"Сборник работ пропедевтической хирургической клиники и института для лечения опухолей 1-го Московского Государственного Университета"
Москва, 1924 г. Публикуется с небольшими сокращениями.
Вопрос о свободной аутопластической пересадке широкой фасции бедра возник сравнительно недавно, но имеет уже свою довольно почетную историю и значительную литературу, главным образом экспериментальную. Вышедшая в 1908 г. диссертация В. Л. Покотило «Общие методы пластической хирургии» о пластике фасции не упоминает. Автор и творец этого вопроса М. Kirschner только в 1909 году опубликовал данный метод, разработанный им экспериментально и наметил в общих чертах те пути, по которым свободная пластика должна пройти в хирургические клиники. Работа этого автора, употребившего данный материал по чисто теоретическим соображениям, наметила все пути и разрешила почти все вопросы, связанные с свободной пластикой фасции. Он прежде всего доказал способность фасции приживать на новом месте; установил микроскопическую картину широкой фасции бедра; доказал колоссальную крепость ткани (способность выдерживать груз до 90 фун. пластинкой в 3 сан. шириной). Кроме того Kirschner указывает на громадные преимущества данного метода — возможность получить асептический материал почти в неограниченном количестве и при том аутопластический материал, что при наших современных взглядах на пластику является очень важным. Вслед за Kirschner'ом многие авторы разрабатывали данный вопрос; не буду говорить, о многих,укажу только на тех, кто внес что либо новое; Костенко и Рубашов, экспериментировавшие по этому вопросу и приведшие 6 клинических случаев применения свободной пластики в клинике (3 раза для поддержки шва мочевого пузыря и мочеточника, 1 раз для закрытия дефекта, 1 раз для закрытия паховой грыжи и 1 раз для окутывания нерва). Подтверждая в общем уже известные экспериментальные и клинические данные, работа показала крайнюю неприхотливость фасции в смысле приживления ее в самых разнообразных тканях, независимо от величины куска. Определились сроки ее приживления к месту пересадки (3—4 дня), необходимость тщательного шва при прилаживании пересаживаемой ткани на место. В 1914 г. появилась большая работа Klfinschmidt'a, приводящая большую литературу вопроса и ярко освещающая вновь все данные, связанные с поставленными вопросами. Наиболее интересно в работе автора, это указание на то, что если фасция пересаживается в такие условия, при которых она является совершенно пассивной и к ее упруго-эластическим свойствам не пред'является никаких запросов, то получается картина «некоторой» атрофии, если же она должна функционировать, как ткань, что-то поддерживающая, выдерживающая известное давление и напряжение, то она перестраивается согласно новым требованиям. Кроме того, автор приводит пример применения свободной фасции в различных клинических случаях. Kоniy воспользовался фасцией для укрепления швов и закрытия дефектов в стенках полых органов, проверив сначала подобный метод экспериментально, а затем и клинически на мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и прямой кишке — все с хорошими результатами. На 11 с'езде Российских хирургов были два доклада по интересующему нас вопросу: Костенко и Рубашова, о работе которых я говорил, и Корнева работавшего экспериментально и клинически Его эксперименты доказали хорошую приживляемость фасции и в случаях, где на нее возлагаются рабочие функции, не только сохранение ей своего лица, но даже и разрастание эластических волокон в окружающую ткань. Срок его исследований до 10 месяцев. Клинические его случаи—замещение дефектов грудной клетки при легочной грыже и 10 случаев при грыжах. В 1915 г. работа Тимофеева проследила на целом ряде экспериментов всю картину приживления фасции и организацию ее на новом месте. Эта работа также подтвердила громадную жизнеспособность фасции и способность ее сохранять присущие ей свойства при пересадке в том случае, если она должна работать. На этом я считаю возможным покончить рассмотрение экспериментальных работ, ибо перечисленные мною сказали уже лее нужное. Резюмируем их кратко: нам из эксперимента известно, что фасция легко приживает и даже довольно легко переносит инфекцию; что наилучшим материалом является широкая фасция бедра; что ауто-трансплантация и здесь надежнее других методов; что фасция начинает вживать в ткань своего нового местопребывания с 3-го дня и в дальнейшем сохраняет все свои свойства, только несколько перестраиваясь в зависимости от пред'явленных ей требований и при том только в том случае, если она пришита с некоторым натяжением и если ей приходится выполнять известную работу, в противном же случае она превращается в рубцевую ткань, и наконец мы знаем ее большую крепость и способность выдерживать сильное напряжение. Всего перечисленного уже так много, что клиника должна была сделать свой вывод и широко воспользоваться этими данными в своих целях. И, действительно, мы видим, что целый ряд клиницистов предлагали ее для самых разнообразных целей. Тут нужно указать закрытие дефектов брюшных стенок, укрепление швов, закрытие дефектов durae matris; мобилизацию анкилозов суставов, во избежание сращения костей, закрытие дефектов полых органов и укрепление швов на них, при параличе Cucullaris'a, при орхидопексии, выпадении прямой кишки и др. Кроме того ее, укрепляют кругом шитых и выделенных из рубцов нервов и для остановки кровотечения и взамен разрушенных сухожилий.
Самый факт применения данного метода в таких разнообразных условиях походит уже на панацею и заставляет, на основании эксперимента, посмотреть критически, действительно ли свободная пластика фасции одинаково ценна во всех перечисленных случаях, и постараться остановиться на том, в чем она действительно незаменима, и отбросить то, в чем она уступает другим методам. Вспоминая все то, что мы узнали о судьбе фасции из экспериментальных работ, мы должны будем признать, что некоторые из предложений идут против экспериментально выработанных требований: например, вживание в дефект твердой оболочки, где фасция непременно должна будет превратиться в рубцовую ткань и, я думаю, ее здесь с большим успехом заменит надкостница пересаживаемой кости; затем вставление куска фасции между раз'единенными костями также совершенно не заинтересовано в сохранении ее основных свойств, а потому здесь с большим успехом, во избежание лишней травмы, фасцию с большим правом заменит простая жировая клетчатка или пластины мышцы, вырезанные тут же по близости; затем окутывание невролизированного или пластически восстановленного или просто сшитого нерва, несмотря на описания удачных случаев, с теоретической стороны не выдерживает критики, ибо фасция не может в таких условиях не превратится в рубцевую ткань, а что значит рубец, обрастающий нерв, это прекрасно знает и всегда помнит каждый хирург, хоть немного оперировавший на нервах. Здесь погружение подобного нерва в неповрежденную мышцу является несравненно более ценным методом. Затем подкрепление швов полых органов, остановка кровотечений паренхиматозных органов: ведь большинство подобных органов находится в брюшной полости и там мы под рукой имеем неоценимый материал для этой цели, материал проверенный на тысячах операций: это сальник, приживающий через 2—3 часа, а фасция 2—3 дня. Другое дело поддержка швов наружных ран полых органов — гортани и трахеи, пищевода, мочеиспускательного канала — тут данный метод незаменим и нечем его заменить, так же, как и при остановке кровотечений наружных паренхиматозных органов, например, резекция parotis и т. д. Главное же — это укрепление разного рода дефектов брюшной стенки при всякого рода грыжах и после различных операций. Здесь на лицо все условия, которым удовлетворяет по экспериментальным, да и по незначительному количеству опубликованных клинических данных свободно пересаженная фасция. Тут действительно, от фасции требуется постоянная работа, которая не позволит ей потерять свои полезные свойства и превратиться в простой рубец. Нужно еще помнить, что свободная пластика фасции это идеал простоты, и нужно только жалеть, что о ней клиника так редко вспоминает, обращаясь иногда к крайне сомнительным приемам. По описанным в литературе немногочисленным случаям мы видим, что к этому методу часто обращались в случаях прямо отчаянных, и даже и тут этот метод помогал, в более же простых он должен быть идеален. За 3 года моей работы в хирургическом отделении 2-й Школы Сестер (б. Иверской общины) мне пересадку фасции пришлось применить в 8 случаях, и, я думаю, только данный метод помог мне выйти из затруднительного положения и дать стойкое выздоровление данным 8 больным. Первый случай приходится приводить по памяти и незначительным сохранившимся у меня записям, ибо дело касается раненого солдата, оперированного мною в госпитале, архив которого погиб. I. Солдат К. ранен пулей в 15-м году; пуля вошла в левую ягодичную обл. и вышла на передн. ниж. поверхности прав. части живота, несколько выше и медиально правее пахового отверстия; при ранении была поражена стенка мочевого пузыря, и моча, по словам Сольного, долго вытекала из раны. Приблизительно через 7 месяцев рана зажила и больной попал ко мне в госпиталь с обширной грыжей на месте дефекта мышц и на месте ранения, и с непорядками со стороны мочевого пузыря, в виде гнойной мочи, невозможности мочиться полной струей и болей в мочевом пузыре. Катетеризация невозможна, ибо катетер упирается в какой то плотный предмет. На рентгеновском снимке камень пузыря. При высоком сечении из пузыря удален фосфат величиной со сливу, затем введен щуп в канал, а из пузыря изогнутый корнцанг, которым извлечен камень из уретры. Дренаж с сифоном в пузыре, а на 6-й день катетер a demeure также с сифоном, на 13 день рана пузыря закрылась и дальнейшее течение без осложнений. Через 2 месяца операция по поводу грыжи. Рубец иссечен, края мышцы стянуты швами,но стянуть их до полного соприкосновения не удалось. Из правой фасции бедра взят кусок, широко прикрывающий линию шва, и тщательно подшит с известным натяжением. Рана зашита наглухо. Послеоперационное течение без осложнений, на 12 день встал. Больной пробыл в госпитале 6 месяцев но поводу заболеваний сердца, на месте шва все благополучно. II. № 242 К. рабочий 33 лет поступил 12 июля 20 г., выбыл 21 августа 20 года. Со стороны наследственности и предшествующих заболеваний никаких указаний. В 1918 г. на Волге сильно голодал: резко ослабел; появилась водянка: в июле 1919 г. был оперирован, но ничего кроме асцита найдено не было: рана была зашита наглухо, кожа срослась, но глубокие швы разошлись на всем протяжении и появилась послеоперационная грыжа. Больной правильного сложения и удовлетворительного питания. Сердце, легкие, мочеполовая система норм, кишечник работает правильно, По средней линии, на ладонь ниже пупка, растянутый, линейный рубец, состоящий из истонченной кожи: глубокие слои все разошлись. Длина расхождения 19 сан., ширина 12 сан. При стоянии грыжа выпячивается в виде цилиндра, высотой в 10 сан. 27 июля 20 г. операция под общим хлор. наркозом. 2-мя полулунными разрезами очерчен весь лоскут истонченной кожи и вскрыта брюшная полость; разделена спайка сальника с брюшиной. Апоневроз истончен. Края его с большим трудом стянуты и в виду полной ненадежности шва он покрыт во всю длину пластинкой fasciae latae, взятой с наружной поверхности правого бедра, захватившей ткань в сторону шва пальца на 3; фасция тщательно пришита к апоневрозу в растянутом состоянии. Швы на обе раны наглухо Послеоперационное течение без осложнений, на 8-й день сняты швы; заживление per primam и через 20 дней больной выбыл здоровым. Больной больше не появлялся, но через год один из наших больных передавал, что оперированный больной чувствует себя хорошо. III. № 382, 826, 302 И. 38 лет рабочий поступил 2 марта 21 г. В 1914 г. оперировался по поводу язвы желудка: правый параректальный разрез; сделана задняя гастроэнтеростомия. Вскоре все явления возобновились и в сентябре 1920 г. больной попал в Иверскую общину с резким истощением, прощупывающейся опухолью и резкими явлениями диспепсии; громадная послеоперационная грыжа во всю длину рубца. При операции была найдена опухоль у места анастомоза, принятая за неоперабильный рак, благодаря массы желез, и плотн. опухоли. Рана зашита наглухо; грыжа в виду безнадежности случая не тронута; больной выбыл и через 6 месяцев пришел назад очень поправившимся, с отсутствием жалоб на желудок, но с резкими жалобами на грыжу. Грыжа размерами в 12 сан. в длину и 8 сан. в середине: кожа истончена и из'язвлена. В остальном норм. 16 марта 21 г. операция под общим наркозом: овальными разрезами удалена кожа над грыжей и вскрыта брюшная полость. При исследовании желудка оказалось, что опухоль вся рассосалась, желез нет, анастомоз вполне проходим. Мышца с апоневрозом стянута с большим трудом и местами не вплотную, за исключением нижней 1/3, где удалось наложить дупликатуру. Верхние 2/3 закрыты широко натянутой и тщательно пришитой фасцией взятой с правого бедра. Рана зашита на глухо. Послеоперационное течение без осложнений. Заживление per primam. Выбыл здоровым. Через 2 года больной снова попал в больницу Н-й Школы Сестер через 6 часов после перфорации желудка: найдена при экстренной операции перфорация привратниковой язвы. Произведена операция резекции по Reichel-Polia; рана зашита наглухо и больной через 3-е суток скончался от перитонита. Место послеоперационной грыжи оказалось в следующем виде: верхние две трети, где была пластика фасции держатся, прочно, в нижней части нижней трети незначительное расхождение. IV. Больная Э. 50 лет, ист. бол. № 166, пост: 13 дек. 22 г., выб. 13/23 года. Анамнез и последующие заболевания ничего не дают, в 1921 г. аппендицит с инфильтратом: можно было думать об опухоли: разрез серединный, тампоны; через 8 месяцев операционная грыжа; через 14 месяцев новая операция рецидива. Месяца 3 назад новый рецидив. Внутренние органы норм. В послеоперационном рубце выпячивание с куриное яйцо. 21 декабря 22 г. операция под общим наркозом. 2-мя овальными разрезами иссечен лоскут кожи с рубцом. Апоневроз крайне дряблый и истонченный, зашит дубликатурой и широко покрыт сверху пластикой фасции взятой с правого бедра; фасция тщательно натянута и пришита. Послеоперационное течение осложнилось нагноением в ране на бедре, большой инфильтрат, расплавившийся по направлению к брюшной ране. Фасция прижила за исключением самого нижнего края, срезанного на перевязке. Выбыла в хорошем состоянии. V. Больной Я. 55 лет, № 132; пост. 30 ноября 22 г., выбыл 26 марта 23 года.
5 лет назад заметил грыжу левого паха, достигшую вскоре громадных размеров. Незначительный миокардит и склероз; в остальном норм. Мошонка спускается до трети голени и заставляет больного ходить с широко расставленными ногами; с правой стороны грыжи отверстие, из которого идет моча: penis глубоко скрыт в толще мошонки. 2 недели больному в Тренделенбурговском положении производилось вправление грыжи. 16 дек. операция под общим хлор.-наркозом. По вскрытии грыжевого утолщенного и склерозированного мешка оказалось, что грыжа врожденная, и в мешке находится весь тонкий кишечник, легко в Тренделенбурговском положении ушедший в брюшную полость. Элементы семенного канатика оказались распластанными по внутренней поверхности мешка. В виду резкого изменения яичка последнее разрезано пополам и вшито под брюшину. Паховый канал, легко пропускавший всю руку, зашит наглухо в 2 слоя. Сверху шов покрыт пластинкой, взятой с левого бедра и обычным путем пришитой поверх линии шва. Грыжевой мешок иссечен; мошонка прошита в 3 слоя; рана зашита наглухо. В после-операционном течении нагноение швов, не отразившееся на судьбе фасции, и 26 фев. больной выбыл в хорошем состоянии. VI. Ф. 32 года, ломовой извозчик № 204: поступил 28 дек., выбыл 4 марта 23 г. 9 лет назад появилась правосторонняя грыжа, постепенно увеличивающаяся, несмотря на то, что больной 6 лет носил бандаж. Очень крепкий и сильный человек. Внутренние органы норм. В правой пахо-мошоночной области грыжевое выпячивание, величиною с кулак, легко вправляющееся. 31 дек. 22 г. операция под общим хлороф.-наркозом. Разрез по грыжевому выпячиванию; при выделении выяснилось, что у больного грыжа Cojrera. Внутр. мешок отсечен по принятому методу, наружный отсечен и оставлен в мошонке. Грыжа зашита по Roux и линии шва удержаны пластинкой фасции, наложенной в 2 слоя, один продольно по линии шва, другой поперек в нижней части канала. Рана зашита наглухо. Заживление без осложнений за исключением выделения серозной жидкости из одного из швов. Выбыл в хорошем состоянии. VI. Больная К. № 1189, пост. 16 июня, выбыла б июля 21 г. 2 года назад был панариций III пальца правой руки; после серединного разреза палец согнуло; некоторые движения есть, но рубец держит палец согнутым. 18 июня 21 г. операция под общим хлороф.-наркозом; иссечен рубец; иссечение рубцов перерезанного сухожилия и в конец вшита свернутая трубкой шир. фасция, на сгибе положены поперечные полосы. Рана зашита наглухо. Заживление per primam; при выписке через три недели движение в пальце есть, но не в полном об'еме. VIII. Больной X. 47 лет, пост. 4 янв. 23 г., выбыл 11 фев. 23 г. Болен 20 лет, когда заметил появление опухоли под углом правой нижней челюсти, очень медленно увеличивавшейся; 2 года назад, когда опухоль стала величиной в 2 мужских кулака — она была удалена. Через 11 месяцев рецидив, опухоль быстро выросла до прежних размеров; 3-я операция: через 6 месяцев удаление увеличенной железы. Через 2 месяца несколько узлов в рубце. Внутренние органы норм; на правой стороне шеи, начиная от щитовидного хряща и до околоушной области ряд связанных между собою плотных бугристых опухолей, подвижных. 5 фев. 23 г. операция под хлороф.-наркозом: 2-мя полулунными разрезами очерчена вся опухоль, отделена от боковой стенки щитовидного хряща, от сосудисто-нервного пучка; с опухолью пришлось убрать часть околоушной жел.; сильное кровотечение, разрез покрыт пластикой фасции, кровотечение сейчас же остановилось. Рана зашита наглухо: заживление первичное, 10 дней просачивалась слюна. Затем все закрылось. Выбыл в хорошем состоянии. Таким образом мне пришлось применить данный метод всего в 8 случаях за 3 года работы. 4 раза для больших после-операционных грыж, которые не могли быть зашиты обычным путем, нужно было прибегнуть к какой-либо пластике, а я выше уже говорил, что мои симпатии склоняются к пластике фасцией, а не мышцей, да в 3-х случаях (1, 2 и 3-м) мышечная пластика вряд ли принесла бы пользу, а фасция вполне оправдала возложенные на.нее надежды, ибо 1-й случай, прослежен, правда, не лично, а по сведениям других, а другой лично прослежен 2 года. Затем случай с громадной грыжей у № 5-го мог иметь хоть какую-нибудь надежду на успех только при данном способе, но о последних случаях говорить рано, ибо они еще недавно сделаны. Пластика резецированной околоушной жел. вполне удалась так же, как и пластика сухожилий. В 3-х случаях фасция доказала свою стойкость, ибо прижила в 2-х случаях нагноения, и 1 раз прижила, омываемая слюной. Употреблять данный способ всегда нам, конечно, не стоит, но и не следует в подходящих случаях о нем забывать. Выводы напрашиваются сами собой:
1) Эксперименты в этом вопросе сказали уже все и теперь дело клиники воспользоваться плодами их разработки.
2) Употреблять фасцию в текущей клинической работе следует только таким образом, чтобы можно было бы воспользоваться нужными свойствами фасции, то есть главным образом для закрытия и укрепления мышечных или апоневротических дефектов, закрытия дефектов полых наружных органов и восстановления сухожилий. 3) Применять наиболее простую технику, чтобы она была широко доступна. 4) Работать как можно асептичнее, ибо при нагноении наблюдалась частичная гибель трансплантата.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +