Клиническая картина хронических запоров многообразна и зависит от этиологических факторов, преимущественной задержки каловых масс в различных отрезках толстых кишок, давности заболевания, степени сопутствующей реакции со стороны отдельных органов и организма в целом, а также индивидуальных особенностей больного. При обследовании больного с хроническим запором следует установить не только наличие запора, характер его, но также этиологические и патогенетические факторы и сопутствующие изменения в других органах. Каждого больного, предъявляющего жалобы на нарушение дефекации, необходимо всесторонне и комплексно обследовать. Схема обследования больного с хроническим запором по существу не отличается от обычной схемы обследования всех больных, вместе с тем она должна иметь и некоторые особенности.
Жалобы
Субъективная картина хронического запора не всегда адекватна состоянию больного. В связи с этим особое значение приобретает вдумчивый опрос, поскольку в большинстве случаев больные, страдая неврозами, предъявляют много разнообразных жалоб, нередко не связанных непосредственно с основным их страданием. Эти больные не всегда в состоянии разобраться в своих ощущениях и часто выдвигают на передний план малозначащие признаки и умалчивают о главных симптомах, не придавая им должного значения. Прежде всего необходимо выяснить, что понимает больной под запором, так как нередко больные вкладывают совершенно разный смысл в это понятие. Необходимо обязательно уточнить частоту дефекаций, объем и характер испражнений. У многих людей хронический запор протекает без каких-либо общих нарушений, однако нередки случаи, когда задержка стула хотя бы на один день сопровождается весьма неприятными ощущениями. Хронические запоры, как и многие другие хронические заболевания, вначале мало или совсем не вызывают неприятных ощущений, и лишь при длительном течении, когда организм ослабевает и уменьшается его сопротивляемость, появляются многообразные жалобы. Обычно обилие жалоб не соответствует длительности задержки стула. К общим нарушениям относятся головные боли, головокружение, общая слабость, легкая утомляемость, потеря работоспособности, депрессивное состояние, повышенная возбудимость, раздражительность, чувство жара без повышения температуры, боли в суставах. Местные нарушения проявляются урчанием, переливанием в кишках, ощущением неловкости, полноты, вздутия и распирания живота, особенно в его левой половине. Иногда беспокоит чувство неполного опорожнения кишечника, неприятные ощущения и зуд в заднем проходе, ложные позывы. Основная жалоба — это боли в животе, в заднепроходном отверстии. Если боли носят постоянный характер, то скорее следует думать о воспалительном процессе. При значительном скоплении каловых масс в прямой кишке могут появляться боли в заднепроходном отверстии, которые становятся особенно мучительными, если присоединяется геморрой и проктит. Иногда боли и чувство давления в прямой кишке отмечаются перед дефекацией или непосредственно после нее. По-видимому, эти боли обусловлены раздражением нервных элементов прямой кишки объемистыми и плотными каловыми массами. Задержка фекальных масс и газа в слепой и восходящей ободочной кишке также сопровождается болями, которые локализуются в правой подвздошной области. При преимущественной задержке кала в сигмовидной кишке боли локализуются в левой подвздошной впадине или над симфизом. Боли периодически приобретают характер колик, наступают совершенно неожиданно, бывают стягивающими и обычно кратковременными, прекращаются после отхождения газов или обильного стула. Колики возникают, по-видимому, вследствие накопления газов, каловых масс, изменения формы и положения, укорочений, растяжений, которым подвергаются отдельные отрезки толстой кишки вследствие более мощных, чем в норме, сокращений продольной мускулатуры, обусловленных раздражением толстых кишок. Подобные коликообразные боли наблюдаются также при свинцовой и слизистой колике, табетических кишечных кризах, при стенозах кишечника, вызванных рубцами, опухолями.
Коликообразные боли чаще отмечаются в подложечной области, левом и правом подреберье. Локализуясь в области печеночного изгиба, они могут дать повод к смешению с приступами желчнокаменной болезни. Значительно чаще боли наблюдаются в области селезеночного изгиба, поскольку последний является обычным местом скопления газов и в физиологических условиях. Сильные колики в области сигмовидной кишки появляются в случаях возникновения позывов после длительного отсутствия стула. Боли в боковых поверхностях живота вызываются скоплением газа в обоих изгибах. Метеоризм довольно часто наблюдается при хронических запорах и объясняется двумя причинами: 1) усиленным образованием газов при слабости изгоняющей силы кишечной мускулатуры; 2) чрезмерным образованием газов при удовлетворительной двигательной функции кишечника. Из этих двух вариантов наихудшим является первый, поскольку коликообразные боли особенно сильно беспокоят больных в случае чрезмерного образования газов при затрудненном их отхождении. Второй вариант неприятен для окружающих и самого больного из-за чисто эстетических соображений. Кроме перечисленных выше общих и местных проявлений, иногда больные с хроническим кишечным стазом отмечают отклонения со стороны сердца в виде легких приступов астмы, сердцебиений, стенокардии, ощущения перебоев. Нередки жалобы на диспепсические явления, изжогу, тошноту после приема пищи, извращенный вкус, боли в подложечной области. Все эти явления быстро исчезают после нормализации деятельности кишечника. После выявления жалоб необходимо выяснить ряд дополнительных данных, позволяющих полнее представить причины, начало, характер и развитие запора, предшествующее лечение. Устанавливается давность запора, обстоятельства его возникновения, связь с привычками детства, переменой образа жизни, питанием, профессией, путешествием, инфекционными заболеваниями, длительным постельным режимом. Особое внимание следует обратить на выяснение причин недавних запоров, особенно у пожилых людей, так как нередко запоры обусловлены новообразованием, которое в первое время ничем, кроме задержки дефекации, не проявляется. Необходимо выяснить условия питания: питается ли больной всухомятку, чересчур горячей или холодной пищей, злоупотребляет ли закусками или спиртными напитками, каковы интервалы между приемами пищи, содержит ли пищевой рацион достаточное количество зелени, овощей, фруктов, фруктовых соков, ягод, черного хлеба или же пища состоит преимущественно из малошлаковых продуктов, т. е. из мяса, рыбы, молока, белого хлеба, яиц, сколько потребляет больной жидкости, в том числе минеральных вод? Особое внимание обращается на перенесенные ранее, даже в отдаленном прошлом, заболевания кишечного тракта, других органов и систем, а также операции на органах брюшной полости. Имеет значение образ жизни больного, его профессия, организация отдыха, поскольку сидячий образ жизни, отсутствие физической работы и спорта могут предрасполагать к запорам. Важно выяснить, не злоупотребляет ли больной слабительными, клизмами, нет ли дурных привычек, в каких условиях совершается туалет. Состояние нервной системы, характер сна также важно учитывать при выяснении причин и характера запора.
Физическое обследование
При подозрении на хронический запор необходимо тщательное и всестороннее обследование больного. Поверхностный осмотр больного нередко влечет за собой серьезные диагностические ошибки. Многие запущенные случаи рака толстых кишок могли быть своевременно предупреждены, если бы больной был подвергнут тщательному обследованию, в том числе пальцевому и ректороманоскопическому. Осмотр. Поскольку запоры нередко обусловливаются расстройством нервно-психической сферы, обращают внимание на внешний вид больного, на выражение его лица, настроение и поведение. При хронических запорах может изменяться цвет кожи, она приобретает зеленовато-желтый оттенок, теряет эластичность, становится дряблой. Кожа век, подмышечных впадин и задней поверхности шеи окрашена в коричневый цвет. Иногда наблюдаются выпадение волос и ногтей, раннее облысение, вазомоторные и аллергические (крапивница, экзема) явления, расширение геморроидальных вен, а также вен нижних конечностей, грыжи, исхудание. Особое внимание обращают на внешний вид живота. Живот может быть запавшим при высоких стенозах и спазмах кишечника, вызванных свинцовой коликой, менингитом; может, наоборот, чрезмерно выпячиваться при сильном метеоризме. Равномерное выпячивание живота наблюдается при стенозах нижних отрезков толстой кишки, перитоните, слизистой колике, атонии толстых кишок, неравномерное — при стенозах нижних отрезков тонкой кишки. При преобладании спастических явлений живот втянут, имеет форму ладьи. Перкуссия. При хронических запорах перкуссия применяется весьма редко, но некоторые авторы утверждают, что с помощью этого метода иногда можно получить ценные данные. С. О. Бадылькес считает, что ему удалось при дискинетических процессах более чем в 30% случаев отметить притупление перкуторного звука по ходу толстой кишки в противоположность стазам другого происхождения. Он же отметил, что при воспалительных процессах в левом отделе поперечной ободочной кишки в 25% случаев можно установить наличие четкого болевого феномена при отрывистой толчкообразной перкуссии этой области. Все же следует подчеркнуть, что в противовес пальпации перкуссия кишечника не дает каких-либо ценных данных для диагноза неосложненных хронических запоров. Пальпация. При пальпации определяют состояние брюшной стенки, мышц брюшного пресса, наличие грыж, прощупывают все отрезки толстой кишки. Сигмовидная кишка в норме прощупывается в виде гладкого, подвижного и безболезненного цилиндра толщиной в палец. При воспалительных процессах она утолщена и болезненна. При переполнении твердыми фекальными массами она становится четкообразной, при наличии в ней язвенного процесса — бугристой и неровной. При воспалительных сращениях сигмовидная кишка теряет свою нормальную подвижность. Слепая кишка в норме прощупывается в форме гладкого, слегка урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра толщиной в два пальца. Объем и форма ее зависят от степени наполнения. При запорах слепая кишка растягивается, однако стенки ее остаются ровными и гладкими. При поражении туберкулезом, сифилитическим процессом или дизентерией с образованием на слизистой оболочке глубоко проникающих язв слепая кишка становится бугристой. При энтеритах и тифлитах в области слепой кишки определяется громкое урчание. Объем, форма поперечной ободочной кишки зависит от тонуса и степени напряжения ее мускулатуры, а также характера ее содержимого. При воспалительных процессах она становится плотной, сокращенной, болезненной, а также бугристой на месте язв. Сращения с окружающими органами резко ограничивают ее активную и пассивную подвижность. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки малодоступны прощупыванию. При тонкой брюшной стенке можно прощупать наполненные калом кишечные петли. Они могут определяться и в тех случаях, когда больные не жалуются на затрудненную дефекацию. При скоплении каловых масс в восходящем отделе толстой кишки восходящая и поперечная ободочная кишка туго выполнены фекальными массами, которые задерживаются здесь в течение нескольких дней, а остальные отделы толстой кишки сокращены; периодически отдельные кусочки кала продвигаются в дистальный отдел кишечника. В этих случаях при пальпации кишечника можно установить расширение правого отдела и спастическое состояние левого отдела толстой кишки.
При преимущественной задержке фекальных масс в нисходящем отрезке толстой кишки прощупываются колбасовидные образования, чередующиеся со спастически сокращенными участками в виде тяжей. При длительных и упорных запорах в разных отрезках толстой кишки, особенно нисходящей и сигмовидной, можно прощупать при тонкой брюшной стенке кишечные петли, наполненные плотным, как камень, калом. Каловые камни бывают различной величины, иногда достигают веса 6 кг и более. Эвальд приводит случай, когда у больного в сигмовидной кишке была обнаружена опухоль величиной с детскую головку, которая оказалась каловым камнем и исчезла после применения масляных клизм. Каловые камни могут вызывать воспалительные изменения кишки, даже геморрагического характера, с частыми, но незначительными опорожнениями, с неприятным чувством давления в нижней части живота и мучительными позывами на низ. Каловые камни вызывают изменения в положении толстой кишки, язвы слизистой оболочки от давления, растяжение кишок, закупорку и кишечную непроходимость. Нередко скопление каловых масс может вести к расхождению мышечных волокон кишки, к образованию между ними и слизистой оболочкой мешкообразных выпячиваний, которые становятся дополнительным местом скопления фекальных масс. В редких случаях дело доходит до атрофии серозного покрова с последующим развитием перитонита. Чаще всего со временем развивается воспалительный процесс в толстых кишках, особенно в сигмовидной кишке. Образующаяся при этом воспалительная слизь разжижает спускающиеся сверху каловые массы, в результате чего последние проходят мимо каловых камней и выделяются наружу. Это осложнение хронического запора Штраус обозначил термином «proctostasis paradoxa». При пальпации живота нередко можно прощупать „опухоль" кишечника, которую часто смешивают с опухолью соседних органов. Меньшей подвижностью отличаются опухоли поперечной ободочной, сигмовидной и слепой кишки. Опухоли поперечной ободочной кишки и ее изгибов перемещаются при акте дыхания, в то время как опухоли, расположенные ниже пупка, неподвижны. Пальцевое исследование прямой кишки. В каждом случае хронического запора следует проводить пальцевое исследование прямой кишки. Пальцевым исследованием устанавливается наличие воспалительных процессов, трещин, кист, стриктур, опухолей, геморроидальных узлов. У женщин можно обнаружить фиброму матки и кисту яичника, которые непосредственно примыкают к прямой кишке и сдавливают или отодвигают ее в сторону. Кроме того, при пальцевом исследовании создается впечатление о тонусе сфинктера, ширине и наполнении ампулы прямой кишки. Это позволяет иногда выяснить характер запора. В нормальных условиях ампула прямой кишки пуста, а при хронических запорах на почве нарушения иннервации нервно-мышечного аппарата кишечника — переполнена и расширена. В ряде случаев полезна пальпация соседних органов: дна таза, дугласова пространства, шейки и дна мочевого пузыря, у мужчин — предстательной железы и семенных пузырьков, у женщин — влагалища, матки и ее придатков.
Копрологическое исследование
В комплексном обследовании больных с хроническими запорами имеет значение и копрологическое исследование.
Копрологическое исследование можно проводить при обычных условиях питания. Однако лучше предварительно назначить такую диету, при которой легче удается выявить возможные изменения кишечника. Было предложено несколько пробных диет, из них наибольшее распространение получила пробная диета А. Шмидта. Она включает 1,5 л молока, 100 г бисквита, 50 г масла, 125 г говядины, 190 г картофеля, отвар из 80 г овсяной крупы и 2 яйца. А. Шмидт при составлении данной диеты считал необходимым, чтобы она содержала достаточное количество белков, жиров и углеводов, требуемых для нормальных физиологических процессов, по калорийной ценности соответствовала бы биоэнергетическим затратам организма и была приемлема как для здоровых людей, так и для больных с расстройством кишечного тракта. Диета А. Шмидта не лишена существенных недостатков. Она плохо переносится больными с поносами, поскольку содержащееся в ней молоко вызывает и усиливает существующую диарею и становится причиной значительного метеоризма. Эта диета как малошлаковая у больных с хроническими запорами еще более замедляет двигательную функцию кишечника. Учитывая указанные недостатки, М. И. Певзнер предложил диету следующего состава:
Первый завтрак
Масло — 10 г
Гречневая каша: крупа — 60 г
масло — 15 г Яйцо всмятку — 1 штука Чай с молоком - на 1 стакан 50 мл молока
Второй завтрак
Чай с молоком - 1 стакан
Масло - 10 г
Обед
Борщ мясной:
свекла — 100 г
капуста — 50 г
морковь — 25 г
Жареное мясо куском: мясо — 150 г
масло — 10 г
Овощи: жареный картофель — 200 г
масло — 10 г
Тушеная морковь: морковь — 100 г
масло — 10 г
Квашеная капуста — 100 г
Компот из сушеных фруктов:
сушеные фрукты — 60 г
сахар — 10 г
Чай
Чай с сухарями:
сухари — 30 г
сахар — 0,5 г
Ужин
Жареное мясо куском: мясо — 100 г
масло — 10 г
Рисовая каша:
рис — 50 г
масло — 10 г
Чай — 1 стакан
При этой диете на целый день дается белого хлеба 200 г, черного — 200 г и сахара 60 г.
Эта диета назначается в течение 3—5 дней, исследование кала производится на 3—4-й день пребывания на диете. Полученный после пробной диеты кал подвергается макроскопическому, микроскопическому, химическому и бактериологическому исследованию.
Макроскопическое исследование. Уже при обычном внешнем осмотре кала создается известное представление о состоянии кишечника. У здоровых людей кал бывает коричневого цвета, плотной консистенции, цилиндрической формы. При хронических запорах с преобладанием атонии кал цилиндрической формы, исчерчен бороздами, соответствующими местам перетяжек толстой кишки. При запорах с преобладанием спазма кал бывает плотный, в виде комочков, шариков, напоминающих овечий кал. Реже кал имеет вид ленты, удлиненной, тонкой, а иногда круглой формы, напоминающей карандаш. Кал может быть порой твердым, как камень. Фекальные массы выделяются в виде больших пластинок или трубок, состоящих из слизи серовато-белой окраски. При спастическом запоре с явлениями гиперсекреции кал имеет вид плотных комков, плавающих в обильной жидкости. При запоре с присоединившимися явлениями колита бывает тестообразный или довольно жидкий гомогенный кал. Обычно при хроническом запоре не бывает слизи, но в осложненных случаях, когда присоединяется колит, кал может покрываться слизью. Не всегда, когда кал покрыт слизью, можно думать о наличии воспалительного процесса, так как слизь может выделяться и вследствие механического раздражения кишечника твердыми каловыми массами. Известны случаи, когда в кале имеется слизь при отсутствии воспалительных изменений в кишечнике, например при слизистой колике, каловых камнях, и, наоборот, при явном колите слизи в кале может не быть, если поражены преимущественно верхние отделы толстых кишок. Слизь может быть аморфной и в виде шнуров, лент, трубок, пластинок. Последняя форма часто встречается при лечении хронических запоров систематическими промываниями кишечника. Аморфная слизь является важным признаком колита, однако утверждение, что «нет колита без слизи и слизи без колита» не может быть, как указано выше, принято нами безоговорочно. Слизь чаще встречается в жидких испражнениях, а в оформленном кале она бывает лишь на поверхности; источником ее происхождения в этих случаях являются нижние отрезки кишечника, поскольку в верхних отделах она подвергается разрушению. При тяжелых поражениях кишечника, когда разрушаются слизистые железы, слизи в фекальных массах может не быть. М. А. Ясиновский утверждает, что при отсутствии слизи в кале иногда ее можно обнаружить в промывных водах кишечника, что, по его мнению, свидетельствует о воспалительных изменениях в последнем. Обычно для этой цели следует спустя 10—15 минут после обычной очистительной клизмы промывать кишечник физиологическим раствором в количестве 1 л, вставляя мягкий резиновый зонд на глубину 10—15 см. При наличии слизи из нее приготовляется мазок и изучается цитологическая картина. Наличие свежей крови в фекальных массах свидетельствует о поражении нижнего отдела кишечника, поскольку в верхних отделах она разрушается и обнаружить ее в этих случаях можно лишь с помощью химической реакции на скрытую кровь. Появление алой крови на поверхности кала наблюдается при язвенном процессе в толстых кишках и при кровоточащих геморроидальных узлах. У здоровых людей в кале можно обнаружить лишь единичные жирно перерожденные эритроциты, поскольку они разрушаются в кишечном содержимом. Наличие значительного количества неизмененных лейкоцитов, т. е. гноя, является показателем главным образом язвенного поражения нижнего отрезка толстого кишечника.
Микроскопическое исследование. Для этой цели следует подготовить эмульсионные препараты кала. Из разных мест фекальных масс берется несколько кусочков, которые перетираются пестиком в белой глиняной ступке и изучаются на белом фоне. При этом можно обнаружить различные включения разнообразной окраски. Мышечные включения имеют красный цвет, соединительнотканные — сероватый, жиры — желтоватый, клетчатка — коричневый. После этого приступает к микроскопическому исследованию эмульсии из кала. Для этой цели из приготовленной эмульсии готовят три мазка на предметном стекле: а) простой водяной; б) с примесью люголевского раствора; в) с краской судан III. Люголевский раствор окрашивает крахмал и йодофильную флору в синий цвет, клетчатку и грибковую флору — в золотистый, судан III окрашивает жир в оранжевый цвет.
При микроскопическом исследовании кала у здоровых людей можно обнаружить умеренное количество измененных мышечных волокон без исчерченности, незначительное количество крахмала в клетках, капли нейтрального жира, кристаллы жирных кислот и мыла, небольшое количество клетчатки. Обильное количество непереваренных мышечных волокон в этих препаратах встречается при желудочной ахилии, значительное количество нейтрального жира — при понижении функции поджелудочной железы. Наличие омыленных жиров и кристаллов жирных кислот свидетельствует о недостаточности поступления желчи в кишечник.
Микроскопическое исследование кала для диагностики хронических запоров не играет столь существенной роли, как для воспалительных процессов кишечного тракта, хотя наличие воспалительных элементов в препаратах при хронических запорах может подтвердить в комплексе с другими данными осложнение запора. Для диагностики колита имеет значение наличие в кале значительного количества более или менее измененных эпителиальных клеток, содержащихся в слизи. Отдельные эпителиальные клетки могут встречаться в кале и у здоровых людей, поскольку они постоянно слущиваются, особенно при содержании в пище большого количества целлюлозы. Важное значение для суждения о состоянии кишечника имеет определение белка в фекальных массах. Белки в кале могут быть двоякого происхождения — алиментарного и воспалительного. Появление алиментарного белка или белка пищеварительных секретов в кале говорит лишь об ускорении двигательной функции кишечника. Появление же растворимого белка (нуклеоальбумина), которого в кале в норме не бывает, свидетельствует о воспалительном процессе.
Проба на растворимый белок (проба Трибуле) производится следующим образом. К 6 мл 10% эмульсии кала прибавляют равное количество насыщенного раствора сулемы, взбалтывают и оставляют стоять при комнатной температуре. Просветление раствора выше осадка говорит в пользу повышенного содержания нуклеоальбумина. Положительная проба Трибуле отмечается при воспалительных процессах в кишечной стенке, гнойном и язвенном энтероколите, транссудации крови и пр. Л. Б. Берлин не придает большого значения положительной пробе Трибуле и наличию слизи в кале для диагностики кишечных заболеваний. М. О. Вихерт и В. Н. Смотров также подчеркивают сложность и подчас невозможность обнаружения в испражнениях патологических веществ, выделяемых воспаленной слизистой оболочкой толстой кишки, в особенности в тех случаях, когда длительное пребывание этих веществ в кишечнике вызывает в них глубокие изменения. В этих случаях элементы, выделяемые воспалительно измененной слизистой оболочкой толстых кишок, разрушаются из-за необычайной хрупкости и всасываются вскоре после образования. Химическое исследование. В нормальных условиях кал имеет щелочную или нейтральную реакцию, определяемую лакмусовой бумагой. Реакция кала является результатом равновесия между кислотами и щелочами, содержащимися в нем. Она дает возможность лишь суммарно определять преобладание процессов гниения или брожения в кишечнике, поскольку при преобладании бродильных процессов кал имеет кислую реакцию, а при гнилостных — щелочную. Истинное представление о бактериально-химических процессах можно получить при количественном определении органических кислот и аммиака. При бродильно-кишечной диспепсии количество органических кислот достигает 40—50 мл (вместо нормальных 14—18 мл). При гнилостной диспепсии количество органических кислот резко снижается и достигает 8—10 мл, а количество аминокислот и аммиака увеличивается (в норме содержится 2—4 мл).
Многочисленные исследования показали, что увеличение органических кислот в испражнениях встречается при усилении брожения в кишечнике. Уменьшение их наблюдается в случаях, когда нормальное брожение задерживается ранним гниением или преждевременной эвакуацией.
Ректороманоскопия
Каждому больному с хроническим запором должна проводиться ректороманоскопия. Это исследование особенно важно для выявления злокачественной опухоли, которая может симулировать запор. Опухоли прямой и сигмовидной кишки при рентгенологическом исследовании часто де определяются. Они выявляются достаточно успешно лишь при ректороманоскопии. Перед ректороманоскопией предварительно осматривают задний проход, при этом можно видеть геморроидальные узлы, трещины, выпадение слизистой оболочки, свищи и т. д. После осмотра заднего прохода проводится пальцевое исследование, с помощью которого выявляются внутренние геморроидальные узлы, опухоли, стеноз. Затем приступают к ректороманоскопии, которая осуществляется на высоком столе, при коленно-лохтевом положении больного. Тубус ректоскопа предварительно подогревается на спиртовке, конец смазывается вазелином, после чего вводится в кишку под контролем глаза. При затрудненном прохождении тубуса (сужение, спазм) кишка раздувается воздушным баллоном. Осматривается слизистая оболочка прямой кишки и нижний отрезок сигмовидной кишки. Обращается внимание на цвет и рельеф слизистой оболочки, наличие слизи, изъязвлений, геморрагии.
Ректороманоскопия является важным методом диагностики дизентерии, амебных язв, геморроидальных узлов, проктитов, сигмоидитов, а также полипов, ракового новообразования. Для диагностики хронического запора она играет лишь подсобную роль. С помощью ректороманоскопии обнаруживаются плотные каловые пробки, атоническое или спастическое состояние сигмовидной и прямой кишки. Для дифференциального диагноза необходимо детальное изучение состояния слизистой оболочки. Так, при длительной задержке фекальных масс в прямой кишке слизистая оболочка гиперемируется и становится бархатистой, имеет рассеянные точечные кровоизлияния (катаральное состояние прямой кишки). В части случаев обнаруживается утолщение, слизистой оболочки; при гранулезном проктите слизистая оболочка приобретает грубо- и мелкозернистый вид. При атрофических изменениях слизистая оболочка прямой кишки имеет серовато-розовый или бледно-серый цвет, становится гладкой, лакированной, поверхность ее суха. При язвенных колитах на набухшей и гиперемированной слизистой оболочке можно видеть многочисленные язвочки с подрытыми краями, отмечаются отдельные заживающие гранулирующие язвы и рубцы на месте заживших язв, иногда мелкие эрозии. С помощью ректороманоскопии можно получать слизь для микроскопического исследования и добывать кусочек кала для копрологического исследования.
Рентгенодиагностика
В распознавании запоров очень важное место занимает рентгенодиагностика. Следует признать, что научное изучение хронических запоров связано с развитием рентгенологии. Благодаря рентгеновым лучам удалось проследить за временем прохождения контрастной массы по кишечному тракту, установить нормальные сроки пребывания каловых масс в различных отрезках толстой кишки и задержку их при патологических состояниях. Один из первых, кто занялся вопросами рентгенодиагностики хронических запоров, был Херст. В последующем этой проблеме посвятил немало трудов Штирлин (Stierlin), Гольцкнехт (Holzknecht), Зингер (Singer), Шварц, Таузен, а из русских авторов М. И. Неменов, А. Югенбург, В. А. Фанарджян, П. Д. Тарнопольская, И. Л. Тагер, А. Е. Успенский и др. Для рентгенологического исследования кишечного тракта применяются два способа: введение контрастной массы через рот и через прямую кишку. При пероральном введении контрастной массы проводится последующее наблюдение за прохождением ее по кишечному тракту через 6—9—12—24—48—72—96 часов до полного освобождения кишечника от контрастной массы. Позднее этого срока не рекомендуется просвечивание кишечника. В нормальных условиях контрастная масса через 24 часа заполняет толстую кишку на всем ее протяжении, а в пределах 24—48 часов выводится из кишечника. Задержка ее долее указанного срока должна считаться патологическим явлением. При пероральном введении контрастной массы изучается функциональное состояние, а также определяются разнообразные дефекты наполнения. Второй способ рентгенологического исследования кишечного тракта (ирригоскопия) заключается во введении бариевой контрастной массы per clysmam. Накануне исследования кишечник очищается с помощью слабительного, а в день исследования — клизмой. Барий, введенный per clysmam под небольшим давлением, выполняет толстую кишку на всем ее протяжении и проникает до слепой кишки. При этом способе исследования особенно наглядно можно изучать рельеф слизистой оболочки, характер и быстроту заполнения ее отдельных участков, форму и положение кишок, смещаемость, перегибы и контуры. Исследования кишечника с помощью введения контрастной массы перорально и per clysmam дополняют друг друга. Слепая и восходящая кишка при заполнении их контрастной бариевой массой имеют вид единого цилиндрического мешка с закругленным нижним концом. У внутреннего его края можно определить место впадения в слепую кишку подвздошной кишки. Нижний закругленный конец, соответствующий слепой кишке, подвижен в отличие от верхнего, соответствующего восходящей кишке, который неподвижен. При патологических состояниях контрастная масса задерживается в этом отделе толстого кишечника на протяжении ряда дней. Иногда слепая кишка располагается в полости таза из-за длинной брыжейки, позволяющей ей перемещаться во все стороны. Печеночная кривизна может иметь форму пологой дуги, идущей от восходящей ободочной кишки на соединение с поперечной ободочной, иногда она приобретает вид высоко поднятой петли с восходящим и нисходящим коленами, переходящими одно в другое под острым углом; нередко образуется двойная петля с двумя восходящими и с одним нисходящим коленом. Форма поперечной ободочной кишки во многом зависит от наполнения желудка и положения тела. Чаще всего она имеет вид отвислой гирлянды, фиксированной на обоих концах и идущей справа налево.
На селезеночном углу точка ее прикрепления выше, чем на печеночном. Иногда она принимает форму треугольника, вершиной направленного книзу, а основанием — кверху. Поперечная ободочная кишка при ее сильном опущении может напомнить при рентгенографии букву V, если опущена одна кривизна, или W, если опущение распространяется на обе кривизны.
Селезеночная кривизна стоит очень высоко в левом подреберье, достигая диафрагмы. Здесь обычно скапливаются кишечные газы. При высоком стоянии правое ее колено под острым углом переходит в левое и в дальнейшем они идут параллельно, представляя картину «двустволки». Подобное положение селезеночной кривизны затрудняет прохождение как газа, так и кала и нередко является причиной хронических запоров. Нисходящая ободочная кишка дает постоянную и неизменную картину, поскольку она прочно фиксирована короткой брыжейкой. В противовес ей сигмовидная кишка подвержена разнообразным отклонениям от нормы. Наибольшего внимания из этих отклонений заслуживает значительное удлинение ее (долихосигма), а также расширение ее просвета (мегалосигма). При хронических запорах путем рентгенологического исследования можно обнаружить ряд характерных изменений, которые отражают те функциональные нарушения со стороны кишечника, которые лежат в основе самого заболевания. Среди этих рентгенологических признаков заслуживает упоминания симптом веревки, который наблюдается в случаях, когда какой-либо отдел кишечника спастически сокращается и приобретает сходство с веревкой (string-sign американских авторов), а также фестончатое распределение бария по кишечнику или же распределение бария в виде отдельных четок. При патологических состояниях отдельных отрезков кишечной стенки наблюдается исчезновение гаустрации и расширения, а при спастических состояниях — сужение просвета кишечника. В тех случаях, когда сужение приобретает стойкий характер, можно думать о наличии рубцоеого процесса в стенке кишечника (возможно на почве периколита). Подводя итоги о месте и значении рентгенологического исследования при хронических запорах, можно отметить, что с помощью данного метода устанавливается: а) замедление или ускорение прохождения контрастной массы по кишечному тракту в целом и по его отдельным отрезкам; б) наличие патологических удлинений и расширений кишечника; в) патологическое рас» положение печеночной и селезеночной кривизны; г) сгла» живание гаустрации; д) дефекты наполнения и дивертикулы; е) спастическое сокращение отдельных отрезков кишечника в виде четок, симптом веревки и участки атонических расширений; ж) наличие затемненных очагов за счет почечных, желчнопузырных и каловых камней; з) изменения рельефа слизистой оболочки (с помощью ирригоскопии): изменения слизистой оболочки, расширение и ригидность складок, контрастные пятна и т. д. Можно с уверенностью сказать, что рентгенологическое исследование открыло совершенно новую страницу в диагностике хронических запоров и расширило возможности практической медицины как в распознавании, так и в лечении этого распространенного заболевания.
Изменения в других органах, вызванные хроническим запором
При хронических запорах могут наблюдаться серьезные изменения не только в кишечнике, но и со стороны других органов пищеварения: желудка, поджелудочной железы, печени, желчных путей и пр. Сочетание хронического запора с нарушением функции желудка далеко не редкое явление. Иногда при скрыто протекающих запорах первые жалобы появляются со стороны желудка. При хронических запорах обнаружено как повышение кислотности желудочного сока, так и понижение ее. Еще Ноорден, Флейнер и др. указывали на значительное повышение кислотности желудочного сока при хронических запорах. А. В. Сошина из 134 больных хроническими запорами у 58 обнаружила повышение кислотности желудочного сока. В. Н. Смотров отметил преобладание субацидных форм. Ряд авторов повышение кислотности желудочного сока и запоры рассматривает как симптомы общего нарушения иннервации органов брюшной полости. Этим обстоятельством в основном и объясняется сочетание язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с запорами. Диспепсические явления — отрыжка, плохой аппетит, извращение вкусовых ощущений, быстрая насыщаемость, тяжесть в подложечной области, усиливающаяся после приема любой пищи, боли в подложечной области, иногда по всему животу,— обычно появляются после длительного периода запоров. А. В. Сошина рассматривает диспепсические явления, возникающие при диски-нетических запорах, как проявление гематогенного гастрита вследствие эндогенной интоксикации. При хронических запорах наблюдается ряд изменений и со стороны печени, желчных путей. Содружественное поражение печени, желчных путей и кишечника давно уже привлекает внимание исследователей. О связи патологии печени с нарушением двигательной функции кишечника писали В. Н. Смотров, С. О. Бадылькес, А. В. Халапсина и др. В. Н. Смотров при хронических запорах обнаружил уробилинурию, фенолурию и другие признаки, свидетельствующие о печеночной недостаточности. С. О. Бадылькес отметил при хронических запорах увеличение печени в 25% случаев, ее болезненность — в 15%, болезненность желчного пузыря — в 25%, изменение пигментного обмена в виде билирубинемии и уробилинурии — в 11% случаев. У части больных с дискинезией кишечника он обнаружил индиканурию и индиканемию, появление которой совпадало с нарастанием общих явлений — слабости, вялости и др. Назначением разгрузочного дня (овощей, фруктов, компота) и исключением белковой пищи ему удавалось устранить все указанные явления, что сопровождалось одновременным уменьшением количества индикана в моче. Он же отметил почти постоянную более или менее выраженную анемию. А. В. Халапсина из 140 больных дискинезией кишечника у 40 обнаружила поражение печени и желчных путей, которые она связывала с лимфогенным метастазом инфекции из кишечника в желчные пути. Хронические запоры любой этиологии рано или поздно вызывают изменения печени и желчных путей, ликвидация которых не представляется возможной без лечения хронических запоров. В одних случаях в картине заболевания превалируют явления со стороны печени и желчных путей, а в других — со стороны кишечника. Нередки и такие случаи, когда клинические признаки заболевания печени, желчных путей и кишечника переплетаются столь тесно, что создается впечатление единого заболевания. При появлении болей в правом подреберье у больных с хроническим запором врач фиксирует свое внимание на возможности поражения печени или желчных путей, но одновременно решает вопрос: какое из этих поражений является первичным? В этих случаях возможен один из трех вариантов: 1) первично поражается кишечник, а изменения в печени оказываются вторичными; 2) первично поражаются печень, желчный пузырь, а кишечник вовлекается в процесс вторично; 3) одновременно существуют оба процесса, что может быть следствием единой причины — нарушения регуляторной функции центральной и вегетативной нервной системы. Иногда при тщательных исследованиях можно выявить последовательность поражения. Если в картине заболевания преобладают симптомы поражения желчных путей и печени, вероятнее предположить, что запоры имеют вторичный характер, и, наоборот, при преобладании явлений со стороны кишечника и умеренных изменений в печени и желчных путях можно думать скорее о первичном заболевании кишечника. Ряд авторов указывает на возможность поражения почек при хронических запорах, в частности на появление альбуминурии, увеличение количества мочевины и мочевой кислоты в крови, азотемию, понижение резервной щелочности. Однако присоединение к хроническим, запорам воспалительного процесса в почках является весьма редким явлением.
Течение запоров
Клинические наблюдения показали, что к первоначально неосложненному запору с течением времени присоединяется воспалительный процесс в кишечнике, который ослабевает или совсем устраняется лишь вместе с излечением самого кишечного стаза.
Для установления диагноза колита, возникшего в результате запора, количество слизи не может играть существенной роли, поскольку при некоторых неослож-ненных запорах слизи бывает достаточно много. Решающую роль в этих случаях играет копрологическое исследование с помощью стандартной диеты, при котором можно обнаружить значительное количество непереваренных мышечных волокон в виде четырехугольных брусков, сохраняющих поперечную исчерченность.
Многие авторы утверждают, что при хронических запорах со временем развиваются явления интоксикации организма. Они склонны считать, что при этом происходит всасывание в кровь через слизистую оболочку кишечника токсических веществ, продуктов гнилостных процессов (птомаинов, сероводорода), которые вызывают интоксикацию нервных центров. Вместе с тем следует отметить, что птомаины образуются лишь в жидких испражнениях, а твердый кал, свойственный хроническим запорам, не представляет благоприятной почвы для усиления гнилостных процессов, а следовательно, и для образования птомаинов и сероводорода. Авторы, выступавшие против аутоинтоксикации при хронических запорах, отрицательное отношение к возможности кишечного самоотправления подкрепляют следующими доводами: а) нормальный кишечный эпителий непроходим для обычных микробов; б) печень и кишечник располагают большими обезвреживающими возможностями (Бокус, Броун); в) при нормальной кишечной флоре и при интактной слизистой оболочке кишечника всасывание ядовитых веществ бывает минимальным. Однако аутоинтоксикация имеет место главным образом в случаях, когда в результате длительного заболевания повреждается эпителиальный барьер, повышается вирулентность кишечной флоры или же происходит нарушение механизма дезинтоксикации организма. Последнее наблюдается в основном при поражениях печени. С этой точки зрения ряд общих нарушений у больных с хроническими запорами вполне объясним как проявление интоксикации организма. При отсутствии же аутоинтоксикации общие нарушения должны быть объяснены непорядками со стороны нервно-психической сферы. Известно, что некоторые больные с хроническим запором нередко не в состоянии сосредоточиться на какой-нибудь мысли, (постоянно заняты своим стулом, доводя наблюдение за ним до настоящей виртуозности. К задержке стула они относятся с величайшим страхом, отсутствие дефекации причиняет им большие страдания, зато появление стула сопровождается чувством облегчения и неописуемой радости.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +