Мы разобрали недостаточность кровообращения в разных аспектах и остановились более или менее детально на механизме развития сердечно-сосудистой слабости. Необходима вновь подчеркнуть, что недостаточность кровообращения может быть разной степени и разного типа. Не подлежит сомнению, что механизм развития недостаточности кровообращения, скажем, при гипертонической болезни, с одной стороны, и при легочном сердце — с другой, будет различным. Хотя и в том, и в другом случае разовьется слабость сердца, но в первом случае эта слабость будет являться следствием в первую очередь (при гипертонической болезни) слабости левого желудочка, а во втором — правого. Например, если мы имеем порок сердца, который носит характер митрального стеноза, то недостаточность кровообращения развивается по правожелудочковому типу. При недостаточности же аортальных клапанов недостаточность кровообращения начинается с левого желудочка. Таким образом, существует много видов недостаточности кровообращения, при которых в одних случаях преобладают явления правожелудочковой слабости, а в других случаях — явления левожелудочковой недостаточности. Я говорю преобладают потому, что в конечном счете и в том, и в другом случае присоединяются явления слабости всего сердца, т. е. право- или левожелудочковая недостаточность превращается в недостаточность тотальную.
При слабости левого желудочка, разумеется, первые и основные симптомы появляются в органах, расположенных выше этого желудочка (по току крови), т. е. в малом круге. При недостатфности правого желудочка первые и основные симптомы застоя развиваются в венозной системе большого круга. Поэтому у больных, у которых возникает, скажем, острая левожелудочковая слабость, появляется отек легкого; у больных, у которых возникает острая или хроническая правожелудочковая слабость, нарушается отток из полых вен и увеличивается печень. Уже по этим признакам можно судить, что характер недостаточности сердца — правый или левый тип ее — оказывает влияние на клинические проявления болезни. Если мы возьмем такую, я сказал бы, диффузную болезнь миокарда, как коронарный склероз или как острый или хронический миокардит, то в этих случаях обычно нет ясного преобладания того или другого типа недостаточности, потому что процесс распространяется как на левую, так и на правую половину сердца. Однако же клинический опыт подсказывает, что при коронарном склерозе больше страдает левый желудочек и явления левожелудочковой слабости преобладают над явлениями слабости правожелудочковой. Необходимо подчеркнуть, что американцы очень строго делят все виды недостаточности сердца на правый и левый тип, но с моей точки зрения это деление скорее патофизиологическое, чем клиническое. Клиника показывает, что схематическое деление сердца на две половины в смысле функциональном является условным. Жизнь сложнее, в жизни мы встречаем преимущественно правую недостаточность, или преимущественно левую, но чистые ее формы бывают только в острых случаях. Из того, что было сказано в прошлый раз, можно бы сделать поспешный и неправильный вывод, что в развитии недостаточности кровообращения мы не придаем значения анатомическим изменениям в сердце, их степени. Это, разумеется, неверно. В последние годы непосредственные наблюдения при оперативных вмешательствах на митральном клапане показали, что существенное значение имеет степень и вид сужения. Например, сужение левого венозного устья может быть круглым или плоским, щелевидным по типу «рыбьей пасти». Деформация клапана может привести к сужению пути притока — цилиндрической или воронкообразной формы. Всякому очевидно, что условия кровообращения будут совершенно различными при разных видах одного и того же порока. Наиболее неблагоприятна гемодинамика при щелевидном стенозе. Но при любом характере деформации клапанного аппарата недостаточность кровообращения начинается с момента падения сократимости миокарда и функции сердечно-сосудистой системы в целом. Мы остановили ваше внимание на ряде морфологических и патофизиологических данных, имея в виду, что знакомство с ними поможет обосновать рациональную терапию этих больных, ближе понять механизм действия лекарственных средств. Естественно, наше поведение будет различным в зависимости от степени и стадии недостаточности. Классификация для того и создана, чтобы облегчить практическому врачу понимание болезни и подсказать ему, как он должен действовать, В вопросах терапии степень и тип недостаточности кровообращения играют все же большую роль, нежели характер анатомического поражения. При начальной недостаточности кровообращения сердечного происхождения иногда одно назначение больному рационального режима труда и отдыха оказывается достаточным. Скажем, можно рекомендовать ежедневный отдых по часу после работы и еженедельный полупостельный режим в воскресенье. К этому можно добавить лечебную физическую культуру в виде комплекса дыхательных и мышечных упражнений, а также и массаж. Такая пассивная и отчасти активная тренировка восстанавливает функцию кровообращения.
Существенную помощь оказывает также диета с ограничением поваренной соли и жидкости. Можно прибавлять также тонизирующие и седативные лекарства (кардиовален, валерьяна, кордиамин, монобромистая камфара, настойка стрихнина). Что же касается препаратов дигиталиса и пуриновых оснований, то их следует назначать лишь при определенных формах поражения сердца и по особым показаниям, о которых речь будет впереди. Для больных с отчетливой сердечной недостаточностью, независимо от анатомического диагноза, от болезни, которая к ней привела, как правило, следует начинать лечение с постельного режима больного. Тем самым устраняется избыточное мышечное напряжение, потребность в усиленной работе сердца, в увеличении его минутного объема, в повышении основного обмена. При одном постельном режиме очень быстро выявляется ряд благоприятных признаков, как-то: замедление сердечной деятельности, удлинение диастолы, нарастание суточного диуреза, уменьшение цианоза, снижение венозного давления и ускорение кругооборота крови. Очень существенный фактор в лечении выраженной сердечной недостаточности — это диета. Ее давно по достоинству оценили наши предшественники, старые врачи. Вспомним, что Каррель, живший более 100 лет назад, предложил лечить сердечную недостаточность молочной диетой. В настоящее время этот вопрос следует рассмотреть более подробно, дифференцированно. Прежде всего об общем калораже пищи. Было показано, что после обильного приема пищи минутный объем сердца увеличивается на 25% и более. Нужно ли доказывать крайнюю нежелательность и недопустимость такой нагрузки при сердечной недостаточности. Кроме того, большинство больных с заболеваниями сердца должны избегать прибавки в весе: избыточный вес создает дополнительные трудности для деятельности сердца. Все вместе взятое диктует при недостаточности кровообращения необходимость резкого ограничения калоража — до 1000—1200 калорий в сутки, независимо от состава пищевого рациона.
Жидкость должна быть ограничена до 800 и даже до 600 мл в сутки в зависимости от степени отечности больного и величины диуреза. Имеющуюся повышенную жажду следует удовлетворять ломтиками фруктов, полосканием полости рта. Но главным для устранения жажды является резкое ограничение в пище поваренной соли, точнее ионов натрия, обладающих отекообразующими свойствами. С этих позиций надо подчеркнуть, что ограничение питья без одновременного ограничения натрия лишено основания. При введении даже обычных количеств натрия (5 г в сутки, что соответствует 13 г поваренной соли) задержка воды в организме при недостаточности кровообращения неизбежна. В этих случаях отеки у больного сохраняются, ограничение питья окажется неэффективным. Весьма желательно в пищевой рацион вводить продукты, богатые ионами калия. Они должны преобладать над ионами натрия, это способствует схождению отеков. Образцом таких диет являются овощные и фруктовые. Широкой популярностью пользуются картофельные и яблочные дни, а также рисово-фруктовая диета. Чтобы не давать слишком большие количества картофеля, его рекомендуется комбинировать с курагой, капустой и шиповником. Все перечисленные диеты отличаются тем, что содержание в пище ионов калия преобладает над ионами натрия и одновременно калораж пищи в эти дни ограничен, он колеблется между 800 и 1200 калориями. Имеются указания на то, что преобладание калия в пище непосредственно усиливает сократительность мускулатуры сердца. Если мы вернемся к диете Карреля, то увидим, что составляющие ее 3—4 стакана молока содержат 600—800 мл жидкости. Диета бедна поваренной солью, относительно богата ионами кальция и отчасти ионами калия. Таким образом, Каррель эмпирически предложил гипонатриевую диету. Но, кроме того, молочная диета содержит в большом количестве белок казеин, являющийся источником образования мочевины — физиологического мочегонного. М. И. Певзнер модифицировал диету Карреля, создав 10 последовательных рационов; начиная с третьего увеличивается количество молока, добавляется бессолевой хлеб (50 г), а затем постепенно 20 г масла, рисовая каша или картофельное пюре, крутое яйцо, тертое яблоко или морковь. Все эти продукты повышают калораж диеты Карреля (вначале в ней не более 500 калорий), увеличивают содержание в ней белка, витаминов и углеводов и предохраняют больного от неполноценного питания. А. И. Яроцкий предложил лечить больных с отеками сердечного происхождения творогом, учитывая в первую очередь мочегонные свойства этого продукта. В случаях, более легко протекающих, или у тяжелобольных после наступившего улучшения диета может быть расширена за счет паровых котлет, омлета, творога, каши, но при непременном условии ограничения натрия и в этот период. Впрочем, гипонатриевая (или малосольная) пища не должна назначаться на очень длительный срок (месяцами), так как в таких случаях имеется опасность развития хлоропенического синдрома с явлениями азотемии. Совершенно очевидно, что на протяжении периода врачебного наблюдения диета может изменяться; будучи вначале более строгой (каррелевская или калиевая), затем она постепенно расширяется. Очень существенно обеспечить достаточное количество витаминов B1 и С в рационе. О витамине B1 как специфическом катализаторе действия сердечных гликозидов много говорилось, но значение его в этом отношении явно переоценивалось. Однако во избежание гиповитаминозов достаточное насыщение организма названными витаминами крайне необходимо.
В отношении глюкозы и содержащих ее продуктов — меда, варенья, сахара — имеются эмпирические наблюдения об их благоприятном действии при сердечной недостаточности. Мы глюкозой пользуемся широко в чистом виде как медикаментом и для внутривенного введения глюкозидов. Не подлежит сомнению, что при введении глюкозы больные сердечной недостаточностью чувствуют прилив силы и у них нарастает диурез. Однако значение глюкозы как особо ценного энергетического источника, а главное, возможность ее прямого использования сердечной мышцей из крови явно преувеличены. Фанатики диетотерапии, специалисты-диетологи, утверждают, что в большинстве случаев сердечной недостаточности кровообращения лечение может ограничиться назначением рационального пищевого режима. При всей ценности диетотерапии такое представление о ней преувеличено. Разумеется, одной диетотерапией ограничиться невозможно, да и не следует. Клиника располагает ценнейшими активными лекарственными препаратами. Почти во всех случаях недостаточности кровообращения приходится применять сердечные и сосудистые средства. Выбор их в каждом отдельном случае зависит от того, имеем ли мы дело с недостаточностью кровообращения сердечного или сосудистого генеза. Фармакодинамически одни лекарства оказывают влияние на функции миокарда, а другие действуют на тонус сосудистой системы. Лекарственное лечение должно быть дифференцированным также в зависимости от степени недостаточности кровообращения. Лечение при сердечной недостаточности кровообращения особенно эффективно, потому что в нашем распоряжении имеется большой выбор природных сердечных глюкозидов, которые добываются из разных растений. Это семя строфанта (строфантин), листья наперстянки, желтушник, пустырник, горицвет, майский ландыш, олеандр, морской лук. Во всех этих растениях имеются драгоценные глюкозиды, которые обладают мощным воздействием на патологически измененное сердце. В состав каждого глюкозида входит глюкоза (или другие сахара) и аглюкон (гении), который и является носителем специфического действия данного препарата на сердце. Аглюконы относятся по их структуре к группе стероидов, в отсутствие фракции глюкозы они не фиксируются в сердце. Глюкоза способствует растворимости глюкозида в целом. Одни глюкозиды всасываются из кишечника лучше, другие — хуже, но всегда некоторая часть введенного количества разрушается. ...
Наиболее сильными глюкозидами из этой группы являются строфантин, дигитоксин и, по-видимому, эризид. Но мне кажется, что наши суждения будут меняться по мере того, как фармацевтическая промышленность научится извлекать химически чистые глюкозиды из ландыша, морского лука или горицвета. Недооценка последних обусловлена главным образом тем, что до недавнего времени не удавалось получить хорошо очищенные специфические глюкозиды, содержащиеся в этих растениях. Прежде чем говорить об отдельных препаратах или глюкозидах, следует подчеркнуть те особые черты, те фармако-динамические эффекты, которые свойственны большинству препаратов дигиталисовой группы. Эти особенности объединяют всю группу, что позволяет на практике заменять одни препараты другими. Общность действия заключается в том, что дигиталисовые препараты (все без исключения) в той или иной мере воздействуют на четыре основные функции миокарда: на автоматизм, проводимость, возбудимость и сократимость. Фармакологи называют это хронотропным, дромотропным, батмотропным и инотропным влиянием.
Основное, что свойственно веществам дигиталисовой группы, наиболее ценное действие всех веществ этого рода — усиление сокращений миокарда, увеличение силы систолы,— положительный инотропный эффект и вместе с тем замедление сердечного ритма (отрицательное хронотропное влияние - подавление автоматизма). Одновременно с замедлением ритма сердца при лечении дигиталисом происходит удлинение диастолы, что является весьма благоприятным фактором для гемодинамики, так как миокарду предоставляются лучшие условия для наполнения кровью во время сердечной паузы. Итак, три момента: усиление систолы, подавление автоматизма, удлинение диастолической фазы — вот неоценимые свойства дигиталиса и его аналогов. Ни одно синтетическое средство не может их заменить. Несмотря на применение наперстянки и других препаратов дигиталисового действия в течение более трех столетий, механизм их действия полностью не раскрыт и до настоящего времени. Местом приложения препаратов группы наперстянки являются сердечная мышца и нервные приборы, регулирующие деятельность сердца. В патологически измененном миокарде наперстянка вступает в химические соединения с веществами, участвующими в выработке энергии. Очевидно, самая большая ценность дигиталисовых препаратов в том, что они нормализуют процессы превращения химической энергии в мышечное сокращение (соединение актина с миозином, нормализация соотношений калия и натрия в мышечном волокне) без увеличения при этом потребления сердцем кислорода. Этим наперстянка выгодно отличается от катехоламинов, усиливающих работу сердца и повышающих при этом потребность миокарда в кислороде. В то же время все дигиталисовые препараты действуют на сердце через блуждающий нерв. Этот ваготропный эффект выражен у одних препаратов очень резко, у других менее отчетливо. Некоторые полагают, что раздражение центра блуждающего нерва является как бы вторичным, в качестве рефлекторного ответа на раздражение синокаротидных рецепторов после усиления систолы и повышения давления в сонных артериях. Как бы то ни было, влияние дигиталиса на сердечную деятельность всегда двойное — прямое на миокард и опосредованное через продолговатый мозг и блуждающий нерв (экстракардиальное действие). Практически инотропное влияние наперстянки невозможно отрывать от действия ее на другие функции сердца. Мы уже подчеркивали закономерное замедление сердечного ритма под влиянием наперстянки, что обусловлено некоторым подавлением автоматизма (отрицательное хронотропное влияние). Но наряду с весьма благоприятным для кровообращения систолическим и диастолическим действием наперстянки она одновременно повышает возбудимость миокарда и замедляет проведение по нему волны возбуждения. Эти свойства наперстянки нередко ведут к нежелательным результатам — к возникновению экстрасистолии, принимающей характер бигеминии, или к блокированию атриовенгрикулярной проводимости. При назначении дигиталисовых препаратов нам приходится поэтому учитывать все стороны их действия, иметь в виду не только положительные, но и отрицательные их свойства. Памятуя, что наперстянка назначается больным с измененной сердечной мышцей, приходится в каждом случае сообразоваться с состоянием отдельных функций миокарда. ... Фармакодинамика наперстянки не ограничивается сердцем, препараты ее влияют также на тонус кровеносных сосудов. Не все сосудистые области одинаково чувствительны к наперстянке. Ее глюкозиды безусловно суживают сосуды брюшных внутренностей, возможно также и коронарные артерии, и в то же время под влиянием наперстянки расширяются сосуды мозга, кожи и почечные артерии. В результате происходит перераспределение крови и уменьшение массы ее, находящейся в циркуляции. Все это улучшает кровообращение в целом и приносит облегчение больному. Все препараты наперстянки обладают выраженным мочегонным действием. Оно прежде всего связано с улучшением сократимости миокарда и усилением клубочковой фильтрации. Существенную роль играет также понижение венозного давления и связанное с этим уменьшение реабсорбции натрия в канальцах. Высказывалось неоднократно мнение, что наперстянка действует непосредственно на почки, расширяя их сосуды и усиливая мочеотделение, но этот прямой почечный эффект, несомненно, переоценивался. До сих пор речь шла с дигиталисовых препаратах суммарно, но ведь хороню известно, что этим понятием охватывается ряд лекарств, обладающих разной силой действия, а главное, только им свойственными особенностями. Бесспорно самым ценным аналогом наперстянки, не превзойденным по быстроте действия, следует признать строфантин. Систолический эффект строфантина превосходит все известные нам глюкозиды, диастолическое же его действие несколько слабее дигиталиса. Строфантин в меньшей степени замедляет проводимость, что дает возможность его применять у многих больных с нарушенной проводимостью, т. е. там, где назначение дигиталиса противопоказано. Сравнительно редко наблюдается при лечении строфантином также и бигеминия. Ценно, что строфантин почти моментально фиксируется в миокарде и сравнительно быстро выделяется из организма, благодаря чему редко кумулируется. Имеются данные, что под влиянием строфантина усиленная механическая работа сердца совершается при меньшей затрате кислорода и глюкозы, что очень выгодно для патологически измененного сердца. В первый период после введения строфантина в практику им пользовались для устранения острой сердечной недостаточности, так как действие его сказывается (в отличие от дигипурата) уже спустя 2—3 минуты после парентерального введения. В настоящее время строфантин применяют широко и для лечения хронической сердечной недостаточности кровообращения, в том числе и при ангиогенном кардиосклерозе, так как в отличие от дигиталиса строфантин в малых лечебных дозах (0,25 мг) не суживает венечных сосудов. Начальная доза строфантина вообще не должна превышать 0,25 мг; в сутки обычно назначают не более 0,5—0,6 мг (два раза по 0,25—0,3 мг). Особую осторожность и тщательную дозировку надо соблюдать, если строфантин назначается вслед за недавними приемами больными препаратов дигиталиса или же если строфантин вводится больным с инфарктом миокарда. Строфантин имеет преимущества и при лечении больных с недостаточностью аортальных клапанов благодаря своему слабому диастолическому действию. По условиям гемодинамики при этом пороке удлинение диастолы неминуемо влечет увеличение регургитации крови из аорты в левый желудочек, что затрудняло бы компенсацию. В самое последнее время мы получили еще два инъецируемых препарата: из желтушника — эризид и из майского ландыша — коргликон. Оба препарата, по-видимому, представляют собой смесь глюкозидов этих растений. Фармакологические их свойства близки к строфантину, но оба они действуют слабее, в особенности коргликон. Поэтому при менее выраженной сердечной недостаточности или при наличии некоторых опасений вследствие нарушения проводимости или коронарной недостаточности у больных мы охотно заменяем строфантин коргликоном. И только если применение коргликона оказывается у таких больных безуспешным, назначаем строфантин или эризид. ... Весьма популярные в недавнем прошлом препараты морского лука (сцилларен и др.) теперь оставлены вследствие близости лечебной и токсической дозы этих глюкозидов. Но по мощности своего систолического эффекта морской лук безусловно превосходит наперстянку. Что же касается препаратов олеандра (нериолин, фолинерин), то они трудно дозируемы, действие их непостоянно. Едва ли они займут прочное место среди сердечных средств. В крайнем случае их можно применять при недостаточности кровообращения I степени. Успех (или безуспешность) лечения препаратами дигиталисовой группы нередко зависит от чистоты и активности препарата, его дозировки и метода введения. Всем хорошо известно, что точно дозировать, до долей миллиграмма, можно только чистые глюкозиды вроде строфантина, коргликона, дигитоксина или эризимина. Настойки же и порошки имеют непостоянную активность и точной дозировке не поддаются. Мы уже подчеркивали, что при введении перорально многие из этих препаратов подвергаются расщеплению в желудочно-кишечном тракте и теряют активность. Из препаратов наперстянки заслуживает предпочтение порошок (Pulv. fol. Digitals) по 0,1 3 раза в день или в свечах. В нашей клинике мы охотно применяем клизмы из Inf. fol. Digitalis ex 1,0:2000 Этого настоя хватает на 4 клизмы (по 50 мл). К клизме можно прибавить 0,15—0,2 г эуфиллина для попутного расширения венечных артерий. Преимущества ректального введения настоя дигиталиса или дигиталисовых суппозиториев очевидны. Препарат всасывается из прямой кишки в нижнюю геморроидальную вену и попадает в нижнюю полую вену, а следовательно, и в сердце, минуя печень. В последнее время стали пользоваться препаратом из другой (шерстистой) наперстянки — лантозидом (по 15 капель 3 раза в день). Он содержит сумму глюкозидов шерстистой наперстянки и меньше аккумулируется по сравнению с обычной пурпурной. Во многих случаях при сердечной недостаточности кровообращения II и в особенности III степени лечение глюкозидами оказывается недостаточным, а иногда и вовсе неэффективным. Обычно это наблюдается при больших отеках, застойной печени и наличии асцита. В частности, такая резистентность к сердечным средствам наблюдалась и у нашей больной до тех пор, пока ей не были назначены ртутные мочегонные. Диуретические средства являются ценнейшим дополнением к дигиталисовым препаратам. Речь идет о препаратах, усиливающих мочеотделение без непосредственного воздействия на сердце. Сюда относятся препараты различного химического состава, действующие либо на канальцевый эпителий почек, либо на кровообращение в них, либо, наконец, на нейро-гуморальный аппарат, регулирующий водно-солевой обмен. Наиболее сильно и быстро действуют ртутные мочегонные (меркузал, новурит, промеран). В этой связи следует напомнить, что у нас в Москве Г. А. Захарьин еще в прошлом столетии в качестве мочегонного широко применял каломель. Но в дальнейшем из-за токсичности и плохой растворимости этот препарат был оставлен. Современные ртутные мочегонные отличаются высокой растворимостью и поэтому назначаются обычно парентерально и в малых дозах (одномоментно вводится не более 10 мг ртути). Можно считать доказанным, что основным местом приложения меркузала и других ртутных мочегонных является канальцевый эпителий. Под влиянием этих препаратов резко снижается реабсорбция натрия и воды и соответственно нарастает диурез и натриурез. Увеличение мочеотделения всегда происходит одновременно с усиленным выделением поваренной соли. Следует полагать, что обильный диурез следует за натриурезом и является его следствием. В результате введения 2 мл 10% раствора новурита мочеотделение увеличивается в 5—10 раз по сравнению с исходным и может достигнуть 7 и даже 10 л в сутки. К сожалению, действие ртутных мочегонных кратковременно, оно продолжается обычно не более суток и нередко сменяется олигурией. Частое или длительное применение ртутных мочегонных не является безразличным. Нередко под их воздействием возникают легкие стоматиты, глосситы и отмечены даже микронекрозы в печени. Вот почему мы предпочитаем применять дробные, малые дозы — по 0,2—0,3 мл 3—4 дня подряд. Новурит можно вводить в свечах и диуретический эффект его не меньше, чем при внутримышечном введении. Советский препарат «промеран» (синонимы неогидрин, хлормеродрин) выгодно отличается тем, что больной принимает его внутрь. Мы получали хорошие результаты у больных с недостаточностью кровообращения II степени при даче 2—3 таблеток промерана в день (1 таблетка содержит 18,3 мг препарата, что соответствует 10 мг ртути) в течение 3—5 дней подряд, а затем или уменьшали дозу, или делали перерыв. Для усиления мочегонного эффекта от ртутных мочегонных обычно проводят подготовку в виде предварительного назначения раствора хлористого аммония или хлористого кальция в течение 2—3 дней. К механизму действия этих солей мы еще вернемся.
К мочегонным почечного действия относится новый сульфаниламидный препарат диамокс (диакарб), который применяется по 0,25—0,5 г в день ежедневно или через день курсами по 2—4 дня. Диамокс обладает специфической особенностью: он подавляет действие фермента карбоангидразы на канальцевые клетки. В результате падает образование и реабсорбция бикарбонатов и усиливается выделение ионов натрия и калия. Степень мочеотделения, нарастание диуреза происходят обычно параллельно с увеличением натриуреза. Возникающий попутно легкий ацидоз довольно быстро ликвидируется. По активности действия диамокс уступает меркузалу, но он свободен от побочных токсических влияний, свойственных ртутным мочегонным. Тем не менее, по данным нашей клиники, диамокс резко усиливает натриурез (и соответственно диурез) при недостаточности кровообращения I и II степени. Значительно менее надежно его действие при декомпенсации III степени. В некоторых случаях после применения диакарба наблюдаются симптомы гипокалиемии (вялость, кожные парестезии), которые легко устранить назначением ускуснокислого калия. Нередко благоприятным оказывается комбинация диакарба (по 0,25 г 2 раза в день) с периодическим введением малых доз меркузала (0,3 мл через 4—5 дней). Особенно успешным бывает действие диакарба у больных с легочно-сердечной недостаточностью, у которых содержание в крови двууглекислых соединений резко повышено. В последние годы уделяется внимание ионообменивающим «смолам» (катионитам), т. е. полимерным соединениям синтетического характера, которые обладают способностью связывать ионы калия, натрия, кальция, В таком связанном виде натрий вместе со смолой удаляется с калом из организма. Мобилизованный из тканей, он частично удаляется и с мочой. При применении катионитов приходится всегда опасаться развития вторичного ацидоза. Мочегонное их действие не очень постоянно; кроме того, непременным условием для их применения является достаточная функция почек. У вас может сложиться впечатление, что новые мочегонные должны вытеснить старые, давно апробированные и зарекомендовавшие себя пуриновые соединения и неорганические соли. Между тем каждое из них продолжает оставаться в соответствующих случаях очень ценным подспорьем при лечении сердечной недостаточности. Пуриновые основания (теобромин, диуретин, эуфиллин) обладают неоценимым свойством двойного действия — одновременно на деятельность сердца и почек. Благодаря улучшению венечного кровообращения эуфиллин усиливает сократительность миокарда, что было доказано у нас в клинике объективно при помощи динамокардиографии. Но в то же время при парентеральном введении эуфиллин резко увеличивает эффективный почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, в результате чего повышается и диурез. Способствует благоприятному лечебному эффекту и то обстоятельство, что спазмолитическое действие эуфиллина на мозговые, легочные сосуды и бронхиальную мускулатуру облегчает одышку, улучшает кровообращение не только в большом, но и в малом круге кровообращения. Поэтому при наличии наряду с сердечной также и коронарной недостаточности у больных, страдающих приступами сердечной астмы или легочной недостаточностью, препараты эуфиллина поистине незаменимы. К тому же они совершенно не повреждают канальцевого эпителия. Не следует, разумеется, полагать, что эуфиллин свободен от всяких побочных или нежелательных влияний: при его назначении нередки диспепсии, иногда возникают стенокардия и экстрасистолы - особенно при далеко зашедшем ангиогенном кардирсклерозе. Соли кальция и аммония обладают сами по себе мочегонным действием, кроме того, они усиливают действие ртутных мочегонных. Оба препарата (хлористый аммоний и хлористый кальций) создают в организме ацидоз, благоприятствующий диурезу. К тому же кальций вытесняет натрий из тканей, усиливая тем самым натриурез, а затем и мочеотделение. В прошлой лекции мы неоднократно подчеркивали, что недостаточность кровообращения, особенно в острой фазе, может быть не только сердечного, но и сосудистого происхождения. В этих случаях назначение дигиталисовых препаратов совершенно не оправдано и мало перспективно. В самом деле, если у больного развился сосудистый коллапс или болевой шок, то ведь он сопровождается уменьшением массы циркулирующей крови, падением венозного давления и малым притоком крови к сердцу. Назначение препаратов дигиталиса, усиливающего сердечные сокращения и удлиняющего диастолу, бесцельно, так как ожидать от них улучшения кровообращения при сосудистой недостаточности не приходится. В этих случаях обычно прибегают к препаратам адреналиноподобного действия (адреналин, симпатол, мезатон — 1% раствор по 1—2 мл под кожу или внутривенно) или к другим средствам, которые повышают тонус сосудистой мускулатуры (кофеин, коразол, кордиамин). Все эти препараты повышают венозное давление, увеличивают массу циркулирующей крови, приток ее к сердцу и в то же время они увеличивают силу сердечных сокращений. Они должны применяться в виде инъекций, так как быстрота лечебного эффекта может играть решающую роль для спасения жизни больного. Медленнее, но зато более длительно действуют кортикоидные гормоны надпочечников, в особенности дезоксикортикостеронацетат (от 4 до 10 мг в масляном растворе внутримышечно), которые поддерживают и повышают тонус сосудистой мускулатуры. Недооценена и слишком мало применяется при сердечной недостаточности оксигенотерапия. Каждый больной с заболеванием сердца по существу страдает от кислородного голодания, и если вдыхания кислорода хотя бы в какой-то мере смогут покрыть постоянный дефицит, кислородную задолженность организма, то это принесет больному немалое облегчение. Выражением кислородного голодания служит усиленное использование кислорода в тканях (низкое содержание кислорода в венозной крови), так называемая тканевая гипоксия. Но в более тяжелых случаях, при нарушении вентиляции в легких, падает содержание кислорода также и артериальной крови. Отмечено, что при гипоксемии сердце может оказаться невосприимчивым к действию сердечных глюкозидов. ... Наиболее целесообразно проводить лечение в кислородной палате или палатке. Но и более примитивное лечение путем ингаляции кислорода через катетеры, введенные в носовые ходы, приносит немалую пользу. Имеются указания, что при сердечно-легочной недостаточности предпочтительно пользоваться газовой смесью с содержанием 50% кислорода. Возвращаясь к нашей больной, хотел бы отметить, что для ее лечения пришлось применить как сердечные глюкозиды, так и ртутные мочегонные. Лечение было начато с введения строфантина внутривенно по 0,25 мг, при этом частота пульса со 100 ударов в минуту снизилась до 68. Вместе с замедлением сердечной деятельности усилилась сократимость миокарда повысилось максимальное артериальное давление и увеличился суточный диурез, сократились размеры печени, уменьшился цианоз. Но 5 дней назад мы были вынуждены отменить строфантин, так как у больной появлялись боли в области сердца каждый раз, когда ей вводили строфантин: сердце «стучало, как молот». Значит систолический эффект был избыточным, он находился на грани токсического. Из лекции по фармакологии все, наверно, помнят, что при введении избыточных доз строфантина изолированное сердце животного может остановиться в систоле и в таком судорожно сокращенном виде остаться на столе. Поэтому следует избегать рекомендуемой некоторыми дозы строфантина 0,5 мг 2 раза в сутки. Ее можно назначать лишь в крайних случаях при наличии большой сердечной слабости. В последние дни у больной неоднократно отмечались экстрасистолы, которые мы также отнесли за счет интоксикации строфантином. Для поддержания достигнутого терапевтического успеха больной повторно введены внутримышечно небольшие дозы меркузала (0,3 и 0,2 мл), давшие значительный диуретический эффект — до 2,5 л мочи. Из сердечных средств был назначен настой адониса (8,0 : 200,0). В дальнейшем, чтобы не возвращаться к строфантину, намечено применить внутривенно коргликон. В связи с наклонностью к тахикардии больной назначен также резерпин (0,25 мг 2 раза в день), который уже на третьи сутки замедлил сердечную деятельность до 60 ударов в минуту. Наша клиника располагает данными, согласно которым препараты раувольфии, кроме своего основного гипотензивного действия, могут оказаться полезными и при лечении сердечной недостаточности (Е. А. Александрова). Замедляя сердечную деятельность у больных с сердечной недостаточностью, с мерцательной аритмией, резерпин способствует улучшению кровообращения. Кроме того, резерпин благоприятствует действию сердечных глюкозидов. Таким образом, для рационального, обоснованного лечения больных с сердечной недостаточностью совершенно необходимо, с одной стороны, иметь ясное представление о патогенезе, степени и типе нарушения кровообращения, а с другой — всегда учитывать фарм-акодинамические свойства и особенности назначаемых препаратов. Только при соблюдении этих условий можно добиться терапевтического эффекта, а главное, избегнуть нежелательных побочных явлений. Немалую роль в восстановлении нарушенного кровообращения играет лечебная физическая культура. Для закрепления достигнутых успехов можно использовать санаторное лечение с постепенной тренировкой больных в этой обстановке. Терренкур, т. е. тренировка ходьбой с медленным, постепенным наращиванием расстояния и подъемов, обычно ускоряет процесс восстановления и возвращения больных к труду. В последние десятилетия предприняты успешные шаги хирургического лечения сердечной недостаточности кровообращения. Более старый метод — иссечение почти всей щитовидной железы или химическое ее выключение при помощи радиоактивного йода — имеет своей целью понижение основного обмена веществ в организме больного, уменьшение клеточного дыхания и потребления тканями кислорода. В связи с послеоперационным гипотиреозом замедляется сердечная деятельность и снижается потребность организма в кислороде. При помощи этой паллиативной операции удается сохранить больным трудоспособность или достаточное кровообращение в течение нескольких лет. Особенно эффективна эта операция, разумеется, при недостаточности кровообращения, связанной с тиреотоксическим сердцем. Больных с митральными пороками сердца, в частности с митральным стенозом, все чаще и чаще подвергают операции комиссуротомии, в особенности если явления недостаточности кровообращения нерезко выражены. Показания и противопоказания к хирургическому лечению пороков сердца, роль и задачи терапевтов в пред- и послеоперационном периоде требуют специального рассмотрения. Одно несомненно, что успехи хирургического лечения намного улучшили течение и прогноз при митральном стенозе. В последнее время сделаны также попытки хирургическим путем устранить аневризму сердца, возникшую после инфаркта миокарда. Мы здесь смогли коснуться этой проблемы только попутно.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +