Больной Л., 53 года, подполковник медицинской службы, правша. Поступил в Институт неврологии АМН СССР 5/I 1945 г. История заболевания: 10/II 1944 г. получил контузию при разрыве снаряда. Была кратковременная потеря сознания, однако в последующем больной в течение дня чувствовал себя удовлетворительно, самостоятельно передвигался пешком. На следующий день 11/II с утра отмечалась кратковременная потеря речи, общая слабость и слабость в правых конечностях. 14/II на фоне общего ухудшения состояния резко выявились дефекты собственной речи и затруднения в понимании чужой речи. Больной был направлен в госпиталь, где отмечалась субфебрильная температура и постепенное нарастание правостороннего спастического гемипареза, а также явления «моторной и сенсорной» афазии.
Неврологический статус при поступлении в Отделение корковой патологии Института неврологии АМН СССР: обоняние снижено. Правосторонняя гемианопсия. Анизокория. Правая носогубная складка сглажена. Язык слегка отклоняется вправо.
Правосторонний спастический гемипарез. Пассивные и активные движения в правых конечностях ограничены, особенно в дистальных отделах. Рефлексы на правых конечностях резко повышены, как сухожильные, так и периостальные. Клонус правой стопы. Чувствительность всех видов резко нарушена, особенно тактильная и болевая. Отмечается гиперпатия к холоду. Глубокая чувствительность полностью потеряна. Слух: справа снижен — слышит шепот на расстоянии не более 1 м. Слева — слышит шепот на расстоянии больше 6 м. Камертональное исследование.
За время пребывания в клинике изменения в неврологическом статусе не отмечались. Психический статус при поступлении: сознание сохранено, контактен. Отмечается повышенная раздражительность. Критика в отношении своего заболевания сохранена. Несмотря на депрессивный фон настроения, охотно рассказывает о своем заболевании.
Отмечается крайняя подавленность, депрессивность настроения больного. Эта подавленность и постоянные тяжелые переживания не приводят, однако, к пассивности.
Напротив, больной находится в беспрерывной напряженной работе. Работа над речью занимает у него весь день, он полностью углублен в нее, постоянно требует дополнительных заданий. В любой момент больного можно застать в одной и той же позе сосредоточенного внимания к буквам, книге и проч. Эта фиксация на недостатках речи и двигательных дефектах не снимает, однако, постоянных забот о положении семьи в Ленинграде, о состоянии жены и детей. Он в курсе событий внутренней и международной жизни по радиопередачам, хотя постоянно жалуется, что слушанье радио его утомляет, так как он не все понимает.
Стремления к общению с товарищами по отделению у него нет. Попытка установить контакт в занятиях между ним и другими больными ни к чему не привела. Конфликты с товарищами по палате возникают часто. Он всегда находится как бы в состоянии протеста, саркастически улыбается, отпускает колкие и меткие реплики. С персоналом (сестры и няни) крайне требователен, подчас груб. К врачам постоянно предъявляет одни и те же требования, недоволен лечением, неприветлив.
Таковы общие особенности личности больного. Можно добавить, что восстановительно-педагогическая работа с ним крайне тяжела, контакт установить трудно. Больной не верит не только в положительный результат лечения и обучения, но и в добрую волю работающих с ним людей. Не признавая даже явных успехов в восстановлении, он всегда демонстрирует отсутствие положительных сдвигов.
Общие данные психологического исследования и восстановления в процессе обучения. Больной Л., поступил в отделение корковой патологии 10/V 1943 г., через 3 месяца после заболевания. Предварительное ознакомление с больным выявило ясную картину сенсорно-афазических расстройств. Больной говорит много, часто повторяя одно и то же, как бы добиваясь понимания его речи окружающими. Фонетические замены звуков встречаются довольно часто. Много вербальных парафазии. Строй речи характеризуется фрагментальностью. Чаще это обрывки фразеологических элементов, иногда отдельные слова. Отмечаются амнестические западения.
Пример спонтанного рассказа о контузии: «Было... давно... ехара... не русски место... висни... висни... нужно сделать... делали... так сказать... сказал... неудубливать... и недубливать... оберировался... оберировался.... бум... замолетко... сверху... бум... эх не надо... сам пошел... пойди... санбату... принес зачем, так казать... зачем... как это... как это?...»
Понимание чужой речи не всегда доступно. Часто лишь при многократном повторении больной улавливает смысл обращенной к нему речи. Относительно быструю и громкую речь собеседника или разговор нескольких лиц больной понимает с трудом. Крайне болезненно относится к шуму в палате или коридоре. Различение на слух оппозиционных фонем невозможно. Пример отраженного повторения:
Комната: Как ... как ... не знаю ... еще ...
Весна: Что ... как ... зоз ... зос ... эта ...не знаю
Двор: Вдо ... вдо ... вдор ... Что ли?
Окно: Огно ... да?
Стена: Еще ... зда ... не знаю ...
Оптико-гностические расстройства не отмечались. Восприятие форм, фигур, предметов и сюжетных картин адекватно. Примеры устных описаний картинок:
Картина художника Касаткина «Кто?» (К солдатке возвращается муж с фронта. На картине — бедная крестьянская комната. За время отсутствия мужа у женщины родился ребенок. На суровом лице солдата немой вопрос: «Кто отец ребенка?») — Простой дом, грязный человек военный, может пьян, может злой... квартира... нет (указывает на табурет)... давно говорил и сразу забыл... маленький ребенок лежит и боится... очень устала и молчит... указывает на женщину... человек может пьян... а может давно уехал и приехал... очень злой... слой смотрит... слезы... нет слезы (указывает на глаза). Экспериментатор подсказывает «гла...» (подсказ не помогает). Опущены... боится...
При описании картин почти всегда выявляется достаточное понимание подтекста картинки, действий и стремлений изображенных лиц, а также общего аффективного тона картины. Для характеристики общеречевого и интеллектуала ного уровня больного представляют интерес примеры определения им словесных понятий.
Лицемерие: «Лицемерие... лицемерие... человек не говорит прямо, а так сказать, другое... разный человек... много человек на прямо сказать, а я как раз наоборот...».
Энтузиазм: «Нитузиазм, человек хочет сразу сделать... порывно... смело... это не то первое...» (сопоставление с лицемерием).
Фантазия: «Человек сидит и думает... живет не хорошо... а сидит и думает: большой путь буден, большой или другое... представить... Ленин говорит... вантазии... нужно и в научном».
Энергия: «Человек крепкий... выносливый... сильный... может сердце раздалго..., а идет., идет., ничего (какое слово?)... не знаю!»
Смирение: «Человек, он... я чувствую... она говорит сильно, а мало и тиско, диско (тихо), слабый идет не вперед, а вниз... (какое слово?)... знирен... знирение...».
В этих определениях совмещаются два плана: конкретный и абстрактный. С одной стороны, больной дает конкретное содержание слов, а с другой их абстрактное, понятийное содержание. Понимание переносного смысла метафорических выражений частично доступно больному, как и в ряде других случаев сенсорной афазии (Э. С. Бейн, 1947, 1957).
Каменное сердце: «Крепкий силный человек... не переносит... пепе... переносит... все... но ясно я не чувствую... где то... там...» (обычное, как мы увидим ниже, высказыванье при неясном ощущении слова).
Медный лоб (жест стука пальцами по столу): «Ну рудлной... значит...»
Острый язык: «Человек хорошо... говорит... сразу и сказал... можно ходил, ходил и сказал, а он сразу...»
Приведенные примеры говорят о понимании содержания метафор, несмотря на звуковую лабильность, нестойкость словесных значений и пр. Письменный счет доступен, в то время как устно больной не в состоянии ничего сосчитать. Он не удерживает чисел, легко замещает одно число другим. Пример: «От 31 отнимите 17». «Сколько... сколько... (еще раз) а тридцать... тридцать... одна... тридцать одно... дна... два... вынуть (отнять) это... се., се., ша.. шенадцать, да»? Обращает на себя внимание тот факт, что, теряя число, больной всегда удерживает характер того или другого арифметического действия; он почти никогда не заменяет сложения вычитанием и пр. Не наблюдались также разрядные смешения, даже в многоразрядных числах. Всегда количество разрядов сохраняется. Так, вместо тысяча шестьсот шестьдесят семь больной говорит: Тыща семьсот семьдесят шесть и пр. Иначе говоря, теряя в силу звуковой словесной лабильности число, больной удерживает его разрядную характеристику. Эти наблюдения позволяют сделать вывод об относительной сохранности арифметических (так же как и других видов) понятий, о сохранности некоторых сторон внутриречевых процессов и о затруднениях устного счета в силу того же фактора звуковой лабильности.
Исследование праксиса выявило следы идеаторной, символической апраксии. При исследовании восприятия и воспроизведения ритмических рисунков мы обнаружили явные нарушения сукцессивности акустического восприятия. При доступности простых ритмов (по 2, 3 удара) больной не улавливал последовательности элементов внутри предъявляемых сложных ритмических рисунков (комплексов). Ограничимся этими данными, говорящими об относительно изолированной картине сенсорного речевого расстройства, и обратимся к тому, что составляет особый интерес данного случая.
Нарушение чтения и письма. При поступлении в отделение в истории болезни значилось: «больной читает и пишет». Данные о полной невозможности дифференциации на слух звуков речи, специфические затруднения в повторной речи породили сомнения в сохранности процессов чтения и письма. При проверке по букварю (с которым он не расставался) оказалось, что больной читает целые страницы, даже если закрыть сопровождающие картинки. При этом возможны ошибки, так, на одной странице он прочел сало вместо мало, сыр вместо пыл, сова вместо Вова и т. д. Все замененные слова, однако, имелись в букваре, только на другой странице. Интересно, что у самого больного не было убежденности в правильности того, что он читает. Он настойчиво повторял: Вот другой книге читаю... не все, понять трудно.
При предъявлении газеты оказалось, что больной мог иногда улавливать общий смысл напечатанных в газете фраз и узнавать отдельные слова. Это были не обязательно слова легкие в фонетическом и артикулярном отношении. Так, слова Ленинград, соревнование, Москва, СССР, Наркомат (вместо нарком), пресса, фашизм и пр. он узнал сразу, а такие слова, как дело, бездна, куски, свод, милосердие и т. п. он не прочел совсем. Оказалось, что он схватывал приблизительный смысл нескольких фраз, но не всего газетного отрывка в целом. То же наблюдалось при чтении незнакомой книги.
Как только больного попросили по его букварю показать ту или иную букву, мы столкнулись с поразительной беспомощностью. Ни одной буквы он не мог вычленить в напечатанном или услышанном слове, ни одной буквы он не мог узнать в разрезной азбуке. Он был совершенно не в силах и просчитать количество звуков слова или найти тот или другой звук.
Количество читаемых слов было больше тех, которые больной мог написать. Он мог написать свое имя, фамилию, отчество, имена членов семьи, вождей, ряда писателей, некоторые слова из букваря, несколько медицинских терминов. Интересно, что свою фамилию больной всегда писал так, как она выглядит на письмах Л-ому или
же так, как он адресует письма жене — Л-ой. Не все написанное он мог прочесть, и наоборот, не все читаемое он мог написать. Характерно, что больной смог написать слово сад, и не смог написать садик, так же как написав окно, он не смог написать окошко и т. д. Больной не мог ни прочитать, ни написать ни одной буквы, ни одного изолированного слога.
Все эти наблюдения позволили сделать вывод, что больной абсолютно не дифференцирует звуко-буквенного состава слов, и что в данном случае мы встретились с предельным распадом процесса чтения и письма. То, что могло казаться чтением, на самом деле было противоположно аналитико-фонетической природе процесса чтения. Имело место глобальное, не расчлененное на элементы схватывание оптических словесных структур, их картинное узнавание на основе хорошо автоматизированного у интеллигентного человека навыка чтения. Иначе говоря, у данного больного было обнаружено в чистом виде идеограммное чтение, по своей психологической природе близкое к системе китайских иероглифов.
На первом этапе восстановительного обучения мы стремились помочь больному сделать предметом сознания звуковую сторону речи, рассчитывая тем самым расшатать возникшую у него тенденцию глобального улавливания смысла по оптическому рисунку слова. С этой целью прежде всего была сделана попытка создать у больного возможность восприятия дифференцированного звукового состава произносимых и написанных слов. Только на такой предварительной основе можно было рассчитывать на переход к следующему этапу обучения, к дифференциации звуков речи между собой.
В течение двух-трех занятий логопед раскрывал перед больным всеми способами многоэлементный состав слов. Обращалось его внимание на слово, составленное из разрезной азбуки, на последовательный сукцессивный процесс составления слова. Сравнивались слова, состоявшие из 2, 3, 4 и 5 букв, при одновременном сопоставлении напечатанных и произнесенных слов. Привлекался также контроль с помощью артикуляций. В конце третьего занятия, когда больной сделал первый самостоятельный вывод: Да, я вот все сразу, а вот так (перебрасывая буквы) не могу — мы сочли возможным перейти к дифференциации звуков между собой.
Примером первых употреблений для этой цели слов: дом — том, нос — сон и звуков т-д, н-с и гласного звука о. Если на первом занятии эти слова прочитывались лишь при наличии рисунков, то на втором занятии рисунки можно было убрать, однако, прочитывая их, больной при этом говорил: это не то, это я сразу. Таким образом, уже стало доступным ощущение того, что правильное, нормальное чтение является чем-то другим, отличается от того чтения, которое удавалось больному сразу.
Дифференциация четырех согласных (т, д, н, с) была достигнута с трудом и неоднократно отмечались случаи, когда больной путал их, не узнавая в букве звук, и наоборот. Вместе с тем, стало возможным просчитывание количества звуков в слове. 15/V 1943 г. на вопрос: «Сколько звуков в слове нос?» — отвечает: Три, кажется. «Какой первый?» — н. «Какой третий?» — н. Возможность правильного вычленения из словесного состава звука восстановилась значительно позже. После 3—4 занятий у больного появилось ощущение того, что его письмо также отличается от настоящего.
Пример: диктуется на слух слово «нос». Пишет нос и тут же это я видел, а не чувствую. Итак, больной начинает осознавать отличия способов письма и чтения, которыми он пользуется, от каких-то других, настоящих, который он еще не чувствует. Очень скоро больной сам настойчиво начинает просить закрыть рисунки, мотивируя, может почувствую... (указывает на буквы). Это выразительное не чувствую станет, как мы увидим, постоянной жалобой больного. Постепенно становится возможным прочитывание слов: нос; дом и т. п. по отдельным буквам: н, о, с, но при этом оказалось, что слить раздельно произнесенные звуки в слово больной не в силах. Произнося буквы, он часто повторяет не чувствую.
Можно предположить, что на первом этапе вычленения звуков узнавание букв также носит на себе следы идеограммности. И именно поэтому слияние звуков не удавалось нашему больному. Впоследствии, когда стало доступным расчленение слова на элементы и когда гораздо большее количество букв уже было освоено, каждая новая буква (звук) проходила через стадию невозможности слияний.
Таким образом, на первом этапе работы чтение представляет собой либо старое узнавание в лоб, когда сознание как бы минует звук, или побуквенное название без возможности слияния. Первая проба письма на слух проработанных слов показывает, что процесс подлинного письма все еще невозможен. Больной сам настойчиво повторяет: Пишу, не чувствую, а знаю, видел и пишу. Однажды, когда для дифференциации звуков слова ус была использована артикуляция, он вновь подчеркнул это отсутствие звука: Ну сказал у и с и знаю как (указывает на губы и на горло), а все не понимаю, не чувствую, что я сказал, не чувствую какие буквы разные...
В дальнейшем восстановительном обучении мы пытались закрепить возможность узнавания слова среди ряда других, которое раньше было недоступным. Основной принципиальный сдвиг на пути дифференциации заключался в появлении «звуковых поисков». Так, услышав слово сон, больной начинает его повторять: сон., с... с... сон.., сон..., как бы вслушиваясь в звучание и лишь затем находит среди других или пишет. Появление «звуковых поисков» слова или звука говорит о том, что слово начинает восприниматься как звуковое явление.
Одновременно выявляются факты «отчуждения смысла» слов: так, услышав и прочитав побуквенно, а затем слив слово дом, больной говорит: Дом ... дом... что такое? Или нос... нос... не знаю. И лишь затем, ощупав пальцем свой нос, больной говорит: Да, нос ... знаю... То же имело место при записи предлога на: на .. на... а. а. а. а. (жест укачивания ребенка) — и еще на, восьми...
Следовательно, помимо прямых «звуковых поисков» больной находит компенсаторные пути подхода к слову через жест и смысловую ситуацию. Если раньше письменный «рисунок слова» непосредственно вызывал представление о смысле слова, то сейчас, благодаря восстановительному обучению, разрушающему это непосредственное узнавание, процесс начинает приобретать более опосредованный характер. Приведем следующий пример. Прорабатывается звук я в слове яма. Больной говорит: Я представляю семе яма ... и он умер теперь, люблю ... Куприн, а буквы все равно нет ... Через 15 мин больному даются для чтения буквы и среди них буква я, читает я, а на похвалу с насмешкой отвечает: Но это я не букву говорю, а знаю просто — человек был, умер, написал .. (жест яму).
Этот пример демонстрирует возможность превращения в идеографический «значок» не только слова, но и буквы. Больной овладел частично слиянием слова при побуквенном его прочтении. Слить при этом больной может только достаточно отработанные звуки. С момента появления возможности слияния начинается этап, приближающийся к подлинному чтению. Следует ли, однако, думать, что к этому периоду (3-я неделя занятий) нам удалось выработать у больного действительное представление о речевом звуке, как о фонеме? Конечно, нет. Можно было бы привести много случаев, когда он, легко узнавая печатную букву, не узнает письменную и т. п. Угроза превращения буквы в идеографический «значок», к которому больной привыкает, действует постоянно (см. только что приведенный пример с буквой л).
В это же время больной жалуется, что собеседники не всегда произносят слова с одинаковым акцентом и ему трудно поэтому бывает понимать их речь. Часто также он указывает на то, что по-разному слышит звук я, когда он изолирован или же включен в слова папа или суп. Характерно следующее: больной как-то указал психологу, что «с» в слоге «са» звучит очень резко, и он его всегда поэтому слышит. Таким образом, отсутствие постоянства восприятия фонемы, значение чисто акустических элементов в звучании слова, все еще имеет место. Сдвиг, однако, заключается в том, что больной стал осознавать эти дефекты, они стали для него задачей для преодоления.
В процессе восстановительной терапии сказываются, вместе с тем, особенности личности больного. Все время действует аффективный механизм негативизма. Постоянные заявления больного: Все равно не чувствую или буквы все равно нет, произносимые одной и той же упрямой интонацией с определенного этапа теряют свою достоверность. В случаях, когда имеет место подлинное побуквенное прочтение и слияние и слово не отчуждается, больной все равно продолжает отрицать успех. Стоит только логопеду произнести несколько поощрительных слов вроде: «Вот сейчас хорошо» или «вот видите», как следует упорное, резкое возражение: Ничего не хорошо, все плохо, все только запоминаю, а не чувствую.
Стало возможным вычленение и дифференциация звука в услышанном и увиденном слове (чем менее освоен звук, чем меньше длительность работы над ним, тем труднее он вычленяется); больной явно слышит или, как он выражается, чувствует количество звуков в слове и слоге. Например, назвав букву п и произнеся слово па несколько раз, он говорит: Нет, нет, нужно отдельную п. Он может сосчитать количество звуков в слове, а иногда найти место того или другого звука в структуре слова. Больной может, наконец, узнать не только слово, но и букву или звук среди других.
Проработанные буквы были достаточно твердо освоены, что, впрочем, самим больным отрицалось. В начале второго месяца работы (12-е занятие) в целях проверки больному даются для прочтения из его букваря те слова, которые он когда-то хорошо читал идеограммным способом. Результат оказался чрезвычайно любопытным. Некоторые слова больной прочел сразу, как раньше, однако, большинство, прежде прочитываемых слов, больной прочесть не смог.
Приведем примеры: слово шар. Больной называет букву а и недоуменно говорит: Что такое ведь всегда это знал и говорил, а сегодня... чорт... Он сердито смотрит на психолога как бы считая его виновным в том, что он теперь не умеет читать это слово. Слово рама: Нет не могу... вот а, м, а, а, а это (р) не знаю, но что это ведь мог! Мы видим, что не сумев прочитать слово старым способом, больной обращается к вновь приобретенному, но здесь препятствием оказывается не освоенная еще буква р. Подсказка р не помогает: Нет не чувствую, пустой звук!
Полное вытеснение старого способа чтения новым наступает позже. Сейчас же выражением борьбы между ними является то, что даже идеографически прочитываемое слово сопровождается крайней неуверенностью. Раньше это никогда не наблюдалось.
Пример: больной правильно прочитал слово масло, но тут же говорит: А может не так, не знаю... Интересно, что узнав и вычленив затем в этом слове о, он сразу же потерял возможность схватывания слова в целом. Оптический образ слова распадается, как только происходит подлинное звуко-буквенное узнавание элементов. Сочетание идеограммного чтения с фонетическим оказывается несовместимыми у нашего больного, хотя, как известно, в норме элементы идеограммного чтения всегда имеют место.
В середине второго месяца занятий появилось осознание трудности дифференциации оппозиционных фонем. Так, больной всячески доказывает, что не слышит различия между звуками т и д: Я не чувствую, т, с этой путаешься (д). Или о букве п: Разное оно, чувствую, но с б путаешься, то чуть другое кажется...
Дальнейшие положительные сдвиги сводятся к гораздо более быстрому темпу усвоения новых букв, возможности письма под диктовку многобуквенных слов и т. д.
Попытаемся более развернуто, чем это было сделано до сих пор, подойти к психологической сущности идеограммного чтения. Первый вопрос, который мы себе, естественно, ставили с самого начала — это вопрос об объеме идеографически прочитываемых слов.
Для ответа на этот вопрос больному был предъявлен ряд слов, различных по содержанию, с просьбой прочесть их. В предъявленных словах с экспериментальной целью чередовался печатный и письменный шрифт. В начале и в конце восстановительного обучения исполы зовались следующие группы слов: 1) имена собственные;
2) названия рек, морей, городов; 3) название конкретных предметов (2 серии); 4) математические и грамматические понятия; 5) медицинские и физиологические термины.
Приведем результаты по группам:
15/V—I. Имена собственные:
1. Мария
2. Петр
3. Николай
4. Сергей
5. Екатерина
6. Люцифер
7. Лиза
8. Мари
9. Лев
10. Роберт П. Виктор
12. Борис
13. Федор
14. Ричард
15. Наполеон
16. Кнут Гамсун
— Это женщина.
— Вот представляю ... я очень люблю, раньше жил, великий человек.
— ? отказ.
— Человек, я думаю.
— Александр, может неверно?
— ? отказ.
— Это девушка, а какой не знаю .. далеко все.
— ? отказ.
— Он, он ... Война и Мир, писатель, философ, сказать трудно.
— ? отказ.
— Виктор, Виктор, сын.
— Борис, да.
— Федя, Федя.
— Ричард Львиное Сердце, Шекспира.
— Бонапарт, это!!
- Он ... не могу сказать ... он писал ... он старый ... уже нет, я думаю Джек Лондон? Нет, не то?
Почти во всех словах (12 из 16) наблюдается схватывание понятийной области, к которой относится слово. Иногда больной узнает только отнесенность к женским и мужским именам; в 4 словах (1, 2, 7, 9) имеется точное узнавание, однако, без называния; 5 имен рольной узнал и назвал правильно (11, 12, 13, 14, 15); из 4 совсем нераспознанных имен 3 имеют не характерное для русского языка звучание.
17/V — 2. Название рек, стран городов
1. Волга — Волга.
2. Сена — Лошадь надо кормить.
3. Днепр — Днепр.
4. Иртыш — Это далеко, холодно ...
5. Лена — Большая река холодно, а имя маленькое (спрашиваю Лена?). Чувствую не то, чувствую женщину, когда вы сказали.
6. Дунай — Большая река там, а имя нет.
7. Москва — Москва.
8. Одесса — Это город ... там тепло.
9. Киев — Это не река, лошадь бегает, кибитка, верблюд.
10. Волга - Одинаково (показывает вверх на это же слово, но написанное «письменным шрифтом»).
11. Берлин — Только не наш, может река?
12. Америка — Америка, это да.
13. Париж — Все знают, Парис ... Парис...
14. Вена — Это Парис, а это тоже большой не русский.
15. Ленинград — Ленинград.
16. Днепр — ? отказ.
17. Варшава — Это не русский был, не наш, потом наш, потом опять не наш (спрашиваю: Варшава?). Варсава, Варсава — чужое немного (не узнал).
18. Николаев — ? отказ.
17/V — 3. Названия конкретных предметов
1. Стол — ? Отказ
2. Кровать — Это кровать, может верно, а может не верно.
3. Яйцо — Яйца... е книжке (его букваре), а потом не могу.
4. Штаны — Вот это (показывает штаны).
5. Шапка — Шапка.
6. Пулемет — Стрелял (Спрашиваю — танк?). Нет (Пушка?). Нет (Винтовка?) Нет (Пулемет?) Да.
7. Стекло — Можно разбить (Стакан?) Нет (Стекло?) Но можно лучше сказать, лучше ...
8. Рука — Не чувствую.
9. Палец — Лампа, бумажник.
10. Одеяло — Вот (показывает верно — спрашиваю: одеяло?) Не, не так, иначе... (Покрывало?) Да, да.
11. Небо — Солнышко.
12. Дерево — ? отказ.
13. Ветка — ? отказ.
14. Мебель — Показывает стул. А имя нет и букв нет.
15 Цветок — Цветок.
16. Одежда — Одевался.
17. Мясо —Это имя.., нет... убил лошадь, корову... будет... (спрашиваю: мясо?) Мясо ... мясо ...
18. Пища — Тоже покушать... на блюдо... (молоко?) Нет (хлеб?) Нет (Суп?) Нет (Каша?). Каша... нет... нет... буква не та ...
19. Ноготь — ? отказ.
20. Девочка — Девушка, нет.
21. Песок — Песок, сидит.. роет и земля ...
22. Земля — Земля... и не чувствую, все-таки хоть и сказал, букв нет ...
23 Окно — Дом, дом... это неверно сказать ...
24. Сахар — Сахар.
25. Печка — Холод, надо топить ... топить (спрашиваю — печка?) Печка, печка.., лучше немного надо...
Итак, проверка показала почти полное исчезновение идеограммного чтения. Чтение на фонетической основе вытеснило оптическое непосредственное узнавание. Больной пробует иногда по-новому через букву подойти к чтению, но еще много «чужих», неосвоенных букв, много трудных условий слияния и т. д. Обращенность сознания больного к букве и звуку совершенно перестроила, вернее подавила, старый способ чтений по представлению, по своей сути противоположного процессу нормального чтения. Этот факт, несомненно, имеет большое теоретическое значение. Хотя элементы целостного схватывания имеются и в нормальном чтении, однако очень важным является, по-видимому, потенциальная возможность побуквенного чтения.
Если до обучения «точно узнанные слова» составляют 46%, то после обучения «точно узнаются» лишь 6,3% слов. И, наоборот, процент совсем «не узнанных» слов с 33 до обучения поднимается до 85,4 после 5 недель восстановительной работы. Подведем итоги пройденного больным пути овладения процессами чтения и письма и постараемся разобраться в факторах, ограничивающих восстановительный эффект. У больного Л. отмечалась предельная степень нарушения дифференцированности восприятия звуко-буквенного состава речи. Занятия с больным были начаты на 3-м месяце после начала заболевания. В этот период при всех недостатках восприятия чужой речи (глобальность, зависимость от вспомогательных ситуационных моментов, от акустических условий и проч.) понимание в определенных пределах все же было возможно. Между тем чтение и письмо, по существу, отсутствовало.
Следует думать, что процесс понимания скорее, чем другие стороны речевой функции, может осуществляться и при наличии недостаточно расчлененной и обобщенной системы звуков (ведь не случайно при развитии речи ребенка сторона понимания значительно опережает другие стороны его речевой системы?). Между тем, письмо и чтение, как наиболее сложные стороны речевой деятельности, требуют для своей реализации (Р. Е. Левина, 1940, 1961) гораздо более высокого уровня развития фонетической системы речевых звуков. Нельзя забывать также, что большая доступность понимания связана и со значительной ролью, которую играет при этом фразеологический, ситуационный контекст и улавливание интонационно-мелодических моментов.
Прежде всего всплывает понятийная отнесенность слова, или область, к которой относится данное буквенное изображение. В первую очередь узнается общая отнесенность слова к определенной категории, а не к конкретному предмету. Например, узнается имя человека вообще, а не имя определенного лица и т. д. Нередко всплывают и другие смысловые аспекты слова, в частности функциональные. Больной схватывает бром вместо валерьяна и железо вместо мышьяк, именно потому, что он фактически схватывает не конкретные слова, а их функциональный смысловой аспект. В данном случае это аспект «сходного» терапевтического действия того и другого лекарства.
Идеограммное узнавание далеко от акустико-фонетической природы чтения в норме. Больной узнает не букву, графему в ее неразрывной связи с фонемой-звуком, а оптический значок, символизирующий известный смысловой комплекс. Любопытно самим больным найденное и так широко применяемое им выражение не чувствую или это где-то там, ярко и выразительно отображающее чуждость его способа настоящему акустически-дифференцированному чтению. Контрольная проверка через 5 недель (начало невозможности чтения по букварю) подтверждает все вышесказанное.
Благодаря восстановительному обучению предметом сознания больного становится звук речи, звучащее слово. Больной начинает ощущать звук, звучащее слово (отсюда явление звуковых поисков). Буквенное изображение при этом все больше теряет свои свойства символа, непосредственно относящегося к смысловому комплексу, и начинает становиться средством дифференциации звуков человеческой речи. Характерна почти полная невозможность сосуществования этих двух, условно говоря, способов чтения и письма. Влияние идеограммного чтения еще долго сказывается на усвоении отдельных звуков и букв, на их слиянии в слово, на их письме и т. д. Использование оптического представления со всеми дефектами его непосредственной природы длительно препятствует переходу на новые рельсы звукового восприятия. Выражением того, что процесс приобретает более опосредованный характер является значение, которое приобретает использование смысловой ситуации или кинестетического ощущения.
В литературе встречаются указания на аналогичные факты «чтения без понимания фонетической значимости букв» и самого содержания читаемого текста больным сенсорной афазией. Когда буквы, фонемы как средство понимания беспомощны, как отмечал Монаков (Monakow, 1928), больной пытается читать фразы как целое наподобие глухонемых и лиц очень развитых. Письмо в этих случаях «это арабески без значения, начертанные на бумаге. Списывание, при этом, есть процесс срисовывания».
В работах советских авторов (Р. А. Голубова, 1938) имеется утверждение о возможности сохранения «правильного чтения» без понимания письменной и устной речи. Автор говорит, что «определенные сочетания букв являлись для больных структурами, которые формировались в знакомые зрительные образы, не связанные с определенным значением. Больные путем зрительного восприятия письменных знаков могли репродуцировать соответствующие звукосочетания. Прочитанные таким образом и непонятные по смыслу слова передавались в совершенно правильной форме. У больных, таким образом, при громком чтении форма слова как бы отделялась от его значения и продуцировалась при чтении вслух совершенно правильно».
Значительное внимание уделяет этому вопросу М. С. Лебединский. Он приводит и анализирует факты смысловых сдвигов при чтении («сдвиги в семическом поле»), которые этот автор связывает с «пониженной способностью дифференцировать значения и фонемы, пониженной способностью их объективировать» (1940). По поводу приведенного мнения Монакова следует отметить, что процесс чтения, лишенный фонетического анализа, вряд ли может быть уподоблен действительно имеющимся у квалифицированных чтецов элементам глобального схватывания. Ведь последние у них базируются и неразрывно связаны с аналитически-фонетическим способом».
Что касается утверждения Р. А. Голубовой, то возможность полной сохранности фонетического чтения при ее «отделении от значений» кажется исключительным явлением.
Остановимся в заключение на вопросе о том, что было достигнуто в результате работы с больным? Кратко можно сказать, что у больного удалось значительно снизить роль старого идеографического способа чтения и письма, его сознание было направлено в сторону речи, как звукового явления. Однако это только первые итоги начального этапа работы.
Следует заметить, что дальнейшее продвижение замедлялось аффективным отношением больного к занятиям. Отсутствие контакта с педагогом, постоянная подозрительность, отсутствие переживания успеха — все это тормозило процесс обучения. Три с половиной месяца оказались достаточными в данном случае только для достижения «частичного улучшения» некоторых сторон речи. Данный раздел заканчивается рассмотрением основных направлений преодоления сенсорной афазии на стадии выраженных расстройств.
Несмотря на различия в клинической картине речевых расстройств во всех наблюдаемых нами случаях сенсорной афазии, мы обнаруживали общую, объединяющую их сущность. Почти во всех случаях отмечалась однородность движения патологических симптомов в период обратного развития. Отсюда вытекают и общие задачи обучения.
Различия в картине сенсорной афазии связаны, как известно, с особенностями локализации патологического процесса. Имеется ввиду расположение очага в ядерной или в периферической зоне рече — слухового анализатора (см. формы сенсорной афазии по А. Р. Лурия или корковую и так называемую транскортикальную сенсорную афазию. Последняя, как считают Р. А. Ткачев (1961), Е. В. Шмидт, (1956), Л. Г. Столярова (1961) не дает выраженного расстройства фонематического слуха и является результатом тормозного процесса в связи с очагом, расположенным на периферии анализатора или вне речевой зоны.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +