"Сборник работ пропедевтической хирургической клиники и института для лечения опухолей 1-го Московского Государственного Университета"
Москва, 1924 г. Публикуется с небольшими сокращениями.
Описанный в 1832 г. американцем Hodg-Kins и названный впоследствии его именем симпомокомплекс в сущности обнимал все множественные увеличения лимфатических желез, независимо от различного этиологического характера. После Cohnheim'a и Wunderlich'a (1865—66 г.г.) эти множественные опухоли лимфожелез, протекавшие без лейкемических изменений крови, были собраны в общую группу под неудачным названием «псевдолейкемии». Но самое понятие «псевдолейкемия» сейчас не может, конечно, считаться диагнозом, ибо не дает никаких данных в смысле анатомических данных, прогностической оценки того или другого случая, или в смысле терапевтических указаний. По метким словам Nageli это есть лишь предварительная клиническая рубрикация; это не диагноз, даже не «диагноз беспомощности» Schridde, а установление клинического симптомокомплекса. Задача дальнейшего клинического и гистологического исследования доискаться до настоящего диагноза. И если клиницист вначале не может иногда обойтись без термина «псевдолейкемия»; то анатом даже не должен говорить о нем. Более решительно высказывается школа Orth'a, которая вовсе упраздняет название псевдолейкемии и заменяет его более правильным названием «алейкемия».
Большая группа псевдолейкемий начала дробиться на отдельные нозологические единицы по мере того, как выяснялась этиология того или другого заболевания, или как описывалась гистологическая особенность той или другой болезни этой группы, этиология которой еще не выяснена. По описавшему автору эти болезни и получали свои названия. Таким образом накопилось довольно значительное количество родственных между собою болезней, причем часто разные авторы называли одну и ту же картину
разными именами или, наоборот, разные вещи одним названием, и, если вообще правильно выражение, что хорошая номенклатура есть уже половина понимания, то тут оно подтверждается вдвойне. Спутанность номенклатуры до недавнего времени затрудняла всякий обмен мнений о страданиях лимфатического аппарата. Значительная четкость и ясность за последние полтора десятка лет внесена здесь главным образом Orth'м и его школой (Celeen, Lydia Rabinoiviisch). Orth ввел в обиход понятие «гематобластоз», т. е опухоль крови для всей группы общих гиперпластических системных заболеваний кроветворного аппарата, причем делит все гемато-бластозы на две больших группы: 1) паренхиматозные, с разрастанием паренхимы клеток, т. е. красных и белых кровяных шариков (сюда относятся лейкемии: лимфатическая, миелоидная и химическая; 2) группа гематобластозов, где исходным пунктом являются элементы стромы кроветворных органов; 3) эритремии. Вся большая 2-я группа распадается в свою очередь, по схеме Cellen и Rabinowitsck, на 3 части. I. Гиперпластические процессы:
1) Злокачественная лимфома: а) генерализованная (прежняя псевдолейкемия Gonheim'a); б) локализованная (пр. лимфосаркома Kundrafa); 2) Миелома. II. Иронические воспалительные процессы—лимфогранулематозы
(прежде Hodgkins). Генерализованные и местные. III. Специфические: Туберкулез, сифилис, проказа и т. д.
Более простую квалификацию мы находим у Nageli, который делит все псевдолейкемические увеличения лимфожелез на:
лимфбцитомы (Sibbert, Schridde) с исключительным разростанием лимфоцитов при более или менее развитой соединительной ткани и гранулемы, которые представляют воспалительные грануляционные опухоли с чрезвычайно полиморфно-клеточным строением. Таким образом интересующий нас лимфогранулематоз можно охарактеризовать по своему положению в нозологической системе, как алейкемический хронической воспалительный лимфоаденоз, понимая под последним множественное увеличение лимфожелез.
Что туберкулезные и сифилитические, гранулемы ничего общего с настоящими опухолями не имеют, никогда не подвергалось сомнению, однако, относительно лимфогранулематоза ведутся продолжительные споры. Некоторые авторы говорят о саркоматозном росте и прорастании в соседние органы, когда это сходство лишь чисто внешнее. На самом же деле разрастающаяся ткань является хотя и своеобразной, но гистологически настоящей грануляционной тканью, состоящей из фибробластов, эпителиоидных, эндотелиальных и характерных гигантских клеток, эозинофилов, плазматических и тучных клеток. В дальнейшем развитиии происходит прорастание соединительной тканью и местами образование некрозов, отчего мягкие вначале лимфожелезы впоследствии становятся плотнее. Virchotv и Ehrlich все же считают процесс за опухоль с метастазами. Phikus, сотрудник Эрлиха, высказывал воззрение об аутохтонном происхождении новообразований в разных органах. Лимфаденозы являются системным заболеванием с одновременным поражением всей системы или значительной части ее. Злокачественные опухоли же являются преимущественно единичными и лишь изредка множественными. Температурная кривая при лимфогранулематозе часто имеет сходство с температурой других инфекций, идущих с воспалительным увеличением лимфожелез, а именно с сифилисом и туберкулезом. За воспалительный характер болезни говорит также почти всегда наблюдаемый в крови лейкоцитоз. По Luharsch лимфогранулематоз есть системное заболевание, при котором не участвуют различные клетки одного органа — как при туберкулезе, или имеются разрастания занесенных сюда клеток, как при опухолях, а участвует лишь одна система, именно лимфогемоноэтический аппарат. По этой же причине и лимфосаркоматоз также не относится к настоящим опухолям. Если вопрос о положении в нозологической системе получил удовлетворительное решение, то вопрос об этиологии совершенно не выяснен до сих пор. Правда, он потерял ту остроту, с которой он ставился еще недавно между защитниками теории о туберкулезной этиологии и противниками ее. Многие авторы делали пересадки материала на животных и изредка получали у животных туберкулез. Paltaut и Sternberg 'первые выдвинули теорию о близости между лимфогранулемой и туберкулезом и впоследствии сами уже отказались от этой гипотезы. Much и Frencel в 1912 году выделели гранулированную, кислотоупорную и грамположительную палочку и получали туберкулез при прививках. Они считали л—оз*) результатом заражения ослабленной или мертвой туберкулезной палочкой. fitcier и Lichtcnsiein считали возбудителем typus bovinus, Weiriberg в 1918 году — ослабленной typus humanus. Но Aschoff, Ziegler, Rabinoiuisch, Lubarsch, Benda и другие доказали, что ничего не говорит в пользу туберкулезного происхождения заболевания. Палочек ни разу не удалось обнаружить в л—озных железах, прививка в заведомо чистых случах выпадала отрица-
--------------------------------
*) Л—оз есть сокращенное лимфогранулематоз.
--------------------------------
тельно; антитела не образуются. Правда, при л—озе встречаются отдельные туберкулезные узлы и очаги, но это бывает и при лейкемии. Различные микрооганизмы, которые разные авторы, находили при л—озе в лимфожелезах (или в крови) например, corynebacterium Hodgkin'i американских авторов, амеба Кофанд и Свизи (амер.), диплококк Гаука и т. д.— являются безусловно вторичного характера. Такого же вторичного характера является часто находимая при л—озе туберкулезная палочка. В 1920 году по Ziegler'y имели место эти точки зрения на отношение туберкулеза к л—озу, первая Much'а и Meyer'а, которые считают заболевание вызванным особой гранулированной формой туберк. палочки, вторая Frenkcl и приверженцев, которые признают ее этиологическое значение, но считают палочку лишь родственной туберкулезу и третья Aschoff, Fabian, Nageli, Zieyler и других, которые считают заболевание совершенно отличным от туберкулеза. Если Sternberg находил палочки Коха при прививках в 13 сл. из 18, то уже позднейшие исследователи Ceclcn и Rabinoivifsch при 14 прививках нашли ее один раз только. Такие же результаты получали и другие авторы. По Ceelen и RabinnwHsch как л—оз, так и туберкулез имеют общее сродство к лимфогемопоэтической ткани, но совершенно различны в своей этиологии. Гипотеза об ослабленном туберкулезе не выдерживает критики, по чисто клиническим соображениям. Туберкулез, как известно, может залечиваться, может протекать десятилетиями, а л-оз болезнь чрезвычайно злокачествен., ведущая к смерти в 2-3 год., так что тут об ослабленной вирулентности туберкулеза, конечно говорить не приходится. Что туберкулезная палочка была найдена в лимфожелезах, в этом ничего удивительного нет. Широкое распространение туберкулеза хорошо всем известно, и все микроорганизмы, попавшие в кровь, могут задерживаться в лимфожелезах, отсюда и обманчивые результаты прививок. Многие авторы считают, что л—оз дает повышенную восприимчивость и предрасположение к туберкулезу; но существует и обратное мнение, что л—оз наоборот дает стойкость против туберкулеза и ослабление его проявления (Sticker). В общем сейчас число исследователей, приверженцев туберкул, этнологии л—оза быстро тает, и на соединенном заседании Берлинских Медиц. Общ. 3/VII 18 г., где дебатировался вопрос о л—озе в присутствии и участии ряда авторитетов, как Lubarsch, Orth и др., никто уже не поднимал своего голоса в защиту этого взгляда. Т. е. л—оз сейчас считается своеобразной воспалительной болезнью лим-фоаппарата с особой реакцией лимфатической ткани, в основе которой лежит специфический возбудитель, до сих пор не обнаруженный и не выделенный. По отношению к л—озу мы находимся сейчас в аналогичном положении, как перед туберкулезом до открытия туберкулезной палочки Кохом. Патологическая анатомия заболевания хорошо изучена и подробно на ней устанавливаться не приходится. Первыми чаще всего поражаются шейные и подчелюстные лимфожелезы, как это и видно из таблицы наших 16 случаев, приводимой вместо занимающих слишком много места более подробных историй болезни. Процесс разрастания желез быстро передается на все лимфатические железы организма; или на большую, resp. меньшую их часть. Кроме обнаруживаемых путем пальпации лимфожелез поражаются также медиастинальные, бронхиальные, ретроперитонеальные лимфо-железы, селезенка, иногда и печень, яичники, кишечник, кожа и т. д. (см. клин, течение). Лимфожелезы вначале более мягкие, обыкновенно вначале мало спаяны между собою, никогда почти не спаиваются с кожей, очень редко размягчаются, если присоединяется вторичная инфекция, подвижны, редко достигают больших размеров. Иногда появляются гранулемы и там, где обычно лимфожелез не бывает, так на туловище, на передней поверхности бедра, под мышцами и т. д. По мере того, как паренхиматозные элементы гранулемы замещаются соединительной тканью, опухоли становятся плотными и могут уменьшаться в об'еме. Иногда процесс переходит на соседние органы по лимфатическим путям, изредка и по кровеносным, и может передаваться на все почти органы тела. Реже гранулемы бывают ограничены в одной или нескольких областях тела, иногда преимущественно на одной половине тела (сл. 12.); в отдельных случаях образовываются большие локализованные опухоли до величины яблока и даже детской головы (сл. 14 и 15) и тогда производят впечатление злокачественных новообразований. Такие солитарные опухоли чаще всего бывают в средостении. Очень часто в процесс вовлекается селезенка, в которой можно обнаружить или отдельные гранулемы, или рассеяные по всей селезенке самых различных размеров желтовато-беловатые узлы, придающие разрезу вид т. н. порфирной селезенки, а поверхности неправильно бугристый пестрый вид, Печень поражается значительно реже, также и костный мозг. В органах дыхания, пищеварения, мочевых и других изредка наблюдаются рассеянные узелки.
Гистологически ткань гранулемы состоит из характерной грануляционной ткани, в которой главную основу составляют лимфоциты, эндо-телиальные и эпителиоидные клетки, с менее ярко окрашенным, вакуолизированным ядром и светлой протоплазмой с неправильными очертаниями. В некоторых препаратах мы находили, также большие лимфоциты. Своеобразные гигантские клетки Sternberg'a встречаются то в большем, то в меньшем количестве, то группами (препарат 8 сл.), то в одиночку. Много ядер их собрано в кучку в средине клетки или расположены по периферии и тогда напоминают поперечный разрез небольшого сосуда. Эози-нофилы нами не наблюдались в таком большом количестве, как это описано у некоторых авторов, хотя и попадаются часто. Они, впрочем, встречаются и в нормальных лимфожелезах в небольшом количестве, особенно в периферических частях ее. Benda считает большое количество эозипофилов характерным для гранулемы даже в начальной стадии, когда имеется налицо лишь гиперплязия лимфожелезы. Только при затвердении лимфожелезы появляются эндотелиальные и эпителиоидные клетки и гигантские клетки. По исследованиям Тимфуса эозинофилы часты как в паренхиме железы, так и в соединительной ткани и в сосудах у совершенно здоровых людей. Плазматические клетки в наших препаратах выступают н€ очень рельефно. Фибробласты имеются во всех препаратах, Aschoff считает их главной составной частью гранулемы. В более поздних стадиях развиваются соединительно-тканные тяжы и прослойки, которые могут постепенно вытеснить большую часть других клеточных элементов. Во всех почти препаратах мы находим утолщение сосудистой стенки, особеннно эндотелиального покрова, а также гиалиноз адвентиции. Некрозы, бывающие иногда при л—озе, напоминают анемический инфаркт, при чем клетки представляют не бесструктурную зернистую массу в творожистом очаге, как в бугорке, но контуры ткани ясно рисуются. Заметно лишь исчезновение хроматина и растворения яяря. (Liibarsch). Гистогенез представляется по Ziegler'y в таком виде, что в одном или нескольких местах пораженной ткани при экссудативном пропитывании их происходит интенсивное размножение клеток с чрезвычайно большим количеством фигур деления, которое идет преимущественно из клеток соединительной и ретикулярной ткани. Участвуют также клетки стенки сосудов и эндотелия. Аутохтонные лимфатические и эпителиальные клетки при этом погибают. Часть новообразованных клеток достигает больших размеров и образует гигантские клетки. Попытка установить зависимость между гистологической картиной и давностью процесса на нашем материале встретила затруднение в невозможности определения срока увеличения той именно лимфожелезы, из которой получен биоптический, resp. операционный материал. По мере развития процесса строение лимфожелезы большей частью совершенно стирается и срез представляет более или менее однородную повсюду картину с редкими остатками лимфожелезы. При лейкемиях и лимфоцитомах специфическая лимфожелезистая ткань гиперплязируется, при гранулемах наоборот разрушается. Самое характерное для гистологической картины в целом—это богатый полиморфизм клеточных форм, не встречающийся в таком виде ни при одной из других болезней лимфожелез. Тут кстати заметим, что мы пользуемся названием лимфатические «железы» до сих пор по привычке и по инерции. В иностранной литературе, так же как и у нас, уже много лет совершенно резонно указывается, что эти железы ни морфологически, ни функциально, ни эмбрионально ничего общего с настоящими железами не имеют, а представляют узлы лимфатической ткани. У нас на это указывает в 1907 году Буров в своей обстоятельной диссертации об изменениях в лимфатических железах при разных болезнях их.
Клиническое течение лимфогранулематоза.
В обычных случаях вначале появляется опухание одной из подчелюстных или надключичных желез, значительно реже в подмышечной или паховой области; эта увеличенная железа постепенно достигает таких размеров, что становится заметной носителю. Часто в первый раз больной обращает внимание на увеличение лимфожелез благодаря случайности, удару, травме, предшествовавшей инфекции пораженной области, как это бывает и при опухолях, когда, как напр, при раке грудной железы, больные склонны этому случайному моменту приписать этиологическую роль. Опухоль лимфожелезы постепенно передается на группу соседних лимфожелез, на симметричные с другой стороны, на подмышечные, паховые, затылочные, реже на подвздошные, локтеьые и т. д., пока не будет поражена вся лимфатическая система или большая часть ее. При этом настоящих жалоб как таковых, т. е. болезненных или тягостных явлений, у больных нет, они лишь отмечают присутствие опухолей, что их и беспокоит. Все настоящие жалобы больных зависят от того, где локализуется опухоль, какие она приняла размеры, поскольку она мешает производить в полном об'еме движения, поскольку она давит на нервы, сосуды или жизненно важные органы. В зависимости от этого развиваются клинически вторичные явления, как напр, затруднение в движении головой при локализации больших грозных пакетов на шее, застои и отеки в руках ten. 3) при той же локализации или при больших пакетах над и под ключицей и в подмышках и т. д. Одновременно с появлением гранулем в видимых и легкодоступных исследоваванию местах аналогичный процесс происходит в забрюшинных, бронхиальных лимфожелезах, в средостении. Постепенно болезнь начинает отзываться и на общем состоянии, больные теряют аппетит, чувствуют недомогание, общую слабость, худеют, бледнеют, теряют в весе до пуда, двух и больше. Больные становятся мнительными, раздражительными, нервными, теряют работоспособность, жизнерадостность. Всецело поглощены своею болезнью. Состояние больных доходит до тяжелой кахексии, до амилоида паренхиматозных органов. Некоторые больные — также и авторы — указывают на толчкообразный рост гранулем, что однако об'ективно наблюдать не приходилось: это, м. б. зависит от неравномерно интенсивного наблюдения, причем внимание иногда отвлекается на некоторое время другими проявлениями болезни или событиями в жизни. Что опухоли могут иногда произвольно уменьшаться подтверждается и об'ективным наблюдением, что зависит от замены паренхиматозной грануляционной ткани рубцовой. Отсюда и лима-тические и венозные застои могут периодически увеличиваться и уменьшаться. От давления опухолей на нервы получаются иногда очень мучительные невриты, явления пареза двигательных нервов, а также параличи. Температура тела обыкновенно остается нормальной. Если с приступами высокой температуры, чередующимися с периодами нормальной температуры — тип кривой, как при возвратном тифе — описан Poche —Еbstein'ом и назван по имени этих авторов, вовсе не так часты, как описывают авторы Domarus. Никак не можем мы согласиться с авторами Umber-Domarus, утверждающими, что нестерпимый кожный зуд является постоянным характерными клиническим симптомом, которым можно воспользоваться для ранней диагностики л-за. В одном лишь случае (11) мы его наблюдали в крайне мучительной форме, но он появился при вполне уже выраженной форме л-за. Увеличение селезенки бывает очень частым симптомом, как это и видно в некоторых наших случаях (сл. 4, 5, 11, 12 и 14, в последнем была и малярия). Опять-таки это явление не обязательное и не постоянное. Бывают, наоборот, случаи где болезнь протекает под клинической картиной изолированной спленомегалии, без или почти без участия остального лимфатического аппарата. Печень вовлекается в процесс значительно реже. В моче ничего патологического обыкновенно обнаружить не удается. Но положительную диазореакцию
указывают многие авторы; к сожалению, у нас не было возможности проверить это в наших случаях. В остальном в моче настолько мало бывает уклонений от нормального состава, что мы смогли вовсе упразднить намеченную нами первоначальную в таблице отдельную рубрику «моча». Впрочем, по этой же причине мы исключили рубрику о наследственности, семейном предрасположении, конституции», так как болезнь поражает преимущественно здоровых, цветущих крепких людей. Правда, почти у всех наших больных в анамнезе было большое количество инфекций, в особенности тифов. К вопросу о составе крови при л-зе мы намерены вернуться подробнее в ближайшей статье совместно с д-ром Березовым. На нашем материале в крупном подтверждается факт, отмеченный другими авторами, что в начале болезнь на составе крови не отзывается, почему она и была причислена к так называемым «псевдолейкемиям». В дальнейшем, по мере распространения грозного процесса на всю лимфатическую ткань организма с заменой ее соединительной рубцовой тканью, количество лимфоцитов, выделенных в кровь, уменьшается и мы наблюдаем лимфопению, иногда значительную, и лейкоцитоз за счет полиморфно-ядерных зернистых нейтрофилов. Особенно высокой эозинофилии мы никогда не наблюдали, хотя авторы часто указывают на высокие цифры ее и считают даже диагноэтическим моментом. В последних стадиях болезни, когда развивается кахексия, могут наблюдаться и лей-кемические картины крови (сл. 11). В общем в оценке картины крови мнения авторов значительно расходятся. Если Fabian, Nageli, Lendorf и др. считают вышеприведенные данные и изменения почти постоянным явлением, то Hirchfeld, Puppenheim, Ptehn считают кровь при л-зе малохарактерной. Особого внимания заслуживают некоторые отдельные локализации л-оза. Тут на первом месте стоит л-оз средостения и бронхиальных желез, который иногда дает опухоли огромной величины, окутывающие сердце, легкие, нервы и сосуды, проходящие здесь, сдавливает трахею и пищевод, со всеми сопутствующими опухолям средостения грозными и мучительными явлениями. Клиническая картина опухоли средостения так хорошо известна, что на ней не стоит дольше останавливаться. Пять случаев, опубликованных проф. Вермелем в прошлом году в «клинической медицине», являются как раз примерными и характерными для опухоли средостения, т. е. для частного случая л-оза, но не для г-оза вообще. Мы из наших нескольких случаев включили в таблицу лишь один случай, опухоли средостения для примера, потому что не было гистологического диагноза их, а л-оз в конечном счете является чисто гистологическим понятием (Lubarsch). По этой же причине мы не включили нескольких случаев лимфаденоза со спорным гистологическим диагнозом. Рентгеноскопически установленное участие средостения и бронхиальных желез с явлениями со стороны легких или симпатического, возвратного блуждающего нервов в нашем материале было 7 случаев (сл. 2,3, 4, б, 9, 12 и 16). Чрезвычайно своеобразно может протекать преимущественная локализация л«оза в забрюшинных лимфожелезах. Примером может послужить случай, опубликованный Diircl'ом в нынешнем году. Рабочий умер после удара в живот. По вскрытии, с последующим тщательным гистологическим исследованием, обнаружено, что у пострадавшего имеется распространенный л-оз забрюшинных лимфожелез, причем верхняя брыжжеечная артерия сдавлена опухолью и закупорилась, отчего получился ишемический некроз большой части кишечника с общим перитонитом, который и послужил причиной смерти. При жизни никаких болезненных симптомов до ушиба у больного не было. Такие случаи относятся к так наз. скрытым случаям, носители которых из за недоступности обычным методам исследования первичной локализации гранулем долгое время обходят различных специалистов, лечатся от разных болезней, пока не будет определена действительная природа их болезни. К этим случаям относится наш №11, интересный во многих отношениях, хотя этот случай можно назвать почти классическим, так как он протекал со всеми аттрибутами л-за, а именно Пель-Эбштейновской лихорадкой, мучительным кожным зудом, порфирной селезенкой и т. д., однако, из-за первичной локализации в малом тазу и яичнике больная полгода лечилась у гинекологов, невропатологов и терапевтов, пока не был поставлен диагноз после биопсии одной увеличившейся паховой железы. Довольно необычными являются и 3 случая, опубликованные Zehr, где процесс гнездился в так наз. Вальдейеровском глоточном кольце лимфожелез (Schlundrlng), т. е. в месте характерном для поражения лимфосаркоматозом, а не для гр-оза. К случаям с этой редкой локализацией относятся и наши случаи 4 и 13.
Делить л-оз по локализации гранулем на формы шейную, паховую, подмышечную, средостенную нам кажется не целесообразным, так как заболевание в сущности почти всегда системное и интересует весь лимфатическое аппчрат, причем разные части его поражаются в различной степени и последовательности. Более приемлемым является схематическое деление Kraiise, выделяющего 4 формы: 1) увеличение лимфожелез групповое, 2) местно ограниченная форма, 3) тип Mikulicz'a, 4) спленомегалический тип. На основании разбора виденных нами случаев мы не склонны также усматривать различные строго отграниченные клинические стадии, так как болезнь протекает с неуклонной постепенностью и последовательностью, все расширяясь и захватывая все новые области, постепенно расстраивая и ухудшая общее состояние до тяжелой кахексии и до смерти, могущей иногда наступить от присоединившейся случайной причины, которой ослабленный организм не может сопротивляться. Для полноты необходимо упомянуть об описанных в литературе случаях л-оза с острым течением, с высокой температурой, поражением печени, желтухой и общим тяжелым состоянием. Такие случаи обыкновенно не диагносци-руются во время и трактуются как сепсис, тиф и т. д. Преимущественное заболевание мужчин подтверждается и на нашем материале, где женщины составляют 5 сл. из 16, а мужчины 11. У Fabian'а из 205 сл. было 126 мужчин, 34 женщины и 45 детей. *) Интересно из 5 наших женщин было 4 еврейки. По возрасту наши больные распределяются следующим
----------------------------------------
*) Немного другие данные у Lubarsch: y него из 28 случаев всего 2 женщины.
----------------------------------------
образом: от 20-30 лет — 3 сл., до 40 л.— 8 сл., до 50 л.— 1 сл., до 60 л.— 4 сл., т. е. опять-таки совпадение с данными других авторов, которые характеризуют болезнь как страдание преимущественно среднего возраста. Некоторые авторы — Krause, Lubarsch на основании своих наблюдений усматривают увеличение количества заболеваний л-озом во время мировой войны. У Lubarsch'a на несколько тысяч вскрытий до войны л-оз выражался в 0,16%, а после войны в О,8%. т. е. в 5 раз чаще. Что касается продолжительности болезни, то авторы единогласно указывают срок в 2-3 года, что не противоречит и нашим данным. Umber не видел ни одного случая короче 6 месяцев и ни одного дольше 2 лет. У нас средняя продолжительность наблюдения процесса равна двум годам, при чем до смерти прослежены лишь 2 случая (3 года и 2 1/2 года). Т. о. средняя продолжительность у нас увеличивается, что можно об'яснить некоторой временной успешностью терапии. Диагноз л-оза в ранних невыраженных формах представляется нелегким. Правда, когда видишь много случаев (а нам кроме клинических приходилось видеть довольно много случаев амбулаторных при институте для лечения опухолей, в рентгеновском его отделении), то диагноз становится довольно доступным. Конечно окончательный диагноз подтверждается под микроскопом, и то иногда бывают большие затруднения, особенно в ранних формах, что и под микроскопом иногда смешиваются л-оз и другие лимфоденозы; на это указывают многие авторы, сплошь и рядом относя случаи цитируемых ими других авторов к совершенно другим заболеваниям. Нельзя утверждать, чтобы существовали определенные клинические симптомы, на основании которых можно было бы убежденно ставить диагноз л-оза, но по распространенности поражения, по вышеописанной совокупности клинических проявлений можно предположительно ставить диагноз. От туберкулезных гранулем л-оз отличается тем, что те склонны к размягчению, к спаянию с кожей, с прободением и образованием свищевых ходов, не так распространены, протекают более доброкачественно, легче уступают лечению и т. д., хотя Umber описывает случай, где при распространенном л-озе имелись свищи в обоих грудных железах. Лимфосаркоматоз начинается больше в виде местного заболевания, имеет излюбленную локализацию в глотке и пищеварительном тракте. Насколько, однако, тут еще много недоговоренного, видно хоть из того весьма трудно об'яснимого факта, что такой авторитет как Hirschfeld, утверждает, что он в Берлине ни разу не видел лимфосаркомы, между тем, как в Вене ее описано «поразительно много случаев». Не оттожествляют ли тут под одним и тем же термином разные понятия? Довольно важное значение в диагностике имеет картина крови. Установлением при общем незначительном лейкоцитозе нейтрофи-лии и лимфопении сразу же исключаются все виды лейкемии, а также алейкемический лимфаденоз, при котором количество лимфоцитов увеличено. По Крюкову при всех гиперплязиях лимфатической ткани количество лимфоцитов в крови увеличивается, наоборот, при замене лимфатической ткани воспалительной, несмотря на гиперплязию лимфожелез, число лимфоцитов в крови падает. Самую существенную, решающую роль всегда играет гистологическое исследование. Микроскопические анатомические препараты по Lubarsch'y ничего особенно характерного не представляют и имеют такой же многообразный вид, как клиническая картина. Рентгенологи указывают на некоторое диагностическое значение того факта, что бронхиальные лимфожелезы при л-озе дают более светлую тень, чем творожистые и об'извествленные лимфожелезы. При туберкулезе в качестве диагностического подспорья может иметь некоторое значение, предложенная Hirschfeld'oм пробная ицизия, лимфожелезы с последующим гистологическим исследованием.
Что касается терапии, то тут дело обстоит в общем мало утешительно. В начале обыкновенно дают мышьяк и иод, назначают различное местное и общее лечение, гелио- и климатотерапию. Все это дает ничтожные и малонадежные результаты. Проф. Герцен иногда получал заметное временное улучшение при местном или общем лечении ртутью. Некоторое временное улучшение получается обычно от лечения радием и рентгеном, иногда заметное улучшение видимых опухолей, иногда полное исчезание отдельных лимфогранулематозных желез. Хотя по Nayeli и Sticker'y болезнь является безусловно неизлечимой и никогда нельзя спасти больных от смерти, все же отдельные сообщения звучат довольно оптимистично. Так, Lazarus из Берлинского Ракового Института докладывает о 6 случаях, излеченных при помощи радия, причем один из этих случаев был трижды оперирован и дважды подвергался рентгенотерапии без успеха. Tugendreich из того же института в свою очередь сообщает о хороших результатах от лечения рентгеном, но предупреждает, что нужен большой опыт для определения техники освещения в каждом отдельном случае. На нашем материале интенсивное, часто повторное лечение рентгеном в большинстве случаев сопровождалось улучшением состояния больных и значительным об'ективным уменьшением гранулем. Но нужно все же признаться, что все способы лечения в конечном результате не ведут к полному излечению, а в лучшем случае ненадолго задерживают развитие болезни. Многие авторы даже указывают на безуспешность всякого рода лечения при л-озе, как на диагностически ценный фактор. Мы считаем, однако, что диагноз должен быть своевременно поставлен до речения, а не в зависимости от неуспешности его. Хирургические мероприятия не на много действительнее вышеприведенных. Все же при еще локализованных начальных л-озах, при чисто спленоме-галических формах, радикальное удаление пораженных частей, resp. сплен-эктомия, безусловно имеют кроме диагностического большое значение в смысле устранения клинических вторичных явлений, вызываемых гранулемами в зависимости от локализации их. На' вышеупомянутом соединенном заседании Берл. Медиц. Общ. все хирурги высказывались за оперативное вмешательство. Kausch оперирует принципиально все локализованные увеличенные лимфожелезы, поскольку они операбильны. В немецкой литературе
даже противники хирургического вмешательства охотно лечат л-оз рентгеном и радием после удаления пораженных частей, что вполне понятно, так как операция, даже если она является нерадикальной в смысле лечения, все же уносит из организма большую массу, иногда макроскопически всю существующую измененную ткань и тем самым облегчает действие рентгена. При соблюдении таких принципов лечения: операция, затем рентген (или радий) у нас получено об'ективное и суб'ективное улучшение в 10 случаях из 16; 3 случая осталось без изменения, двое умерло, один не подвергался лечению. Характер операций, иногда очень сложных и повторных, в особенности во второй половине случаев, когда клиникой стал руководить проф. П. А. Герцен, виден из приложенной таблицы; там же некоторые подробности рентгенотерапии. Т. о. в комбинации операции с рентгено- и радиотерапией мы имеем единственное пока средство замедлить темп злокачественного течения лимфогранулематоза и временно вернуть трудоспособность этим больным.
Литература.
1. Буров.— Изменения в лимфатических железах при лейкемии, псевдолейкемии и т. д. Диссертация. 1907.
2. Fabian.— Uber den Blutbefund der Lymphogranulomatose. Wiener Kl.W. 1910, №43.
3. Kraus F.— Limphogranulomatose. Bed. Kl. W. 1918, № 30.
4. Lubarsch — Limphogranulomatose. B. Kl. W. 1918, № 30.
5. Dtirсk.— Limphogranulomatose. D. M. W. Juni 1923.
6. Вермель.— О лимфогранулематозе с клинической стороны. Клинич. Мед. 1922, 2(6).
7. Fischer.— Neue Ergebnisse tiber Amobenforschung. Kl. Woch. 1923, № 6.
8. Крюков.— Морфология крови. 1920.
9. Nageli.— Blutkrankheiten.
10. Krause и Brugsch.— Handbuch der inneren Krankheiten. 1923.
11. Ziegler.— Morbus Hodgkins'i. 1913.
12. Domarus.— Blutkrankheiten.
13. Ceelen und Rabinowitsch. Zeitsch'rift fur T. b. с 1917. № 27.
14. Bed. Kl.W. 1918, № 30. Verhandlungen der vereinigten medizinischen Qesellschaften von Berlin.
15. Hirschfeld.— Болезни крови и опухоли. Медиц. Обозрение № 12 1922. Берлин.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +