Больная 42 лет, иждивенка, в прошлом колхозница. Поступила в нашу клинику более месяца назад с жалобами на общую слабость, сердцебиение, головокружение, периодические носовые кровотечения, лихорадку, озноб. На протяжении последних месяцев озноб особенно часто беспокоил больную. Настоящее заболевание как будто началось в 1958 г., когда больная обратилась в поликлинику по поводу аналогичных, но менее выраженных жалоб. В поликлинике врачи впервые обнаружили у больной порок сердца. При более тщательном расспросе выяснилось, что еще 18 лет назад (в 1941 г.) больная жаловалась на упорные сердцебиения, но врачи якобы не находили заболевания сердца. В течение 8 лет больная чувствовала себя удовлетворительно, а затем она вновь обратилась к врачам, но и на этот раз серьезной болезни сердца обнаружено не было. У нас имеются тем не менее некоторые основания полагать, что уже в 1941 г. у нашей пациентки начиналось заболевание сердца. Сама больная считает себя серьезно заболевшей с 1958 г. и все же продолжает выполнять, свои домашние обязанности. Лишь летом текущего года в связи с сильными сердцебиениями, ознобом, лихорадкой, обильным потом и прогрессирующей общей слабостью она вынуждена была слечь в постель. В детстве и в юности перенесла многократные ангины, других болезней вспомнить не может. Росла и развивалась нормально, училась в школе, затем работала в колхозе. В 12 лет начала менструировать. 19 лет вышла замуж. Было 5 беременностей: трое нормальных родов и два аборта. Два года назад у больной была обнаружена эрозия шейки матки. Возможно в связи с этим гинекологическим заболеванием в течение последних 2 лет больная перестала менструировать. При объективном исследовании: общее питание больной понижено. Температура тела по вечерам повышена до 38°. Лихорадочная кривая неправильная, ремиттирующая. Кожа бледная, с сероватым оттенком, напоминающим цвет «кофе с молоком». Отеков нет и не было, на слизистых оболочках ничего патологического. Опорно-двигательный аппарат не представляет отклонений от нормы. Сердце: левая граница расположена на 2 см кнаружи от медиоклавикулярной линии, правая — на 0,5 см кнаружи от правого края прудины, верхняя граница — нижний край III ребра. Таким образом, сердце оказывается расширенным по преимуществу влево, отчасти вправо и вверх. Ритм сердца правильный, тахикардия, особенно при движении. Тоны сердца ясные, первый тон у верхушки усилен, второй акцентуирован. У верхушки выслушивается мягкий дующий систолический шум и очень короткий, но отчетливый пресистолический. На грудине, в области места прикрепления III ребра, систолический шум со скребущим оттенком, здесь же обнаруживается дующий диастолический шум, проводящийся на сосуды, и короткий протодиастолический шум. Таким образом, имеются совершенно отчетливые данные, которые позволяют говорить о митральном пороке (стенозе левого венозного устья и недостаточности митрального клапана) и, очевидно, также о стенозировании вместе с недостаточностью полулунных клапанов аорты. Пульс 100—110—120 ударов в минуту. Артериальное давление: 120/60, 110/60, 110/50 мм ртутного столба; имеется, таким образом, низкое диастолическое давление и большая амплитуда давления.
Со стороны легких ничего патологического отметить не удается. Правда, в начале пребывания в клинике у больной обнаружены хрипы в нижних долях легких, которые потом быстро ликвидировались. Очевидно, они были застойного характера. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень отчетливо увеличена и выходит по правой среднеключичной линии на три пальца из-под реберной дуги. Консистенция ее мягкая, край гладкий. Пальпируется также селезенка, выступающая на 2 см из-под левого подреберья. Верхняя ее граница на IX ребре. Таким образом, селезенка не опущена, а значительно увеличена. Аппетит плохой. Стул с наклонностью к запорам. Мочеотделение свободно и безболезненно. Нижний полюс правой почки поддается пальпации вследствие ее опущения. Больная легко возбудима. У нее часто наблюдаются усиленное потоотделение, головные боли, плохой сон. Правая доля щитовидной железы пальпируется в виде отдельных узловатых образований (ограниченная узловатая струма). Заслуживают внимания лабораторные данные. На протяжении всего пребывания больной в клинике отмечается выраженная анемия. Эритроцитов 2000000—2400000, 2300000 в 1 мм3. Цветной показатель не высок, с наклонностью к гипохромии. Кроме того, упорная лейкопения — 4000—4200— 4600 лейкоцитов в 1 мм3 крови. Уменьшение количества лейкоцитов произошло на фоне лихорадки. В лейкоцитарной формуле эозинофилов до 12—17% (больная все время лечится пенициллином). Имеется также нейтрофильный палочко-ядерный сдвиг (9% палочкоядерных), количество моноцитов повышено — до 8—10%. В анализах мочи: удельный вес нормальный, протеинурия от 0,3 до 0,6%о, в осадке постоянно находят небольшое число неизмененных и выщелоченных эритроцитов, а также гиалиновые цилиндры. Количество белков кровяной плазмы нормально (6—7,6%), но соотношение отдельных фракций, несомненно, патологическое: альбуминов 45%, глобулинов 48%. Альбумино-глобулиновый коэффициент 0,95. Формоловая проба положительная. На электрокардиограмме обнаружено замедление предсердно-желудочковой проводимости до 0,25 секунды; в остальном — без существенных отклонений.
Таким образом, наличие у больной комбинированного порока сердца — двойного митрального и двойного аортального — не вызывает сомнений. Однако при поступлении у нее была лихорадка, озноб, пот, анемия и ясно выраженный нефрит. Имеется и гепатолиенальный синдром. Все это комбинированным пороком объяснить невозможно. Мы убеждены и постараемся это доказать, что у больной на фоне существовавшего давно порока сердца в настоящее время имеется активный воспалительный процесс в эндокарде. В таких случаях всегда возникает вопрос о морфологической сущности и этиологии эндокардита: является ли он возвратным бородавчатым ревматическим или возвратно-язвенным или язвенным септическим? Довольно типичная симптоматика позволяет считать, что у больной имеется септический эндокардит. В пользу сепсиса говорит вся клиническая картина: лихорадка ремиттирующего характера, резко выраженная вторичная гипохромная анемия, наличие увеличенной селезенки и поражение печени и почек. У больной нет признаков сердечного застоя, поэтому нет оснований предполагать, что увеличение печени связано с застоем. Более естественно предположить, что гепатолиенальный синдром, как и нефрит, сопутствует инфекции. Нефрит у больной носит очаговый характер. Он протекает без гипертонии, без мамрогематурии и без нарушения функции почек. Функция почек сохранена, на что указывает высокий удельный вес мочи и нормальный остаточный азот в крови. Такой гнездный очаговый нефрит весьма характерен для подострого септического эндокардита, являясь одним из ведущих его симптомов. Существенное значение для названного диагноза имеет еще поражение полулунных клапанов аорты, потому что излюбленной локализацией язвенного септического эндокардита являются аортальные клапаны. Значительно реже язвенный эндокардит развивается на митральном клапане или пристеночном эндокарде. В прежнее время такой эндокардит называли бактериальным, но мы предпочитаем современный клинический термин — подострый затяжной септический эндокардит.
Таким образом, перед нами одна из форм септической инфекции и перед нами, врачами, встает первенствующий вопрос об этиологии заболевания. Нами была исследована флора из зева, сделаны посевы крови и мочи. Из слизи зева был выделен зеленящий стрептококк. В моче была обнаружена вульгарная флора: кишечные палочки, микрококки, белые стафилококки и т. п. Посев крови оказался стерильным. Однако следует учесть, что до поступления в нашу клинику больная в течение длительного срока лечилась антибиотиками. Можно предположить, что до лечения из крови удалось бы высеять тот же зеленящий стрептококк, который был обнаружен в зеве. В пользу этого предположения свидетельствуют наблюдения прежних лет, в доантибиотическую эру, когда при умелом микробиологическом исследовании в посеве крови на специальные среды в 75% случаев подострого септического эндокардита удавалось обнаружить зеленящий (типа альфа) стрептококк. Другими словами, болезнь эта в подавляющем числе случаев протекает с бактериемией. Высеваемые стрептококки бывают иногда и гемолитическими, но чаще всего они образуют на кровяном агаре зону позеленения (неполный гемолиз), откуда и получили название зеленящих стрептококков. Разумеется, самым верным прямым доказательством этиологического значения является нахождение возбудителя в месте поражения. В последнее время в связи с успехами лечения антибиотиками тип бактериального возбудителя при подостром септическом эндокардите несколько изменился. Все чаще встречаются случаи этой болезни, вызванной энтерококком (фекальный стрептококк), — свыше 10%, а также золотистым или белым стафилококком и даже бациллой Фридлендера. ... Как уже было указано, чаще всего поражаются полулунные клапаны аорты, но аналогичные изменения бывают и на митральном клапане; они возможны и на пристеночном эндокарде. Нам приходилось видеть подобные же изъязвления на интиме аорты, на переходной складке к легочной артерии при открытом боталловом протоке. По характеру локализации поражения в таких случаях точнее говорить о септическом эндартериите. На разрушенных клапанах образуется богатый фибринозный налет часто с содержанием извести. Иногда фибринозные наложения образуют вокруг изъязвления воспалительный вал.
При гибели ткани клапана на месте изъязвления может возникнуть перфорация клапана, что создает серьезные дополнительные трудности для гемодинамики. В миокарде при подостром септическом эндокардите обычно обнаруживаются дистрофические изменения, а под микроскопом находят также милиарные инфаркты и воспалительные изменения в интерстициальной ткани. В большинстве случаев так же, как у нашей больной, имеет место комбинация подострого септического эндокардита и ревматизма. Последний же всегда поражает одновременно клапанный аппарат и сердечную мышцу. Вот мы и наблюдаем у нашей больной митральную болезнь безусловно ревматического характера, двойной аортальный порок сердца возможно той же природы и на этом фоне дополнительно или вторично развитие подострого септического эндокардита.
Морфологические изменения при описываемой болезни не ограничиваются сердцем, ведь речь идет об общем, правда вяло текущем, сепсисе (sepsis lenta). В процесс вовлекаются одновременно эндотелиальные покровы всей сосудистой системы. Мы находим продуктивные васкулиты в сосудах большого и малого круга, как крупного, так и мелкого калибра. Внутрисосудистые наложения могут достигнуть такой степени, что развивается картина типичных тромбэндоваскулитов, вокруг которых образуются кровоизлияния. Вы находите следы васкулитов в мелких артериальных стволах, а также и милиарные аневризмы. Нередко больные погибают от кровоизлияния в мозг, а на секции находят разрыв аневризмы одной из мелких мозговых артерий на почве септического васкулита. В почках при подостром септическом эндокардите находят двоякого рода поражения. Очень характерны гнездные, очаговые гломерулиты, где в отдельных петлях клубочков удается обнаружить бактериальные эмболы. Такие очаговые микоти ческие гломерулиты никогда не нагнаиваются. Но нередко почки поражаются диффузным гломерулонефритом, который имеет аллергический генез; при этом участвуют также мелкие артериолы, в которых обнаруживаются явления типичного эндоваскулита. Учащение диффузных аллергических нефритов отмечено в последние годы, очевидно, в связи с широким и успешным применением терапии антибиотиками. Селезенка, как при всякой септической инфекции, реагирует гиперплазией: она увеличена, сравнительно мягкой консистенции, нередко в ней находят множественные инфаркты и очаги размягчения. Так как обычно заболевание протекает длительно и вяло, то селезенка оказывает угнетающее действие на костный мозг. Гиперспленизм сказывается в первую очередь угнетением белого ростка крови — лейкопенией. Таким образом, подострый септический эндокардит обусловлен своеобразным возбудителем, имеет типичную морфологию и потому может считаться самостоятельной нозологической единицей. Однако то обстоятельство, что sepsis lenta встречается весьма часто в комбинации с ревматизмом, что язвенный септический эндокардит развивается не менее чем в 70% случаев на фоне существовавшего ревматического порока или бородавчатого ревматического эндокардита, послужило основанием для разногласий в трактовке существа болезни. Крайнюю позицию занимал Н. Д. Стражеско, который считал подострый септический эндокардит поздней и неблагоприятной стадией, эволютивной фазой истинного ревматизма. Наш московский клиницист Б. А. Черногубов, который тщательно изучил клинику и патологическую анатомию подострого септического эндокардита, пришел к заключению, что болезнь эта ничего общего не имеет с ревматизмом. По его данным, названные болезни совпадают лишь в 25% случаев, а в 75% случаев находят изолированный язвенный эндокардит на не измененных до того клапанах. Согласно этой, также крайней и односторонней точке зрения, подострый септический эндокардит является болезнью самодовлеющей и ничего общего с ревматизмом не имеет, так как он якобы чаще встречается на интактных клапанах. Надо признать, что каждый из приведенных взглядов страдает односторонностью и игнорирует важные и неоспоримые факты. Очень трудно, даже невозможно отделить подострый септический эндокардит от ревматизма. Жизненный опыт свидетельствует, что язвенный септический эндокардит легче и чаще развивается при наличии ревматически измененных клапанов. Очевидно, в склерозированных клапанах с новообразованными сосудами легче развивается септический эндокардит вследствие за носа в ткань клапана бактерий. Но и при сифилитическом мезаортите или при атеросклерозе на рубцово измененных полулунных клапанах также иногда развивается подострый септический эндокардит. Наконец, и у лиц с врожденными пороками сердца на месте того или иного дефекта иногда возникает язвенный эндокардит. ... Можно ли утверждать, что подострый септический эндокардит — это эволютивная форма развития ревматизма, имеется ли для этого достаточно оснований? Нам кажется, что и такой взгляд не согласуется с фактами. Ведь иногда язвенный эндокардит возникает на неизмененных клапанах. Что же является решающим в развитии этой своеобразной инфекции? Главную роль наряду с возбудителем играет реактивность, ответ организма на внедрившуюся инфекцию. Зеленящий стрептококк — малопатогенный возбудитель, который часто обнаруживается в зеве и в пищеварительном тракте и у здоровых лиц.
Значит для развития этой вяло текущей инфекции мало наличия названного условно патогенного возбудителя, а требуется еще и изменение реактивности организма. В этом отношении между sepsis lenta и ревматизмом имеется как общность, так и различие. Возникновению подострого эндокардита способствует состояние анергии организма, выражением которой является резчайший диспротеиноз и пониженная сопротивляемость в отношении возбудителя, в то время как ревматизм же является выражением сенсибилизации организма, его повышенной чувствительности.
Очевидно, наиболее правильную позицию занимал Г. Ф. Ланг, который утверждал, что sepsis lenta — самостоятельная болезнь, отнюдь не третья стадия ревматизма. Но вместе с тем, по его мнению, ревматизм служит благоприятствующей почвой, на которой развивается сепсис. Кстати, в последнее время патологоанатом А. В. Вихерт (из лаборатории И. В. Давыдовского) привел морфологические доказательства в пользу этого взгляда. Способствующими моментами являются также механические раздражения. Замечено, что язвенный эндокардит развивается на местах, которые особенно подвергаются микротравмам со стороны тока крови — края полулунных клапанов аорты, переходная складка боталлова протока. Известную роль играет также предварительное превращение клапанов при ревматическом пороке из бессосудистых образований в склерозированную, богатую сосудами ткань. В толщу нормального клапана занос микробов невозможен, а в клапанах, измененных ревматическим склерозом, создаются предпосылки для оседания бактерий из крови, притекающей по новообразованным сосудам.
Хотелось бы подчеркнуть одну особенность разбираемой нами болезни. Несмотря на то что бактерии циркулируют в крови, что мы их находим в месте развития изъязвлений в эндокарде, несмотря на занос микробов непосредственно в почечные клубочки, в селезенку и другие органы, при sepsis lenta почти не бывает нагноений. Этим подострый септический эндокардит отличается от острого криптогенного, гинекологического, травматического и других форм сепсиса, поэтому и болезнь эта всецело относится к компетенции терапевтов. Возвращаемся к анализу разбираемого случая. Следует признать, что клинические проявления у нашей больной довольно характерны. У нее, несомненно, большой давности ревматический порок, на который наслоился подострый септический эндокардит. Он-то и привел больную в клинику. В достаточной мере типична и симптоматология болезни. У больной имеются общие симптомы (пот, озноб, лихорадка), аортальный порок, упорная тахикардия, очаговый гломеруло-нефрит, гепатолиенальный синдром, пальцы в виде барабанных палочек, лейкопения и физико-химические изменения структуры кровяных белков (гамма-глобулинемия), участвующих в процессах иммунитета. Особенно характерны частые (иногда по нескольку раз в день) ознобы. Обычно они нерезкие и сопровождаются сердцебиениями и одышкой; подъем температуры после озноба умеренный. Изредка наблюдается и потрясающий озноб с высокой лихорадочной температурой и последующим проливным потом. Но жизнь показывает, что клиника подострого септического эндокардита отличается большим многообразием. Нам вспоминается 17-летний юноша, который находился у нас в клинике в течение многих месяцев. У него ежедневно возникало 7—10—12 тяжелейших приступов стенокардии. Во время одного из таких приступов он и погиб. На секции был обнаружен полипозно-язвенный эндокардит с сужением (извне) устья левой венечной артерии. Таким образом создавались условия для острой ишемии миокарда и связанной с ней стенокардией. В другом случае у студентки 24 лет мы наблюдали на почве подострого септического эндокардита эмболию венечной артерии со смертельным исходом при картине инфаркта миокарда. Вообще наклонность к эмболиям, подчас множественным, очень характерна для подобных больных. Эмболии и инфаркты чаще всего возникают по большому кругу кровообращения: в мозгу, почках, селезенке, иногда в печени и даже в центральной артерии ретины. Несколько лет назад в нашей клинике находился больной с подострым септическим эндокардитом, у которого внезапно возникли боли в левом подреберье. Мы предположили инфаркт селезенки. Спустя 2 дня боли приобрели мучительный характер, развилась картина острого живота и больной был срочно оперирован по этому поводу. Оказалось, что у него эмболия в селезенке вызвала образование инфаркта с последующим размягчением и подкапсульным разрывом селезенки. Экстренная операция спленэктомии оказалась спасительной для больного. Нередко клиника подострого септического эндокардита выходит за пределы нашей специальности. В клинике мучительно погибала молодая женщина, которая на почве подострого септического эндокардита на протяжении 3 месяцев дважды перенесла эмболию в центральную артерию сетчатки глаза. Зрение на правом глазу она потеряла сразу, затем наступило размягчение и гибель глаза. Зрение на левом глазу больная потеряла во вторую очередь, хотя внешне глаз и сохранился. Острота зрения составляла слева менее 0,01. Очень многообразны и изменения, которые при подостром септическом эндокардите возникают в мозгу. Нам неоднократно приходилось наблюдать афазии, гемипарезы преходящего характера, а также гемиплегии, закончившиеся смертельным исходом. В этих случаях решающую роль играет не только механическая закупорка, но и степень вирулентности микробов, входящих в состав эмбола. Мы уже подчеркивали, что при подостром септическом эндокардите поражается эндотелий всей сосудистой системы, в том числе и сосуды кожи. На этой почве у больных нередко наблюдается геморрагическая сыпь, которая чаще всего возникает на разгибательной поверхности конечностей и на животе. Размеры петехий очень варьируют, иногда они значительны, напоминая картину геморрагического капилляротоксикоза или болезнь Верльгофа. Лабораторным подтверждением этого генерализованного поражения эндотелия служит моноцитоз, в особенности появление в крови большого числа гистиоцитов, местами в виде скоплений или групп эндотелиальных клеток. При пробе Битторфа — Тушинского в крови, взятой после потирания мочки уха, в мазке крови обнаруживаются слущившиеся моноцитоидные клетки, местами в виде групп или пластов. Можно отметить, что при подостром септическом эндокардите на высоте болезни сравнительно редко наблюдается недостаточность кровообращения. Объясняется это тем, что миокард, его сократимость мало страдают, возможно потому, что прежде, раз начавшись, подострый септический эндокардит довольно быстро приводил к смерти еще до того, как развивалась сердечная слабость. Точно так же при этой болезни почти не отмечаются и нарушения ритма. Правда, в последние годы мы нередко наблюдаем у подобных больных недостаточность кровообращения, обусловленную двумя обстоятельствами. Благодаря успеху терапии продолжительность жизни больных увеличилась, болезнь нередко заканчивается формированием порока сердца, притом возникшие дефекты клапанов способствуют недостаточности кровообращения. Немалое влияние на состояние кровообращения в целом оказывает и частая комбинация подострого септического эндокардита с ревматизмом. Наличие одновременно ревматического порока и миокардиосклероза может само по себе благоприятствовать нарушению кровообращения. Как бы много и хорошо мы не обсуждали патогенез или морфологию, основными задачами клиники всегда будут диагностика и лечение. Еще на моей памяти, 20 лет назад, мы были мало вооружены и почти беспомощны в отношении подострого септического эндокардита, болезнь всеми признавалась неизлечимой. Но пришло время для несколько более оптимистичной оценки терапевтических возможностей, хотя успехи нашего лечения и сейчас непостоянны и далеко не всегда эффективны. Некоторые морфологи (на основе секционных данных) вообще ставят под сомнение возможность излечения от подострого септического эндокардита. Мне кажется, это объясняется односторонностью их опыта, они видят только неблагоприятные исходы, т. е. умерших, тех же, которые выздоравливают, они исследуют только спустя много лет и не всегда распознают перенесенный язвенный эндокардит. Под влиянием современной терапии, несомненно, в части случаев происходит организация воспалительных изменений в эндокарде, их рубцевание и обызвествление. У больных развивается склероз клапана с исходом, разумеется, в порок сердца. Описаны также разрывы пораженных клапанов, в частности митрального, после лечения антибиотиками и рассасывания тромботических наложений и грануляций на клапанах.
Такое «выздоровление» от септического эндокардита заканчивается прогрессирующей недостаточностью кровообращения, от которой больные в конце концов и погибают. Боюсь, что и у нашей больной, если ликвидируется подострый септический процесс в эндокарде, полного излечения достигнуть не удастся, так как у нее упорно продолжаются васкулиты различных периферических сосудов. Общепризнано, что главными методами лечения подострого септического эндокардита являются постельный режим и настойчивое применение антибиотиков. При этом по возможности необходимо выяснить в каждом случае чувствительность микроба-возбудителя к отдельным антибиотикам. Очень существенно для эффективности лечения учесть, что малые дозы антибиотиков недостаточны. В пробирке рост зеленящего стрептококка подавляется при концентрации пенициллина 0,02—0,1 ЕД/мл. Но в организме, где, значительная часть антибиотиков связывается протеинами или с трудом может достигнуть глубины бородавчато-язвенных наложений, содержащих вирулентных бактерий, лечебные дозы пенициллина должны быть выше — концентрация пенициллина в крови не должна понижаться менее 0,5 ЕД на 1 мл сыворотки. В этом смысле более удобны и вместе с тем эффективны дюрантные препараты пенициллина, поддерживающие уровень концентрации препарата в крови в течение длительного срока (от одной до многих недель). Малые, недостаточные дозы могут только привести к выработке устойчивых форм микробов. Для борьбы с резистентностью микробов, для предупреждения образования пенициллиноустойчивых форм применяют комбинированное лечение — пенициллином и стрептомицином. В таком сочетании эти антибиотики оказываются более эффективными и предупреждают образование бактериальной резистентности. Возможно, стрептомицин повышает проницаемость микробных тел к пенициллину. Оптимальными дозировками, по-видимому, являются для пенициллина 1—1,5 млн. ЕД, для стрептомицина 0,5—1 млн. ЕД, для биомицина 0,6— 0,8 млн. ЕД и для тетрациклина 0,4—0,6 млн. ЕД в сутки. Антибиотики широкого спектра действия находят применение главным образом при пенициллиноустойчивых формах возбудителя-стрептококка, а также при энтерококковой и некоторых стафилококковых формах подострого септического эндокардита.
За рубежом имеются сторонники применения значительно больших доз — до 3—5—10 и даже 80 (!) млн. ЕД пенициллина в сутки и т. п. Допустимо ли применение таких сверхмощных доз, да и есть ли в них необходимость? Нам это представляется очень спорным. Имеются ведь указания, правда не вполне обоснованные, что большие дозы антибиотиков повышают свертываемость крови, а также оказывают токсическое влияние на миокард, на его сократимость. Но самое существенное, и это имело место также у нашей больной, длительное применение больших доз антибиотиков приводит к кишечному дисбактериозу, к вторичному развитию кандидамикоза. В налете из полости рта и в моче у больной были обнаружены грибки. Погоня за массивной терапией антибиотиками приводит иногда к нежелательным результатам — вместе с ликвидацией стрептококкового сепсиса на смену ему развивается кандидамикозный сепсис. Помня о громадной стерилизующей силе антибиотиков и широком антибактериальном спектре их действия, следует опасаться также эндогенного авитаминоза, потому что все витамины, например комплекса В, являющиеся ферментами или коферментами, всасываются в кишечнике лишь при наличии определенной бактериальной флоры. При полной или почти полной ликвидации кишечной флоры; создаются предпосылки для эндогенного авитаминоза. Бактерии, населяющие наш кишечник, играют положительную роль в процессах всасывания, и сохранение такой микрофлоры весьма желательно. Менее опасны, но все же субъективно неприятны аллергические побочные явления, которые наблюдаются иногда при пенициллинотерапии и лечении другими антибиотиками. У больных приходится наблюдать дерматиты, зуд кожи и крапивницу, риниты, приступы бронхиальной астмы. Изредка возникают даже явления анафилактического шока. Аллергические (анафилактические) реакции удается устранить или предупредить при помощи десенсибилизирующих средств: димедрола, кортизона или преднизона. Анемия при подостром септическом эндокардите носит «отчасти гемолитический, отчасти гипорегенераторный характер. Успешное лечение антибиотиками и ликвидация инфекции нередко влекут за собой улучшение состава крови. Но иногда тяжесть анемии так велика, что приходится активно стимулировать кроветворение при помощи железа, витамина В12, а также переливания малых порций крови (80—100 мл повторно). Впрочем, гемотрансфузии не всеми больными хорошо переносятся.
Что касается сердечных и сердечно-сосудистых средств, то при подостром септическом эндокардите ими обычно мало пользуются по той причине, что у больных не так часто наблюдаются симптомы сердечной недостаточности. Однако в последние годы вследствие того, что течение болезни приобретает все более и более затяжной характер и в результате лечения происходит организация язвенного эндокардита с образованием клапанных пороков, иногда с перфорацией клапанов, все чаще и чаще приходится прибегать к применению сердечных средств. Кроме того, у больных, подобных нашей пациентке, существующая комбинация подострого септического эндокардита с ревматическим пороком обязывает врача назначить сердечные глюкозиды и даже противоревматические средства в дополнение к лечению антибиотиками.
Очень долго спорили о том, можно ли повлиять на кровоточивость у больных с подострым эндокардитом при помощи кровоостанавливающих средств. Следует признать, что гемостатические вещества малоэффективны, так как кровоточивость в этих случаях зависит от нарушений, от изменений структуры капиллярной стенки и в меньшей мере от сдвигов в системе свертывания крови. В последние годы делаются попытки комбинировать лечение антибиотиками и кортикоидными гормонами (преднизон, адрезон). Предполагалось, что наряду с наличием анергии некоторые изменения в органах при этой болезни имеют также гиперергический характер: например, диффузный гломерулонефрит, интерстициальный миокардит, васкулиты. И. А. Кассирский наблюдал благоприятные результаты от сочетанного лечения антибиотиками и кортикоидными гормонами. Возможно, что успех такой терапии зависел от имевшейся у многих больных комбинации ревматизма с подострым септическим эндокардитом. К тому же гормоны благодаря своему мощному десенсибилизирующему действию представляются весьма ценными для устранения аллергических осложнений от применения антибиотиков. Таким образом, в настоящее время лечение подострого септического эндокардита является более перспективным и случаи излечения, безусловно, нередко наблюдаются, хотя в ряде случаев оно бывает неполным.
Основным терапевтическим оружием являются мощные антибиотики. Подсобную, но существенную роль играют стимуляторы кроветворения, водорастворимые витамины (С и В-комплекс) и кортикоидные гормоны. Вопрос об успешности проведенного лечения может быть решен лишь путем длительного катамнеза. Отмечено, что даже после клинического выздоровления, спустя 5—6 лет, находят увеличенную селезенку, остаточную протеинурию или гематурию. Такие остаточные симптомы отнюдь не являются признаками продолжающейся септической инфекции. В сущности речь идет о «вторых» болезнях: хроническом нефрите или пороке сердца, которые могут остаться и даже прогрессировать после ликвидации сепсиса.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +