Сегодня у нас пойдет речь о сравнительно молодой женщине 37 лет, электромеханике-технологе. Больная поступила в клинику из санатория, где она находилась по поводу чрезвычайно многообразных ощущений, беспокоящих ее в течение 1 1/2 лет. Больная жалуется на приступы болей, которые возникают у нее в левой половине грудной клетки в области сердца, отдают то в левую, то в правую руку; иногда боли появляются вначале в руках, а затем переходят на сердце. Боли эти носят сжимающий характер и сравнительно быстро исчезают. В предменструальном периоде, т. е. в течение последних 5 дней до возникновения менструации, приступы болей появляются чаще. Вместе с тем молодая женщина предъявляет самые разнообразные и притом непостоянные жалобы, как-то: «стук» в голове, головные боли, чувство тяжести или пульсации в голове. Нередко также ощущение онемения в руках и ногах (руки немеют начиная от локтя, а ноги от колен). Анамнез больной мало отягощен: в детстве паратиф и коклюш без осложнений; других заболеваний, кроме интеркуррентных простудных болезней, не было. Больная менструирует с 13 лет; нормальные менструации установились с 15 лет. Менструации 3—4 дня. Уменьшения интенсивности менструаций за последний год не отмечает. Была замужем, имела одну беременность, которая закончилась искусственным абортом. Никогда не рожала. Еще 1 1/2 года назад успешно работала на заводе, а затем возникли описанные жалобы, по поводу чего обратилась в медсанчасть; у нее измерили артериальное давление, которое оказалось повышенным. С тех пор ей казалось, что одновременно с возникновением этих ощущений у нее повышается и
артериальное давление. По поводу настоящей болезни больная была трижды госпитализирована; в одной из больниц была обнаружена преходящая гипертония — артериальное давление 160/100 мм ртутного столба; в это же время были неприятные ощущения в сердце. В Институте терапии АМН СССР повышение артериального давления подтверждено, и после соответствующего лечения наступило временное улучшение.
Спустя несколько месяцев все явления возобновились и больная была помещена во 2-ю Градскую больницу; среди многообразных ощущений ведущими оказались боли в области сердца и обеих рук. После краткого пребывания в больнице больная переведена в подмосковный санаторий, где она не почувствовала себя лучше и попросила направить ее к нам. Таким образом, на протяжении 1 1/2 лет она находится в четвертом лечебном учреждении и практически не работает. При расспросе мы прежде всего должны отметить, что, кроме тех жалоб, о которых уже было сказано, больная предъявляет еще много претензий. Сегодня, например, она заявила, что "птичка-голубочек кувыркается у нее в груди" (экстрасистолы?). Имеется «также ряд психоневротических явлений. Настроение у больной неустойчивое, она чрезвычайно недовольна окружающими, ей кажется, что жизнь ее кончается, что у нее глубокий склероз и т. д. При объективном исследовании: сердце в нормальных границах, размеры его не увеличены. Ритм сердца синусовый, правильный. Тоны ясные, шумов нигде отметить не удается. Пульс умеренного наполнения. Артериальное давление в клинике — 120/75 мм ртутного столба. Однако при поступлении в приемном отделении однажды отмечено 170/100, а второй раз — 160/100 мм ртутного столба. Таким образом, у больной периодически наблюдались транзиторные подъемы артериального давления; которые часто комбинировались с общей дрожью и ощущением резких болей в сердце. Со стороны легких и органов брюшной полости патологии обнаружить не удается. Печень при перкуссии нормальных размеров. Мочеотделение не нарушено; нет никаких данных, которые объективно свидетельствовали бы об изменениях со стороны почек. Органических изменений со стороны центральной нервной системы также нет. У больной незначительное повышение температуры, которая не выходит за пределы 37,1—37,2°; температурная кривая носит монотонный характер, по типу «ажурной строчки». Она снижается только в период менструального цикла. Двукратное исследование крови не обнаружило патологических изменений. РОЭ 8 мм в час. Моча: удельный вес 1020, в осадке патологии отметить не удается. В сыворотке крови имеется 250 мг% холестерина — небольшая гиперхолестеринемия. Наше внимание привлекли электрокардиограммы. На электрокардиограмме, снятой вне клиники 16.09. 1959 г, обнаружены некоторые патологические сдвиги. ... Электрокардиограмма была зарегистрирована во время обычного приступа болей. При поступлении к нам у больной приступов болей не было.
... При физической нагрузке эти патологические сдвиги не только не усилились, но даже уменьшились, что также заслуживает внимания.
В отдельные дни артериальное давление поднималось до 140/90 мм ртутного столба, но ни разу не достигало 170/100 мм. Полагаю совершенно очевидным, что мы имеем перед собой больную с ярко выраженной невротической конституцией, с реактивным состоянием. Невроз ее чрезвычайно напоминает собою истерию. В течение последних 1 1/2 лет больная предъявляет ряд жалоб, которые можно отчетливо связать с ангионевротическими расстройствами. Ярким выражением этого сосудистого невроза является транзиторное повышение артериального давления, которое то возникает, то исчезает, не оставляя никаких изменений в соответствующих органах. С другой стороны, на этой же почве появляются боли в труди, обусловленные нарушениями питания миокарда, правда, преходящего характера и вполне обратимыми. В данном случае истерический невроз, очевидно, проявляется рядом ангионевротаиеских признаков, в первую очередь нестойким повышением артериального давления и приступами болей в области сердца типа стенокардии. Этот истерический невроз идет по ангионевротическому типу. Известным проявлением того же может быть признан и термоневроз, связанный с дисфункцией терморегуляторного центра в гипоталамусе.
Разумеется, трудно доказать, что стенокардия носит абсолютно функциональный характер, что в венечных артериях и в миокарде нет никаких анатомических изменений. Сдвиги электрокардиограммы свидетельствуют, что в момент приступа у больной происходят какие-то нарушения питания миокарда. Однако они носят преходящий характер и исчезают вместе с другими симптомами, например с болями и повышением артериального давления. Во всяком случае характерный феномен — боли в области сердца с отдачей в руки — может быть отнесен нами к классической картине грудной жабы или стенокардии. Ведь грудная жаба понятие не анатомическое, а клинико-патологическое или клинико-функциональное. Этот синдром может сопровождать самые различные страдания. Однако он несет в себе такие своеобразные, характерные черты, что имеет право на самостоятельное обсуждение. Еще 180 лет назад Геберден впервые описал картину приступа стенокардии и дал ему совершенно исчерпывающую характеристику, которая остается в силе до наших дней. Он указал, чти этот болевой приступ возникает внезапно в виде ощущения сильного сжатия в загрудинной области, отдают в плечо, в шею, в руки, они усиливаются на холоде и при ходьбе, затихают в тепле и при покое. Боли сопровождаются страхом смерти, ощущением неминумой гибели. Болевые приступы возникают иногда и в покое, но чаще всего они связаны с физическим напряжением и душевным волнением. ... Кстати, само название «angina pectons» или "грудная жаба" принадлежит тоже Гебердану. На протяжениипочти двух столетий дебатируется вопрос, является ли грудная жаба определенной болезнью, имеющей под собою твердое анатомическое основание, или этот клинический феномен может возникнуть при различных анатомических субстратах. В чем причина, сущность и механизм его возникновения? В поисках анатомического субстрата грудной жабы Геберден вскрывал трупы лиц, погибших во время приступа стенокардии. У большинства из них он нашел склероз венечных артерий и потому был склонен этим объяснить возникновение грудной жабы. Но вместе с тем оказалось, что у многих подобных больных не было признаков артериосклероза. Теперь мы отлично знаем, что можно умереть от приступа грудной жабы, не имея атеросклероза, но, с другой стороны, у огромного числа людей с атеросклерозом венечных артерии трудная жаба не возникает. Количество лиц, которые погибают при наличии кардиосклероза и общего атеросклероза, составляет примерно 40% всех подвергшихся вскрытию. Из них только каждый десятый (4%) имел при жизни стенокардию. Следовательно, менаду коронарным атеросклерозом и стенокардией нельзя ставить знак равенства, но коронарный атеросклероз является тем анатомическим субстратом, который способствует развитию стенокардии. Однако последняя может развиваться и без коронарного атеросклероза. Очевидно, существуют и другие механизмы, на почве которых возникают приступы грудной жабы. Например, у лиц, страдающих сифилитическим мезаортитом, устья венечных артерий могут быть настолько изменены и сужены, что приводят к развитию стенокардии. Одно время высказывалось сомнение в том, связаны ли боли при стенокардии с нарушением венечного кровообращения? Указывалось, что в стенке аорты много чувствительных нервных окончаний и при атеросклеротических изменениях в ней могут возникать такие же боли. Поэтому, учитывая, что боли локализуются как раз за грудиной, стали говорить о стенокардии как выражении аортальгии. Полагаю, все рассуждения упростятся, если мы ответим на вопрос: каков механизм развития болей при грудной жабе? При каждой подлинной стенокардии возникновение болей связано с нарушением обменных процессов в сердце, обычно обусловленных кислородным голоданием, ишемией сердца. Разумеется, мы отбрасываем ошибочные диагнозы вроде медиастинального плеврита и т. п. и говорим о хорошо очерченном классическом геберденовском клиническом синдроме в его чистом виде. Такая грудная жаба, как правило, в своей основе имеет ишемию сердечной мышцы, обусловленную недостаточностью коронарного кровообращения. Кислородное голодание обычно связано с нарушением коронарного кровотока. Ведь живое сердце непрестанно работает, что совершается в присутствии и с участием кислорода. Весь рабочий процесс происходит за счет затраты энергетических ресурсов миокарда, в первую очередь углеводных, для использования которых необходимо окисление.
Правда, есть и анаэробная фаза гликолиза, но для того чтобы она совершилась, нужно некоторое количество кислорода на подготовку этого ферментативного процесса. Из каждых 6 г глюкозы, которую сердце потребляет, 5 г оно может использовать без кислорода, но 1 г обязательно подвергается окислению. Короче говоря, сердце для своей непрерывной гигантской работы нуждается в громадном количестве кислорода и, следовательно, в постоянном его притоке; в противном случае развиваются явления гипоксии и образуются недоокисленные продукты обмена.
Когда мы говорим о недостаточном кровоснабжении сердца, то не следует это понимать слишком примитивно, т. е. предполагать всегда уменьшение венечного кровотока. Следует помнить, что во время физической нагрузки сердце работает сильнее и затрачивает значительно больше кислорода, поэтому возникает необходимость соответственного увеличения кровоснабжения миокарда через коронарные артерии.
Всем хорошо известно, что при минутном объеме сердца в 4—5 л крови оно получает через венечные артерии для себя примерно от 250 до 300 мл. На каждую систолу или, вернее, сердечный цикл миокарду требуется 4 мл крови, что обеспечивает нормальную работу сердца. При быстрой ходьбе по лестнице, марафонском беге или другом напряжении минутный объем крови резко нарастает и может достигнуть 15—30 и даже 40 л, т. е. сердце может выбросить в 6—8 раз больше крови, чем в покое. Коронарный кровоток при этом увеличивается не в 6—8, а чуть ли не в 15—20 раз. Схематически можно сказать, что при каждом увеличении работы сердца вдвое коронарный кровоток увеличивается вчетверо. Для одного процесса арифметическая прогрессия, для другого — геометрическая. Следовательно, если работа сердца увеличится вдвое, а коронарный кровоток только в 3 раза, то это приведет к относительной гипоксии миокарда. Приведем пример: допустим, нормальный коронарный кровоток в покое вен 400 мл. Началась ходьба — миокард в связи с физическим усилием выбросил вместо 5 л 12 л крови в минуту. Венечный кровоток в связи с этим возрос до 1200 мл, а миокарду требовалось 1600 мл. В таких случаях, несмотря на увеличение венечного кровотока в 3 раза, наступает относительная гипоксия миокарда, потребности его в кислороде полностью не покрыты. Таким образом, ишемия миокарда при физическом напряжениии может наступить вовсе не в связи с падением кровотока. Обычно относительная гипоксия миокарда является следствием недостаточно быстрого нарастания венечного притока в условиях физического напряжения организма.
При учете сказанного будет понятно, что стенокардия возникает не только при спазмах и сужениях венечных артерий, но и при недостаточном их расширении в различных жизненных условиях. Представление, что стенокардия чуть ли не всегда является выражением коронарного спазма, совершенно неправильно, ибо мы знаем много случаев стенокардии только вследствие того, что сосуды не смогли надлежащим образом расшириться в данных условиях. Совершенно очевидно, что изменения просвета венечных артерий — их сужение и расширение, чрезвычайно вариабильные в норме, находятся под регулирующим влиянием нервной системы. Венечные артерии, как и все кровеносные сосуды, находятся под воздействием симпатической и парасимпатической нервной системы. Но в отличие от сосудов всех других органов иннервация здесь своеобразная, подчас противоположная. Так, симпатический нерв обычно сосудосуживающий, а в отношении коронарных сосудов он является сосудорасширяющим; наоборот — блуждающий нерв, который оказывает сосудорасширяющее влияние, в отношении венечных артерий является сосудосуживающим. Каким образом возникают и осуществляются эти импульсы? Они могут исходить первоначально из коры или из центров, расположенных в головном мозгу ниже. Импульсы могут возникнуть также на периферии, например во внутренних органах; эти импульсы рефлекторно передаются на венечные сосуды. Конечно, самым главным источником интероцептивных рефлексов для венечных артерий является само сердце, т. е. раздражителем интерорецепторов в сердце являются обменные нарушения в самом миокарде. Любое нарушение питания или химических процессов в миокарде может стать источником такого раздражения. Чаще всего к этому приводит напряженная работа миокарда, а также обменные нарушения в миокарде, которые наступают иногда в связи с его голоданием, вызванным гипогликемией, или при усиленном выделении гормонов щитовидной железой или половыми железами, при дисфункции яичников или отравлении угарным газом - все это может вызвать раздражение интерорецепторов миокарда и рефлекторно влиять на кровоток в венечных сосудах. Необходимо подчеркнуть, что могут быть нарушения питания миокарда, которые зависят не только от кислородного голодания, но и от других метаболических расстройств в нем. Однако самым частым источником тканевых нарушений питания в миокарде является аноксия. Поэтому ишемия миокарда для нас стала почти синонимом стенокардии. Я говорю «почти», ибо бывают отдельные случаи стенокардии, которые не зависят от аноксии. Мы уже указывали, что, кроме влияния интерорецепторов самого сердца, нарушения венечного кровотока могут возникнуть также от экстракардиальных причин, от импульсов, исходящих не из сердца. Известно, что стенокардия нередко возникает под влиянием психических аффектов. Можно указать для примера на условнорефлекторную стенокардию, которая особенно показательна в этом отношении. Профессор, поднимаясь быстро в аудиторию, перед лекцией ощутил сильную загрудинную боль и потом всякий раз на той же лестницу, даже на той же ступени, у него вновь возникали загрудинные боли, хотя для этого не было никакого повода. В этом случае причина, обусловившая приступ болей, безусловно центрогенная, психогенная. Заслуживает внимания, что в другой обстановке у больного стенокардия не возникала. И, чтобы не попасть на ту ступеньку, где возникали боли, он ходил по другой, более крутой лестнице. Возвратимся к нашей больной. Мы должны признать, что в генезе стенокардии у нее очень большую роль играет центрогенный механизм: она раздражена, у нее повысилось давление, и она в то же время ощущает боли в области сердца. Электрокардиограмма, снятая в этот момент, выявляет у нее в миокарде преходящую аноксию. Пусковой механизм стенокардии у нашей больной в коре, исполнительным же органом является миокард. Нейрогенная форма стенокардии, корковая или диэнцефалическая, встречается нередко. В ее развитии фактор ангиоспастический играет даже большую роль, нежели при коронарном атеросклерозе. Прежде утверждали и учили, что есть истинная грудная жаба с анатомическим субстратом и есть грудная жаба ложная, на почве функциональных нарушений венечного кровотока. Но это деление искусственное, потому что во время любого приступа (в том числе и грудной жабы «ложной») может наступить остановка сердца и смерть. Правильно ли называть «ложной» стенокардию, от которой умирают?
Есть и третий вариант приступов стенокардии, связанных с импульсами, исходящими из висцеральных органов. Хорошо известно, что лица с камнями в желчном пузыре часто страдают стенокардией, но после холецистэктомии стенокардия довольно быстро исчезает, поскольку источник рефлекса устранен. В этом отношении особенно убедительными являются те случаи, когда импульсы исходят из периферической нервной системы. М. М. Губергриц описал больного, у которого в прошлом было ранение предплечья. В грубом рубце образовалась неврома локтевого нерва, которая причиняла больному страдания, а главное, в связи с этим у него бывали тяжелые приступы стенокардии. После хирургического удаления невромы (нерв сшили конец в конец) боли в руке исчезли и совершенно прекратились боли в области сердца. Значит стенокардия у больного была рефлекторной, реперкуссионной, поскольку лучевой нерв часто при стенокардии бывает местом иррадиации болей.
Висцеральные импульсы как источники стенокардии весьма различны. Это опухоли и язвы желудка, панкреатиты, аппендициты, кисты яичника и др. Есть такая болезнь — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; в этих случаях кардиальный отдел желудка через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы переходит в грудную полость, когда человек находится в лежачем положении. У человека с врожденной грыжей пищеводного отверстия часто ущемляются блуждающий и диафрагмальный нервы, которые проходят через это отверстие диафрагмы, что рефлекторно влечет за собой расстройства венечного кровотока с приступами грудной жабы. В положении лежа эти люди страдают тяжелыми приступами стенокардии, но при переходе в вертикальное положение, когда желудок из грудной полости возвращается в полость брюшины, приступы проходят. Это один из вариантов рефлекторной стенокардии. Мы намеренно остановили внимание на разных вариантах грудной жабы, чтобы показать, насколько многообразен механизм развития острой коронарной недостаточности и сердечной аноксии. Источником импульсов у одних может быть кора головного мозга, как у нашей больной; у других импульсы ходят из сердца или из самих венечных артерий. Но рефлексы могут иметь начало и в отдаленных органах, например желчном пузыре, в желудке или периферическом нерве. Вот как многообразны источники, и причины возникновения стенокардии. Но всегда следует помнить, что в 90% случаев у больных имеется атеросклероз венечных артерий, на которого стенокардия возникает значительно легче. Ведь склеротически измененные венечные артерии, нередко суженные, дающие усиленные или парадоксальные реакции на нервные импульсы, являются той базой, на которой быстрее и чаще развивается коронарная недостаточность и связанная с ней грудная жаба. Было бы неправильным считать, что всякая недостаточность венечного кровотока вызвана повышенным тонусом блуждающего нерва. Возможно развитие стенокардии, которое связано с перевозбуждением симпатического нерва. Хотя симпатический нерв и расширяет венечные артерии, но в то же время он является нервом, усиливающим работу сердца. Резкое перевозбуждение симпатического нерва может вызвать такое усиление работы сердца, что расширение венечных артерий оказывается недостаточным. Тогда возникает несоответствие между кровоснабжением миокарда и потребностью его в кислороде.
И. П. Павлов справедливо подчеркивал и напоминал врачам, что сердце может быть одним из органов чувств так же, как органы осязания, обоняния и т. д. В каком смысле? Известно, что обычно работа сердца увеличивается при усилении мышечной работы. Явление это обусловлено эволюцией. У животных, например у обезьяны, большие физические напряжения неминуемо требовали усиления сердечных сокращений. У человека с переходом к цивилизации потребность в сверхсильных мускульных напряжениях уменьшилась, а выработанная готовность к симпатикомиметическому усилению работы сердца осталась, но она не всегда используется. Поэтому на многие обстоятельства внешней среды цивилизованный человек реагирует больше сердцем, не давая волю рукам и не прибегая к мышечной силе. Эти разрывы между напряжением и действием, между долженствующей и несостоявшейся реакцией способствуют развитию стенокардии. Опыт учит, что стенокардия является чаще болезнью лиц напряженного, а главное, ответственного умственного труда, хотя, на первый взгляд, физический труд требует большего напряжения от сердца и коронарного кровотока. Для практики очень важно иметь такие критерии, которые позволили бы объективно установить наличие стенокардии, ибо до сих пор мы ссылаемся главным образом на ощущения больных, на описание ими болевого синдрома, очень характерного, типичного, но все же субъективного. Все эти субъективные ощущения почти не поддаются объективной регистрации. Для экспертизы особенно важно иметь более объективные доказательства. Еще Г. А. Захарьин с тонкой наблюдательностью подметил, что во время или после приступа грудной жабы прикосновение к коже больного, особенно если взять ее между двумя пальцами, причиняет боль, иногда нестерпимую. Этот феномен впоследствии был подтвержден, подробнее разработан и объяснен Гедом, который назвал болезненные участки зонами гиперестезии. Мы знаем, что сердце имеет нервные связи с определенными сегментами спинного мозга или метамерами С4, С5, С7, C8, D1 D2, D3, D4. И когда после типичного приступа стенокардии на коже обнаруживаются болевые участки, или зоны, которые соответствуют иннервации сердца, его метамерам, то это свидетельствует о перенесенном приступе грудной жабы. Такую повышенную болевую чувствительность лучше обозначать не как гиперестезию, а как гиперальгезию. Поскольку речь идет об обширных кожных зонах, расположенных в области 8 метамеров, то распространение болевых участков варьирует в широких пределах. В одних случаях отмечается гиперальгезия в области затылка, в других случаях — в области шеи или лопаток, или на медиальной поверхности левой или правой руки, подобно тому, как описывает наша больная. У нее действительно гиперальгезия довольно типичная. Степень гиперальгезии может быть
столько велика, что при прикосновении тоненькой иголочкой в зоне гиперальгезии больной вскрикивает и жалуется, что его прижигают «каленым железом». У одного из наших больных такие жалобы оставались в течение 3 дней после приступа, а затем стали постепенно затихать. В ряде случаев гиперальгезия обнаруживается в течение многих недель. Зоны повышенной болевой чувствительности, соответствующие отдельным метамерам, связанным с иннервацией сердца, являются, таким образом, объективным признаком. Зоны гиперальгезии легко доступны исследованию. Достаточно воспользоваться двумя булавками и исследовать симметрично кожу с двух сторон, чтобы убедиться в наличии таких зон по метамерам. Другим объективным критерием стенокардии являются динамические изменения электрокардиограммы. В нашей клинике на излечении находился больной, который был затем описан в литературе. У него приступы стенокардии возникали без всякого, казалось бы, повода и повторялись часто, иногда до 30 раз в сутки. Зная заранее, что болевые приступы могут возникнуть в любой момент, мы поместили больного в электрокардиографический кабинет и последовательно снимали электрокардиограммы во время приступа стенокардии. Таким образом нам удалось зафиксировать электрокардиограмму в период появления болей, их максимума и затихания и проследить за ее изменением. На высоте приступа желудочковый комплекс QRST в отведениях V1, 2,3 и 4 был монофазным, напоминая собой электрокардиограмму при инфаркте передней стенки миокарда. Однако немедленно вслед за окончанием приступа стенокардии исчезали и столь глубокие, казалось бы, изменения электрокардиограммы, и она возвращалась к исходному состоянию. Если удается зафиксировать изменения, характерные для острой коронарной недостаточности, а потом они быстро исчезают, то это свидетельствует всегда об ишемии преходящего характера. Эти изменения электрокардиограмм следует, очевидно, оценивать как объективный признак, который подтверждает клинический диагноз грудной жабы. К такой же объективной категории следует отнести и те электрокардиографические изменения, которые выявляются при пробе с физической нагрузкой. С этой целью в нашей клинике проводят двухступенчатую пробу Мастада. Можно ли говорить, что стенокардия — это лишь субъективное ощущение больного, если она оставляет после себя на ряд дней зоны гиперальгезии или быстро исчезающие, но глубокие изменения электрокардиограммы? Не приходится сомневаться, что стенокардия является выражением вполне материальных, химических изменений, происходящих в эго время в сердечной мышце, в результате нарушения питания миокарда. Проще говоря, в миокарде происходит накопление недоокисленных продуктов обмена, образующихся в мышечном волокне при каждом его сокращении. Нужно сказать, что стенокардия вышла за пределы субъективного явления и стала такой же объективной категорией, как и инфаркт миокарда; только в последнем случае мы имеем дело с более выраженными изменениями, а здесь имеются сравнительно малые нарушения. Но от этого стенокардия не перестает быть совершенно реальным материально существующим явлением. Мы уже подчеркивали, что стенокардия является синдромом, который может сопровождать ряд болезней, поэтому, диагностируя стенокардию, мы должны в каждом случае дать ей более широкую характеристику, указать, на фоне или в результате чего она развилась. Чаще всего мы встречаемся с больными, страдающими стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, который сопровождается острыми приступами болей в сердце. Но у нашей 37-летней больной нет данных в пользу атеросклероза, и мы склонны считать, что повышение артериального давления и приступы стенокардии у нее возникают в связи с общеневротическими реакциями. Коронарный генез стенокардии, даже имеющей анатомический субстрат, ведь также может быть разным. Недавно у нас лежал в клинике больной с узелковым париартериитом, системной аллергической воспалительной болезнью всех сосудов, в том числе и коронарных. У него были приступы стенокардии, но нозологически это был системный васкулит — узелковый периартериит с синдромом грудной жабы. Мы уже упоминали о сифилитическом мезаортите, который часто сопровождается приступами стенокардии. Поражая начало аорты и рубцово суживая устья венечных артерий, мезаортит влечет за собой коронарную недостаточность. Совершенно очевидно, что в таких случаях диагноз формулируется следующим образом: стенокардия на почве сифилитического мезаортита со стенозом устьев венечных сосудов.
Разумеется, в ряде случаев возможна стенокардия и на почве дисфункции желез внутренней секреции. Например, у людей, имеющих гиперфункцию мозгового слоя надпочечника, при выбрасывании большого количества катехоламинов (адреналина и артеренола) в кровь остро повышается артериальное давление, увеличивается работа левого желудочка сердца, кровоснабжение миокарда не поспевает за повышенной работой сердца, поэтому могут возникнуть резкие стенокардические боли. Приходилось видеть, например, также тяжелые приступы стенокардии, у лиц, отравленных светильным газом, потому что этот недоокисленный химический агент отнимает кислород у мышцы сердца. В результате отравления светильным газом вместе с тяжелой интоксикацией может развиться и стенокардия. Едва ли необходимо доказывать, что не только для диагностики, но и для терапии очень важно выяснить, как и почему в данном случае возникла стенокардия: в связи с атеросклерозом коронарных артерий, нарушением функции желез внутренней секреции, мозговых корковых нарушений или от каких-либо раздражений в периферических нервных приборах. Течение стенокардии бывает различным. Обычно, раз появившись, приступы в дальнейшем повторяются и, к сожалению, прогрессируют в своей интенсивности. Только в редких случаях можно наблюдать спонтанное прекращение или ослабление приступов. В большинстве же случаев болевые приступы сначала возникают изредка, например раз в месяц, потом становятся все более частыми и, наконец, могут появляться ежедневно и даже по нескольку раз в сутки. В начале болезни они протекают обычно по типу стенокардии напряжения, т. е. возникают только при физическом усилии, но затем боли приобретают характер стенокардии покоя и могут появляться даже во время сна. В таких случаях, очевидно, и в покое сердце не получает достаточного кровоснабжения, что является, несомненно, неблагоприятным признаком в прогностическом отношении. Перед нами неизменно стоят два вопроса: как избавить больного от болевого приступа в данный момент и как предохранить его в дальнейшем от возникновения приступов. Устранение острого приступа стенокардии относится к так называемой ургентной терапии, так как приступ грудной жабы часто угрожает жизни больного. Оказание помощи в момент стенокардии — обязанность каждого лица, имеющего врачебный диплом; врач-терапевт должен владеть этой неотложной помощью в совершенстве. Во-первых, во время приступа стенокардии необходимо добиться ликвидации болевых ощущений, ибо боль является сигналом бедствия, той опасности, которая угрожает жизни больного. Ведь вслед за чувством страха смерти может наступить и сама смерть, поэтому оставлять эти боли нельзя. Общеизвестно, что наиболее распространенным методом для ликвидации боли является применение нитритов: раньше применяли вдыхания амилнитрита, теперь используют 1% спиртовой раствор нитроглицерина, который больные обычно носят с собой в кармане. Эта симптоматическая терапия очень эффективна, хотя и не решает вопроса по существу. Но мы знаем, что, к сожалению, около 20% больных, страдающих грудной жабой, не реагируют на нитроглицерин: больной принимает его, а боли не проходят. В таких случаях приходится дополнительно прибегать к обезболивающему действию морфина, а также к атропину, который улучшает венечный кровоток благодаря воздействию на периферические окончания блуждающего нерва в коронарных сосудах. В инструкциях по неотложной помощи указывается, что необходимо дать внутрь нитроглицерин и тут же впрыснуть растворы атропина (0,1%) и морфина (1%). Это можно назвать методом тройного обеспечения. Немалое значение имеет и физическое воздействие теплового фактора. Еще Геберден подчеркивал, что боли усиливаются на холоду и затихают в тепле. Сами больные нередко опускают руки в теплую воду или заворачивают их одеялом или пуховым платком, добиваясь таким образом прекращения приступа рефлекторным путем. Хотелось бы подчеркнуть существенную деталь, которая часто не учитывается. Нитроглицерин оказывает действие не только и не столько на венечные артерии, сколько на периферические артерии, расширяя их и улучшая кровоток. Благодаря этому быстро и значительно облегчается работа сердца. В результате уже при следующем сокращении сердцу становится легче. Таким образом, действие нитроглицерина нельзя рассматривать только как результат прямого расширения коронарных артерий и усиления венечного кровотока, нужно учитывать и его опосредованное действие: периферические сосуды расширяются, работа сердца облегчается и венечный кровоток делается достаточным. В тех случаях, когда в генезе приступа участвуют те или иные рефлексы с периферии, существенную помощь оказывает подавление этих рефлексов. Например, при грыже пищеводного отверстия иногда достаточно больного перевести из лежачего положения в сидячее, чтобы боли тотчас прекратились. Для таких больных, как та, которую вы только что видели, немалое значение имеет и момент психотерапевтический: воздействие на кору головного мозга может оказать существенную помощь. Лечение при помощи внушения, а в особенности гипнотерапия нередко оказывают разительный эффект в подобных случаях. Следовательно, уже с первых минут при лечении больного с приступом стенокардии большую роль играет правильное понимание его механизма развития. Но особенно важно иметь, отчетливое представление в последующем при выборе мероприятий по предохранению больного от возникновения новых приступов. В самом деле, если имеется убеждение, что в данном случае стенокардия рефлекторно обусловлена камнями в желчном пузыре, то наилучшим методом лечения окажется, очевидно, операция удаления желчного пузыря. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев стенокардия связана с коронарным атеросклерозом, а его лечить как следует мы не умеем. Поэтому так трудно излечить больных от приступов стенокардии, ибо атеросклероз коронарных сосудов не только остается, но обычно и прогрессирует. И по мере того, как ухудшаются условия венечного кровообращения, создаются предпосылки для возникновения все новых и новых приступов грудной жабы. В последние годы в нашей клинике для лечения стенокардии с успехом применялся отечественный препарат ганглерон. Он оказался действенным у многих больных, у которых приступы стенокардии не уступали ни одному из известных лекарств. Фармакодинамически ганглерон обладает местноанестезирующим действием, во много раз превышающим новокаин. Наряду с этим ганглерон блокирует постганглионарные Н-холинорецепторы парасимпатической нервной системы, т. е. те рецепторы, в которых вагусный медиатор ацетилхолин вызывает никотиноподобное действие. Н-холинолитическое действие ганглерона превосходит все известные до сих пор в клинике, в то время как атропин практически вовсе не обладает такими холинолитическими свойствами. У подавляющего числа больных, страдавших приступами стенокардии, ганглерон либо полностью устранял боли, либо резко их ослаблял. Особенно отчетливо обезболивающий эффект проявлялся при атеросклеротических формах стенокардии и в меньшей степени при ангионевротических и рефлекторных. Весьма ценно, что ганглерон снимал не только боли, но и ряд других характерных признаков стенокардии (страх смерти, беспокойство, обильное мочеиспускание, гипергидроз). Подлинно эффективным было только мезентеральное введение ганглерона подкожно в виде 1,5 или 2,5% раствора по 2 мл 2—4 раза в день; приемы препарата внутрь оказались менее действенными (0,02—0,04 мл в таблетках и капсулах 3 раза в день). Ганглерон не лишен, к сожалению, и отрицательных свойств. Прежде всего на месте его введения появляется болезненность и часто образуется гиперемия кожи, а в отдельных случаях наблюдаются и ограниченные кожные некрозы.
Непосредственное действие ганглерона продолжается не более 8 часов, поэтому приходится сравнительно часто повторять инъекции (2—3 раза в сутки). После месячного курса лечения самочувствие больных остается обычно в течение 1—3 месяцев, редко полугода, хорошим (отсутствуют ангинозные боли), после чего боли, как правило, возобновляются. Сделаны также попытки получить препараты длительного (замедленного) действия, содержащие нитроглицерин. Полученные в СССР нитранол и нитросарбит, а также зарубежный препарат коровас обладает ценными качествами: они не только снимают боли при стенокардии, но и препятствуют их возобновлению в течение 12—24 часов. Нитранол применяется перорально по 0,002 (в таблетке) 3—4 раза в день курсами по 10—15 дней. Нитросарбит также применяется перорально, но по 1/4—1/2 таблетки в день, так как большие дозы вызывают головную боль. Однако и при такой безусловно органической основе, как атеросклероз, не следует недооценивать значение нервного фактора. В связи с этим я должен вспомнить одного из моих учителей и пациентов, который страдал приступами стенокардии в течение 10 лет. Не подлежало сомнению, что у него стенокардия прогрессировала на почве нарастающего коронарного атеросклероза. К сожалению, больной скончался и на вскрытии мы увидели ужасающий язвенный атероматоз аорты и венечных артерий сердца. Но одна деталь из последних лет его жизни заслуживает внимания. Под Москвой имеется однодневный дом отдыха для ученых; по субботам упомянутый больной регулярно приезжал туда и там у него приступы почти никогда не возникали; мало того, в городе он не имел возможности дойти от подъезда до автобуса т. е. сделать несколько десятков шагов. В доме отдыха он проделывал прогулки в несколько километров. Казалось бы сердце оставалось тем же, но, очевидно, психика во время пребывания больного в этом однодневном доме отдыха переключалась, и этого оказывалось достаточным для того, чтобы больной мог совершать значительные прогулки. Это показывает, что даже в тех случаях, когда имеются глубокие анатомические изменения, в генезе стенокардии участвует и нервнорефлекторный механизм. Вот почему для многих больных решающее значение имеет режим их труда и постепенные упражнения, наращивание физической активности. Все врачи отлично знают, что больные, приезжающие в санаторий, часто не могут пройти и ста шагов без приступа стенокардии; их начинают осторожно тренировать, и они постепенно расширяют амплитуду передвижений до трехсот и даже пятисот шагов. Другими словами, человек постепенно адаптирует свой нервнорефлекторный аппарат, свою сердечно-сосудистую систему. В этом смысле велико также значение лечебной физкультуры. Упражнения можно назначать и в стационаре, и на воздухе, и в виде тренировочных прогулок. Это, конечно, адаптирует больных ко все большим и большим усилиям. Таким образом, при лечении больного стенокардией громадную роль играет режим труда и отдыха и особенно правильно поставленные лечебные физические упражнения, которые заключаются в тренировке, т. е. в постепенном увеличении нагрузки на сердце и нервную систему этих больных. Не подлежит сомнению, что даже при измененных атеросклерозом венечных сосудах можно натренировать больного таким образом, чтобы он стал в трудовом отношении полноценным. Теперь о лечении самого атеросклероза. Мы будем в дальнейшем рассматривать эту болезнь и разбирать вопрос о применении радиоактивного или обычного йода при ней. Поскольку стенокардия интимно связана с атеросклерозом венечных артерий, постольку все то, что направлено на лечение атеросклероза или, на уменьшение опасности от него, ведет и к улучшению венечного кровотока, и к предупреждению, а может быть, и лечению стенокардии.
Поскольку психогенный фактор всегда принимает участие в развитии стенокардии, постольку и психотерапевтические влияния могут принести пользу. В частности, и к нашей больной надо найти психотерапевтический «ключ», потому что одними лекарствами ее излечить будет трудно.
Есть еще один подход к лечению стенокардии — это обезболивающее воздействие на кожные рецепторы. Если внутрикожно в зону гиперальгезии ввести анестетики, то, согласно учению известного отечественного невропатолога М. И. Аствацатурова, можно оказать обратное (реперкуссионное) воздействие на нервные приборы сердца, связанные с кожей рефлекторными дугами. Можно также при помощи анестезии непосредственно области блуждающего нерва на шее и путем так называемой ваго-симпатической блокады временно прервать те нервные связи, которые существуют между сердцем и центральной нервной системой, хотя бы с одной (левой) стороны. Для анестезии нервных сплетений сердца вводили также с успехом новокаин в загрудинную область. В последние годы делались настойчивые попытки устранить приступы стенокардии, заглавное, предупредить их возникновение путем систематических назначений антикоагулянтов. Б. П. Кушелевский особенно настаивал на профилактическом применении антикоагулянтов (дикумарина, пелентана) у больных, страдающих приступами стенокардии. Однако наблюдения нашей клиники не дали убедительных результатов после назначения этим больным антикоагулянтов. При наличии сифилиса мы находимся в лучшем положении, потому что наши терапевтические возможности при этой болезни шире, чем при атеросклерозе.
Таким образом, лечебная тактика в отношении больных грудной жабы складывается из четырех элементов: первый — ликвидация приступа; второй — упражнения и адаптация, больного к тем условиям, в которых ему приходится жить; третий — устранение рефлекторных влияний на венечные артерии сердца и четвертый — предупреждение повторных приступов при помощи сосудорасширяющих и седативных средств.
В последние годы предпринимаются различные попытки хирургическим путем добиться реваскуляризации сердца, восстановления его кровоснабжения окольным путем. Распространенная операция подшивания к сердцу кусочка сальника (кардиооментопексия) слишком сложна и себя не оправдала. У ряда больных успешно выполнена также предложенная Г. А. Рейнбергом операция частичного рассечения диафрагмы — создания расширенного отверстия между грудной и брюшной полостью. В настоящее время широко пользуются перевязкой межреберных артерий, а также раздражением листков перикарда (операция Бека) для создания коллатералей. В некоторых случаях эти операции эффективны, но, учитывая, что в генезе стенокардии значительную роль играют импульсы из коры головного мозга, даже операция реваскуляризации часто не решает вопроса, потому что у больного уже создался определенный замкнутый рефлекторный круг с застойными очагами побуждения в коре. Во всяком случае среди лечебных мероприятий при упорной стенокардии следует иметь в виду и хирургические методы. Необходимо настойчиво добиваться устранения приступов стенокардии, потому что всегда имеется опасность развития при повторных и нарастающих по силе приступах острых некрозов, инфаркта миокарда, о чем у нас еще речь впереди.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +