Причины возникновения острой почечной недостаточности при острых отравлениях у детей многообразны, но они могут быть объединены в три группы: а) нарушения кровообращения, вызванные шоком или коллапсом; б) отравления нефротоксическими ядами [дихлорид ртути (сулема), фенол, формалин, гликол и пр.]; в) отравления гемолитическими ядами (анилин, нафталин, уксусная кислота и пр.). Патогенез расстройств функции почек при каждом из этих причин различен. Поэтому, несмотря на сходство клинической картины и течения почечной недостаточности, прогноз и лечение разных ее видов отличаются друг от друга. Острые циркуляторные расстройства вызванные гипотензивными средствами (резерпин, аминазин, мепротан и пр.), могут нарушить клубочковую фильтрацию, если артериальное давление упало ниже 60—70 мм рт. ст. В этом случае необходимо срочное восстановление артериального давления путем вливания плазмы или ее заменителей и сосудосуживающих средств, так как длительная гипотония приводит к необратимым изменениям в почках. Если гипотония является проявлением шока или плазморрагии, как при отравлениях кислотами, щелочами, препаратами железа, меди и пр., то, в результате длительного и стойкого сужения артериол, наступает ишемия почек, следствием которой является острая нефропатия канальцевого типа. Назначение на этом фоне сосудосуживающих средств усугубляет патологическое состояние. Терапия должна быть направлена на поддержание массы циркулирующей крови и плазмы с обязательным введением аналгетиков (промедол и пр.) и препаратов, улучшающих почечный кровоток (эуфиллин). При отравлениях гемолитическими ядами в просвете канальцев откладываются кристаллы гемоглобина, что нарушает функцию нефрона.
ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Точный диагноз острой почечной недостаточности может быть поставлен при сопоставлении ее причины, данных клинического и функционально-лабораторного обследования ребенка. В клиническом течении острой почечной недостаточности различают три стадии, при этом чем младше ребенок, тем короче каждая из них (А. Я. Пытель, И. Н. Кручинский, 1966; Gianatonio с соавт., 1962). В первой стадии преобладает общая симптоматика отравления, характерная для принятого яда (циркуляторные, дыхательные нарушения, явления со стороны желудочно-кишечного тракта и пр.). Признаки почечной недостаточности выражены слабо и не являются доминирующими. Длительность этой стадии у детей до 5 лет в среднем 12—15 часов, в более старшем возрасте — от 36 часов до 3 суток. В этот период необходимо выяснить возможность возникновения анического поражения почек, диагностировать и, по возможности, устранить те нарушения, которые обусловливают функциональную почечную недостаточность (артериальную гипотонию, гипоксемию, расстройства водно-электролитного обмена). Вторая стадия — анурия — характеризуется полным отсутствием или резким уменьшением диуреза. В моче обнаруживается большое количество белка, лейкоцитов, эритроцитов, клеток почечного эпителия, цилиндров. При почечной недостаточности органического происхождения удельный вес мочи с самого начала низкий и не превышает 1,010. При функциональной почечной недостаточности в первые сутки олигурии удельный вес мочи высокий. При анурии отмечаются нарушения ЦНС (преимущественно угнетение), деятельности желудочно-кишечного тракта (анорексия, рвота, боли в животе, неустойчивый стул), декомпенсация кровообращения (гипотония, склонность к сосудистым коллапсам и пр.). При лабораторном исследовании крови выявляются: гипонатриемия (ниже 120 мэкв/л = 276 мг%), гиперкалиемия (до 7 мэкв/л = 27,3 мг% и выше), гипермагнезиемия, гипокальциемия, гипохлоремия, метаболический ацидоз и азотемия преимущественно за счет нарастания концентрации мочевины.
Продолжительность стадии анурии варьирует от 5—6 дней до 20 суток и более. Под нашим наблюдением находился ребенок, у которого длительность периода анурии была 28 дней. Чем дольше длится анурия, тем хуже прогноз. Контроль за состоянием больного в стадии анурии помимо обычного клинического наблюдения должен обязательно включать постоянное тщательное наблюдение за диурезом больного и удельным весом мочи, за динамикой веса тела, за ионограммой сыворотки крови больного (в первую очередь за уровнем натрия и калия), состоянием кислотно-щелочного равновесия и концентрацией остаточного азота сыворотки крови. Третья стадия острой почечной недостаточности — полиурическая, или период восстановления диуреза. Характерной чертой этого периода является постепенное восстановление водовыделительной функции почек. Однако их концентрационная способность продолжает оставаться нарушенной, удельный вес мочи очень низкий (1,001—1,005), а расход воды почками высокий. Эти изменения предрасполагают к возникновению обезвоживания. В связи с тем, что выделение электролитов с мочой в течение полиурической стадии еще не нормализуется, опасность расстройств водно-электролитного обмена возрастает больше. Поэтому эта стадия также называется критической фазой (Амбурже и соавт., 1965).
ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Лечение острой почечной недостаточности у детей при отравлениях необходимо начинать как можно скорее, еще в период начальной стадии. Необходимо устранить причины, вызывающие нарушения функции почек, прежде всего поддержать адекватный почечный кровоток, переливая плазму, заменяющие ее жидкости (поливиол и пр.), маннитол, ацетат кортизона и пр. Сочетанное применение растворов низкомолекулярных поливинолов и маннитола (в соотношении 3:1) приводит к восстановлению объема циркулирующей плазмы, улучшению микроциркуляции, почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. К назначению сосудистых средств надо подходить с осторожностью и в зависимости от причины, вызвавшей артериальную гипотонию. Больному показано назначение сосудосуживающих или сосудорасширяющих средств (см. стр. 47). Лечение в период анурии имеет следующие цели: борьба с расстройством водно-солевого обмена, предотвращение избыточного катаболизма, антианемическая и антибактериальная терапия. Борьба с расстройствами водно-солевого обмена включает предотвращение или устранение внеклеточной гипергидратации, гиперкалиемии и нарушений кислотно-щелочного равновесия. Так как внеклеточная гипергидратация является результатом избыточной задержки воды и натрия в организме больного, то с целью ее предотвращения ребенок должен потреблять ограниченное количество воды, равное ее потерям (см. стр. 56). Для предотвращения избыточного накопления натрия необходим бессолевой режим. Все же при внутривенном введении жидкости одну пятую от общего объема должен составлять либо изотонический раствор хлорида натрия, либо раствор Рингера. Назначение только растворов глюкозы (восполнение воды) опасно из-за возможности отека мозга. Борьба с гиперкалиемией — одна из основных задач в терапии острой почечной недостаточности. Амбурже и др. (1955, 1965) считают, что гиперкалиемия является наиболее частой причиной смерти при этих состояниях. На непродолжительный срок можно уменьшать степень гиперкалиемии введением концентрированных растворов глюкозы с инсулином (100 мл 20% раствора глюкозы с 4—5 ЕД инсулина для инъекций). Для устранения токсического влияния калия на сердце необходимо назначать 10% раствор глюконата кальция. Рекомендуют периодически производить промывание желудка и назначать осмотические слабительные (лучше сорбитол, но можно сульфат натрия) для удаления калия из организма. Борьба с метаболическим ацидозом осуществляется путем введения гидрокарбоната натрия или трисбуфера (ТНАМ). Оба препарата имеют при этом состоянии недостатки: трисбуфер задерживается в организме, а гидрокарбонат натрия является источником ионов натрия. Тем не менее оба препарата назначают для лечения больных, вливая концентрированные растворы. В лечении ацидоза существенное значение имеет обильное промывание желудка и кишечника щелочными растворами. Предотвращение избыточного катаболизма и накопления продуктов азотистого обмена осуществляется путем диетотерапии. В период анурии показано полное исключение белков из пищи и назначение диеты, содержащей большое количество углеводов. С этой целью могут быть использованы диеты Амбурже, Бальдини и др. Режим, бедный белками, все же не следует продолжать более 10 дней. После этого периода ребенку назначают диету, содержащую 1,0 г белка на 1 кг веса тела в сутки. Для снижения содержания аммиака в плазме крови можно рекомендовать внутривенное введение глютаминовой кислоты или аргинина (см. стр. 63). Для уменьшения катаболизма применяются анаболизанты (дианабол и пр.) в соответствующих возрасту дозах. Антианемическое лечение требуется в связи с тем, что в период анурии нередко развивается значительная гипохромная анемия, усугубляющая состояние ребенка. Помимо витаминотерапии и назначения препаратов железа больному 1—2 раза в неделю следует переливать эритроцитарную массу или свежую консервированную кровь. Выбор препарата для антибактериальной терапии представляет определенные трудности. При анурии противопоказаны антибиотики стрептомицинового и тетрациклинового рядов, мономицин, сульфаниламидные препараты. Более целесообразно использовать препараты пенициллина, а также макролиды: эритромицин, олеандомицин и натриевую соль новобиоцина. Помимо перечисленных мероприятий больные с острой почечной недостаточностью нуждаются также в симптоматической терапии, направленной на поддержание функции сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем. Если под влиянием проводимого консервативного лечения состояние ребенка не улучшается, продолжает нарастать гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз и азотемия, то возникают показания к применению внепеченочных методов очищения (см. главу о выведении всосавшегося яда).
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +