Чресплевральный доступ при оперативном лечении туберкулезного спондилита
Ученые записки горьковского государственного медицинского института имени С. М. Кирова Выпуск XII, г. Горький, 1961 г.
Радикальные хирургические вмешательства на телах пораженных позвонков при туберкулезном спондилите открыли широкие возможности эффективного лечения этого тяжелого заболевания, а также позволили предупреждать и ликвидировать его осложнения. Особое значение радикальные операции приобретают при грудной локализации спондилита, так как грудной спондилит — самая частая локализация туберкулеза позвоночника, для которой характерны большие костные разрушения и наиболее частое поражение спинного мозга.
Хирургическое вмешательство на телах грудных позвонков производится в заднем средостении в непосредственной близости с жизненно важными органами и представляет значительные технические трудности. Эти трудности усугубляются узостью и большой глубиной операционного поля, создаваемыми задним внеплевральным доступом в виде костотрансверзэктомии. Интересно отметить, что косто-трансверзэктомия при туберкулезном спондилите была предложена Менаром в 1894 году. Раньше Менара доступ в заднее средостение к пищеводу разработал И. И. Насилов (1888 г.). Стремление оперировать в средостении внеплевральным доступом было в то время вынужденным, из-за отсутствия эффективных мер борьбы с последствиями открытого пневмоторакса.
В наше время ликвидирована опасность открытого пневмоторакса при операциях на грудных органах, больше того открытый пневмоторакс сделался основным условием успешных операций в грудной полости. Точно так же торакальные хирурги благодаря антибиотикам научились предупреждать гнойновоспалительные осложнения в плевральной полости. Общеизвестны успехи легочной, пищеводной, в особенности сердечнососудистой хирургии. Эти успехи объясняются прежде всего техническими достижениями торакальных хирургов, которые в результате тщательного изучения сложных анатомотопографических соотношений органов грудной полости в норме и в патологии, давно отказались от внеплевральных доступов к внутригрудным органам.
Ортопеды и специалисты костносуставного туберкулеза в настоящее время широко оперируют на очаге поражения при туберкулезном спондилите. Достаточно сказать, что Кастерт в 1957 г. в своей монографии приводит материал в 1008 радикальных операций на позвоночнике. Однако Кастерт, как и подавляющее большинство хирургов, оперирующих при туберкулезном спондилите, до сих пор пользуется только внеплевральным доступом к грудным позвонкам. Чресплевральный доступ пока не завоевал прав гражданства при операциях на позвоночнике, хотя логика и успехи грудной хирургии неопровержимо доказывают его преимущества перед внеплевральным доступом.
Нам удалось найти всего три сообщения о радикальных операциях при туберкулезном спондилите чресплевральным доступом. В 1956 г. напечатана работа Ниссена и Найта без указания количества проделанных операций и работа Ходсона и др. В последней сообщается о 25 операциях при спондилите чресплевральным доступом, преимущественно у больных с поражением спинного мозга. После трехлетнего перерыва в 1959 г. в журнале „Хирургия" № 92 напечатано сообщение китайских хирургов Фан Бин-цзе, Тхень У-чан, Лин-уый о первых операциях при туберкулезном спондилите путем торакотомии в Китае. В этой статье изложены показания и подготовка к операции, техника ее и послеоперационное ведение больных. По их данным, эта операция ни разу не осложнялась во время и после операции.
В Горьковском областном противотуберкулезном диспансере радикальные операции при туберкулезном спондилите производятся с 1956 г. За это время сделано около 150 радикальных вмешательств. Более 60 больных радикально оперированы при грудной локализации спондилита. С декабря 1959 г. при операциях на грудных позвонках мы перешли на чресплевральный доступ, заимствовав методику операции у китайских хирургов.
За последние четыре месяца чресплевральным операциям при спондилите у нас подверглось 11 больных, без осложнений во время и после операции. Возраст больных от 10 до 40 лет. Давность туберкулезного процесса в позвоночнике от десяти месяцев до десяти лет. Все эти больные оперированы под потенцированным интубационным наркозом с миореляксантами. Доступ во всех случаях был правосторонний с резекцией ребра, соответствующего уровню поражения. У двух больных ребра резецированы вместе с головками в связи с вовлечением их в туберкулезный процесс. Вскрытие натечника, отыскание которого при этом доступе не представляет труда, нами производилось тремя видами разрезов: продольным, поперечным и лоскутным с основанием лоскута кзади. Мы считаем наиболее рациональным лоскутное вскрытие натечника, так как при этом полнее обнажаются позвонки для обзора и для оперативного воздействия. Нужно помнить, что при вскрытии натечника продольным и лоскутным разрезами, всегда повреждаются межреберные сосуды. Мы эти сосуды стараемся выделить до вскрытия натечника и перевязать перед рассечением двойными лигатурами во избежание довольно сильных кровотечений. Вскрытию натечника всегда предшествует пункция и отгораживание гнойника марлевыми салфетками.
Гной лучше всего удалять электроотсасывателем, а грануляции и секвестры острыми ложками.
При чресплевральном доступе вскрытая плевральная полость расширяется до нужных размеров механическим ранорасширителем, что создает широкую обзорность и возможность методичного вмешательства на очаге поражения. Практически сначала опорожняется натечник, затем удаляются свободнолежащие секвестры и пиогенная оболочка. После этого удаляются пораженные межпозвоночные диски и кюретируются костные каверны. В необходимых случаях дефекты тел позвонков выполняются свободной костной крошкой. Обязательным является введение антибиотиков в полость опорожненного натечника и в костные очаги. Только после этого натечник герметично зашивается и плевризируется.
В послеоперационном периоде на 48 часов в плевральной полости оставляется резиновый дренаж, через который удаляется содержимое плевральной полости и вводится хлоркальциевый комплекс стрептомицина.
Как операция, так и послеоперационный период у наших больных протекали гладко.
Среди наших больных, оперированных чресплевральным доступом, у двоих имелись, кроме спондилита с паравертебральными натечниками, отшнуровавшиеся натечники в плевральной полости, которые некоторыми врачами принимались за кистозные образования в легких. При операции эти натечники пришлось выделять из плотных сращений между висцеральной и париетальной плеврами, что сопровождалось нарушением целости легочной ткани и альвеолярным истечением газа из легкого. Несмотря на это, операция на позвоночнике была сделана в обычном порядке, а послеоперационный период протекал гладко. Такую операцию безусловно невозможно сделать из заднего внеплеврального доступа.
У одного больного чресплевральная операция была предпринята по поводу свищевого спондилита, т. е. при заведомо известном инфицировании очага поражения вторичной гноеродной инфекцией. Послеоперационный период протекал у него без осложнений, свищ был ликвидирован.
Возможность без плохих последствий широко обнажать позвоночник нами была прослежена у больного с двойной локализацией спондилита в среднем и нижнем отделах грудного позвоночника. У него позвоночник был обнажен одним лоскутным разрезом от VI до XII грудного позвонка.
Наконец, одному больному операция этим доступом закончена пластикой дефектов тел позвонков кусками резецированного при доступе ребра.
Эти примеры показывают широту технических возможностей, которые открывает хирургу чресплевральный доступ при операциях на грудном отделе позвоночника. С освоением чресплеврального доступа мы ни разу не возвращались к костотрансверзэктомии, так как возможности последней ограничены. Чресплевральный доступ позволяет оперировать при туберкулезном спондилите без рентгеновского контроля по ходу операции, даже если операция предпринимается по поводу ограниченного поражения или изолированного очага в теле позвонка. При этом широком доступе операция всегда возможна в полном объеме требуемого радикализма, в то время как при костотрансэверзэктомии работа на очаге всегда сдерживает хирурга от свободы манипуляции в соседстве с невидимыми органами средостения.
Широкий доступ к позвоночнику и широкое обнажение при чресплевральном доступе позволяют хирургу модифицировать операцию соответственно имеющимся паталогическим изменениям, т. е. создают идеальные условия для: производства различных сложных радикальных операций на позвоночнике.
На основании небольшого опыта мы можем сказать, что чресплевральный доступ упрощает условия оперативного вмешательства на позвоночнике, создавая необходимую обзорность операционного поля и возможность визуального контроля всех манипуляций на очаге поражения. Освоение чресплеврального доступа и дальнейшее совершенствование оперативной техники позволят в недалеком будущем строго индивидуализировать операции при туберкулезном спондилите и производить реконструктивные операции на позвоночнике. В то же время чресплевральные операции на позвоночнике требуют от хирурга, кроме хорошей подготовки по костно-суставному туберкулезу и ортопедии, также достаточного опыта к грудной хирургии и хорошо поставленной анестезиологии.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +