Рак полости рта — наиболее тяжелое заболевание, наблюдаемое в этой области.
По данным многочисленных авторов, у мужчин раковые опухоли полости рта и языка по частоте поражения занимают третье место (после рака желудка и пищевода), а у женщин — шестое место (после рака матки, молочной железы, рака желудка, пищевода и прямой кишки).
Преобладание у мужчин рака полости рта подтверждается многочисленными статистическими данными: это заболевание встречается у мужчин в среднем в 2—8 раз чаще, чем у женщин. Из этих же данных явствует, что рак полости рта в огромном большинстве случаев наблюдается у людей в возрасте 50—70 лет, и только рак языка нередко встречается у лиц молодого возраста.
Чаще всего рак полости рта локализуется на языке, затем на слизистой оболочке дна полости рта, на слизистой оболочке щек, альвеолярных отростках, небе и глотке.
Раковые опухоли в области языка локализуются в большей части случаев на его боковых поверхностях, на месте прилегания их к зубам. Значительно реже они располагаются на спинке языка в области средней линии, на его нижней поверхности, на кончике и у основания. На слизистой оболочке щек рак наблюдается преимущественно по линии, соответствующей уровню смыкания зубов, главным образом в передней части щеки. В этом же отделе чаще всего отмечаются вторичные раковые поражения (процесс переходит со спайки губ).
В области твердого неба раковая опухоль располагается либо по средней линии, либо ближе к краям неба и реже в другах отделах.
Из раковых опухолей органов полости рта по гистологической структуре подавляющее большинство падает на плоскоклеточные ороговевающие и переходные формы рака. Значительно реже обнаруживаются низкодиференцированные опухоли, локализующиеся обычно на задних отделах языка и глотки: это, как правило, опухоли типа лимфоэпителиомы или рака из неороговевающих, так называемых переходных клеток или из ретикулоцитов. Редко в полости рта встречается цилиндроклеточный рак. Эта форма опухолей, располагаясь у корня языка, происходит из эпителия щито-язычного протока, а на дне рта — из эпителия слизистых железок. Наконец, на твердом небе имеют место еще смешанные опухоли эпителиогенного происхождения, состоящие или из железистоподобных трубок, или из плоских ороговевающих клеток, а иногда из хрящеподобной и слизеподобной ткани.
Изучение посредством биопсии каждого отдельного случая рака полости рта и языка по указанной в главе IV методике (для выяснения гистологической структуры опухоли) имеет не только решающее диагностическое значение, но и приобретает большой практический интерес для выбора соответствующего метода лечения. Известно, например, что плоскоклегочные ороговевающие и переходные формы раковых опухолей и их метастазы легче всего поддаются излечению сочетанием лучевых и хирургических методов, в то время как низко диференцированные формы рака следует подвергать только лучевой терапии (так как после хирургического вмешательства нередко наблюдается их быстрый рост, образование новых метастазов и рецидивов). Все формы раковых опухолей подвергаются в равной мере разрушительному действию жидкостей Гордеева.
В разделе о предраковых состояниях полости рта и языка уже было указано, что раковые опухоли этой области не возникают неожиданно, без предшествующих изменений слизистой оболочки, появлению их предшествует ряд ее патологических состояний. Эти состояния проявляются в развитии в той или другой области органов полости рта различных форм дискератоза, представленных здесь главным образом лейкоплакиями, простыми мелкими язвочками, сосочковьгми разрастаниями эпителия и пр. Являясь в одних случаях следствием длительных дистрофических или воспалительных, травматических, инфекционных и других процессов, в других — результатом вредных бытовых привычек больного, эти состояния в дальнейшем могут служить почвой для развития раковых опухолей.
Начальные симптомы рака слизистой оболочки языка, дна полости рта, щек, твердого неба и альвеолярных отростков не во всех случаях одинаковы; они находятся в прямой связи с тем заболеванием, на фоне которого развивается опухоль.
В тех случаях, когда рак развивается на почве лейкоплакии, первые симптомы ее малигнизации проявляются в виде изменения цвета, характера поверхности и консистенции лейкоплакического пятна: из белого, сероватодымчагого или голубого, с гладкой поверхностью, не ощутимого ори пальпации, оно превращается в шероховатое пятно грязносерого цвета, окаймленное воспалительным пояском, подчас с трещинками и эрозиями. При ощупывании его ощущается уплотнение по сравнению с соседним неизмененным участком слизистой оболочки. В ряде случаев уже на ранней стадии заболевания выявляются увеличенные лимфатические узлы под краем челюсти и на шее, главным образом у бифуркации каротид. Субъективные симптомы к этому времени выражаются в большей или меньшей болезненности, ощущаемой больными при еде и попытках ощупать опухолевый очаг.
Таковы в главных чертах основные признаки обозначившейся малигнизации лейкоплакии, точный диагноз которой требует биопсии путем иссечения части дискератозно измененного участка слизистой оболочки на границе с ее здоровыми элементами.
В других случаях, когда раковая опухоль развивается на почве папиллом (они возникают на языке, (под ним или на твердом небе, причины их появления трудно установить), первым признаком малигнизации последних является уплотнение прежде тонкой и равномерной мягкой на ощупь ткани сосочкоподобных выростов. При ощупывании пальцем определяется плотноэластическая ткань папилломы, былая четкость ее границ исчезает, на основании папилломы выявляется инфильтрация. Устранение всевозможных раздражений (горячая пища, курение, неисправные протезы, острые края зубов и пр.) при раковом перерождении этих элементов не приводит к исчезновению последних, и опухоль, распространяется в глубину тканей. Быстро прогрессируя, она захватывает близлежащие участки пораженного органа, порождает метастазы в области ближайших, а затем и в более отдаленных лимфатических узлах. Раковые опухоли, развивающиеся на фоне папиллом, на протяжении очень длительного времени могут не давать изъязвлений (изъязвление может сопровождать такую опухоль только в очень тяжелых случаях).
Если рак развивается на фоне долго не заживающих язвочек (они часто возникают иа слизистой оболочке краев языка и щек из-за неисправных протезов, кариозных зубов и пр.), то, несмотря на меры, предпринятые для их заживления (запрещение курить, удаление или замена неисправных протезов, лечение зубов, запрещение горячей и острой пищи и пр.), вокруг язвочки появляется инфильтрат. При осмотре и исследовании язвочки ясно определяется изъязвленная поверхность слизистой оболочки; она имеет светлокрасный цвет, края ее приподняты и утолщены. При ощупывании обнаруживается более или менее выраженное уплотнение такого образования (особенно в его основании) по сравнению со здоровыми соседними тканями. К этому времени при исследовании регионарных лимфатических узлов уже определяются метастатические очаги в подчелюстных, подбородочных и шейных лимфатических узлах и нередко в глубоко сидящих заглоточных.
К субъективным симптомам, сопутствующим раковой язве слизистой оболочки полости рта и особенно языка, следует отнести более или менее интенсивные боли; они возникают при открывании рта, во время еды, при прикосновении и ощупывании опухоли и пр. В более запущенных случаях заболевания, когда язва становится обширнее и глубже, к резко усиливающимся болевым ощущениям при разговоре, жевании присоединяются самопроизвольные боли, иррадиирующие в зубы, голову, уши.
Дальнейшее развитие описанных форм раковых опухолей характеризуется их прогрессивным распространением на поверхности поврежденного органа и вглубь его тканей. Процесс этот захватывает и группы подлежащих и близлежащих мышц, разрушает их и подлежащие хрящевые и костные элементы лицевого скелета. В результате возникают резкие расстройства функции органов полости рта. Помимо больших страданий, это ведет к истощению больного, заканчивающемуся смертью.
В соответствии со степенью развития опухолевого процесса различают следующие стадии рака языка.
Первая стадия—ограниченная опухоль или язва 0,5—1 см в диаметре в толще слизистой и подслизистого слоя. Метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
Вторая стадия—опухоль или язва большей величины, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходящая за пределы половины органа. В подчелюстной или подбородочной области одиночные подвижные метастазы.
Третья стадия — опухоль или язва, занимающая половину языка, а также переходящая за среднюю линию или на дно полости рта. Подвижность языка ограничена. Множественные регионарные подвижные или одиночные ограниченно подвижные метастазы. Опухоли меньших размеров с ограниченно подвижными регионарными метастазами.
Четвертая стадия — большая опухоль или язва, поражающая большую часть языка, распространяющаяся не только на соседние мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Множественные регионарные ограниченно подвижные или одиночные неподвижные метастазы. Опухоли меньших размеров с одиночными неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.
Что касается классификации раковых опухолей, локализующихся на слизистых оболочках полости рта, то наиболее приемлема из предложенных до настоящего времени классификаций следующая.
Первая стадия — небольшая, размером не более 0,5 см в диаметре, опухоль, с начальными явлениями прорастания в
под слизистую, без наличия определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Вторая стадия — подвижная опухоль размером более 0,5 см в диаметре, прорастающая в подлежащую клетчатку и мышцы, без наличия метастазов или с подвижными метастазами в ближайших лимфатических узлах.
Третья стадия — неподвижная опухоль, прорастающая мышцы и кости лицевого скелета, с наличием явно выраженных метастазов в ближайших и более отдаленных лимфатических узлах.
Четвертая стадия — опухоли больших размеров, изъязвленные или неизъязвленные, глубоко прорастающие в подлежащие мягкие ткани, хрящевые и костные элементы лицевого скелета, с наличием неподвижных метастазов.
Принято считать, что в первой стадии рака полости рта и языка стойкое излечение возможно в 65—75% случаев. Значительно менее благоприятны результаты лечения при опухолях (второй стадии: стойкое излечение можно получить лишь в 10—15% заболеваний. Еще более неблагоприятные результаты до настоящего времени получены при лечении больных раковыми опухолями полости рта и языка третьей стадии. Стойкое излечение наблюдается лишь в исключительных случаях. Излечение опухолей четвертой стадии современными методами терапии пока невозможно.
Отсюда вытекает, какое огромное значение в успешном лечении раковых опухолей полости рта и языка имеет своевременная диагностика, во-время начатое радикальное лечение.
Остановимся на некоторых вопросах, представляющих интерес в диференциально - диагностическом отношении.
При распознавании начальных форм рака полости рта очень часто приходится проводить диференциальыую диагностику с банальными язвами, которые располагаются обычно в тех же местах, что и раковые (т. е. на боковых краях языка и на слизистой оболочке щек по линии прилегания их к кариозным зубам и неисправным протезам). Затрудняют диагностику дополнительные воспалительные процессы, которые сопровождаются обычно уплотнением тканей вокруг язвы и заставляют предполагать наличие специфической инфильтрации. В подобных случаях для диференцирования раковых язв от обычных надо устранить у больного все источники раздражения и травматизации слизистой оболочки рта (удалить зубы с острыми краями, заменить неисправные протезы, запретить курение, ограничить на время прием горячей пищи). Благодаря таким мероприятиям простые язвы заживают обычно уже через 7—12 дней, в то время как раковые язвы остаются неизмененными и даже увеличиваются в размерах.
В сомнительных случаях окончательный диагноз может быть поставлен после биопсии.
В полости рта и особенно на языке нередко встречаются и туберкулезные язвы, которые необходимо диференцмровать от раковых язв.
В неменьшей мере это относится к бородавчатым формам туберкулезных поражений слизистой оболочки и к туберкулезным инфильтратам (они встречаются редко), располагающимся на языке.
Для диференциальной диагностики раковых язв от туберкулезных важным отличительным признаком последних служит место их обычной локализации—близ кончика языка и на спинке, (а не на его боковых поверхностях, что характерно для рака); истонченноеть и подрытость краев этих язв (а не утолщение к плотность, характерные для карцином); мягкость этих образований (а не характерное для рака уплотнение их) — и, наконец, наличие выраженных форм туберкулеза легких.
Значительно более трудна диференциадьная диагностика между раковыми опухолями и веррукозным туберкулезом. При ощупывании бляшек туберкулезного происхождения определяется подозрительная твердость, а биопсия может показать атипичное разрастание эпителия, также напоминающее раковую инфильтрацию.
В подобных случаях диагноз определяется наличием туберкулезного процесса в других органах и данными гистологического исследования.
Диференциальную диагностику между туберкулезными и раковыми инфильтратами уточняет возраст больных, предшествующие заболевания слизистой оболочки рта, наличие травматических факторов в полости рта и выраженного туберкулезного процесса, в легких в момент обследования.
Иногда затруднителен диференциальный диагноз между раковой опухолью и сифилитическими язвами, локализующимися на участках слизистой оболочки полости рта и на языке, которые имеют вид или изъязвившихся гумм, или — реже — первичного сифилитического склероза. Еще более сложно решить этот вопрос при заболевании раком полости рта и языка у человека, болевшего сифилисом, при положительной реакции Вассермана.
Лечащий врач должен в этом случае учесть такие симптомы, которые характерны для сифилитического поражения и нехарактерны для карциномы. Например, гуммозные язвы имеют сходные с раковыми язвами уплотненные края; но у них нет краевого специфического для рака валика инфильтрации и в отличие от раковых язв они покрыты сальным налетом; при этом элементы первичного сифилитического склероза сопровождаются множественными и ярко выраженными регионарными лимфатическими узлами, которые при. наличии гумм отсутствуют. При противосифилитическом лечении все эти очаги резко уменьшаются, в то время как раковые очаги не претерпевают существенных изменений. Чтобы использовать столь ценное для лечения больных раком время, длительность противосифилитического лечения с целью диференциальной диагностики не должна превышать 2—3 недель. В ряде затруднительных случаев диференциальный диагноз между гуммозной и раковой язвой может быть решен биопсией и последующим гистологическим исследованием взятого материала.
Некоторое сходство с раковыми опухолями полости рта и языка могут иметь сосудистые опухоли — гемангиомы, лимфангиомы и смешанные лимфангиомы, наблюдаемые у детей и взрослых. Мягкая консистенция и сине-красная окраска гемангиом отличают их от раковой опухоли. Некоторые лимфангиомы, характеризующиеся наличием на слизистой твердых и неровных припухлостей, покрытых нередко сосочкообразиыми разрастаниями, иногда можно принять за карциномы. Для установления диагноза в этом случае необходимо учитывать следующие специфические для лимфангиом признаки: лимфангиомы встречаются большей частью в детском и юношеском возрасте, отличаются чрезвычайно медленным развитием, на протяжении которого периодически (в связи с повторными воспалительными процессами) наблюдается их увеличение, затвердение, а затем уменьшение и размягчение. Однако и здесь для постановки диагноза в ряде случаев следует провести биопсию.
Поводом для диагностических сомнений в отношении рака языка и дна полости рта служат порой и очаги актиноминоза. Актиномикоз констатируется в том случае, если в течение продолжительного времени наблюдаются покрытые неизмененной слизистой очень твердые инфильтраты. Эти инфильтраты долгое время остаются без изменений, не сопровождаются увеличением лимфатических узлов и нередко имеют свищи, выделяющие гной, содержащий друзы грибка.
Различные доброкачественные разрастания сосочков языка в виде существующих много лет безболезненных опухолей на ножке, иногда с явлениями гиперкератоза, расположенные поверхностно и не врастающие в толщу слизистой, очень часто только при одном внимательном осмотре легко диашосцируются как пали л литы: располагаясь чаще всего по свободным краям заднего отдела языка, эти разрастания лишены инфильтрации, изъязвлений; в некоторых случаях бни выступают на фоне воспалительных явлений, выражающихся в гиперемии края языка и сопровождающихся болями ори жевании, глотании и ощупывании.
Мы не останавливаемся на вопросе диференциальной диагностики раковых опухолей полости рта с твердыми инфильтратами (образующимися вследствие внедрения инородных тел в язык и слизистую щек): ее легко провести на основании данных анамнеза и наличия свищей с гнойным отделяемым.
2. Лечение жидкостями Гордеева больных раком языка и слизистых оболочек полости рта
Общие замечания.
В настоящее время наилучшие результаты лечения раковых опухолей языка и слизистых оболочек полости рта достигаются в результате комбинированной терапии. Этот лечебный комплекс включает: а) облучение первичного опухолевого очага радием перед предстоящей операцией; б) радикальную электрохирургичеокую операцию на первичной опухоли — электроэксцизию или широкую электрокоагуляцию всего участка поражения; в) широкое иссечение лимфатических узлов.
Принято считать, что ликвидация первичного опухолевого очага языка и слизистых оболочек полости рта надежнее всего осуществляется не чисто хирургическим лечением, а с помощью двух методов — лучевой терапии и электрохирургического лечения.
Лучевая терапия способствует более или менее значительному разрушению первичной опухоли и подавлению потенции размножения и роста ее элементов; это уменьшает опасность имплантации раковых клеток при последующем хирургическом вмешательстве.
Электрохирургическое лечение, проводимое с промежутком в 2—3 недели, способствует ликвидации воспалительных явлений в тканях, возникающих в результате предоперационного облучения.
Итак, первыми двумя этапами лечения больных раком языка и слизистых оболочек полости рта преследуется цель уничтожить, сжечь или полностью удалить все раковые клетки первичной опухоли и таким образом добиться излечения. Реализация этой задачи предполагает применение таких дорогостоящих и требующих специальной аппаратуры методов лечения, как радий- и рентгенотерапия, электроэксцизия и электрокоагуляция; это ограничивает широкое применение их для борьбы с заболеваниями раком.
Жидкости Гордеева № 1 и № 2 полностью уничтожают раковые очаги; поэтому в случае невозможности по каким-либо причинам пользоваться описанной нами комбинированной терапией они могут быть с успехом применены для лечения больных раком языка и слизистых оболочек полости рта, заменяя собой этапы предоперационного облучения первичного опухолевого очага и радикальную электрохирургическую операцию. (Естественно, что этот метод не может быть использован в тех случаях, когда локализация разовой опухоли делает невозможным тщательное насыщение ее жидкостями Гордеева с помощью применяемого для этого инструментария, при глубоких и обширных прорастаниях опухоли, требующих удаления больших участков пораженных органов, и т. д.).
Опыт показывает, что наибольший эффект при раке слизистых полости рта и языка дает сочетание метода Гордеева с хирургическим методом, используемым для борьбы с регионарными лимфатическими метастазами.
Таким образом, первый этап лечения первичного опухолевого очага состоит в разрушении его жидкостями Гордеева; второй — в удалении регионарных лимфатических узлов, что обязательно во всех стадиях заболевания, независимо от того, определяются пальпацией увеличенные регионарные лимфатические узлы или нет. Второй, хирургический, этап осуществляется хирургом.
Показания и противопоказания к применению жидкостей Гордеева при раке языка и слизистых полости рта. Лечение жидкостями Гордеева показано при раке языка первой и второй стадии, располагающемся на кончике языка и на его боковых поверхностях, доступных для манипуляций.
Во всех случаях рака языка третьей и четвертой стадии, а также при наличии опухолей первой и второй стадии, локализующихся на корне языка и участках, недоступных для осмотра и манипуляций, препараты Гордеева применяться не должны.
Разрушению жидкостями Гордеева могут быть подвергнуты раковые опухоли дна ротовой полости, рак неба и слизистой щеки первой и второй стадии, позволяющие осуществить широкое разрушение в пределах здоровых тканей.
Подготовка больного к операции.
Лечению больного раком языка и слизистых оболочек полости рта должна предшествовать тщательная санация полости рта. До операции разрушения опухолевого очага следует внимательно осмотреть полость рта, удалить кариозные зубы, исправить протезы, снять зубной камень, сточить колющие края зубов, металлических коронок и др.
Подготовка операционного поля. Непосредственно перед операцией производится подготовка операционного поля. Такая подготовка осуществляется путем орошения полости рта струей воды или раствором марганцовокислого калия (1:1 000) с последующим смазыванием слизистой оболочки 3% раствором йодной настойки в местах введения новокаина.
Положение больного. Больной должен лежать в строго горизонтальном положении на спине. При операциях на твердом небе голова больново, лежащего на спине, должна свешиваться с края стола и опираться на подушку, лежащую на коленях оператора.
В некоторых случаях операций на кончике языка и в области дна полости рта больной может сидеть на стуле или в кресле с подголовником.
Обезболивание операционного поля. Основным видом обезболивания при операциях в полости рта и в области языка является проводниковая и инфильтрационная анестезия.
Для проводниковой анестезии пользуются 2% раствором новокаина; для инфильтрационной - 0,5-1 % раствором новокаина.
Местное проводниковое обезболивание при операциях полости рта проводится в области задних ячеистых нервов (так называемая туберальная анестезия), переднего небного нерва, нижнего ячеистого нерва (так называемая мандобулярная анестезия).
В зависимости от локализации опухолевого очага (на твердом небе, на слизистой оболочке верхних отделов щек и т. д.) проводится анестезия верхних задних ячеистых нервов или переднего небного и нижне-глазничного.
Верхние задние ячеистые нервы анестезируют у места входа их в бугор верхней челюсти. Точка вкола иглы — в переходной складке преддверия полости рта на 0,5 см позади от основания скулового отростка верхней челюсти. Продвигая иглу косо назад кверху и внутрь на 2,5 см, вводят 1,5—2 мл 2% раствора новокаина.
Обезболивание переднего небного нерва производят при максимально открытом рте. В кол иглы делается по направлению спереди снизу назад и вверх до кости, на месте проекции большого небного отверстия, которое находится на уровне третьего моляра или заднего края второго моляра, на 1 — 1,5 см кверху от шейки этих зубов. Вводят 0-,5 мл 2% раствора новокаина.
Для операции на переднем отделе твердого неба анестезируют верхние передние ячеистые нервы и носо-небный нерв. В первом случае необходимо провести так называемую нижне-глазничную анестезию, при которой вкол делается в переходной складке слизистой оболочки у бокового резца. Для этого шприц устанавливают, в положении, при котором ось его пересекает коронку центрального резца, и в таком направлении продвигают к подглазничному отверстию на 2—2,5 см вглубь от поверхности слизистой оболочки, у места вкола; вводят 1 мл 2% раствора новокаина.
При обезболивании носо-небного нерва иглу вкалывают в вершину резцового сосочка и продвигают ее на 0,5—1 см в резцовый канал; вводят 0,5 мл 2% раствора новокаина.
Обезболивание языка, дна ротовой полости и нижних участков щек проводится методом мандибулярной анестезии. С этой целью (при максимально открытом рте и при положении шприца на уровне моляров противоположной стороны) иглу вкалывают на 1—1,5 см позади и выше нижнего третьего моляра и направляют почти перпендикулярно до кости. Здесь вводят 1 мл 2% раствора новокаина, после чего, постепенно извлекая иглу, продолжают нажимать на поршень шприца и вводят еще 0,5 мл (г).
Для выключения глоточного рефлекса во всех случаях операции на языке перед инфильтранионной или проводниковой анестезией необходимо смазать слизистую оболочку глотки 5—10% раствором кокаина.
Общие принципы операции разрушения раковых опухолей языка и слизистых оболочек полости рта жидкостями Гордеева.
Операция разрушения опухоли языка и слизистых оболочек полости рта жидкостями Гордеев а основана на принципе самого тщательного насыщения очага этими препаратами в пределах здоровых тканей.
Насыщение раковой опухоли жидкостями Гордеев а осуществляется желобоватой иглой или с помощью капельного шприца, а при его отсутствии употребляется каплеобразователь с двуграммовым шприцем «Рекорд». В область десен, твердого неба и другие места с тонкой подкожножировой прослойкой шприцевое введение жидкостей производить не следует.
При операции на слизистой оболочке твердого неба и щек у больного должен быть максимально открыт рот.
Для разрушения опухолей, локализующихся на языке, кончик языка прошивают по средней линии на 1,5 см от края сверху вниз толстым шелком, затем за коады нити язык выводят из полости рта.
При необходимости разрушить раковую опухоль на дне ротовой полости прошитый шелком язык выводят за нити из ротовой полости и оттягивают кверху. Это делает доступным обзор и манипуляции в области дна рта.
Для предотвращения ожога участки слизистой оболочки, расположенные рядом с очагом, а также нижерасположенные отделы, на которые может стекать жидкость Гордеева, обкладывают перед операцией ватными тампонами, смоченными в 5% растворе соды. По мере загрязнения их вынимают из полости рта пинцетом и заменяют новыми.
На разных стадиях развития рака органов полости рта и при разных локализациях опухоли применяется следующая методика лечения.
Ощупывая опухоль методом пальпации, оператор определяет границы инфильтрации или уплотнения тканей. Вслед за этим, отступя от этих границ на 0,5 см в сторону здоровых тканей, оператор обкалывает весь опухолевый очаг по его окружности с помощью капельного шприца, наполненного жидкостью Гордеева № 1. При каждом вколе иглы, достигающей основания инфильтрата или уплотнения, выталкивается одна капля препарата. После каждого внутритканевого введения жидкости шприц с иглой удерживается в месте вкола 3—4 секунды и затем медленно извлекается из ткани. Во время извлечения иглы из шприца выталкивается еще одна капля жидкости № 1.
Подобным же методом обкалывается вся опухоль по ее границе, видимой на глаз. Так же как и при первом обкалывании опухоли в пределах здоровых тканей, промежутки между каждым в колом иглы должны составлять 3—4 мм.
Заключительным этапом насыщения опухоли жидкостями Гордеева является обкалывание желобоватой иглой с препаратом № 2 всей поверхности и толщи опухолевого очага в пределах здоровых тканей (по наружной границе обкалывания капельным шприцем).
Расстояния между просверленными каналами не должны превышать 2—3 мм, а глубина сверления должна соответствовать глубине залегания основания раковой опухоли.
Все каналы сверления тампонируют с помощью иглы-вилки фитильками из ваты или отрезками хирургического шелка, смоченными в жидкости № 2. Фитильки остаются в некротизированных тканях опухоли и отторгаются вместе с образовавшимся струпом.
Опухоли на кончике и на боковой поверхности языка хорошо также разрушать методом сквозного фитильного обкалывания, которое на слизистых оболочках легко проделывается без предварительного сверления желобоватой иглой и обкалывания жидкостью Гордеева № 1 непосредственно иглой-вилкой с надетым на нее ватным фитильком, смоченным в жидкости Гордеева № 2.
По окончании операции ножницами срезаются выступающие из каналов сверления фитильки. Все поле операции протирается от остатков на нем жидкости раствором борной кислоты, больному разрешается закрыть ,рот; по мере надобности вводят больному подкожно 1 мл 1—2%: раствора пантопона.
Возможные ошибки при операции.
Кровоточивость тканей языка и слизистых оболочек полости рта не должна служить причиной для увеличения расстояния между отдельными каналами сверления желобоватой иглой. Для разрушения раковых опухолей альвеолярного края и твердого неба желобоватой иглой или иглой-вилкой в качестве ориентира для выталкивания препарата из иглы и максимальной глубины сверления следует принять кость, к которой в этих случаях локализации новообразования непосредственно прилегает слизистая.
При капельном введении препарата внутрь тканей языка и дна полости рта, во избежание попадания иглы в кровеносные сосуды, необходимо перед каждым поворотом цилиндра шприца вынимать иглу из канюли шприца, чтобы убедиться в том, что ею не поврежден сосуд. Лишь после этого можно продолжать введение жидкости внутрь тканей. При отсутствии достаточного навыка в пользовании капельным шприцем лучше проводить разрушение опухоли жидкостью Гордеева № 2 желобоватой иглой и иглой-вилкой без предварительного обкалывания ее жидкостью № 1.
Послеоперационный период.
У большинства больных в послеоперационном периоде наблюдается ряд явлений, требующих соответствующих лечебных мероприятий.
К таким явлениям относятся прежде всего различные по степени интенсивности боли в области некротизироеэнного очага, возникающие после прекращения действия новокаина. К этому времени некоторые больные жалуются на головную боль. Уже через 2—4 часа после операции развивается реактивный отек тканей, окружающих послеоперационное поле. Реактивный отек, особенно при операциях на языке, может достигать большой интенсивности и иногда сопровождаться температурой, удерживающейся в течение 1—2 дней на уровне 37,5—38,5° (больные становятся беспокойными). Эти явления обычно наблюдаются на 2—3-й день после операции.
Мероприятия в послеоперационном периоде должны включать: а) разъяснение больному сущности явлений иослееперационного периода (для устранения страха и беспокойства больного); б) назначение по выбору врача медикаментов против головной боли, обезболивающих, жаропонижающих средств; в) борьбу с отеком; г) устранение различных раздражений, могущих поддерживать отек и воспалительные явления со стороны здоровых тканей, окружающих некротизированный очаг (полоскание иод-хлораминовым раствором, воздержание от курения, приема острой и горячей пищи до полного заживления дефекта, образовавшегося после отторжения некротизированной опухоли).
Иод-хлораминовые полоскания следует применять уже через несколько часов после операции до полного заживления раны, с перерывами в 1—2—3 часа.
Выявление неразрушенных участков опухоли. После отторжения некротизированных тканей врач должен тщательно исследовать методом пальпации поверхность и основание раневой поверхности, образовавшейся после отделения струпа. Это дает возможность выявить участки опухоли, оставшиеся неразрушенными вследствие неполного насыщения очага жидкостями Гордеева. Легким ощупыванием мякотью пальцев можно обнаружить даже самые небольшие участки опухолевого очага, оставшиеся неразрушенными: при пальпации они отличаются от эластичных наощупь нормальных тканей более плотной консистенцией.
Выявленные таким образом неразрушенные участки опухоли подлежат немедленному насыщению жидкостями Гордеева по той же методике, что и первичные опухоли органов полости рта.
Второй этап лечения.
Удаление регионарных лимфатических узлов. Исключение составляют лишь раковые опухоли, локализующиеся в области твердого неба; в этих случаях операция на шейном лимфатическом аппарате показана лишь при увеличении лимфатических узлов.
Хирургическое иссечение регионарных лимфатических узлов должно проводиться через 2—3 недели после (рубцевания дефекта (образовавшегося в результате отторжения некротизираванной опухоли), когда создается полная уверенность в радикальном разрушении первичного опухолевого очага.
Регионарные лимфатические узлы шеи удаляются вместе с клетчаткой на всем пространстве от ключицы до края нижней челюсти с захватом подчелюстной слюнной железы и нижнего полюса околоушной. Как правило, этой операции достаточно при раке языка первой и второй стадии.
Второй этап лечения после разрушения раковых опухолей дна рта также проводится по описанной выше методике. Такое же радикальное двустороннее удаление лимфатических узлов осуществляется после разрушения рака альвеолярного отростка. Второй этап лечения рака слизистой оболочки щеки следует проводить на регионарном лимфатическом аппарате на стороне поражения; при гистологически доказанных раковых метастазах подобная операция должна быть проведена и на противоположной стороне.
Диспансерное наблюдение за больными, излеченными жидкостями Гордеева.
Возможность рецидивов, возникающих в области бывшего залегания первичного опухолевого очага, обусловливает необходимость диспансерного наблюдения за больными раком языка и слизистых оболочек полости рта, излеченными жидкостями Гордеева.
Диспансерное наблюдение за больными предусматривает посещение ими лечебного учреждения не реже одного раза в 2—3 месяца. Больные должны являться на прием к врачу и раньше этого срока, если у них появятся затвердения или изъязвления на месте бывшей опухоли или по соседству с ней или обнаружатся подозрительные затвердения в подчелюстной области и на шее.
Больные должны быть предупреждены заранее о необходимости немедленно обращаться к врачу в подобных случаях.
Каждое посещение больного и результаты его осмотра врач заносит в диспансерную карту.
Применение жидкости Гордеева при появлении рецидивов.
Все рецидивы, обнаруженные у больного в период диспансерного наблюдения, поддаются разрушающему воздействию жидкостей Гордеева столь же успешно, как и первичный опухолевый очаг.
Разрушение рецидивов проводится по такой же методике, что и первичного опухолевого очага в области языка и слизистых оболочек полости рта.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +