Особенности хирургического лечения желчнокаменной болезни в свете морфологических и функциональных данных
Ученые записки горьковского государственного медицинского института имени С. М. Кирова Выпуск XII, г. Горький, 1961 г.
За последние 10—15 лет наметился явный прогресс в лечении ряда заболеваний хирургическим методом. Но этот прогресс лишь в незначительной степени коснулся желчной хирургии. Снижение летальности и улучшение отдаленных результатов в хирургии желчных путей происходит значительно медленнее, чем в других разделах. Причин для этого много, но главными являются те тяжелые изменения в печени, желчных путях, смежных и отдаленных органах, которые возникают в результате желчнокаменной болезни или на фоне которых эта болезнь возникает.
В отечественной и иностранной литературе существуют работы, трактующие об изменениях в том или ином органе или системе органов при желчнокаменной болезни. Но эти исследования носят частный характер и в основном в них нет связи между патологией, с одной стороны, и показаниями к операции, техникой и тактикой хирурга, с другой.
Разнообразие патологических изменений при желчнокаменной болезни и наличие множества оперативных вмешательств при ней создает необходимость комплексного изучения морфологических и функциональных изменений в связи с оперативным вмешательством.
Комплексное изучение желчнокаменной болезни и ее осложнений мы начали в клинике госпитальной хирургии с 1952 года. За это время в клинике лечилось свыше 1000 больных с различными формами желчнокаменной болезни, холецистита и их осложнений. Из этого числа оперировано 545 больных. Им произведено 558 операций. Из этого числа умерло 36 человек, что составляет 6,9%. Первичных операций сделано 553, при этом умерло 31 человек (5,8%); повторных операций произведено 25, умерло 5 человек.
На общем желчном протоке сделана 121 операция, умерло 18 чел. (15%).
Высокий процент ревизии общего протока (22%) связан с наличием выраженных изменений в желчных путях.
Изменения в желчных путях. Анатомические и функциональные изменения в желчном пузыре складываются из изменений стенки пузыря, его содержимого, нарушения опорожнения и всасывающей способности.
Морфологические изменения, естественно, влекут за собой изменения функциональные. Однако иногда первично развиваются изменения функции, а затем уже возникают изменения морфологические. Первичные функциональные изменения в желчном пузыре, требующие оперативного вмешательства, касаются спазма сфинктера Люткенса, с последующим его стенозом. Такая патология в чистом виде встречается чрезвычайно редко. В большинстве же случаев спазм сфинктера Люткенса встречается в сочетании с желчнокаменной болезнью и холециститом, и определить в каждом отдельном случае, что является первичным, далеко не всегда представляется возможным.
Основными изменениями в связи с хирургическим лечением желчнокаменной болезни следует считать нарушение опорожнения желчного пузыря. Срочная, отсроченная или плановая операция определяется характером нарушения опорожнения. Гистологические исследования 250 желчных пузырей, удаленных при операции, показывают, что при наличии хорошего опорожнения желчного пузыря нагноение в нем не происходит. Не имеет значения, чем вызвана закупорка пузырного протока: камнем или воспалительно-набухшей стенкой. Важно, что при остром или хроническом затруднении опорожнения возникает застой желчи с благоприятными условиями для ее инфицирования. Поэтому мы считаем необходимым хирургическое вмешательство при любом проявлении обтурации желчного пузыря, причем при остром обтурационном холецистите производим операцию срочно.
Изменения в желчных протоках в большинстве случаев являются осложнением желчнокаменной болезни. Основной патологией желчных протоков также следует считать нарушение оттока желчи. При остром или хроническом нарушении оттока желчи возникает синдром, который мы называем гипертензией желчных путей. Причиной острой и хронической желчной гипертензии могут явиться различные морфологические и функциональные изменения, но локализуются они почти всегда в области сфинктера Одди. Сужение в области сфинктера Одди может быть полным и частичным. Причины, которые вызывают затруднение оттока желчи (камни, рак Фатерова сосочка и концевого отдела желчных путей, панкреатит, стеноз сфинктера Одди и лимфаденит в области концевого отдела желчного протока) диагностируются с большими трудностями. Даже во время операции не всегда удается установить характер желчной непроходимости. Для ее диагностики приходится прибегать к специальным методам исследования (дооперационная внутривенная холеграфия операционная холангиография и манометрия желчных путей). Несомненно, главным является исключение злокачественного характера непроходимости. При раке Фатерова сосочка или концевого отдела желчных путей операция носит принципиально другой характер. При доброкачественной желчной непроходимости характер одерации хотя и имеет различия, но в основном сводится к восстановлению проходимости общего желчного протока. Оперативные вмешательства: холедохостомия, сфинктеромия или обходный анастомоз между желчным протоком и каким-либо участком желудочно-кишечного тракта производятся по соответствующим показаниям.
Холедохостомия позволяет разгрузить напряженный желчный проток и работающую с напряжением печень, но непременным условием при этом является функциональный или воспалительный стеноз сфинктера Одди. При органическом, стойком стенозе, вызванном опухолью, камнем или рубцовым сморщиванием, холедохостомия противопоказана, т. к. она не только не даст эффекта, но может привести к очень тяжелым осложнениям.
При стойком стенозе показан обходный анастомоз или сфинктеротомия. В настоящее время намечаются показания для той или другой операции: сфинктеротомия предпочтительнее в тех случаях, когда есть подозрение на наличие опухоли Фатерова соска и когда препятствие находится непосредственно в области сфинктера Одди; обходный анастомоз можно выполнить при уверенности в доброкачественном характере стеноза или в тех случаях, когда сужение имеет некоторую протяженность по длине протока.
Изменения в печени носят характер дегенерации, воспаления и рубцевания. Клинически это выражается в симптомах печеночной недостаточности как до операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Анализ летальности показывает, что причиной смерти почти у 1/3 умерших был печеночно-почечный синдром, поэтому состояние печени следует учитывать при выборе метода операции, выборе анестезии, учитывать при определении объема операции, техники и ведении послеоперационного периода. Оценку состояния печени мы производили по клиническим признакам и данным функциональных проб до операции, по внешнему виду печени во время операции и по данным гистологического исследования и функциональным пробам печени после операции. Гистологическое исследование кусочка печени мы производим почти в каждой операции, иногда это исследование производилось срочно, что давало возможность судить о морфологических изменениях в печени в ближайшем послеоперационном периоде; для исследования функционального состояния печени мы проводили по нескольку проб у каждого больного, но наиболее важным мы считали фракционное исследование белков крови, протромбинового индекса, билирубина крови и мочи, синтеза гиппуровой кислоты. Анализ 300 гистологических исследований печени и функциональных проб позволяет сделать вывод о том, что в основном нарушение функции печени идет параллельно морфологическим изменениям.
Изменения в поджелудочной железе во многом зависят от анатомического строения ее протоков. Если главный панкреатический и общий желчный протоки имеют общую ампулу или соединяются под тупым углом до впадения в двенадцатиперстную кишку, то при определенных условиях возможно затекание желчи в панкреатический проток с образованием острого, а затем и хронического панкреатита. Изменения в поджелудочной железе носят, как правило, диффузный характер. Это подтверждается гистологическим исследованием кусочков, взятых из середины тела железы.
Состояние поджелудочной железы имеет большое значение в оценке отдаленных результатов. Нередко рецидивы болей связаны с не диагностированным во время операции панкреатитом. При наличии панкреатита операция не может быть ограничена удалением желчного пузыря. При этом обязательно устранение гипертензии и введение антибиотиков под капсула железу.
Следует признать возможность возникновения панкреатита после холецистэктомии и в тех случаях, когда до операции панкреатита не было: после удаления желчного пузыря протоки испытывают большее давление, т. к. отсутствует желчный пузырь, который в обычных условиях давление снижает, и вероятность попадания желчи в панкреатический проток возрастает.
Изменения в двенадцатиперстной кишке в основном носят функциональный характер: дуоденит и спазм часто сопровождают желчнокаменную болезнь, особенно в период обострения. Спазм возникает на уровне Фатеровой папиллы, что отчетливо видно при рентгеновском исследовании двенадцатиперстной кишки; желчь скапливается в ее верхних отделах, создается гипертония с уровнем давления свыше 300 мм водяного столба. Это обстоятельство следует учитывать при наложении желчно-дуоденальных анастомозов: при незначительной разнице давлений ток жидкости может принять обратное направление. Такое „раздраженное" состояние двенадцатиперстной кишки может остаться после операции на желчных путях и также оказать влияние на отдаленные результаты. Для диагностики гипертонии двенадцатиперстной кишки мы предлагаем метод прямой дуоденометрии во время дуоденального зондирования. Такой метод позволяет выяснить потенциальную возможность подъема давления в двенадцатиперстной кишке в ответ на введение физиологического раздражителя. Для профилактики послеоперационных болей представляется совершенно необходимым лечение дуоденита после удаления желчного пузыря.
Изменения в желудке выражены часто. В большинстве случаев секреция подавлена. По-видимому, в некоторых случаях ахилический гастрит предшествует холециститу, но у большинства больных удается проследить снижение кислотности желудочного сока на протяжении 2—3 лет после начала желчнокаменной болезни. Гастрит не всегда исчезает после операции. Иногда жалобы больного через длительный срок свидетельствуют о запущенном гастрите, возникшем задолго до операции.
Изменения в почках носят характер сопутствующего нефрита. Печеночно-почечный синдром встречается часто, особенно при остром холецистите. Этот синдром характеризуется снижением диуреза, появлением патологических примесей в моче (цилиндры, эритроциты) и нарастанием остаточного азота крови. Низкий диурез в сочетании с высоким остаточным азотом является плохим прогностическим признаком.
При ранней диагностике печеночно-почечного синдрома можно успешно бороться с ним, проводя энергичное лечение печеночной недостаточности.
Изменения в сердце бывают сопутствующими и рефлекторными, поскольку желчнокаменной болезнью страдают в основном люди пожилые, атеросклероз и стенокардия встречаются у них нередко. Это в значительной мере осложняет выбор метода лечения, особенно при остром холецистите.
Анализируя наши данные, мы пришли к выводу, что стенокардия (без инфаркта) не является противопоказанием к операции. Наоборот, там, где коронарная недостаточность является рефлекторной, после удаления желчного пузыря боли в сердце исчезают.
Нейро-эндокринные нарушения выражаются прежде всего в ожирении и гиперхолестеринэмии. Ожирение осложняет не только операцию, но и послеоперационный период, препятствуя проведению жесткой диеты. Больной после операции длительное время (до 2-х лет) должен придерживаться строгой диеты и режима. Диета должна вырабатываться индивидуально с учетом выполняемой работы и других факторов.
Комплексное исследование желчнокаменной болезни показывает, что и лечение ее должно быть комплексным. Нельзя ограничиваться удалением желчного пузыря, полагая, что этим исчерпано лечение.
Тщательное исследование до операции, продолжение диагностических поисков, вовремя и энергичное лечение больного после операции являются необходимыми условиями успешного лечения желчнокаменной болезни.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +