Значение рентгенологического метода исследования в распознавании открытого артериального протока
Ученые записки горьковского государственного медицинского института имени С. М. Кирова Выпуск XII, г. Горький, 1961 г.
Незаращение артериального протока является одним из немногих врожденных пороков сердца, где своевременно предпринятое оперативное вмешательство полностью ликвидирует аномалию и, восстанавливая нормальное кровообращение, предотвращает развитие возможных осложнений. В связи с этим огромное значение приобретает ранняя диагностика открытого артериального протока.
В данной работе мы ставили себе цель установить клиническую ценность тех или иных рентгенологических симптомов, наблюдающихся при незаращении артериального протока. Анализу подверглись данные исследований больных, диагноз у которых был подтвержден на операционном столе.
Изучено 47 больных, оперированных в клинике госпитальной хирургии за 5 лет — с 1955 по 1959 год включительно. Женщин было 39, мужчин — 8. Минимальный возраст больных — 3 года, максимальный — 36 лет.
Больным производилось полное клиническое исследование, включая электрокардиографию, фонокардиографию, исследование внешнего дыхания, скорости кровотока, 15 больным применялось зондирование полостей сердца, 2 больным ангиокардиография. Всем больным производилась многоосевая рентгеноскопия, рентгенография в трех стандартных проекциях грудной клетки, исследовался пищевод, производились кимограммы сердца.
У 41 больного размеры сердца были увеличенными, только у 6 больных они были нормальными. Рэслер, Доновэн и др. указывают, что при неосложненном артериальном протоке сердце никогда не достигает значительных размеров, чаще всего это наступает при септическом эндартериите либо в случаях обратного шунта.
Мы также не наблюдали значительного увеличения размеров сердца у наших больных. Увеличение границ сердца прежде всего было обусловлено расширением левого желудочка, в результате чего верхушка сердца была закругленной и опущенной. Увеличение левого желудочка было установлено у 39 больных. Помимо увеличения границ левого желудочка, характерным симптомом следует признать его усиленную пульсацию, что отчетливо выявляется при рентгеноскопии, а также на кимограммах в виде значительного увеличения амплитуды зубцов в области дуги левого желудочка.
Увеличение правого желудочка наблюдалось у 32 больных, у 15 больных он не был увеличен. Как показали наши наблюдения, степень расширения границ правого желудочка меньше, чем левого. У 14 больных оба желудочка были увеличены в равной степени, что сравнивалось по радиусам их дуг в левой косой проекции, а также по высоте стояния атриовазальных углов в прямой проекции. Обращает на себя внимание первоначальное увеличение путей оттока правого желудочка, что связано с развивающейся гипертензией в системе легочной артерии, характерной для этого порока.
По данным В. В. Зодиева, степень гипертрофии желудочков сердца зависит от диаметра просвета протока: чем больше просвет, тем больше гипертрофия желудочков, особенно правого. При анализе наших данных мы не получили такой отчетливой закономерности. Так, у ряда больных при наличии очень широкого протока (13—17 мм) гипертрофия правого желудочка была нерезко выражена, в то время как у некоторых больных с узким протоком (7—8 мм) отмечалась значительно большая гипертрофия правого желудочка. По-видимому, степень гипертрофии правого желудочка зависит не только от ширины протока, а связана с величиной легочной гипертензии и с вторичными изменениями в легочной паренхиме, развивающимися по мере увеличения срока заболевания.
В литературе имеются разноречивые данные относительно увеличения границ левого предсердия при открытом артериальном протоке. Так, Гросс, Доновэн, М. А. Иваницкая и В. С. Савельев указывают на увеличение левого предсердия, в то время как Реслер, Стейнберг с сотр., В. В. Зодиг ев отрицают это. Ряд авторов используют этот симптом в качестве дифференциально-диагностического признака для исключения митрального порока.
Изучение границ левого предсердия производилось нами в косых позициях при наполненном барием пищеводе. Из 45 исследованных больных увеличение левого предсердия было отмечено только у одной больной. Это наблюдение относится к женщине 36 лет с резко пониженным тонусом сердечной мышцы; больная помимо незаращения артериального протока и,мела недостаточность митрального клапана ревматической этиологии после трехкратных атак ревматизма. Больная была успешно оперирована по поводу открытого артериального протока.
Наши данные позволяют считать, что увеличение левого предсердия нехарактерно для открытого артериального протока, и отсутствие увеличения границ левого предсердия при наличии гипертрофии одного левого или обоих желудочков может являться одним из дифференциально-диагностических признаков, подтверждающих открытый артериальный проток. Наиболее часто встречающимся признаком открытого артериального протока следует считать выбухание дуги легочной артерии, что связано с повышением давления в ней. На это указывают все авторы, изучавшие этот вопрос (Гросс, Доновэн, Левин, М. А. Иваницкая, В. В. Зодиев и др.).
У всех наших больных было обнаружено, что дуга легочной артерии выбухает, удлинена и усиленно пульсирует; последнее отчетливо выявляется в кимограмме.
Однако выбухание легочной дуги обычно бывает умеренным и не достигает столь значительных размеров, как при дефектах межпредсердной перегородки и комплексе Эйзенменгера.
При установлении диагноза открытого артериального протока большое значение имеет картина, обнаруживаемая в малом кругу кровообращения. Рентгенологическое исследование позволяет объективно регистрировать проявления легочной гипертензии. Могут наблюдаться различные изменения от небольшого усиления легочного рисунка до значительно выраженного застоя в легких. Только у 4 наших больных мы не обнаружили изменений со стороны легочного рисунка. Как правило, у всех больных отмечено усиление корней легких. При значительно выраженном застое в легких корни теряют свою структуру, сильно расширяются. У 15 больных в области корней определялись округлые тени расширенных ветвей легочной артерии в ортогональной проекции, диаметр их в ряде случаев достигал 10 мм.
Нарушение гемодинамики в малом кругу кровообращения при наличии открытого артериального протока создает известную предрасположенность таких больных к легочным осложнениям. Так, из 47 наших больных 29 перенесли пневмонию, причем большинство из них — неоднократно. Повторные пневмонии в ряде случаев приводят к развитию бронхоэктазов. У одной нашей больной бронхоэктазы были столь резко выражены, что одномоментно с перевязкой артериального протока была произведена нижняя лобэктомия.
Значительный интерес, по нашим данным, представляет изучение характера пульсации корней легких. Еще в начале своей работы мы обратили внимание, что при открытом артериальном протоке имеется неравномерность в амплитуде пульсации правого и левого корня. Было отмечено, что в то время, как амплитуда пульсации правого корня едва заметна или вообще не определяется, левый корень пульсирует совершенно отчетливо.
Ознакомившись с секционными работами Н. Е. Кушева, Н. Я. Галкина, К. Я. Кенингсберга и др., а также наблюдая анатомические соотношения во время операции у наших больных, мы убедились, что чаще всего артериальный проток впадает в легочную артерию в области отхождения левой ветви легочной артерии, или, во всяком случае, в области бифуркации легочной артерии, но всегда ближе к левой ветви ее, в то время, как он никогда не анастомози-рует с правой ее ветвью. Это подводит определенную ана-томо-гемодинамическую базу под описываемой нами симптом.
Настоящий признак, устанавливаемый рентгеноскопически, достаточно четко подтверждается на кимограмме.
Измененная пульсация левого корня, по нашим наблюдениям, патогномо ична для незаращения артериального протока и встречается более чем в 80% случаев. Описываемый нами симптом может служить также дифференциальнодиагностическим признакам от ряда пороков, сопровождающихся усиленной равномерной пульсацией обоих корней. К таким порокам, по нашим наблюдениям, относятся прежде всего межпредсердные дефекты, а также трикуспидальная недостаточность.
Во всех случаях атипичной клинической картины большую помощь оказывают специальные методы исследования — зондирование и ангиография. Наибольшую клиническую ценность для диагностики открытого артериального протока, по нашим наблюдениям, имеет метод зондирования.
Практическое значение для установления диагноза имеет сравнение насыщения кислорода в правом желудочке и легочной артерии. Повышение насыщения кислорода в легочной артерии более, чем на 1 об%,с несомненностью свидетельствует об аортально-легочном сообщении. При разнице в насыщении менее чем на 1 об% диагноз открытого артериального протока может быть установлен только при наличии других подтверждающих симптомов. Бесспорным признаком открытого артериального протока, который можно получить при зондировании, является проведение зонда из легочной артерии в аорту. Однако это не всегда удается. Так, из 15 выполненных зондирований при открытом артериальном протоке нам удалось провести зонд в аорту только в одном случае. Это находится в соответствии с литературными данными (Гросс, Бушард, Н. Н. Малиновский, М. А. Иваницкая и В. С. Савельев и др.).
Для диагностики открытого артериального протока применяется также метод ангиокардиографии. Однако по своей клинической ценности венозная ангиокардиография значительно уступает зондированию. При помощи ее можно получить только косвенные признаки открытого артериального протока. Не говоря о том, что на венозной ангиокардиограмме нельзя получить изображения артериального протока, даже такие косвенные признаки, как дефект легочной артерии (симптом Гетца) и повторное контрастирование легочной артерии на поздних ангиограммах, можно получить не во всех случаях. А. А. Кешишева, Н. Н. Малиновский сообщают, что повторное контрастирование легочной артерии можно отметить только в 50% случаев, хотя сам по себе этот симптом может встретиться и при других пороках (болезнь Толочинова—Роже). Следует согласиться с мнением Доновэна с сотр., которые пишут, что „установление диагноза открытого артериального протока на основании одной ангиокардиограммы — сомнительно и должно иметь под собой клиническую почву". Более убедительные данные для диагностики могут быть получены при введении контрастного вещества непосредственно в области протока (аортография). При наличии открытого артериального протока на аорто-грамме в левой косой проекции можно проследить переход контрастированной крови из аорты через проток в легочную артерию. Однако необходимость в применении такого сложного и даже небезопасного метода возникает редко. В типичных случаях диагноз может быть установлен при помощи обычных методов диагностики, в случаях же с атипичной картиной венозная ангиокардиография и особенно зондирование сердца дают исчерпывающие данные для диагноза. Аортография для диагностики артериального открытого протока была применена нами только в одном случае.
В заключение необходимо отметить, что рентгенологическое исследование больных с открытым артериальным протоком позволяет выявить ряд ценных диагностических положений.
Наиболее характерными симптомами являются: 1) увеличение кровонаполнения сосудов легких, 2) выбухание, удлинение и усиленная пульсация дуги легочной артерии, 3) расширение границ и усиленная пульсация обоих желудочков сердца или чаще — одного левого, 4) отсутствие расширения границ левого предсердия, 5) неравномерная пульсация корней легких. Зондирование и ангиокардиография являются ценными подтверждающими методами в случаях с атипичной клинической картиной. Наши наблюдения показывают, что рентгенологическое исследование, проведенное целенаправлено, с учетом всех даже кажущихся на первый взгляд незначительных деталей играет большую роль в распознавании открытого артериального протока.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +