, пиодермия, мокнущий пупок» ребенок был направлен в больницу, где в последующем на фоне пневмонии развился гнойный плеврит, состояние резко ухудшилось, и больной был переведен для дальнейшего лечения в нашу клинику. При поступлении состояние тяжелое, одышка, бледность кожных покровов. Температура высокая, аппетит снижен, вес 3550 г. Определялись увеличенная печень и селезенка, прощупывался тяж в области пупочной вены. Пупочная рана была сухая и чистая, имелись элементы пиодермии на теле и пигментация на месте бывших гнойников. При обследовании выявлены двусторонняя пневмония и перикардит, осумкованный пиопневмоторакс справа, остеомиелит VII и VI ребер справа. Анализ крови при поступлении: НЬ 70%, эр. 3680000, л. 22400, э. 4%, м. 1%, ю. 2%, п. 3%, с. 36%, лимф. 49%, мои. 5%, РОЭ 26 мм в час. В моче имелись следы белка, свежие эритроциты, лейкоциты 2-4, гиалиновые и зернистые цилиндры в небольшом количестве. Посев крови стерилен, в посеве из гнойников, мочи и полости плевры выделены патогенный белый и золотистый стафилококки, устойчивые к большинству антибиотиков. Содержание сульфгидрильных групп белков равнялось 30,5 в 100 мл сыворотки крови, уровень мукопротеидов 46,3 мм высоты волны. В протеинограмме выявлено снижение у-глобулиновой фракции и увеличение а1, а2-фракций. Совокупность всех этих данных позволила поставить диагноз тяжелого стафилококкового сепсиса новорожденных - септикопиемической, манифестной формы, по-видимому, пупочного происхождения. Постепенно, под влиянием энергичного лечения, состояние ребенка несколько улучшилось, температура снизилась до субфебрильных цифр, весовая кривая начала медленно нарастать, однако затем вновь наступило ухудшение, присоединился гнойный средний отит, и ребенок умер, пробыв в отделении 22 дня. Патологоанатомический диагноз: сепсис новорожденных. Двусторонняя абсцедирующая пневмония, правосторонний фибринозно-гнойный плеврит. Гнойный медиастинит, гнойный остемиелит VI и VII ребер справа. Двусторонний гнойный средний отит. У данного ребенка явления инфицированности отмечались еще в родильном доме, так как пупочная ранка долго мокла после выписки. Вес ребенка нарастал недостаточно. В последующем появились симптомы генерализации процесса в виде пиодермии и абсцедирующей пневмонии, осложнившейся гнойным плевритом и в дальнейшем остеомиелитом и медиастинитом. Заболевание протекало с явлениями анемии, высокого лейкоцитоза, нейтрофилеза с выраженным сдвигом влево. Несмотря на явную картину септического процесса, посев крови был стерилен, температура, вначале высокая, снизилась до субфебрильной и давала только единичные подъемы до высоких цифр. Микробным возбудителем являлся патогенный золотистый стафилококк. Для объективной оценки септического процесса, помимо формы, необходимо выделение фазы заболевания и степени тяжести процесса. Длительность и интенсивность фаз зависят, в первую очередь, от реактивности макроорганизма, первоначального уровня иммунобиологических показателей, а также от вида микроба, его патогенности и токсигенности.
Острая фаза септического процесса прежде всего характеризуется выраженными явлениями интоксикации, наличием нескольких бурно протекающих очагов инфекции, сопровождается нередко увеличением паренхиматозных органов и отчетливо выраженными изменениями гемограммы в виде значительного нейтрофилеза со сдвигом влево, токсической зернистостью лейкоцитов, ускорением РОЭ. В острой фазе сепсиса отмечено также резкое нарастание а1 и а2-глобулинов, увеличение уровня мукопротеидов, снижение содержания сульфгидрильных групп белков крови и нарастание дифениламинового показателя. Что касается фагоцитарного числа, то оно может быть увеличенным, но иногда и снижается. Переход острой фазы в подострую клинически проявляется снижением температуры, уменьшением интоксикации, уменьшением или стабилизацией гнойных очагов инфекции. Однако сохраняется вялость ребенка, температура держится преимущественно на субфебрильных цифрах, весовая кривая плоская, остаются увеличенными паренхиматозные органы. Отмечается замедление РОЭ, уменьшение нейтрофилеза, но держится анемия, число лейкоцитов и данные вспомогательных биохимических исследований указывают на продолжение патологического процесса, хотя и не столь бурно выраженного. Фаза затихания процесса характеризуется ликвидацией интоксикации, восстановлением активности сосания, нарастанием веса, постепенным исчезновением очагов инфекции, нормализацией размеров печени и селезенки. Температура в этот период нормальная или иногда дает небольшие подъемы до субфебрильных цифр. В крови отмечается снижение числа эритроцитов и гемоглобина, количество лейкоцитов чаще всего приближается к норме, нейтрофильный сдвиг отсутствует, хотя число нейтрофилов может быть увеличено. Содержание белковых фракций, мукопротеидов и сульфгидрильных групп белков сыворотки крови, ДФА-показатель приближаются к норме. Фагоцитарный индекс увеличен. Вместе с тем нередко в этой фазе процесс может вновь обостриться или возникают новые очаги, что сочетается с ухудшением состояния, нарастанием интоксикации и изменением биохимических показателей. Течение сепсиса, как и всякого другого заболевания, может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Степень тяжести процесса зависит от разнообразных факторов (возраст, реактивность организма, вирулентность возбудителя и др.). Если допустить существование более легких форм сепсиса, отпадает необходимость таких терминов, как «пресептическое», «септическое состояние» и пр. Правильнее считать, что септическое состояние - это тот же сепсис, но протекающий более легко, без явно выраженных очагов инфекции, что может быть связано с особенностями как макроорганизма, так и возбудителя. Диагноз сепсиса должен быть развернутым, выявлять не только особенности течения, но и до известной степени обуславливать характер и объем лечебных мероприятий. Исходя из этого, мы предлагаем следующую схему построения диагноза: Клинический вариант сепсиса: пупочный, кожный, легочный, смешанный. Микробный возбудитель: стафилококк, кишечная палочка, протей и др. Форма сепсиса: латентная, манифестная (септико-пиемическая). Фазы сепсиса: острая, подострая, затихающая. Течение сепсиса: легкое, среднетяжелое, тяжелое.
Дифференциальная диагностика с местным гнойным процессом. Несомненно, что легко протекающий сепсис представляет большие трудности для дифференциальной диагностики, главным образом с местным гнойным процессом. Ведь неправильно считать, что любая флегмона, абсцесс или другой гнойный процесс у новорожденного ребенка являются во всех случаях проявлением сепсиса. Повышенная температура, изменения гемограммы, снижение активности сосания могут наблюдаться как при сепсисе, так и при местных формах заболевания, однако при сепсисе все эти симптомы носят более длительный и стойкий характер. Быстрое улучшение состояния больного после оказания соответствующей помощи, отсутствие других очагов инфекции, быстрая нормализация гемограммы и температуры, нарастание веса - достоверные доказательства наличия местного гнойного процесса. В качестве примера приводим следующее наблюдение. Жанна К., 15 дней, поступила в клинику по поводу пиодермии. Девочка от I родов, вес при рождении 2970 г, пупочный остаток отпал на 8-й день, выписана из родильного отделения на 9-й день, пупочная рана зажила быстро. Через 2 дня после выписки на коже плеча появились единичные гнойнички, быстро распространившиеся по всему телу. Дома лечилась пенициллином и- получила одну дозу гамма-глобулина. За время пребывания дома прибавила в весе 170 г, температура все время нормальная. При поступлении состояние средней тяжести, питание слегка понижено, на коже много гнойничков разного размера. Пупочная рана чистая, сухая. Внутренние органы в норме. В течение трех дней отмечалось появление новых гнойничков на коже, в дальнейшем кожа быстро очистилась, и новых высыпаний не было. На 8-й день пребывания в клинике образовался абсцесс левой молочной железы, который бы§ вскрыт, удалено небольшое количество гноя. После этого произошло быстрое заживление ранки, и на 11-й день ребенок был выписан в хорошем состоянии с прибавкой веса 230 г. Анализ крови при выписке: НЬ 92 ед., эр. 5240000, л. 12000, э. 3%, с. 34%, лимф. 53%, мои. 10%. Посев крови стерилен, из гноя выделен золотистый патогенный стафилококк. Анализ мочи - норма. Быстрое улучшение состояния ребенка, малые изменения в крови, отсутствие поражений других органов и систем, стерильный посев крови и хорошая прибавка в весе говорят в пользу местного процесса. Механизм развития заболевания можно представить следующим образом: патогенный стафилококк попал на кожу ребенка извне и в связи с плохим уходом вызвал генерализованное поражение кожного покрова. На 8-й день пребывания в клинике образовался абсцесс левой молочной железы, который является также результатом проникновения инфекции извне, через сосок. Правильное лечение привело к быстрому купированию процесса и выздоровлению ребенка. В дальнейшем девочка развивалась без всяких отклонений от нормы. Значительные трудности дифференциальной диагностики между сепсисом и местным гнойным процессом заставляют обращать особое внимание на данные анамнеза, совокупность микросимптомов этого заболевания и обязательное наличие общей реакции организма. Последнее особенно важно, тале как при различных местных гнойных процессах она отсутствует и сравнительно мало нарушается состояние организма в целом. На основании изучения особенностей течения септического процесса у новорожденных детей оказалось возможным выделить некоторые признаки сепсиса, могущие служить опорными пунктами для его распознавания. К их числу следует отнести: 1) наличие микросимптомов инфицированное™ в периоде новорожденности; 2) функциональные нарушения ее стороны желудочно-кишечного тракта и общего состояния ребенка; 3) наличие нескольких очагов инфекции (отит, пневмония, пиодермия, диспепсия, молочница и др.); 4) повышение температуры; 5) нейтрофилез со сдвигом влево; 6) ускорение РОЭ; 7) анемизацию; 8) высев из крови возбудителя. Следует иметь в виду, что диагноз сепсиса может быть установлен только по совокупности этих симптомов и отнюдь не на основании какого-либо одного признака. В основу диагноза должна быть положена клиническая картина, а лабораторные и бактериологические данные, хотя и являются важным звеном в изучении септического процесса, имеют лишь вспомогательное значение для установления диагноза и прогноза заболевания. Летальность от сепсиса остается все еще достаточно высокой, на что указывают многие авторы. Изучение ее структуры в периоде новорожденности по данным прозектуры ЛПМИ показало, что сепсис занимает второе, а по отдельным годам четвертое место среди других заболеваний у детей этого возраста. Применение антибиотиков способствовало снижению летальности от сепсиса с 87-90% (С. О. Дулицкий, 1934) до 15-20% (Kienitz, Hofing, 1961, и др.). Однако в связи с возрастанием резистентности стафилококков к антибиотикам в последние годы летальность от септической инфекции вновь возросла до 30-40% (Gotoff, Behtman, 1970). При детальном анализе наблюдавшихся нами случаев установлено, что летальность зависит от особенностей патологического процесса и имеет значительные различия в зависимости от фона, на котором протекало заболевание. Наличие различных пороков развития в виде болезни Гиршпрунга, долихосигмы, атрезии пищевода, врожденного порока сердца, а также значительно выраженной недоношенности всегда резко ухудшало прогноз заболевания. Из 11 умерших в 1966 г. детей у 4 оказались различные дефекты развития, и четверо детей были сильно недоношенными (вес 950-1120 г при рождении). Немалое значение имеет также и возраст детей, больных сепсисом. Изучение возрастного состава умерших показало значительное преобладание детей в возрасте 1 месяца жизни, причем за последние годы это особенно заметно. Если в 1957 г. среди 36 умерших от сепсиса детей был только 21 ребенок месячного возраста, то в 1963 г. в этом возрасте умерло
7 из 11, а в 1966 г.- 9 из 11 детей. Таким образом, в настоящее время от сепсиса погибают не только недоношенные или дети с какими-либо дефектами развития, но и преимущественно больные самого раннего возраста. Дети более старшего возраста и развивающиеся правильно при раннем применении современных методов лечения, как правило, не умирают. Среди умерших впоследствии детей чаще встречались более выраженные расстройства питания, высокая температура и тяжелое состояние уже при поступлении. Данные вспомогательных исследований указывали на значительные отклонения от нормы. В некоторых случаях это объяснялось тем, что диагноз сепсиса не был установлен своевременно и соответствующее лечение не проводилось. Многие дети были направлены с диагнозом: пневмония, токсическая диспепсия, пилороспазм, пиодермия и др. Пупочный сепсис, заканчивавшийся летально, протекал преимущественно по типу септикопиемии с наличием множества метастатических гнойных очагов. Этот факт противоречит мнению И. В. Давыдовского о том, что пупочному сепсису свойственна картина септицемии. За последние годы нередко встречаются язвенные поражения кишечника, выявляемые на вскрытии детей, умерших от сепсиса, осложнявшиеся развитием перитонита. Генез этих язв, по данным прозектуры, чаще всего связан с циркуляторными нарушениями (стаз, тромбоз, спазм), а иногда зависит от наслоения грибковой флоры. Аналогичные данные приводит Г. Г. Новикова с соавт. (1966). В настоящее время смерть детей чаще всего происходит в третьей фазе сепсиса (по Д. Д. Лохову) в период нарушения регуляторных механизмов и глубокого изменения регуляторных процессов, когда острые проявления заболевания уже прошли, но нарастает анемия, истощение, присоединяется вторичная инфекция. Несомненно, в уменьшении числа случаев смерти в первые дни заболевания играет немалую роль более раннее и активное течение и оказание необходимой помощи в первые часы и дни после поступления детей в стационар. Кроме того, молниеносные формы сепсиса, наиболее опасные для детей раннего возраста, в настоящее время встречаются редко. Чаще мы наблюдали острые формы заболевания, под влиянием лечения переходившие в подострые, иногда затянувшиеся, вызывающие истощение защитных сил. Временами состояние больного улучшалось, и появлялась надежда на выздоровление, однако присоединение вторичной инфекции или новое обострение приводили ребенка к гибели в поздние сроки. При патоморфологическом исследовании органов и тканей умерших от сепсиса детей выявлены своеобразные изменения в виде нарушения гемодинамики (лейкоцитарные стазы, гиперемия тканей), жировой дегенерации, очагов некроза и деструкции тканей. Эти изменения можно было видеть главным образом в почках, печени, легких, а также и в других органах и тканях. В сочетании с клиническими данными они помогают правильно, с патогенетических позиций, оценить сущность заболевания. Нельзя считать достоверным установление диагноза по наличию изолированных поражений органов, хотя они и являются непосредственной причиной смерти, без связи с имевшими место при жизни изменениями и с данными анамнеза.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +