Экспериментальные материалы к хирургическому лечению аневризм сердца
Ученые записки горьковского государственного медицинского института имени С. М. Кирова Выпуск XII, г. Горький, 1961 г.
Успехи современной грудной хирургии открывают все больше возможностей для оперативного лечения органических заболеваний сердца. За последние годы стали больше уделять внимания хирургическому лечению аневризм сердца.
Чаще всего аневризма сердца возникает как тяжелое осложнение инфаркта миокарда.
По данным Б. Б. Когана, прозектурой 1-го МОЛМИ за период 1944—1949 гг. аневризма сердца была обнаружена у 29 из 96 больных, умерших от инфаркта миокарда. Некоторые авторы, как отечественные, так и зарубежные, отмечают более высокие цифры аневризмы сердца.
Применение терапевтических методов лечения при наличии аневризмы сердца редко приводит к улучшению состояния больных, наоборот, одним из признаков наличия аневризмы сердца является безуспешность консервативного лечения при возникшей после инфаркта миокарда недостаточности кровообращения.
В настоящее время опубликованы результаты более пятидесяти операций по поводу аневризмы сердца.
В настоящее время существует несколько методов хирургического лечения аневризм сердца. Одним из наиболее радикальных методов следует считать метод резекции аневризмы, далее хирургами используется метод пластики аневризмы различными пластическими материалами с целью укрепления стенки аневризмы. Наконец, используется метод ушивания аневризмы путем погружения ее внутрь желудочка.
При выполнении пластических операций по поводу аневризмы используются самые различные материалы: из животных тканей используется мышца, кожа, фасция, сальник и легочная ткань.
Кроме того, для укрепления стенки сердца используются синтетические материалы типа капрона.
Экспериментальная разработка методов хирургического лечения аневризм сердца тормозится отсутствием достаточно надежного метода получения аневризм сердца в эксперименте. Наиболее распространенным методом получения аневризмы сердца является перевязка передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Аневризма при применении этого метода возникает чрезвычайно редко, и только искусственное создание гипертензии в большом круге кровообращения дает в некоторых случаях образование аневризмы сердца (Б. В. Огнев, В. С. Нестеров, И. З. Козлов).
Е. П. Глинская получила аневризму сердца путем нанесения в области левого или правого желудочков сердца проникающего ранения длиной 0,5—1,0 см и последующим подшиванием к месту ранения лоскута из перикарда. Возникала острая ложная травматическая аневризма сердца.
Из данных зарубежных авторов следует отметить работы Бека (Beck), который прооперировал серию собак с целью получения аневризмы сердца, но эта попытка не увенчалась достаточно выраженным эффектом. Автор пытался получить аневризму методом введених через ушко левого предсердия в полость желудочка металлического шара, которым на ладони хирурга раздавливался миокард до такой степени, что поверхность металлического шара начинала просвечивать через эпикард. Аневризма после таких операций не образовывалась, а на месте раздавливания образовывался небольшой рубец и откладывались соли кальция.
Вильяме (Wiljams) получил аневризму правого желудочка сердца у собаки при подшивании диафрагмы к стенке желудочка. Через несколько месяцев у животного возникала аневризма правого желудочка сердца, которую автор назвал аневризмой натяжения.
Бейли (Bailey) при экспериментальном изучении вопросов хирургического лечения аневризмы сердца указывает на трудность создания истинной аневризмы сердца у экспериментальных животных. Автор производил обычную перевязку нисходящей ветви левой коронарной артерии с последующей резекцией пораженной стенки желудочка сердца, исходя из высказываний Виггерса и Теннанта (Wiggers et Tennant), что участок стенки желудочка сердца, пораженный инфарктом, баллотирует.
Н. П. Синицын в своих работах указывает, что ни разу не наблюдал возникновения аневризмы сердца после обширных резекций стенок желудочков сердца, а также после операций резекции и замещения резецированного участка сердца фасцией, кожным лоскутом, мышечной тканью и капроном.
При экспериментальном изучении вопросов хирургического лечения аневризмы сердца нами была применена предложенная профессором Синицыным Н. П. методика получения острой травматической аневризмы сердца при помощи наложения на нужный участок сердца специально раздавливающего зажима. Аневризма возникала непосредственно после снятия зажима.
В дальнейшем мы модифицировали методику, применив дополнительное лигирование приводящих коронарных сосудов в области аневризиы. При использовании этого метода создания аневризмы сердца мы могли получать последнюю в любом участке желудочков сердца. Операционная смертность при проведении подобных операций незначительная (7.56).
Изменения гемодинамика, возникающие при создании острой травматической аневризмы сердца по вышеуказанному способу достаточно ярко иллюстрировали возникающие явления недостаточности кровообращения.
При создании аневризмы левого желудочка артериальное давление при сравнении с исходными показателями падает в среднем на 40—50 мм ртутного столба. Скорость кровотока, регистрируемая фотометрическим методом, при норме 7—10 секунд после операции достигала 25—28 секунд. Венозное давление повышалось до 200—300 мм водяного столба. Вышеуказанные показатели гемодинамики держались на данных цифрах после операции до месяца, затем постепенно начинали нормализоваться.
Нами было сделано восемьдесят операций по созданию острой травматической аневризмы сердца. Из них шестьдесят по созданию аневризмы левого желудочка и двадцать операций по созданию аневризмы правого желудочка сердца. Три собаки погибли на операционном столе от острой сердечной недостаточности, возникшей в результате обширной зоны раздавливания с вовлечением в процесс обеих папиллярных мышц. Четверо животных погибло в послеоперационном периоде; две собаки — от разрыва аневризмы на шестой и девятый дни после операции и две — в результате нагноения в плевральной полости.
Морфологическое изучение сердец собак, погибших после создания аневризмы или специально забитых в различные сроки после операции, указывало на глубокие изменения в структуре мышечной ткани. Через пятьдесят минут после операции в сердечной мышце в зоне аневризмы наблюдалось большое подэпикардиальное кровоизлияние, возникшее в результате раздавливания ветвей коронарных сосудов. В месте раздавливания сердечная стенка сильно выбухает. Со стороны эндокарда наблюдались явления тромбообразования, особенно при наличии большой аневризмы. В более поздние сроки после операции наблюдались явления организации тромба, который как бы предотвращал возможность разрыва сердечной стенки, укрепляя ее.
Гистологическое исследование сердечной мывщы в различные сроки после ее создания указывало на развитие деструктивных процессов в зоне раздавливания. В первые сутки после создания аневризмы в этом месте видно большое количество форменных элементов крови, излившийся под эпикард. Целость мышечных волокон почти полностью нарушена. В более поздние сроки видна соединительнотканная организация в зоне раздавливания и постепенное сближение эпикардиального и эндокардиального листков, увеличивающее внутреннюю полость аневризмы. В первые дни после создания аневризмы, кроме деструктивных процессов, в зоне раздавливания можно было видеть явления регенерации сердечной мышцы. Особенно ярко эти явления были выражены у молодых собак.
Второй этап операции производился на двенадцатые—девяностые сутки после создания аневризмы.
В своих операциях мы использовали метод резекции аневризмы без пластики и с дополнительной пластикой места резекции различными тканями.
Метод резекции аневризмы сердца был избран нами как наиболее радикальный при хирургическом лечении этого заболевания.
В настоящее время опубликованы результаты только резекции аневризмы, без использования пластики, или только пластики аневризмы с целью ее укрепления без применения резекции (Бейли, Кули, Бек, Ниднер, Петровский и др.). Нами производилась пластика места резекции следующими пластическими материалами: у двадцати животных к месту резекции аневризмы была подшита капроновая ткань; тридцать операций резекции аневризмы было проведено с последующей пластикой места резекции ячыч-ковой долей левого легкого для укрепления и одновременной реваскуляризации сердца. Пять операций было проведено с последующей пластикой места резекции кожным лоскутом. Остальные операции были проведены без применения пластики.
Операции проводились под внутренним барбамиловым наркозом. При повторных операциях в грудной полости почти всегда наблюдалось большое количество спаек сердца с прилежащими тканями. Анестезию полости плевры мы производили 1% раствором дикаина в количестве 2—3 мл, дополнительно анестезировалась полость перикарда.
При введении дикаина в плевральную полость наблюдалось падение артериального давления на 30—40 мм рт. ст. При проведении повторных операций нами было отмечено, что при манипуляциях в области рефлексогенных зон не наблюдается выраженных нарушений со стороны сердечной деятельности и артериального давления.
Для предотвращения отрыва, имеющегося в аневризма-тическом мешке тромба, аневризма у основания прошивалась длинной атравматической иглой. Обычно накладывалось четыре—пять швов, причем швы затягивались не полностью, а только контурировали основание аневризмы и место будущего наложения эластического зажима, бранши замыкались не полностью. Концы бранш укреплялись на сердце лигатурой, проходящей через его стенки, для того чтобы предотвратить возможность соскальзывания зажима с сердца. Наложенный таким образом зажим почти не травмирует сердечной мышцы, что позволяло нам производить резекцию аневризмы над зажимом. Резекция аневризмы под зажимом технически более сложна и опасна возникновением кровотечения или прорезывания швов.
После резекции аневризмы на края раны сердца накладывались узловатые капроновые швы. Швы накладывались через всю толщу стенки сердца, таким образом, чтобы края мышцы сходились конец в конец. После снятия зажима накладывался второй ряд подкрепляющих швов. Направляющие швы после окончательного ушивания сердца удалялись.
Последний этап операции состоял в пластике места резекции язычковой долей легкого и другими тканями. Применение матрацного шва при резекции аневризмы в двух случаях из пяти привело в наших опытах к недостаточности швов и гибели животных от кровотечения. Это явление объясняется нами тем, что при наложении матрацного шва затруднены процессы организации рубца сердечной мышцы. При резекции аневризмы правого желудочка сердца возникали трудности, связанные с тем, что аневризмы в этих случаях образовывались скрытые, распластанные по желудочку и незначительно выбухающие.
Такую аневризму трудно фиксировать зажимом, а если это удается, то значительно уменьшается объем полости желудочка. В таких случаях мы применяли метод прошивания основания аневризмы матрацным швом с последующей резекцией и швами на сердце.
Явления тромбоза в резецированной аневризме правого желудочка наблюдались в два раза чаще, чем в аневризме левого желудочка. Ни в одном случае мы не наблюдали явлений тромбообразования в швах после резекции аневризмы сердца.
Во время операции резекции аневризмы производилась регистрация скорости кровотока, артериального и венозного давления, электрокардиограммы.
Вышеуказанные показатели незначительно изменились в различные этапы операции. В послеоперационном периоде возникали явления недостаточности кровообращения, которые нормализовались обычно на четвертые—пятые сутки после операции.
Смерти животных на операционном столе после резекции аневризмы не было. В послеоперационном периоде погибло три собаки. Две от расхождения швов сердца при операции без применения пластики места резекции аневризмы. Одна собака погибла на десятые сутки от сердечной недостаточности.
Морфологическое исследование сердец собак производилось в сроки от нескольких часов до полутора лет после операции. В течение первых суток в области шва сердца образовывался фибринозный налет. Ни в одном случае нам не удалось наблюдать явлений тромбообразования в области шва.
При операции резекции аневризмы без применения дополнительной пластики в зоне резекции виден большой рубец, очень плотный, блестящий со стороны эндокарда, который примерно в два раза тоньше мышечной стенки желудочка. Из элементов соединительной ткани видно большое количество фибробластов, полибластов, но чем позднее был срок исследования, тем меньше можно было видеть в рубце клеточных элементов и значительное увеличение количества эластических волокон. Эндокард резко утолщен, кроме того, по периферии рубца видны островки дегенерации мышечных волокон. Применение пластики места резекции капроновой тканью вызывало в этом месте бурную соединительнотканную регенерацию: очень быстро возникал большой соединительнотканный рубец. Волокна соединительной ткани плотно охватывали капроновые нити. Видно большое количество коллагеновых и эластических волокон.
Аутопластика кожным лоскутом также имела свои характерные морфологические особенности. В зоне пластики наблюдалась ярко выраженная соединительнотканная регенерация. Кожный трансплантат инкапсулировался и подвергался некрозу, без выраженных явлений восстановления питания кожного трансплантата, На двенадцатые—пятнадцатые сутки трансплантат приобретал желеобразную консистенцию грязно-бурого цвета, который в дальнейшем рассасывался.
Вышеприведенные изменения наблюдались во всех случаях применения свободной кожной пластики. Использование нами для пластики места резекции аневризмы язычковой доли левого легкого давало наиболее благоприятные результаты. В зоне пластики образовывалось сравнительно минимальное количество соединительной ткани, но зато наблюдалась ярко выраженная регенерация сосудов и образование большой сети анастомозов между сосудами сердца и легкого Уже к концу первого месяца после операции можно было наблюдать хорошо выраженную сосудистую сеть анастомозов. Рубец, образующийся после резекции аневризмы, был значительно меньше по размерам рубца, возникающего при резекции аневризмы без пластики легочной тканью.
ВЫВОДЫ
1. Проведенные экспериментальные исследования позволяют нам считать, что предложенный профессором Н. П. Синицыным метод создания аневризмы может удовлетворять требованиям, необходимым для экспериментального изучения вопросов хирургического лечения аневризмы сердца.
2. Использование для пластики места резекции аневризмы легочной ткани является наиболее целесообразным. Во-первых, укрепляется шов, а главное — значительно улучшается питание сердечной мышцы за счет возникновения сосудистых анастомозов. Подшитое легкое не подвергается соединительнотканному перерождению, что бывает при использовании для пластики межреберного мышечного лоскута или других тканей, где выключение трансплантата из активного функционирования неизбежно приводит к соединительнотканному перерождению. Укрепление стенки аневризмы без резекции с помощью трансплантата к грудной стенке или к диафрагме может привести к увеличению аневризмы за счет дискоорди-нированных сокращений сердца, с одной стороны, и межреберного трансплантата — с другой.
3. Применение для пластики сердца свободного кожного лоскута нецелесообразно, так как последний, очевидно, во всех случаях некротизируется.
4. Операции, проводимые по поводу аневризмы сердца, одним из этапов должны включать обязательную реваскуляризацию сердечной мышцы за счет сосудистых анастомозов легкого, перикарда, сальника и т. д.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +