Теперь позвольте кратко остановить ваше внимание на клинической эволюции ревматического процесса в сердце. Перед вами больной 44 лет, который лежит у нас в клинике второй раз. Он по профессии шофер, сейчас инвалид, приехал к нам из Воронежской области. Больной прошел трудовую жизнь, рос и развивался нормально, жил на селе. Чем болел, не помнит, знает только, что 21 год назад, когда ему было свыше 20 лет, он заболел типичным ревматическим полиартритом с припуханием суставов, лежал в больнице, лечился салицилатами и после этого поправился, «выздоровел». В 1941—1945 гг. работал в автомобильной части по ремонту машин, тем не менее всю войну в госпиталях не лежал. Лишь в 1954 г. в возрасте около 40 лет внезапно почувствовал боли в суставах и вынужден был слечь. Тогда же (в 1954 г.) больному сказали, что у него имеется поражение сердца. Можно думать, что предыдущие 18 лет после перенесенного полиартрита его сердце едва ли было интактным.
В 1955 г. больной перенес длительный «грипп». После этого «гриппа», который продолжался в течение многих недель, появилась одышка, сердцебиение, экстрасистолы... Тем не менее в 1956 г. больной был направлен курортной комиссией на лечение в Кисловодск, где принял несколько нарзанных ванн, но после этого у больного появились общие отеки, цианоз, частые перебои сердца. С явлениями недостаточности кровообращения был помещен в больницу, где оставался в течение 5 месяцев и выписан с небольшим улучшением. Больной был вынужден перейти на инвалидность (после 1957 г.) и лежал вновь в больнице, но тем не менее состояние прогрессивно ухудшалось. Возникли очень значительные отеки, резкий цианоз, ощущение давления в подложечной области, уменьшилось количество суточной мочи. Больной приехал в Москву в нашу клинику в надежде на возможность операции. При первом поступлении в прошлом году он был в крайне тяжелом состоянии: анасарка, отеки на лице и на ногах, свободная жидкость в брюшной и в плевральной полостях (даже в междолевой щели). Сердце было расширено вправо и влево, сердечный толчок находился в шестом межреберье, у передней аксиллярной линии. Правая граница заходила на 1,5—2 см за край грудины, верхняя праница— у нижнего края II ребра. Тоны сердца выслушивались с трудом, ритм синусовый, пресистолический ритм галопа. У самой верхушки, несколько медиальнее, грубый, протяжный систолический шум, пресистолический и очень короткий протодиастолический шум. Были зарегистрированы также отдельные экстрасистолы. Пульс 84—88 ударов в минуту. В нижних долях обоих легких можно было выслушать некоторое количество влажных хрипов застойного характера, которые уменьшались при глубоком вдохе. Артериальное давление низкое— 110/70, 100/65 мм ртутного столба. Печень была чрезвычайно велика, она выходила на 7 см из-под реберной дуги. Несмотря на столь значительные клинические изменения, электрокардиограмма у этого больного оказалась лучше, чем у предыдущего. Интервал Р—Q был замедлен до 0,23 секунды, теперь же — 0,21 секунды, удлинение электрической систолы желудочков незначительное, интервал QRST — 0,35 секунды. Изменения в миокарде, судя по электрокардиограмме, оказались не очень значительными. Обращает на себя внимание, что, несмотря на всю тяжесть состояния этого больного, мы не находили у него лейкоцитоза, ускорения РОЭ или повышения температуры, т. е. всего того, что обнаружили у предыдущего больного. Но по состоянию кровообращения он оказался более тяжелобольным, чем предыдущий. У данного больного имелась недостаточность кровообращения, притом в выраженной (III) степени. Возможно, что перенесенный им 4 года назад так называемый грипп в действительности был возвратным эндокардитом, который и привел больного к инвалидности. Не исключено, что и сейчас в сердце имеются гранулемы, но все же в этом случае ревматизм не столь активен, как у молодого человемв, которого мы видели прошлый раз. Развитие ревматического склероза у нашего больного далеко эволюционировало, но активность процесса у него менее отчетлива, нежели у предыдущего. Я бы не хотел сейчас подробно разбирать вопрос о недостаточности кровообращения во всем ее многообразии. Все, что имело место у нашего больного: и одышка, и застойные хрипы в легких и застой в большом круге кровообращения, высокий билирубин крови, и желтушность — свидетельство недостаточности кровообращения. В первые дни пребывания мы видели также резкий цианоз и застойную альбуминурию, которые потом исчезли. Однако сегодня мы обсуждаем эволюцию ревматического процесса. Наш больной страдает ревматизмом с 1938 г., и к настоящему времени у него имеется далеко зашедший ревматический склероз миокарда и митрального клапана. Падение сократительной функции миокарда на этой почве у больного выраженное и стойкое. Таким образом, мы можем говорить о перенесенном в прошлом ревмокардите, о развитии ревматического склероза с образованием ревматического порока митрального клапана в виде его недостаточности и сужения левого атриовентрикулярного устья. Говоря об эволюции ревматизма, нельзя пройти мимо того факта что сердце отнюдь не является единственным органом, поражаемым при ревматизме. Мы все время уделяем внимание сердцу, потому что инвалидизация от ревматизма происходит главным образом в связи с поражением сердца этой болезнью. Но уже из сказанного совершенно очевидно, что ревматизм не щадит также и сосудистую систему, ведь сосуды того же мезенхимального происхождения. Мы безусловно недооцениваем поражения сосудов при ревматизме, между тем ревматические васкулиты могут привести к анатомическому повреждению всех органов. Можно указать, что М. А. Скворцов находил у детей выраженные ревматические коронарииты, которые приводили к инфаркту миокарда, правда мелкоочаговому. Следовательно, ревматизм не щадит и коронарные артерии сердца. Он поражает также мозговые артерии. В. В. Михеев в монографии «Мозговой ревматизм» на первое место у взрослых выдвинул форму ревматизма мозга, которая происходит от ревматического поражения артерий головного мозга. В результате нередко возникают очень тяжелые клинические картины в виде преходящих парезов, очаговых выпадений или синдрома диффузных менинго-энцефалитов. Они носят преходящий характер и обратимы, так же как обратимы сами васкулиты. Эти формы ревматизма нервной системы принципиально отличаются от детской хореи и для терапевтической клиники
они гораздо важнее, чем хорея, которая является ревматизмом самого мозгового вещества. Нередко, наблюдая у больного с поражением митрального клапана расстройства мозгового кровообращения по типу гемисиндрома, мы предполагаем прежде всего эмболию, исходящую из сердца. Действительно, раз у больного имеется порок сердца, в особенности с мерцательной аритмией, то возникшие у него нарушения мозгового кровообращения проще всего связать с эмболией мозговых артерий. А на самом деле речь идет часто об активных васкулитах мозговых артерий, которые дают нарушения питания мозга в какой-то его области и влекут за собой очаговые выпадения. Ревматические васкулиты мозга встречаются значительно чаще, чем мы думаем, а эмболии мозговых артерий, наоборот, реже. Поражаются ревматизмом также и легкие. Ревматические пневмонии бывают и, быть может, не так уж редко, особенно вокруг ревматических васкулитов. В разветвлениях легочной артерии чрезвычайно часто развиваются васкулиты. Наряду с классическими застойными легкими у больного с митральным пороком, с так называемым бурым уплотнением легких в результате длительного стаза и отложения в клетках легочного эпителия железа, после распадд гемоглобина (это вторичные и застойные явления) бывает и самостоятельный ревматизм легких. Наряду с застойной картиной в легкие на почве порока сердца всегда нужно помнить о возможности самостоятельных васкулитов, эндартериитов или панартериитов разветвлений легочной артерии. Кровохарканья, которые мы наблюдаем у больных с поражением митрального клапана и склонны обычно объяснить только застойными явлениями, на самом деле в значительном проценте случаев, как показали исследования нашей клиники, имеют отнюдь не застойное происхождение, а зависят от ревматических васкулитов. Вокруг ревматических васкулитов могут возникнуть пневмонии, которые являются в большей мере интерстициальными, чем паренхиматозными. Мы часто проходим мимо этих пневмоний, потому что они мелкоочаговые и возникают у сердечного больного. Нередко, когда мы выслушиваем шум трения плевры как свидетельства фибринозною плеврита, мы склонны думать, что это первичный ревматизм серозной оболочки, а в действительности речь идет о сопутствующем осложнении субплеврально расположенной пневмонии. При наличии трения плевры на ограниченном участке у больного ревматизмом мысль должна обратиться к легким, ибо ревматизм плевры обычно эксудативный и часто протекает в виде воспаления ряда серозных полостей (полисерозита). Локализация ревматизма в серозных полостях встречается закономерно в молодом, юношеском и детском возрасте. ... Можно сказать, что у детей и юношей эксудативная форма ревматизма закономерна. М. А. Скворцов, который имеет огромный опыт, считает что у детей при ревматическом полисерозите в воспалительном процессе участвуют три, а иногда и все четыре оболочки: обе плевры, перикард и брюшина. ... Между тем не так уж редко наши хирурги — педиатры оперируют больных с «острым животом», в частности с аппендицитом, а при микроскопии червеобразного отростка находят ревматическую гранулему. Следовательно, ревматизм может давать и ограниченные перитониты (по типу классического аппендицита), а также и разлитые поражения брюшины. Все это оказывается ревматизмом и в последующем уступает противоревматической терапии. Ревматизм обычно вовлекает в процесс также и кожу. Во время первой атаки на коже нередко возникают красноватые округлые образования, пятна с приподнятыми краями, известные под названием аннулярной эритемы. Эта эритема, в особенности в молодом возрасте, протекает как мультиформная, эксудативная и может сопровождать острую ревматическую атаку. Более серьезно поражение кожи, обозначаемое как peliosis rheumatica. Речь идет о мелких, величиной с булавочную головку, петехиях, главным образом на разгибательной поверхности конечностей. Эти геморрагии обусловлены повышением проницаемости стенок мелких кожных артериол и капилляров. Некоторые склонны считать ревматический пелиоз эквивалентом болезни Генох — Шенлейна. Вполне возможно, что это есть переходная форма, так как при классической болезни Генох — Шенлейна существуют кожные кровоизлияния; это геморрагический капилляротоксикоз с аллергическими васкулитами. Существует еще более типичное ревматическое поражение кожи, которое известно под названием узелкового (нодозного) ревматизма. В коже мы находим узелки, которые пронизывают всю ее толщу. При биопсии под микроскопом обнаруживается огромное количество ашофских гранулем, которые расположены среди альтеративно измененной соединительной ткани. Особенно часто, эти узелки располагаются в коже на черепе; получается впечатление, что вся голова больного как бы усыпана орехами. ... К этому я хотел бы прибавить, что ревматизм не щадит и самую ценную часть нашего мозга, а именно кору. Нам приходилось видеть у взрослых коматозные состояния с синдромом энцефалита. Каково же было наше удивление, когда после парентерального назначения салицилатов кома ликвидировалась, а потом выявилась подострая форма ревматизма сердца. Вы видите, как многообразна эта болезнь, и поэтому, когда мы говорим о ревматизме как о болезни мезенхимы, как о системном страдании, то имеем в виду, что она о первую очередь поражает сердце, затем сосуды и ткань мозга в четырех вариантах: васкулиты, энцефалит, менингиты, хорея; поражает легкие в виде пневмоний, может поражать серозные покровы и органы брюшной полости (печень), давать нефриты, поражать кожу. Ревматизм поражает и глаза. Тяжелейшие хореоретиниты, очень упорные и трудно поддающиеся лечению, бывают обычно ревматической этиологии, и окулисты всегда прибегают к помощи терапевта, так как считают, что такие воспаления сосудистой и сетчатой оболочки являются только местным проявлением общего страдания (ревматизма). Вы видите, что эта болезнь выходит за пределы патологии внутренних органов, она охватывает почти всю медицину - окулисты, дерматологи, невропатологи и даже психиатры имеют дело с ревматическими заболеваниями. ...Если мы вернемся к больным, то виденный вами в предыдущий раз молодой человек представляет собою больного ревматизмом в активной фазе, с рецидивирующим течением, с хорошо выраженным митральным пороком сердца. Поставить диагноз ревматического порока сердца очень просто, гораздо сложнее дать всему процессу общую характеристику в смысле его активности, течения, состояния кровообращения и участия в болезненном процессе других органов — в этом должна заключаться точность диагностики терапевта. Мне кажется, нужно приучать себя ставить развернутую диагностику ревматизма, а не ограничиваться только диагнозом анатомического поражения сердца. Как бы ясно мы ни представили себе патогенез ревматизма, его морфологию, как бы хорошо мы ни устанавливали клиническую диагностику, в конечном счете основная задача и цель врача — лечить больного. С этой точки зрения вопрос о рациональной, в первую очередь специфической, терапии ревматизма стоит перед нами со всей остротой.
Делались и делаются попытки найти этиологическую терапию ревматизма, но если нам до сих пор полностью не ясна причина заболевания, то затруднительно и причинное лечение. Если даже допустить, что ревматизм представляет собой стрептококковое заболевание, то ведь в тот момент, когда больной захворал ревматизмом, действие стрептококка уже в значительной степени отзвучало. Это не ангина, не скарлатина, которые можно лечить антибиотиками или сульфаниламидами, обладающими антибактериальными или бактерио-статическими свойствами. Многочисленные попытки ликвидировать ревматический процесс при помощи этих, казалось бы, специфических противострептококковых средств оказались малоуспешными. Хотя стрептококк и играет существенную роль при возникновении этого заболевания, этиологическая терапия больного ревматизмом оказалась безрезультатной. Наша терапия при ревматизме поэтому является не причинной, а патогенетической, т. е. направленной к вмешательству в основные механизмы развития процесса. Неоднократно подчеркивалось, что в развитии ревматического процесса наряду с бактериальной причиной большую, а может быть, решающую роль играет реактивность макроорганизма. Поэтому все, что способствует изменению реактивности, имеет первостепенное значение в терапии. Изменение реактивности, достигнутое различными способами, ведет к одной и той же цели — к понижению повышенной чувствительности организма больного ревматизмом. И постельный режим, и соответственная диета, и лекарственное лечение, и физические агенты, взятые каждый порознь, могут оказать энергичное действие на организм больного. М. И. Певзнер был ярым поборником, можно сказать, миссионером диетотерапии. Он утверждал, что можно уменьшить сенсибилизацию организма больного ревматизмом без единого лекарства, только при помощи десенсибилизирующей диеты... Среди физиотерапевтов имеются также сторонники лечения одним облучением: они утверждают, что могут при помощи кварца добиться таких же результатов, как при лечении салицилатами. Следовательно, если мы говорим о патогенетической терапии, то этим подчеркиваем, что она может быть различна и пути ее могут быть также различны, хотя цель будет одна и та же. Однако врачебная практика требует от нас не только
сходного механизма действия, но и оценки степени действия. Мы ищем все более, активные средства против ревматизма. ... Мы
можем определенно сказать, что эти так называемые специфические противоревматические средства очень быстро и хорошо ликвидируют эксудативные явления ревматизма. Если у человека имеется суставная форма ревматизма со значительным эксудатом в полости суставов, если имеются выраженные эксудативные изменения в самом миокарде, то эти явления под влиянием препаратов салицилового ряда довольно быстро ликвидируются. Но если лечение начинается в тот период, когда у больного развились явления ревматического гранулематоза, т. е. имеется пролиферативная реакция, то препараты салицилового ряда оказывают значительно меньший эффект. Никто еще не смог убедительно доказать, что салициловые препараты ликвидируют ревматическую гранулему. Если бы это было так, мы бы не имели у лиц, леченных салицилатами, исхода в ревматический порок и ревматический склероз. Мы излечиваем больных от полиартрита: исчезает лихорадка, ускоренная РОЭ и все то, что казалось, характеризует активный ревматизм, но проходит 2 года и тот же больной предстает перед нами с пороком сердца. Очевидно, салицилаты оказывают ограниченное влияние на ревматический процесс: одни ликвидидуют фазу эксудативную и мало влияют на фазу пролиферативную. Неооходимо ясно себе представить, что исчезновение явлений полиартрита, ликвидация повышенной температуры и даже возвращение к норме РОЭ не свидетельствует еще о выздоровлении от ревматизма, а связаны обычно с затуханием активной, эксудативной фазы болезни. В течение месячного, или двухмесячного лечения в стационаре атака ревматизма у больного, цикл его болезни не заканчиваются. В. Т. Талалаев на основе морфологических данных утверждал, что для этого нужно полгода. Следовательно, длительность клинических симптомов и длительность ревматического цикла совершенно различны. Клинические симптомы могут продолжаться 6—5, даже 3 недели, а цикл продолжает свое течение в продолжение 4—6 месяцев, и, к сожалению, даже массивная терапия салицилатами его не ликвидирует полностью. Особым упорством и стойкостью отличаются иммунобиологические сдвиги, высокие титры антител, которые очень медленно ликвидируются.
... Вопрос о дозировках имеет громадное значение. Малые дозы, которые применяли раньше, не выдерживают критики, но и вопрос о больших дозах является спорным. В Советском Союзе 8 г салицилового натрия или 5 г аспирина в сутки признается полноценной дозой, в Румынии обычной суточной дозой являются 20 г салицилового натрия или даже 30 г в сутки. Как видите, вопрос о большой и малой дозе — тоже понятие растяжимое. Мы считаем, что 5 г аспирина, 2 г пирамидона или 0,6 г бутадиона в сутки — доза достаточная. В данном случае мы исходим из своего опыта. Бутазолидиновый ряд имеет некоторые преимущества перед салициловым в смысле влияния на упорно протекающие симптомы, но в то же время при назначении бутадиона чаще наблюдаются побочные явления: изменения со стороны крови, почечные и кишечные кровотечения и ряд изменений со стороны нервной системы. В таких условиях приходится прекращать лечение бутадиеном из-за его токсичности и возвращаться к испытанному аспирину, который если не столь действенен, то во всяком случае не обладает побочным действием. ... Названные препараты имеют широкий спектр действия: они влияют на водный и минеральный обмен, усиливают реабсорбцию в почечных канальцах, действуют на эндокринные органы, понижают количество эозинофилов в периферической крови, действуют на коллоиды соединительной ткани, на ферментные системы, в частности понижают уровень гиалуронидазы, способствуют быстрому рассасыванию воспалительных эксудатов. Вот как полиморфно действие этих гормональных препаратов. Если вспомнить клиническую и морфологическую сущность ревматической реакции, то можно убедиться, что она протекает с эозинофилией, с аллергическими эксудативными проявлениями в тканях и органах, с нарушениями водно-солевого обмена. Все перечисленные элементы и признаки аллергического воспаления при ревматизме под влиянием кортизона ликвидируются. С этой точки зрения кортизон фармакодинамически является аналогом салицилатов, но более мощным и более активным, а так как мы, врачи, всегда должны иметь в своих руках средства более слабые и более сильные, кортизон в этом отношении является шагом вперед, но принципиально кортизон так же не излечивает полностью от ревматизма, как и салицилаты. Очевидно, АКТГ и кортизон оказывают более глубокое действие на иммунобиологические процессы, ибо после их применения, например, титр антигиалуронидазы падает, чего не бывает обычно при салициловой терапии. ... Известно, что кортизон обладает и отрицательными свойствами: он резко изменяет функцию эндокринных органов и имеет ряд побочных нежелательных влияний, особенно на подрастающий организм. Ведь кора надпочечников — интерсексуальная железа, а обычно первый курс лечения от острого ревматизма нам приходится проводить у детей и подростков. Вот почему кортизон не должен назначаться всем в предельных дозах; правильнее применять смешанное лечение, памятуя, что кортизон, будучи средством более мощным, чем салициловые препараты, обладает существенными отрицательными свойствами. Правда, имеются указания известного исследователя ревматизма А. И. Нестерова, который на основе опыта лечения кортизоном около 300 больных указывает, что в части случаев при помощи кортизона удалось полностью излечить больных острым ревматизмом и предупредить у них образование в последующем порока сердца. Но следует вспомнить, что сроки, которые прошли от цемента введения в нашу практику кортизона, сравнительно малы, а ревматические пороки выявляются спустя годы. Только отдаленные наблюдения над этими же 300 больными решат вопрос, действительно ли столь благоприятны результаты лечения. И прежде педиатры считали, что салицилаты излечивают от ревматизма, а затем, когда дети становились взрослыми, терапевты находили у них порок сердца. Значит излечение было кажущимся, неполным. Вот почему мы и сейчас сдержанны в оценке наших успехов. Нам думается, что больной, захворав ревматизмом в детстве, болеет им всю жизнь, и то, что нам кажется излечением, часто оказывается лишь ремиссией, межприступным периодом. Активность кортикоидных гормонов создает известные трудности и при лечении больных с выраженной недостаточностью кровообращения и с отеками. В этих случаях кортизон может усилить задержку натрия и воды. Более эффективным может оказаться осторожное применение преднизона. Во всяком случае введение такого мощного фактора, как гормональная терапия, знаменует собой большой успех и шаг вперед в деле лечения больных ревматизмом. Однако до тех пор, пока мы не получим возможности предупредить развитие ревматического склероза в миокарде и на клапанах, мы не сможем победить ревматизм консервативными средствами. Говоря о терапии ревматизма, нельзя пройти мимо вопроса о ликвидации в организме инфекционных очагов. Очень часто у лиц, которые перенесли в прошлом острый ревматизм, наблюдается его рецидив, активация под влиянием очаговой инфекции, будет ли это тонзиллит, зубная гранулема или хронический гайморит. Любой очаг инфекции, в особенности стрептококковой, может стать источником активации. Между тем каждая очередная вспышка способствует прогрессированию ревматического склероза. Если мы наблюдаем тяжелый инвалидизирующий порок, как у нашего больного, то можно почти с уверенностью утверждать, что обострения ревматизма были неоднократно. Удаление инфекционного очага — немаловажный фактор в терапии. Таким путем нередко удается предупредить обострения ревматизма, а следовательно, и дальнейшее развитие анатомических изменений в сердце. Вот почему борьба с очаговой инфекцией приобретает для нас такое громадное значение: устраняя очаговую инфекцию, мы в известной мере предохраняем больного и от недостаточности кровообращения. Опыт учит, что в основе декомпенсации сердца у больного с хорошо компенсированным до того пороком чаще всего лежат не внешние причины, а активация ревматического процесса. Наоборот, активируя в той или другой степени инфекцию, мы можем получить обострение ревматизма. Иногда же само хирургическое вмешательство указывает на ту связь, которая существует между инфекционным очагом и ревматизмом: после тонзиллэктомии возникает обострение ревматического процесса. Однако такой вспышки не следует слишком опасаться. Мы часто идем на то, чтобы получить некоторое обострение ревматизма, но зато избавить больного от очага инфекции. При этом всегда имеется возможность применить антибиотики и провести предварительно антиревматическое лечение с целью предупреждения вспышки. Антибиотики, равно как и сульфаниламиды, могут оказать влияние не столько на ревматический процесс, сколько на существующую инфекцию в очаге и на бактериемию. Кроме того, существенную помощь оказывает введение массивных доз аскорбиновой кислоты, которая оказывает как противовоспалительное, так и десенсибилизирующее действие. ... Наш больной в 1955 г. перенес обострение ревматического кардита, истолкованного как «грипп», а в 1956 г. в Кисловодске после нарзанных ванн у него произошла резкая активация процесса с развитием явлений недостаточности кровообращения. Это лишнее доказательство того, что больной был напрасно при наличии противопоказаний направлен на курортное лечение. В тех случаях, где активный ревматический процесс протекает вместе с недостаточностью кровообращения, необходимо сочетать противоревматическое лечение с применением сердечных средств. Каждый из этих методов в отдельности обычно оказывается недостаточным. Когда мы устанавливаем прогноз и даем советы больному о его дальнейшем поведении, то вопрос о трудоустройстве, образе жизни, характере поведения встает во весь рост.
Если человек, перенесший ревматизм и имеющий уже порок сердца, попадает под наше наблюдение, то при оценке его трудоспособности мы прежде всего учитываем состояние его кровообращения, однако переоценивать состояние компенсации порока не следует, так как под влиянием внешних условий у больного может быстро развиться и недостаточность кровообращения. Недавно мне пришлось наблюдать больную, по профессии почтальона, которая перенесла ревматизм, практически выздоровела и после этого продолжала разносить письма — поднималась на 80 этажей в день. Естественно, что у нее вскоре наступило ухудшение состояния, декомпенсация кровообращения и возникла необходимость повторной госпитализации. ... Борьбу с ревматизмом должно начинать с детского возраста. Всем известно, что в Советском Союзе профилактика и лечение туберкулеза эффективны, а прогноз болезни часто благоприятен. В отношении ревматизма этого сказать, к сожалению, нельзя. Мы стоим перед задачей создания для больных ревматизмом противоревматических диспансеров, аналогичных противотуберкулезным, и стационаров. Необходимо вести диспансеризацию и профилактику ревматизма. ... Способствует ли это предупреждению обострений? Имеет ли это значение для ревматического процесса? Очевидно и несомненно. Задача в том, чтобы получить хорошие препараты и использовать их в более широком масштабе. В Чехословакии подобный массовый опыт уже проводится.
Разумеется, это один из действенных путей профилактики, но полностью он ее не решает. Проблема профилактики ревматизма является задачей врачей-терапевтов, потому что они следят за судьбой этих больных. К нам обращаются они за советом, и мы должны подсказать больным, а также органам здравоохранения правильные пути предупреждения ревматизма.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +