Операция ириденклейзис при остром приступе глаукомы
Сборник научных работ кафедры глазных болезней Вопросы офтальмологии. Выпуск II. Пермь, 1964 г.
Проф. И. Г. Ершкович. Кафедра глазных болезней Пермского медицинского института
Вопрос о выборе операции при остром приступе глаукомы в настоящее время можно считать решенным в пользу фистулизирующих операций. Если при острой глаукоме, которая встречается редко, существует единодушное мнение о целесообразности применения антиглаукоматозной иридэктомии, то при остром приступе, развившемся на фоне хронической глаукомы, не все окулисты в выборе операции придерживаются единой тактики.
Некоторые в этих случаях, так же как и при острой глаукоме, производят иридэктомию, преимущественно из наружного разреза. Однако с каждым годом число сторонников иридэктомии становится все меньше.
В настоящее время большинство офтальмологов считает, что иридэктомия при остром приступе хронической глаукомы, ввиду недостаточной эффективности, должна быть отставлена и уступить свое место фистулизирующим операциям.
Так, В. П. Одинцов (1934) указывает, что когда речь идет» о настоящей острой глаукоме, т. е. о первом приступе, иридэктомия почти всегда эффективна. При обострении хронической глаукомы, когда имеется уже стойкое повышение внутриглазного давления (вн. д.) и особенно, если уже развилась экскавация соска зрительного нерва, результаты иридэктомии значительно хуже.
Тиль (Thiel, 1936) считает, что при остром приступе следует разобраться, с чем мы имеем дело. При острой глаукоме доказана иридэктомия, при остром приступе хронической глаукомы — трепанация склеры.
Чендлер (Chandler, 1944) придерживается мнения, что при острой глаукоме избранной операцией является иридэктомия, но действие ее недостаточно для лечения запущенных случаев.
М. И. Авербах (1944) полагает, что иридэктомия при первом приступе дает стойкий эффект. При хронической глаукоме результаты ее и недостаточны и кратковременны. Необходимо прибегать к фистулизирующим операциям.
По мнению В. П. Филатова (1952), иридэктомия при остром приступе разрешает лишь одну задачу — купирование приступа, но после прекращения приступа глаукоматозный процесс продолжает развиваться. Поэтому при остром приступе хронической глаукомы он предпочитает фистулизирующие операции, на что он указал еще в своей статье: «Как надо оперировать острую глаукому» (1931).
Аналогичного мнения придерживаются Л. Д. Данчева (1955), Н. А. Плетнева и С. М. Сахиева (1957), С. Ф, Кальфа (1960) и ряд других. Большинство из перечисленных авторов в этих случаях прибегает к корнео-склеральной трепанации, операции Лагранжа или Лагранж-Гольта. Н. А. Плетнева и С. М. Сахиева указывают, что предпочитают производить ириденклейзис.
Исходя из того, что при остром приступе наиболее показанной является операция ириденклейзис, которую рекомендуют производить и при узком и даже закрытом угле передней камеры, мы с 1957 г. начали применять эту операцию в случаях острого приступа.
Всего произведено 82 операции у 78 больных в возрасте от 36 до 75 лет. Женщин было 58, мужчин — 20. У 74 больных операция была произведена на одном глазу, у 4 — на обоих глазах.
Давность приступа была: до 3 дней — на 30 глазах, от 4 до 9 дней — на 13 глазах, 10 дней — на 12 глазах, от 11 до 16 дней — на 23 глазах и от 4 недель до 2 месяцев — на 4 глазах. Следовательно, у большинства больных, подвергшихся операции, был затянувшийся приступ глаукомы.
У 6 больных наблюдался приступ на обоих глазах. Из них 3 поступило в клинику с острым приступом на обоих глазах, у остальных 3 приступ возник спустя 3 дня, 5 дней и 2 месяца после операции на другом глазу.
Стадию развития процесса часто удавалось определить только после купирования приступа. Как видно из таблицы, начальная стадия глаукомы была на 8 глазах, развитая — на 41, далекозашедшая — на 24, почти абсолютная — на 7 и абсолютная — на 2 глазах.
Всем больным до операции с целью купирования приступа, наряду с обычными методами консервативной терапии (частое закапывание миотиков, отвлекающие, седативные средства, нейроплегичеокие, осмотерапия), назначались ацетозоламиды (диамокс, фонурит), а в случае их недостаточного действия — прием внутрь мочевины.
Следует отметить, что из примененных средств значительная роль в снижении вн. д. и купировании приступа принадлежала ацетозоламидным препаратам. Во многих случаях, когда весь комплекс антиглаукоматозных мероприятий не давал эффекта, прибавление диамокса или фонурита вызывало резкое снижение вн. д., нередко до нормального уровня.
У 9 больных, которым эти препараты были применены без успеха, была назначена мочевина внутрь (4 раза по 20,0 г с промежутками в 30 минут, всего — 80,0 г). Гипотензивное влияние мочевины оказалось весьма эффективным: у 7 больных к моменту операции вн. д. снизилось до нормы, у одного больного — до 31 мм и только у одной больной с почти абсолютной глаукомой действие было недостаточным, вн. д. снизилось с 70 мм до 51 мм, т. е. осталось некомпенсированным.
В качестве примера эффективного действия мочевины можно привести больную Л., 63 лет, ист. бол. № 8055/904, у которой под влиянием всего комплекса консервативных средств, включая фонурит, вн. д. снизилось до 49 мм. Через полтора часа после первого приема мочевины вн. д. понизилось до 32 мм, а через 3 часа, к моменту операции, до 20 мм. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений.
По-видимому, при отсутствии достаточного эффекта от обычной терапии и ацетозоламидных препаратов, мочевину следует включить в число средств, которые следует применять при подготовке к операции больных с острым приступом глаукомы.
В результате указанного комплексного лечения приступ был купирован и вн. д. нормализировалось на 35 глазах, вн. д. снизилось, но оставалось субкомпенсированным — на 9 и было высоким — на 38 глазах.
Операция ириденклейзис производилась нами в следующей модификации. Дугообразный разрез конъюнктивы, отступя от лимба кверху на 10 мм. Избегая повреждения сухожилия верхней прямой мышцы, выкраивается конъюнктивальный лоскут вместе с субконъюнктивальной тканью. Лимб очищается с помощью скарификатора Грефе. Тщательный гемостаз достигается прижиганием кровоточащих сосудов раскаленным коническим зондом. В большинстве случаев производится задняя профилактическая склерэктомия без повреждения сосудистой оболочки, для чего мы пользуемся цилиндро-коническим трепаном ФМ-3 с диаметром коронки 2 мм.
Затем, отступя от лимба на 1,5 мм, производят наружный разрез склеры скарификатором Грефе до вскрытия передней камеры. Длина разреза 6 мм. Радужка, как правило, выпадает в рану. Разрез не следует слишком рано заканчивать, так как при малой его величине радужка может ускользнуть обратно в переднюю камеру.
Пузырь выпавшей радужки у переднего края захватывают прямым ирис-пинцетом несколько сбоку от середины, радужку вытягивают в рану и рассекают прямыми остроконечными ножницами по вертикальному меридиану вместе с зрачковым краем. Если зрачковый край остается нерассеченным, то другим ирис-пинцетом захватывают вторую ножку колобомы и двумя пинцетами сфинктор тупо разрывается. Ножки колобомы выворачивают пигментным листком кнаружи и ущемляют в углах разреза. На конъюнктивальный лоскут накладывают непрерывный шов, а под лоскут вводят стерильный воздух, что по нашим наблюдениям: способствует более частому образованию кистевидного рубца.
Мы, как правило, ущемляем обе ножки колобомы, так как опыт показывает, что нередко фильтрирующая «подушечка» образуется только по ходу одной из ущемленных ножек. Поэтому ущемление, обеих ножек увеличивает возможность получения кистевидного рубца.
Из 82 операций 67 были произведены с задней профилактической склерэктомией, которая добавлялась к основной операции во всех случаях, «огда вн. д. было высоким, а также при более низком уровне вн. д., если операции подвергались единственные глаза.
Послеоперационный период, как видно из таблицы, протекал неосложненно на 36 глазах. Легкие осложнения, которые прошли без каких-либо последствий, имели место на 30 глазах. К ним относятся: замедленное восстановление передней камеры до 5—6 дня — на 12 глазах, быстро рассосавшаяся гифема — на 12 глазах и легкий ирит — на 6 глазах. Более существенные осложнения, которые также закончились благополучно, были отмечены у 16 больных. Из них у 9 больных возникла отслойка сосудистой оболочки, которая у 8 прошла под влиянием консервативного лечения (осмотерапия, диамокс). У одной больной пришлось произвести заднюю склерэктомию, после которой через 2 дня отслойка прилегла. У 2 больных послеоперационное течение осложнилось кровоизлиянием в стекловидное тело и у 5 больных — кровоизлияниями на глаздом дне. Это были больные со значительными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы (высокая гипертония, атеросклероз). В дальнейшем кровоизлияния у всех больных рассосались и зрение значительно повысилось.
У одной больной с почти абсолютной глаукомой на единственном глазу послеоперационное течение осложнилось вялым увеитом с преципитатами. Зрение, которое непосредственно после операции повысилось с неправильного светоощущения до счета пальцев у лица, при дальнейшем наблюдении снизилось до первоначального уровня. При осмотре через 6 месяцев явления ирита прошли, вн. д. нормально. Кроме того, у одного больного после операции, проходившей без осложнений, вн. д. нормализовалось и зрение повысилось с 0,01 до 0,1, но через 2 месяца развилось симпатическое воспаление на другом глазу, которое протекало по типу невро-ретинита и серозного увеита.
Мы до настоящего времени произвели свыше 250 операций ириденклейза при первичной глаукоме и на это число операций симпатическое воспаление встретили только в одном случае.
Т. И. Брошевский и Л. К. Боброва (1960) на 50 операций ириденклейза встретили 1 случай симпатической офтальмии, причем они считают, что такое осложнение может иметь место при любом хирургическом вмешательстве и его нельзя поставить в связь именно с операцией ириденклейза.
Мекки и Рубинштейн (Mackie E. G. a. Rubenstein К., 1954) приводят обзор опубликованных 2000 случаев операции ириденклейзис, при этом частота симпатической офтальмии составляла 0,2%. По их собственным данным на 110 операций симпатическая офтальмия была у 2 больных. Гаррис (Harris, М, В., 1961) на 289 операций ириденклейзис, прослеженных от 3 месяцев до 9 лет, имел 1 случай симпатического воспаления.
Можно полагать, что это серьезное осложнение может возникнуть одинаково часто при любом хирургическом вмешательстве на глазном яблоке. Однако, частота его при операции ириденклейзис подлежит еще дальнейшему изучению.
Значительный интерес представляет анализ послеоперационных осложнений в зависимости от того, производилась ли операция при высоком или низком вн. д.
Как видно из таблицы 1, из 82 операций 44 были произвеведены при низком вн. д. (35 — при нормальном вн. д. и 9 — при субкомпенсации) и 38 — при высоком уровне офтальмо-тонуса. Оказалось, что в тех случаях, когда операция производилась при высоком вн. д., осложнения встречались чаще и были более тяжелыми.
Если в группе больных, оперированных при низком уровне вн. д., послеоперационный период протекал неосложненно на 26 глазах, то в группе с высоким давлением неосложнен-ное течение имело место только на 10 глазах. Замедленное восстановление передней камеры и отслойка сосудистой оболочки в 2 раза реже встретились на глазах, оперированных при низком уровне вн. д. Такое же осложнение, как кровоизлияния на глазном дне, встретилось только при операциях на глазах с высоким офтальмотонусом.
Эти данные подтверждают целесообразность производства операции при низком уровне вн. д. и необходимость перед операцией проведения всего комплекса мероприятий для купирования приступа и нормализации вн. д. В этот комплекс, как указывалось выше, должны быть обязательно включены ацетозоламидные препараты, а в случае недостач точного их действия — мочевина.
Как видно из таблицы, нормализация вн. д. наступила на 73 глазах, вн. д. снизилось, но оставалось субкомпенсированным на 9 глазах. Острота зрения повысилась на 62 глазах, осталась без изменения — на 15 глазах и понизилась вследствие развития катаракты — на 5 глазах.
Следует отметить, что после ириденклейза, как и после других хирургических вмешательств по поводу острого приступа, повышение зрительных функций наступает довольно часто, что связано с обратным развитием явлений декомпенсации. Одновременно с повышением зрения наблюдалось и расширение поля зрения.
Отмечавшееся повышение зрения нередко достигало значительной величины. Так, например, мы наблюдали повышение зрения с неправильного светоощущения до 0,1; с правильного светоощущения до 0,5—0,6; со счета пальцев у лица до 0,5—0,9; с 0,01 до 0,3—0,6 и др. Особенно разительным было наблюдавшееся нами повышение зрение от нуля до 0,4.
Больная В., 50 лет, ист. бол. № 1168/177, поступила в клинику с острым приступом глаукомы 3-дневной давности на правом глазу. Под влиянием консервативного, лечения приступ купировался. После операции зрение повысилось с нуля до 0,4, поле зрения с темпоральной стороны и сверху — нормально, с носовой стороны сужено до 40 и снизу до 60 градусов. Наступила нормализация вн. д., суточная кривая без миотиков на уровне 17—21 мм рт. ст. Образовался выраженный кистовидный рубец. Срок наблюдения — 1 год 7 месяцев.
Приведенная выписка из истории болезни показывает, что если снижение зрения до пуля существует недолго, то возможно значительное восстановление зрительных функций. При длительном же отсутствии зрения, вследствие затянувшегося приступа, нередко наступают уже необратимые изменения в зрительном нерве и поздняя операция остается безэффективной.
Примером этому может служить больная Б-на, 43 лет. ист. бол. № 5907975, поступившая в клинику с затянувшимся приступом глаукомы нa левом глазу 3-недельной давности. Зрение при поступлении равно нулю. После операции зрение не восстановилось. Вн. д. при 4-кратном впускании миотиков 32—38 м. Спустя год и 9 месяцев вн. д. снизилось до 26 мм без миотиков, но зрение остается равным нулю. Таким образом, в данном случае, несмотря на снижение вн. д. операция оказалась неэффективной в отношении восстановления зрения.
Тем не менее, наши наблюдения показывают, что нет строгой закономерности между длительностью приступа и степенью восстановления зрения после операции. Поэтому и при затянувшемся приступе большой давности не следует ставить неблагоприятный прогноз в отношении возможности повышения зрения.
Непосредственные результаты операции до 3 месяцев были прослежены на 37 глазах, а более отдаленные от 3 мес. до 3 лет — на 45 глазах, из них от 1 года до 3 лет — на 21 глазу.
Кистовидный рубец после операции образовался на 57 глазах, плоский — на 25. Характер послеоперационных рубцов отличался от наблюдавшихся после корнео-склеральной трепанации. После ириденклейза, как правило, не встречаются резко возвышенные, истонченные кистевидные «подушечки», иногда несколько нависающие над лимбом, как это бывает после трепанации. Здесь чаще наблюдается разлитая приподнятость конъюнктивы, распространяющаяся к верхней переходной складке. Этими характерными особенностями кистевидных рубцов и объясняется, по-видимому, значительно меньшая частота поздней инфекции после ириденклейза.
Образованию фильтрационного рубца способствует с одной стороны введение стерильного воздуха под конъюнктивальный лоскут, которое по нашим наблюдениям (В. П. Филатов и И. Г. Ершкович, 1953) приводит к более частому образованию фильтрационного рубца, примерно на 25%. С другой стороны полезным мероприятием для развития кистевидного рубца является пальцевой массаж глазного яблока, который при отсутствии осложнений следует начинать не позже 7—8 дня после операции и продолжать в течение 2 недель.
Указанные мероприятия, по нашему мнению, играют положительную роль в образовании фильтрационной «подушечки», а следовательно повышают эффективность оперативного вмешательства.
Наши наблюдения показывают, что операция ириденклейзис с теми техническими особенностями, которые мы применяем, является при остром приступе глаукомы простым и эффективным вмешательством, дающим меньшее число осложнений по сравнению с другими фистулизирующими операциями. Полученные результаты дают основание рекомендовать эту операцию для широкого применения при остром приступе хронической глаукомы.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +