Реконструктивные операции при пороках развития верхних конечностей
Ученые записки горьковского государственного медицинского института имени С. М. Кирова Выпуск XII, г. Горький, 1961 г.
Уродства верхних конечностей характеризуются довольно значительной частотой, чрезвычайным разнообразием и, подчас, тяжелыми нарушениями функции, особенно при двухстороннем поражении. Далеко не все они могут быть успешно исправлены с помощью реконструктивных операций.
При полном отсутствии верхней конечности, которое встречается весьма редко, некоторая замена ее функции возможна лишь в ограниченных пределах путем сложного протезирования. При более частой врожденной косорукости возможна успешная пересадка малоберцовой кости для замены отсутствующей лучевой или локтевой кости.
Наибольший хирургический интерес представляют врожденные уродства пальцев и кисти, при которых оперативное лечение сопровождается значительным успехом, как показывает наш многолетний опыт.
Схематически можно выделить 4 основные группы пороков развития пальцев:
I. Увеличение числа пальцев.
II. Уменьшение числа пальцев, вплоть до полного отсутствия пальцев, пальцевых лучей и кисти в целом.
III. Деформации пальцев при нормальном их количестве.
IV. Комбинированные уродства.
Даже среди врачей бывает неправильное мнение, что увеличение количества пальцев (полидактилия) не вызывает особых функциональных расстройств. В действительности это далеко не так.
Лишь при истинной шестипалости с сравнительно редким полным удвоением одного из пальцевых лучей добавочный палец может быть функционально полноценным. Обычно же при частичном расщеплении пальцевого зачатка и при большем количестве пальцев они не тольк не имеют функциональной ценности, но даже мешают работе нормальных пальцев.
Что касается максимального количества пальцев на одной руке, то среди наших наблюдений имелся мальчик с 8 пальцами на левой кисти (и 7 пальцами на каждой стопе). Брэдфорд описал больного с 15 пальцами (в сумме) на двух руках. Савиар видел ребенка, имевшего по 10 пальцев на каждой из четырех конечностей. Мюррей сообщил о девочке, имевшей две кисти на левой руке. Наконец, сравнительно недавно Беттмен опубликовал уникальное наблюдение: у женщины на правой руке имелось 2 плечевых кости, 5 костей предплечья (две лучевых и три локтевых), 3 кисти и 16 пальцев.
При обычных формах полидактилии мы производим удаление избыточных неполноценных пальцев, которые нередко лишены даже костно-суставного соединения с кистью. Для исправления частичного расщепления большого пальца, довольно часто встречающегося в практике, лучше проводить клиновидное иссечение смежных поверхностей обоих зачатков с последующим сшиванием их остающихся половин в один палец. На 25 наших подобных наблюдений приходится 3 операции этого типа с хорошими косметическими и функциональными результатами.
Наибольшее практическое значение имеет врожденная синдактилия. На долю синдактилии приходится свыше 50 % всех уродств верхних конечностей. Частота врожденной синдактилии составляет 1 : 2000 родов. Выраженные формы синдактилии сопровождаются значительными нарушениями функции кисти и препятствуют выбору ряда профессий. В то же время при правильном выборе способа пластики и хорошей хирургической технике имеется возможность успешного оперативного устранения этой деформации.
В отличие от других уродств пальцев и кисти, врожденная синдактилия с давних времен является объектом оперативного лечения. Основные способы устранения синдактилии с применением местной кожной пластики были предложены еще в прошлом столетии.
Способы Дидо и Целлера вошли в руководства и учебники по хирургии и длительное время считались основными методами оперативного лечения врожденной синдактилии. Однако теперь каждому вдумчивому хирургу ясно, что они могут дать успешные результаты лишь в сравнительно легких случаях синдактилии, когда в области сращения пальцев имеются достаточные запасы кожи.
Неудовлетворенность простыми способами местной пластики породила множество более сложных операций для устранения врожденной синдактилии, часть из которых предложена в самые последние годы и не получила еще сравнительной оценки на большом числе наблюдений (способ В. А. Штурма, 1957, метод Гиллиса, 1958).
Наши собственные наблюдения, накопленные за 30 лет и охватывающие свыше 120 различных операций по поводу синдактилии, в сопоставлении с литературными данными, позволяют осветить 3 основных вопроса, которые возникают у врача при осмотре больного с врожденной синдактилией. К этим главнейшим вопросам мы относим: 1) показания к операции, 2) оптимальный возраст для оперативного вмешательства, 3) выбор наиболее рационального метода операции.
Каждый из этих вопросов не может быть решен категорически и прямолинейно для всех больных с врожденной синдактилией. Исключительное многообразие клинических проявлений синдактилии и частые комбинации ее с другими уродствами пальцев не допускают шаблона в решении поставленных вопросов. При этой деформации больше, чем в других разделах ортопедии, требуется вдумчивый анализ всей совокупности ряда условий, самая строгая индивидуализация в установлении показаний и выборе способа оперативного лечения.
Следует различать перепончатую, плоскостную и костную формы синдактилии. Каждая из них по протяженности может быть тотальной, захватывающей все фаланги, базальной и терминальной. Синдактилия может касаться лишь двух смежных пальцев (чаще всего III и IV), или охватывать несколько и даже все пальцы на обеих руках. Нередко синдактилия комбинируется с полидактилией, олигодактилией, синфалангией.
Оперативное лечение мы считаем показанным при тотальной и терминальной синдактилии, которые исключают самостоятельные движения сращенных пальцев и резко ограничивают функцию кисти.
Базальные формы перепончатой синдактилии не являются прямым показанием к операции, особенно в детском возрасте.
Вопрос о сроках оперативного вмешательства мы также решаем с точным учетом формы синдактилии.
Не подлежит оспариванию, что операция у взрослых больных значительно легче для хирурга и почти свободна от угрозы непосредственных осложнений. Именно поэтому многие хирурги и советуют оперировать только взрослых. Так, Ю. Ю. Джанелидзе считал необходимым выжидать с операцией до 18—20-летнего возраста, утверждая, что ранняя операция неизбежно дает контрактуры и вторичные деформации пальцев.
Однако отказ от операции в детском возрасте при выраженных формах синдактилии почти обязательно приводит к резкому недоразвитию пальцев от бездеятельности, которое уже не может быть устранено запоздалой операцией во взрослом состоянии.
Контрактуры и вторичные деформации пальцев зависят не от ранней операции вообще, а от безудержного, некритического применения у детей при всех формах синдактилии простейших способов местной пластики.
При терминальной синдактилии с выраженным межпальцевым промежутком на уровне основных и средних фаланг необходима ранняя операция в первые годы жизни ребенка.
При тотальной синдактилии операцию целесообразно производить за год до поступления детей в школу. Наиболее ответственным является выбор способа операции. Нет и не может быть единого способа, одинаково пригодного для всех случаев синдактилии.
Естественное стремление хирургов к более простым способам не находит себе оправдания при тяжелых формах синдактилии, так как основным условием успеха оперативного вмешательства является надежное укрытие всех раневых поверхностей кожей без натяжения, особенно в области дна вновь создаваемого межпальцевого промежутка.
Чрезмерное расширение показаний к способам местной пластики в раннем возрасте является главной причиной столь частых рецидивов синдактилии, рубцовых контрактур и искривлений пальцев.
Широкие возможности заложены в способах, основанных на свободной пересадке кожи. При этом предлагавшаяся многими авторами пересадка тонких лоскутов по Тиршу (Ю. Ю. Джанелидзе, Мейердинг и др.) не дает достаточно эластичного и выносливого покрова. Наиболее рациональными являются комбинированные методы, основанные на свободной пересадке полнослойных лоскутов в сочетании с местной пластикой.
Подобный способ разработан нами еще в 1940 году; в зависимости от особенностей поражения, он имеет 3 варианта. В настоящее время мы чаще всего применяем его в следующем виде.
Для укрытия дна межпальцевого промежутка выкраивается П-образный лоскут на тыльной поверхности сращенных пальцев. Один из пальцев покрывается створчатым тыльным лоскутом из местных тканей. На обнаженную поверхность другого пальца пересаживается кожный трансплантат во всю толщу с внутренней поверхности плеча. В более сложных случаях обе поверхности смежных пальцев закрываются с помощью свободной пересадки полнослойных кожных лоскутов.
Наша методика в различных вариантах применена к настоящему времени при 72 операциях и вполне себя оправдала. На 96 трансплантатов не было ни одного полного некроза, частичное краевое омертвение отмечено в 5 случаях. По истечении нескольких месяцев трансплантат приобретает свойства нормальной кожи и не препятствует росту пальцев. При правильном соблюдении всех деталей техники осложнения встречаются сравнительно редко.
Среди других уродств должны быть отмечены врожденные дефекты пальцев, сопровождающиеся значительными нарушениями функции.
Изолированные врожденные дефекты большого пальца не представляют особой редкости. Задача восстановления большого пальца может быть решена различными путями. Мы с успехом применяли пересадку пальца ноги по нашей методике (на трубчатой кожно-сосудистой ножке) и кожно-костную реконструкцию с применением филатовского стебля. Последняя методика особенно уместна при замещении врожденных дефектов нескольких пальцев.
Врожденное отсутствие всех пальцев при сохранении пястных костей является прямым показанием для наиболее простой и весьма эффективной операции фалангизации пястных костей.
При врожденных дефектах кисти мы с хорошим функциональным разультатом применяли операцию пластического расщепления культи предплечья по нашей методике, в основе которой лежит укрытие активного (лучевого) пальца собственной кожей предплечья и замещение дефекта покровов на нерабочей поверхности локтевого пальца полно-слойным кожным трансплантатом (с внутренней поверхности одноименного плеча). Уместно указать, что в отношении этой операции, разработанной нами в 1942 году и подробно описанной в ряде работ, в частности, в монографии „Реконструкция пальцев руки" (Медгиз, 1944), необоснованно заявил свои притязания на приоритет видный скандинавский ортопед Каллио в 1951 году.
В заключение следует подчеркнуть, что если до недавнего времени многие врожденные деформации кисти и пальцев считались неустранимыми, а больные оставлялись без хирургической помощи, то за последние годы, в соответствии с общими успехами восстановительной хирургии и ее бурным развитием, появились надежные возможности успешного исправления значительного числа уродств кисти и пальцев. В связи с этим наметилась настоятельная необходимость более широкого и своевременного направления таких больных к специалистам. Выполнение указанных операций у детей хирургами общего профиля мы считаем нецелесообразным.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +