Ошибки и трудности диагностики первичного рака легких
Ученые записки горьковского государственного медицинского института имени С. М. Кирова Выпуск XII, г. Горький, 1961 г.
Клиническая картина и течение первичного рака легких чрезвычайно полиморфны, последнее делает сложным его распознавание, несмотря на целый комплекс применяемых методов исследования (клиническое исследование, многоосевая рентгеноскопия грудной клетки, рентгенография в двух проекциях, жесткие снимки, томография, контрастная бронхография, бронхоскопия, цитологическое исследование мокроты).
Совершенствование ранней диагностики, определяющей эффектность хирургического лечения, является неотложной и ответственной задачей. С этой точки зрения важное значение приобретает анализ ошибок диагностики, последние получили отражение в ряде работ (Я. Е. Шапиро, Я. О. Крижевский и А. В. Вальтер, А. Я. Зельманович, Е. А. Мезенчук, И. А. Шехтер, Е. Я. Подольская, К. Б. Крымова, М. Ф. Карпов и др.).
Мы изучили ошибки диагностики у 231 больного, оперированного в госпитальной хирургической клинике в 1952—1959 годах, то есть в относительно ранние сроки заболевания. Все эти больные подверглись тщательному клинико-рентгенологическому исследованию. Морфологические изменения, найденные в удаленном легком, сопоставлялись с данными этих исследований. По поводу первичного рака легких было оперировано 184 больных, из них мужчин 159, женщин 25. В возрасте 21—30 лет было 3 больных, от 31 до 40 лет — 14, от 41 до 50 лет — 73, от 51 до 60 лет — 77, старше 60 лет — 17 больных. Правое легкое было поражено у 116 больных, левое — у 68. Наиболее часто опухоль локализовалась в верхней доле и в области корня легкого.
Пневмэктомий выполнено 107, билобэктомий — 8, лобэктомий 21, клиновидных резекций — 2, торакотомий — 47, из
них — 10 с перевязкой легочной артерии и ее ветвей в связи с наблюдавшимися ранее кровотечениями.
Применение внутриперикардиальной перевязки легочных сосудов позволило у 21 больного осуществить пневмэктомию при очень сложных анатомических взаимоотношениях в области корня легкого, возникших вследствие увеличения регионарных лимфоузлов и значительных опухолевых образований.
Гистологическому исследованию подвергались 110 опухолей. Плоскоклеточный, неороговевающий рак обнаружен в 65 случаях, солидный — в 34, мелкоклеточный — в 4, полиморф-ноклеточный — в 1, скиррозный — в 1, базальноклеточный — в 2, аденокарцинома — в 3.
Правильный диагноз был поставлен в 172 (93,4%) случаях, в 12 (6,6%) имели место ошибки диагностики.
Туберкулез диагностирован у 5 больных с небольшими периферическими опухолями, неспецифическая хроническая пневмония — у 4, абсцесс — у 1, бронхоэктазы с ателектазом — у 2. Гипердиагностика имела место у 47 других больных с различными заболеваниями легких. После операции и патогистологического исследования у 23 больных была установлена неспецифическая хроническая пневмония, у 13 — туберкулез, у 8 — одиночные и множественные абсцессы с перифокальными инфильтрами, 22 — бронхоэктатическая болезнь с ателектазом, у 1 — пневмо-склероз.
Ошибки диагностики чаще всего возникали в связи со сложностью клинической картины, ее сходством с хроническими нагноительными процессами и туберкулезом. Особенно трудна дифференциальная диагностика между неспецифической хронической пневмонией и раком легкого, так как; анатомические изменения в легочной ткани, получающие отражение на рентгенограммах, бывают совершенно идентичны (интенсивное затемнение, ателектаз, обтурация бронха).
Морфологические изменения в легочной ткани при неспецифической хронической пневмонии сводятся к карнифи-кации, развитию грубой соединительной ткани, поэтому ни антибиотикотерапия, ни продолжительное наблюдение не вносят изменений в рентгеновскую картину. Определяемое затемнение стойко держится. Мы возражаем против продолжительного динамического наблюдения за больными пожилого возраста, у которых имеются клинические признаки, отмеченные выше, присущие также раку легкого. При современном развитии грудной хирургии в таких случаях следует ставить вопрос о пробной торакотомии.
Присоединяющийся воспалительный процесс в зоне ателектаза изменяет клиническую картину, вызывает новые патологические изменения в легочной ткани, приводящие к диагностическим ошибкам даже на операционном столе.
Больной С, 49 лет (история болезни 444), поступил 27/12 1957 года. Заболел внезапно 26/1Х. Температура 38', сухой кашель, слабость. В течение двух недель лечился амбулаторно с диагнозом «грипп». В последующем еще одно такое обострение в течение 7 дней.
При клиническом обследовании изменений в легких не отмечено. Жизненная емкость 3000 см3, проба Штанге 25/20 секунд. Рентгеновское исследование: слева в области верхушки и задне-базального сегмента нижней доли затемнение тяжистой структуры, возможно — за счет ателектаза Кровь: РОЭ—46 мм, лейкоцитов — 5300. В мокроте атипичные клетки и большое количество эритроцитов.
Клинический диагноз: неспецифическая хроническая пневмония нижней доли левого легкого.
Операция 6/1 1958 года. В области корня легкого увеличенные лимфоузлы. В нижней доле большой, плотный инфильтрат, распространяющийся на корень и верхнюю долю. Один из лимфоузлов вскрылся, выделился гной. Выполнена пневмэктомия. Препарат - множественные мелкие абсцессы в нижней доле. Бронхи с утолщенными стенками.
Послеоперационный диагноз: множественные хронические гангренозные абсцессы левого легкого. Результаты гистологического исследования: солидный рак.
При распаде опухоли, абсцедировании в зоне ателектаза больные могут выделять большое количество гнойной мокроты, что дает основание для диагностики хронических легочных нагноений.
Ошибки диагностики при раке чреваты тяжелыми последствиями, особенно при небольших периферических опухолях, диагностируемых как туберкулемы, по поводу которых производится клиновидная резекция.
При операциях пневмэктомии и лобэктомии, предпринимаемых по поводу предполагаемого нагноительного процесса, не осуществляется широкого удаления жировой клетчатки и лимфоузлов из средостения, поэтому такие операции нельзя считать радикальными при наличии опухоли. В результате этого в последующем развиваются метастазы, возникают рецидивы опухоли.
Двум больным с небольшими округлыми образованиями в нижних долях легкого, выявленными при профилактических осмотрах, были выполнены клиновидные резекции. У больной Ф., 43 лет (история болезни 474), с предполагаемой туберкулемой установлена аденокарцинома, через несколько дней произведена лобэктомия. У больной М., 45 лет (история болезни 4358), во время операции обнаружено кистозное образование размером 3X2,5 см. При гистологическом исследовании найден солидный рак. От повторной операции больная отказалась.
Приведенные примеры показывают, что ошибки диагностики первичного рака легких возможны также в результате недооценки или переоценки клинико-рентгенологических данных и макроскопических изменений, обнаруженных во время операции; чтобы исключить последние, необходимо шире пользоваться срочной биопсией.
Ошибки диагностики возможны также в результате пренебрежительного отношения к отдельным методам клинико-рентгенологического, лабораторного и инструментального исследования. Так, часто недооцениваются диагностические возможности бронхоскопии, имеющей ограниченное применение в практике даже крупных хирургических отделений, занимающихся грудной хирургией.
Бронхоскопия позволяет глазом увидеть опухоль, располагающуюся в главном бронхе и долевых, осуществить биопсию, получить смывы, определить объем оперативного вмешательства или отказаться от такового.
Мы располагаем клиническим примером, заставляющим нас рекомендовать более широкое применение этого метода при диагностике рака легких.
Больной В., 42 лет (история болезни 159), поступил 2/ III 1956 года. Заболел в сентябре 1955 года: субфебрильная температура, общая слабость, сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки.
При обследовании: притупление под углом правой лопатки. Дыхание с бронхиальным оттенком. Кровь: РОЭ—22мм, лейкоцитов—12 300. Рентгеновское исследование: ателектаз верхней доли справа, последняя подтянута вверх, уменьшена в размерах. Средостение смещено вправо. Контрастная бронхография: нарушена проходимость верхне-долевого бронха. В мокроте атипичные клетки.
Диагноз: неспецифическая хроническая пневмония верхней доли правого легкого? Бронхогенный рак правого легкого? 9/3 — операция. Верхняя и средняя доли в состоянии ателектаза, спаяны с париетальной плеврой. Выполнена резекция верхней и части средней доли. Результаты гистологического исследования: хроническая пневмония.
В последующем постепенно прогрессирующее ухудшение. 19/V 1957 года поступил в районную терапевтическую больницу в крайне тяжелом состоянии с острой легочной недостаточностью. Умер на 11-й день после поступления. На вскрытии: раковая опухоль в нижней трети трахеи над бифуркацией, закрывшая вход в оба главных бронха, прорастающая в окружающие ткани. Крупный опухолевый узел в правом легком. Раковый лимфангоит.
Вероятно, и год тому назад эту опухоль удалось бы обнаружить при бронхоскопии.
В условиях поликлиники постоянно допускается пренебрежительное отношение к боковым снимкам, что ограничивает диагностические возможности рентгеновского метода, представляющего ответственный этап в комплексном исследовании.
ВЫВОДЫ
1. Вследствие большого полиморфизма клинической картины диагностика первичного рака легкого трудна.
2. Присоединяющийся воспалительный процесс в зоне ателектаза, распад опухоли придают его клинике сходство с нагноительным процессом. При небольших периферических опухолях нередко диагностируются туберкулемы.
3. Ошибки диагностики возможны в результате сложности клинической картины, недооценки или переоценки объективных данных, пренебрежительного отношения к отдельным методам исследования.
4. В сомнительных случаях заключительным этапом обследования должна быть пробная торакотомия.
5. Содружественная работа хирургов, терапевтов, фтизиатров, рентгенологов содействует улучшению диагностики.
6. На операционном столе следует шире прибегать к срочной биопсии.
7. Профилактические осмотры способствуют раннему выявлению бессимптомно протекающего рака легких.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +