Одним из основных методов диагностики туберкулеза у детей являются туберкулиновые пробы. С тех пор как в 1907 года Пирке предложил свою туберкулиновую пробу, многие взгляды на туберкулез в детском возрасте значительно изменились. Благодаря применению туберкулино-диагностики можно было установить, что туберкулез у детей проявляется не только выраженными локальными формами, но и скрытыми, без ясной локализации процесса; стало возможным изучение самых начальных проявлений туберкулезной инфекции. На основании массового применения реакций Пирке и Манту можно определять инфицированность разных групп детского населения и применять соответствующие меры профилактики в самом начальном периоде поражения ребенка туберкулезом. У взрослых туберкулинодиагностика не имеет такого большого значения для начального диагноза, так как реакция может быть положительной у практически здорового человека, свидетельствуя только о том, что он когда-то перенес туберкулезную инфекцию. В детском возрасте, особенно в раннем, положительная туберкулиновая реакция нередко указывает на свежий активный туберкулезный процесс, и уже она одна диктует необходимость оздоровительных и профилактических мероприятий.
Умение применять и правильно оценивать туберкулиновые пробы важно для правильной постановки диагноза туберкулеза; у детей только в редких случаях можно ставить этот диагноз при отрицательных пробах. Р. Кох считал туберкулин истинным токсином, а чувствительность к туберкулину — результатом взаимодействия токсина и анатоксина. Наиболее обоснованной является точка эрения Пирке, о повышенной или «измененной» чувствительности. В туберкулезном организме аллергия проявляется в повышенной чувствительности к бактерийному белку. Это наблюдение Пирке подтвердилось и для других заболеваний. Примером может служить реакция Кацони на эхинококк, реакция на трихофитии, туллярин. Пирке с самого начала отметил, что различные субъекты обладают различной силой чувствительности к туберкулину. Некоторые люди вообще мало чувствительны к нему; поэтому под аллергией он понимает лишь повышенную чувствительность. Для нечувствительных же к туберкулину субъектов им предложен термин «анергия». Весьма возможно, что в механизме действия туберкулина играет роль и анафилактический фактор, однако одним этим фактором объяснить туберкулиновую чувствительность нельзя. Работами многих авторов в проявлении туберкулиновой аллергии доказана огромная роль нервной системы (П. С. Медовиков, М. П. Похитонова и др.). Моро (1908) считал, что туберкулиновая реакция представляет собой вазомоторный феномен, что туберкулин действует на сосудорасширяющие нервы. Изменением реакции сосудодвигательных нервов он, между прочим, объяснял исчезновение реакции Пирке при детских экзантемах (корь, скарлатина). Проведенные нами в детской клинике Института туберкулеза Академии медицинских наук исследования, как и исследования некоторых других авторов (Гут), показали, что на интенсивность туберкулиновых реакций можно влиять при помощи вегетативных раздражителей (адреналин, пилокарпин, атропин). Введение адреналина снижает силу туберкулиновой пробы; введение пилокарпина усиливает или вызывает вспышку уже угасшей реакции. Тот факт, что интенсивность туберкулиновых проб меняется у одного и того же ребенка под влиянием различных факторов (сезонность, сопутствующие интеркуррентные заболевания, состояние кожи, конституциональные особенности) указывает на значение состояния нервной системы при проявлении туберкулиновых реакций. Л. М. Модель считает, что сенсибилизация к туберкулину в своей основе зависит от хронического отравления нервно-эндокринной системы туберкулином, причем воздействие на вегетативную нервную систему сначала сказывается стимулирующим образом, а затем угнетающим. Этим объясняется тот факт, что при тяжелых, далеко зашедших формах туберкулеза наблюдаются слабые или отрицательные туберкулиновые пробы. Наконец, существуют дети, которые при явном местном туберкулезном процессе дают повторно отрицательные реакции на туберкулин. В этих случаях имеется особо малая кожная чувствительность к туберкулину, точно так же, как и у других детей, имеется особо повышенная непереносимость к туберкулину, вызывающему иногда анафилактический шок. Такая анергия кожи к туберкулину встречается, например, у грудных детей и может быть объяснена малой реактивностью этого возраста. На массовом материале процент таких энергичных детей в старшем возрасте невелик, и поэтому для определения инфицированности следует руководствоваться положительной реакцией. Со времен Роберта Коха для диагностики используют так называемый старый туберкулин Коха (Alt Tuberkulin) Он приготовляется из 4—6-недельной культуры на глицерино-пептоновом бульоне, стерилизуется в течение одного часа текучим паром и сгущается до 1/10 объема; после этого фильтруется через бактериологический фильтр; для консервации к нему добавляется карболовая кислота.
Таким образом, в старый туберкулин, содержащий продукты жизнедеятельности БК, входит и среда, на которой они выращиваются, т. е. белковые продукты, которые и сами в сенсибилизированном организме могут вызывать частично и неспецифические реакции. Поэтому, кроме старого туберкулина, были предложены препараты так называемого безбелкового туберкулина. Он приготовляется на безбелковых синтетических средах. В Америке в настоящее время широко распространен туберкулин, который представляет очищенную белковую фракцию, свободную от других белковых примесей (PPD); дает резкую специфическую туберкулиновую реакцию. Выпускаемый в широкую практику туберкулин должен быть стандартизован, т. е. должна быть проверена его туберкулиногенность по имеющимся международным стандартам. Он должен давать определенной интенсивности реакции, не слишком слабые. В Советском Союзе все выпускаемые туберкулины проверяются по стандарту Центральным Контрольным Институтом.
На введенный под кожу пораженного туберкулезом человека туберкулин организм отвечает воспалительной реакцией на месте введения (местная реакция), общими явлениями в виде повышения температуры, плохого самочувствия, разбитости (общая и температурная реакция); наконец, иногда наблюдается и воспалительная реакция вокруг туберкулезного очага (очаговая реакция). Сильная очаговая реакция обычно наблюдается при применении больших доз туберкулина и может дать значительное обострение уже заглохшего процесса, а иногда вызывать прогрессирование туберкулезного процесса. В зависимости от тяжести процесса, интенсивность всех трех реакций может быть различной. При тяжелых легочных процессах мы обычно наблюдаем резкую очаговую и общую реакции и слабую местную; при благоприятно протекающих процессах, особенно в периоде первичной инфекции, наблюдается пышная местная реакция и слабые общие и очаговые. При неосторожном применении туберкулина, особенно подкожно и внутрикожно, можно получить все перечисленные выше реакции; иногда очаговая реакция в дальнейшем может дать прогрессирование процесса. Из этого следует, что большие дозы туберкулина при туберкулино-диагностике должны применяться в определенной последовательности, о которой будет сказано ниже. Общеприняты следующие методы туберкулиновой диагностики: 1) накожная проба, 2) кожная проба, 3) внутрикожная проба и 4) подкожная проба. Накожная проба была впервые предложена Моро и носит его имя. Позднее почти такую же методику предложил Петрушки. Проба является наиболее простой и безболезненной; она производится следующим образом: на кожу груди или живота наносится мазь из смеси чистого альттуберкулина Коха пополам с безводным ланолином и втирается в течение одной минуты на пространство в 5 см в диаметре. При положительной реакции через 24 часа на месте втирания появляются 3—5 мелких ярко гиперемированных узелков величиной с булавочную головку. При реакции средней силы эти узелки более многочисленны, густо расположены и занимают большее пространство. Наконец, при сильной реакции количество узелков доходит до 50—100, они разной величины с экссудативной зоной вокруг них, кожа при этом на месте реакции резко и гиперемирована и инфильтрирована. Обычно после средней и сильной реакции довольно длительное время остается пигментация на коже. Эта проба широко применяется в некоторых странах ввиду ее безболезненности. Что касается диагностической ценности, то она дает гораздо меньший процент положительных реакций, чем кожная реакция Пирке. Позднее Моро предложил для своей реакции особо концентрированный «диагностический туберкулин», который, по его мнению, дает полное совпадение с реакцией Пирке, что в последующем не подтвердилось. Кожная реакция предложена Пирке в 1907 году. Она широко применяется во всех странах, а в некоторых, как например, во Франции, при определении инфицированности детского населения базируются исключительно на ней. Методика реакции следующая: на кожу внутренней поверхности предплечья, предварительно продезинфицированную и протертую эфиром, наносится капля чистого туберкулина; ниже на расстоянии 10 см специальным платиновым борчиком Пирке вращательным движением скарифицируется кожа без туберкулина (контроль), а затем такая же скарификация проводится в капле теберкулина. Скарификация должна быть поверхностной без появления крови, как при прививке оспы. Если нет специального борчика, то надрез кожи можно производите оспенным ланцетом или тупым концом скальпеля, лучше крестообразно, чтобы получить более равномерное всасывание туберкулина, а в дальнейшем более круглую папулу. Контрольный разрез необходимо производить потому, что у некоторых детей с очень высокой кожной чувствительностью (у детей с экссудативным диатезом, например), или при загрязненности кожи может появляться реакция и в области контрольного разреза, что ставит под сомнение специфичность реакции у них. Через 24 часа, а иногда и раньше, на месте скарификации появляется возвышенная папула большей или меньшей величины, с краснотой в окружности. Через 48 часов эта папула выражена наиболее интенсивно. Поэтому читать реакцию надо через 24, 48 и 72 часа (запоздалая реакция). В случае невозможности проводить все три осмотра в указанные сроки обязательный осмотр следует делать через 48 часов. На контрольной скарификации не должно быть никакой воспалительной реакции, в противном случае реакция считается сомнительной. Положительная реакция должна быть измерена миллиметровой линейкой в продольном и поперечном направлении. По существующей инструкции принимается во внимание папула и краснота не менее чем в 5 мм в диаметре. По своей силе реакции разделяются на слабые, средние и сильные или пышные. Слабой реакцией считается реакция при наличии папулы в 5—10 мм; средней — в 10—15 мм, сильной — свыше 15 мм. При оценке реакции принимается во внимание и краснота, если она резко выражена и далеко выходит за пределы папулы. При некоторых особо пышных реакциях в центре папулы образуется везикула, которая потом некротизируетея, в дальнейшем заживая в виде корочки и пигментации. Иногда вокруг папулы на некотором расстоянии появляются мелкие узелки, как при накожной пробе; такая реакция носит название «скрофулезной» и наблюдается обычно у скрофулезных и «экссудативных» детей. В некоторых случаях резкие реакции сопровождаются лимфангоитом и припуханием регионарных лимфатических узлов. Это припухание быстро исчезает вместе с угасанием реакции и никогда не дает расплавления узлов. Для регистрации всех наблюдаемых явлений при положительных реакциях Шмидтом (Ленинград) были предложены графические обозначения. Часть из них применяется и нами; они позволяют довольно удобно графически изображать силу реакции и побочные явления. ... Внутрикожная проба была одновременно предложена Манту и Менделем. Поэтому она некоторыми авторами называется реакцией Менделя-Манту. Однако наиболее часто она называется реакцией Манту. Техника ее сложнее, но при известном навыке можете быть вполне усвоена. В настоящее время она широко применяется во всех странах. Для проведения реакции необходимо иметь специальный туберкулиновый шприц, с точно градуированными делениями, и тонкую, лучше всего платиновую, иглу, которая прожигается каждый раз на спиртовой горелке. При применении реакции Манту необходимо соблюдать все правила асептики. В толщу кожи плеча или предплечья, почти параллельно поверхности ее, вводится игла и впрыскивается одно деление (0,1 мл) определенного раствора туберкулина (о разведениях см. ниже). При этом должна получиться белая папулка величиной 4—5 мм, которая скоро исчезает. Через 24 часа на месте укола появляется возвышенная папула, красного цвета, несколько менее отграниченная, чем при реакции Пирке; она достигает своего высшего развития через 48 часов. Положительной реакцией считается наличие папулы с краснотой не менее 8 мм. Папула и краснота меньших размеров считаются сомнительной реакцией. При сильных реакциях вокруг папулы развивается инфильтрат, который может достигать размеров 40—50 мм в диаметре в центре, как и при реакции Пирке, может образоваться везикула. При реакции Манту чаще, чем при реакция Пирке, наблюдается припухание регионарных лимфатических узлов, а при неосторожном применении могут иметь место температурная и очаговая реакции. При интенсивной реакции Манту мне приходилось наблюдать возникновение узловатой эритемы. Разведения туберкулина должны приготовляться или градуированными пипетками или, лучше и проще, специальными туберкулиновыми шприцами. Разводится туберкулнн физиологическим раствором с обязательным добавлением 1/4% раствора карболовой кислоты. Разведения различной концентрации можно заготавливать впрок в бутылках из темного стекла с притертой пробкой или ex tempore. Растворы должны возобновляться через 7—10 дней.
Для приготовления разведений туберкулина поступают следующим образом. В туберкулиновый шприц набирают 0,1 мл чистого туберкулина и добавляют 0,9 мл физиологического раствора с карболовой кислотой, хорошо взбалтывая в шприце. Это первое разведение, или K1, концентрация туберкулина здесь 1 : 10. Из первого разведения берут 0,1 мл раствора и добавляют 0,9 мл физиологического раствора. Это второе разведение или К2, концентрация туберкулина 1 : 100. Таким же образом получают из второго разведения третье разведение, К3, т. е. концентрацию туберкулина 1 : 1000, затем К4 и т. д., до той концентрации, которая необходима для данного случая. Реакция Манту, примененная в определенной последовательности (см. ниже), вполне безопасна для ребенка, больного туберкулезом. Она значительно чувствительнее реакции Пирке. Подкожная проба еще более чувствительна, чем реакция Манту, но даже при осторожнбм применении дает часто очаговые и температурные реакции и редко применяется у детей. Чаще всего она применяется для диференциального диагноза туберкулеза и пограничных заболеваний у взрослых. Гамбургер рекомендует подкожное применение туберкулина в тех же разведениях, как и при реакции Манту, но оценивает только местную реакцию; это так называемая «уколочная реакция» или реакция Гамбургера. При ней уже через 24 часа наблюдается по ходу укола глубокий инфильтрат большей или меньшей степени. Гамбургер считает, что предложенная им реакция более чувствительна, чем реакция Манту. Наш опыт показал, что эта реакция или одинаково чувствительна, или даже менее чувствительна (одновременное применение на разных руках), чем реакция Манту. Мы ее для детской практики не рекомендуем.
В СССР за последнее время вошла в практику, в особенности в учреждениях для детей раннего возраста, предложенная Петрушки модификация реакции Пирке. Она производится так же, как и оригинальная реакция, но после скарификации туберкулин втирается стеклянной палочкой в скарифицированную кожу. Реакция значительно чувствительнее обычной реакции Пирке, но уступает по силе реакции Манту в разведении 1 : 1000. Туберкулинодиагностика должна применяться в строгой последовательности соответственно инструкции. Тогда она совершенно безвредна и является чрезвычайно важным диагностическим методом в детской практике. Сначала проводится реакция Пирке, которая проверяется через 24 часа и через 48 часов. При отрицательной реакции через 48 часов переходят к реакции Манту, начиная с третьего разведения (1 : 1000); реакция проверяется через 48 часов и при отрицательном результате — через 48 часов переходят ко второму разведению (1 : 100). Если ребенок не реагирует на разведение 1 : 100, то в громадном большинстве случаев его можно считать свободным от туберкулезного поражения. В тех же случаях, где имеются симптомы, подозрительные на туберкулез, ребенка следует через некоторое время (1—1,5 месяца) снова проверить, начав с реакции Пирке, а затем последовательней применяя реакцию Манту К3 и К2. В противном случае у ребенка, который за это время уже мог стать туберкулино-положительным, реакция Манту в разведении 1 : 1000 может дать очень резкие реакции, — и общую и температурную. Как указано было выше, реакция Манту значительно чувствительнее реакции Пирке. По моим наблюдениям, положительная реакция Пирке наблюдается в тех же случаях, где реакция Манту уже положительна на 10-е разведение, а в некоторых случаях — на 14-е и 16-е. У детей с локальными изменениями в легких, при отрицательной реакции Пирке, следует переходить на реакцив Манту в меньшей концентрации, например К6 или К8. Положительная туберкулиновая проба (реакция Пирке и Манту) указывает на то, что в организме ребенка имеется туберкулиновая инфекция. Во многих случаях у инфицированного ребенка не наблюдается болезненных проявлений. Мы должны, однако, помнить, что под влиянием тех или иных вредных условий эта инфекция може дать неблагоприятное течение и генерализацию процесса. Отрицательные реакции, проведенные в вышеуказанной последовательности, в большинстве случаев указывают на отсутствие туберкулеза, хотя при некоторых условиях они могут иметь место и при наличии у ребенка туберкулезной инфекции. Так, при инфекционных экзантемах (корь, скарлатина) туберкулиновые пробы временно становятся отрицательными. Грипп, коклюш, пневмония также иногда задерживают проявление туберкулиновой аллергии; поэтому при этих заболеваниях временно надо отложить туберкулино-диатностику. У резко ослабленных кахектичных детей, а также в терминальной стадии туберкулеза, при менингите н милиарном туберкулезе реакция Пирке становится отрицательной, но реакция Манту обычно остается положительной. Все это в отдельных случаях несколько ограничивает значение туберкулинодиагностики и представляет некоторые затруднения. Однако при массовых обследованиях диагностическое значение туберкулиновых проб остается очень большим, и с них следует начинать обследование детей на туберкулез. Возрастной фактор в проявлении туберкулиновой аллергии также играет известную роль. Так, дети в грудном и раннем возрастах реже реагируют на кожную пробу, чем в дошкольном и школьном, и у них применение внутрикожной пробы выявляет значительное число инфицированных. По моим наблюдениям, реакция Манту повышает процент инфицированности на 35—40% по сравнению с реакцией Пирке. У школьников же процент этот значительно меньше (на 10—15%). У подростков, у которых мы наблюдаем уже вторичные формы туберкулеза, кожная аллергия мало выражена, зато общая реактивность высока, и при неумеренном применении туберкулина (накожно и внутрикожно) они дают часто общую и очаговую реакции. При оценке прогностического значения туберкулиновых реакций нужно быть осторожным. Многие авторы пытались определять прогноз заболевания по силе и качеству туберкулиновой реакции; однако, здесь получаются разноречивые данные. Некоторые считают пышные реакции симптомом благоприятным (П. С. Медовиков), как проявление повышенной возбудимости вагуса. Другие (Л. М. Модель и Е. Ф. Сидельникова), наоборот, исследуя туберкулиновые реакции в динамике, считают сдвиг титра влево, т. е. усиление реакции, неблагоприятным
признаком, а перемещение титра вправо — благоприятным. Но и они не всегда могли отметить закономерное соответствие между уменьшением местного процесса и сдвигом вправо. По моим наблюдениям, наиболее благоприятными являются реакции средней силы. Слабые реакции указывают на малую реактивность и малую сопротивляемость возбудителю туберкулеза. Слишком сильные реакции указывают на перенапряжение реактивности, которая может привести к срыву иммунитета. В настоящее время в связи с противотуберкулезной вакцинацией, которая широко применяется во всех возрастах, встречаются некоторые затруднения в оценке поствакцинальной аллергии и диференциации от обычных туберкулиновых реакций. Считается, что поствакцинальная аллергия выявляется только внутрикожной пробой, а реакция Пирке возникает только при вирулентной инфекции. Но и реакция Манту при вакцинации несколько отличается от таковой при вирулентной инфекции. Папула при этом менее возвышенная и более бледная. Кроме того, поствакцинальная реакция Манту не стойка и может временно исчезать. Р. Манту при вирулентной инфекции обычно вскоре переходит в положительную р. Пирке. Таким образом стойкие и выраженные реакции скорее нужно относить к заражению вирулентной инфекцией. Хотя туберкулиновая аллергия является очень сложным феноменом, и не все явления ее уже достаточно изучены, но диагностическое значение ее в детской практике очень велико. Умелое применение и оценка туберкулиновых проб в детском возрасте в значительной мере помогают своевременному выявлению туберкулеза.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
Рентгенологический метод исследования для диагностики туберкулеза является в настоящее время таким же обязательным, как физикальные и лабораторные методы. Больше того, в некоторых случаях диагноз ставится, главным образом, благодаря правильно проведенному рентгенологическому исследованию больного. Это относится прежде всего к диссеминированным и мелкоочаговым процессам. Это не значит, как думают некоторые фтизиатры, что диагноз легочного туберкулеза можно ставить исключительно на основании рентгенологического исследования. Рентгенодиагностика дает очень много ценного только в совокупности с клиническими и лабораторными методами. А. Е. Прозоров очень хорошо определяет границы рентгеновского метода: «роль рентгеновского метода в установлении диагноза каждого отдельного случая огромна, поэтому рентгенодиагностика является важнейшей и необходимейшей частью работы туберкулезного учреждения», однако, далее он указывает, что «рентгеновского диагноза» не существует, и он должен быть основан на общем клиническом исследовании и данных лабораторных анализов.
В клинике детского туберкулеза при рентгенологическом исследовании встречаются большие трудности в связи с тем, что маленького ребенка нелегко установить перед экраном, заставить во-время вдохнуть. Однако, опытный рентгенолог и у детей может получить для диагностики вполне достоверные данные. В настоящее время особенности рентгенодиагностики туберкулеза в детском возрасте достаточно изучены. Рентгеноскопия при большинстве форм детского туберкулеза имеет преимущество перед рентгенографией. Это зависит, во-первых, от того, что наичаще встречающаяся в детском возрасте форма туберкулеза — поражение внутригрудных лимфатических узлов доступна только многоосевому исследованию, что при рентгенографии требует одновременно нескольких рентгенограмм; во-вторых, подвижность и беспокойство ребенка требуют моментальной экспозиции, что также не всегда возможно. При массовом обследовании в амбулаторной обстановке одна только рентгеноскопия дает много для правильной постановки диагноза. Каждое рентгеновское исследование начинается с просвечивания, после чего переходят к рентгенографии. В подозрительных на туберкулез случаях и для диференциального диагноза с острыми неспецифическими легочными процессами недостаточно одноразового исследования; необходимы повторные контрольные исследования.
Последовательность и методика самого рентгеновского исследования проводится следующим образом. Вначале обязательно просвечивание в дорзовентральном направлении лучей. Фокус трубки устанавливается приблизительно на высоте IV—VI грудного позвонка. Руки исследуемого упираются в подвздошные кости, а локти выставляются несколько вперед. Детей более старшего возраста можно заставлять глубже дышать, чтобы получить большую прозрачность легочных полей, на фоне которых резче выступают патологические тени. У маленьких детей следует приспосабливаться к крику, так как при глубокой вдохе во время крика тоже получается большая прозрачность полей легких. В начале обследования осмотр проводится при широко раскрытой диафрагме. В это время отмечается дыхательная экскурсия легких, стояние и подвижность диафрагмы, состояние синусов, смещение сердца и средостения, а также патологически измененные участки легкого. Затем при суженной бленде осматриваются отдельные участки легких. Наконец, переходят к многоосевому просвечиванию во всех направлениях с поднятыми над головой руками, ладонями внутрь. Просвечивание и снимки в профильных положениях позволяют изучить патологические изменения в межлобарных, медиастинальных пространствах, бифуркационных узлах, а также профиль корня легких. Кроме того, на пpoфильных снимках лучше выявляется биполярность, которая иногда не определяется в фронтальных положениях. При подозрении на междолевой плеврит желательно произвести исследование в положении Флейшнера: ребенок становится лицом к врачу, подняв руки кверху, откидывает назад туловище, касаясь плечами задней стенки штатива и выставляя живот вперед. Нужно помнить, что проекция грудной клетки ребенка будет несколько меняться в зависимости от возраста. У грудных и маленьких детей сердце лежит более горизонтально и тень больших сосудов шире. Этот момент будет особенно сказываться при дорзовентральном направлении лучей, когда даже паратрахеальные группы лимфатических узлов могут прикрываться тенью сердца; с другое стороны, широкая тень сосудов может ошибочно вести к диагнозу парамедиастенита. Здесь на помощь приходит многоосевое просвечивание. Такое же значение имеет возраст в отношении положения бифуркационных узлов. У грудных детей бифуркация трахеи расположена на III—IV грудных позвонках, а у ребенка 10 лет — на V—VI позвонках. У старших девочек следует учитывать при рентгенологическом исследовании дополнительные тени начинающих развиваться грудных желез. При плохо центрированном положении выявляются дополнительные тени грудины, поперечных отростков позвонков. Для более точного определения места патологических изменений легкие подразделяются на 3 поля по горизонтали и 3 зоны по вертикали. Верхнее поле располагается от купола верхушки до горизонтальной плоскости, мысленно проведенной по нижнему краю второго ребра (на уровне сосковой линии); среднее поле — от этой плоскости до уровня нижнего края 4 ребра; нижнее поле — от этой плоскости до диафрагмы. Кроме того, по вертикальным линиям проводится деление соответственно третям ключицы; область внутренней трети обозначается как корневая зона, средней трети — как средняя зона, наружной трети — как наружная зона (К. В. Помельцов).
Не входя в детали существующих в рентгенологии для детского возраста положений о нормальных и патологических тенях рентгеновского изображения, мы остановимся только на нормальной тени корня легкого, так как именно здесь чаще всего разыгрываются при туберкулезе патологические изменения. Головка корня легкого у детей стоит выше, чем у взрослого; считается, что до 14 лет она проецируется на уровне медиальных концов II—III ребра. Ширина его 1,5 см. Весь корень дает гораздо менее интенсивную тень, чем у взрослого, тени сосудов - в нем не имеют резких очертаний, просветы бронхов видны довольно отчетливо. Главную роль в диагностике туберкулеза лимфатических узлов средостения играют воспалительные изменения всей массы окружающей их легочной ткани и соединительнотканные прослойки ее (А. Е. Прозоров). Прежде всего увеличивается ширина корня до 2—2,5 см и затем исчезает четкая линия контура корня. Из группы внутригрудных лимфатических узлов рентгеновскому исследованию доступны в дорзовентральном положении паратрахеальные, трахеобронхиальные и бронхопульмональные (справа). Бифуркационные узлы выявляются в косых и профильных положениях. В последнее время большое значение среди рентгенологических методов исследования приобрела флюорография, которая особенно ценна для массовых обследований. Этот метод стал широко применяться с 1940 года. Ценность метода прежде всего заключается в том, что через флюорограф можно за короткий срок пропустить значительно большее количество людей, чем при рентгеноскопии и получить при этом сразу фотографическое изображение. Так, при массовых обследованиях опытный рентгенолог может пропустить в час 20—30 взрослых, а детей, конечно, меньше. Флюорограф дает возможность пропустить в час 100-150 человек (К. В. Помельцов).
Сравнительная оценка рентгеноскопического и флюорографического методов при массовом обследовании говорит скорее в пользу флюорографии. Наиболее часто на рентгеноскопии пропускаются мелкие очаговые тени, которые лучше открываются путем флюорографии. Данные флюорографии очень близко подходят к рентгенографии, хотя и не заменяют ее полностью: рентгенография дает больше деталей, в особенности в отношении сосудистого рисунка легких; она более часто определяет ранний распад легочной ткани. В последние годы большое место в диагностике легочного туберкулеза приобрела томография. Этот метод позволяет точнее определять локализацию очагов и полостей распада в легочной ткани, а также состояние корня легкого.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ
Из лабораторных методов и у детей большое значение имеет исследование мокроты. Обычно считают, что у них мокроты не бывает или бывает очень мало. Это только отчасти верно. Действительно, при типичных для детей формах туберкулеза мокроты мало, и дети ее не отделяют — заглатывают. Но все же различными методами ее можно получить даже у грудных детей, а между тем нахождение БК в мокроте имеет огромное значение как в диагностическом, так и в эпидемиологическом отношении. Иногда же на определенном этапе туберкулезного заболевания мокроты бывает много, тогда ее легко можно получить, вызывая кашлевый рефлекс ватным тампоном и принимая на него кусочки мокроты, из которых потом делают штриховые мазки, окрашиваемые обычным способом. Там, где мокроты мало или она видимо отсутствует, применяете метод промывания желудка натощак и обработка по Арман — Делилю методом флотации или седиментации. Эти методы сейчас широко применяются в клиниках, стационарах и диспансерах.
Приводим описание техники этих методов, поскольку в детской практике особенно важны методы накопления. Метод флотации. Промывные воды желудка или собранную за три дня мокроту сливают в специальную колбу и добавляют туда равное количество 0,5% раствора едкого натрия. Колбу ставят на 30 минут в водяную баню при Т 55—58°. Гомогенизированную мокроту разводят до 100 мл дистиллированной водой. Прибавляют 2 мл бензола или бензина или ксилола, встряхивают в течение 10 минут; оставляют стоять 1—2 часа до образования кольца. Снимают пастеровской пипеткой образовавшееся белое кольцо и наносят его на предметное стекло, наслаивая капли все время до использования всего белого кольца. Мазки подсушивают; для скорости можно на некипящей водяной бане. Подсохшие мазки обезжиривают эфиром, затем окрашивают по Циль — Нильсену, обесцвечивают 3% раствором соляной кислоты в спирте. Метод флотации дает больше положительных находок, чем другие методы гомогенизации. Метод седиментации. Желудок через желудочный зонд промывают натощак 2% раствором соды в количестве 100 мл. Полученную жидкость центрифугируют в течение 5—10 минут. Осадок сливают в фарфоровую чашку, прибавляют 30 мл дистиллированной воды и 10 капель 10% раствора едкого натра; подогревают в течение 10 минут на спиртовке или горелке, не доводя до кипения. Дают остыть, разливают в пробирки и снова центрифугируют в течение 45 минут. Затем полученные осадки из каждой пробирки переносят на отдельные стекла, не размазывая. Хорошо высохшие препараты фиксируют, окрашивают по Цилю и обесцвечивают обычным способом. Эти препараты просматриваются очень тщательно, главным образом по периферии, где располагаются чаще всего БК. Туберкулезные бактерии обнаруживаются в этих препаратах или единичные, или иногда кучками. По своему виду они несколько отличаются от типичных туберкулезных бацилл, т. е. выглядят более толстыми и короткими. По посевы этих промывных вод на средах потом дают типичные культуры туберкулезных бацилл. Этим методом обнаруживаются БК при формах туберкулеза, ранее считавшихся закрытыми. Исследование крови. Изменения крови при туберкулезе, не являясь в основном специфическим, дают много ценных указаний в отношении динамики процесса, а также прогноза. Красная кровь не дает резких патологических изменений, но все же у туберкулезных детей отмечается умеренное снижение гемоглобина.
Белая кровь значительно больше реагирует на туберкулезную инфекцию, но, повторяю, не дает какой-либо специфической реакции. Наблюдается повышение количества лейкоцитов от 10 000 до 14 000. Формула белой крови xaрактеризуется нейтрофилезом, тем больше выраженным, чем тяжелее заболевание, — сдвиг влево по Шиллингу и особенно по Арнету (Н. Н. Бобров). В острых и прогрессирующих случаях выявляется иногда резкая эозинопения вплоть до полного исчезновения эозинофилов. Но при благоприятных формах и даже просто при туберкулезной инфицированности процент эозинофилов выше нормы и достигает 8—10%.
Колебания зозинофилов о динамике туберкулезного процесса в сторону эозинофилии является благоприятным прогностическим признаком. Количество лимфоцитов у детей в норме выше, чем у взрослых, а при благоприятном течении туберкулеза количество их еще повышается; наоборот, лммфопению мы наблюдаем при тяжелых и острых формах. Интересны наблюдения над ролью моноцитов при туберкулезе. Моноцитоз может иметь двоякое значение: или он указывает на свежую продуктивную диссеминацию или на продуктивный процесс в тканях. По наблюдениям Н. Н. Боброва и Н. А. Шмелева при свежей диссеминации моноцитоз сочетается с лимфопенией, нейтрофилезом и наличием левого сдвига нейтрофилов и их патологической зернистостью. Наоборот, при тенденции к репаративным процессам наряду с выраженным моноцитозом отмечается лимфоцитоз, уменьшение левого сдвига и замедление РОЭ. Сама по себе моноцитопения при легочном туберкулезе является неблагоприятным признаком, так как указывает на угнетение фазы защиты. ... В новейшей литературе считается, что моноциты при туберкулезе выполняют определенную биологическую функцию по обезвреживанию организма от туберкулезных бактерий живых и мертвых, а также от определенных вредных веществ типа липоидов, содержащихся в большом количестве в казеозных очагах. Сами же липоиды стимулируют появление моноцитоза, который выполняет функцию очищения казеозного очага. Таким образом, моноцитоз является защитной функцией организма и при других благоприятных показателях крови указывает на благоприятную фазу борьбы. И, наоборот, при плохих общих показателях крови моноцитоз говорит о тяжести данного заболевания. Реакция осаждения эритроцитов (РОЭ) имеет значение, главным образом, для оценки динамики процесса, но имеет также и относительное диагностическое значение, в особенности в совокупности с другими данными. Это исследование производится аппаратом Панченкова. У детей нормальные цифры РОЭ несколько выше, чем у взрослых. Скорость оседания до 10 мм в 1 час надо считать нормальной; скорость оседания до 15—20 мм считается малым ускорением, до 20—30 мм — средним ускорением и выше 30 мм — значительным ускорением. Несомненно, РОЭ имеет большое значение для прогноза, а также для оценки результатов санаторного лечения и различных терапевтических мероприятий, как пневмоторакс, туберкулинотерапия, химиотерапия и т. п. Очень часто на основании повышения цифр РОЭ можно предсказать вспышку и обострение процесса. Некоторые указания РОЭ дает при диференциальном диагнозе с неспецифическими легочными заболеваниями. Обычно при свежем туберкулезном легочном процессе высокие цифры РОЭ держатся гораздо дольше, чем при обычных пневмониях. Однако, при нагноительныЩ процессах в легких и бронхоэктазах цифры РОЭ могут быть также высокими, и это не служит доказательством туберкулезной этиологии. Таким образом картина крови при правильной тщательной оценке дает много ценных указаний для суждения о характере, активности и динамике туберкулезного процесса. При диференциальной диагностике необходима осторожно оценивать картину крови, принимая во ние и все другие симптомы заболевания. Кроме указанных обычных методов исследования крови, предложены некоторыми авторами методы, определяющие активность туберкулезного процесса после введений туберкулина. К ним относятся следующие: Проба Михайлова. При введении 0,000001 туберкулина наблюдается падение числа эозинофилов. Производится следующим образом: у больного берется кровь в меланжер (для счёта лейкоцитов) с жидкости Дунгера (1 мл 1% водного раствора эозина +1 мл ацетона и 8 мл воды). Подсчитывается количество эозинофилов. Затем впрыскивается туберкулин и через 1/2 часа снова подсчитывается количество эозинофилов. Если количество эозинофилов уменьшилось больше, чем на 5%, результат считается положительным. Метод Бредекка для выявления активности туберкулезного процесса. При этом гемограмма по Шиллингу изменяется — после введения туберкулина наблюдается сдвиг влево. Проба считается положительной, если количество палочкоядерных лейкоцитов увеличивается на 6% и более, а количество лимфоцитов уменьшается на 10%. Метод Графе-Рейнвейна основан на том, что при активных формах туберкулеза после подкожных инъекций туберкулина через 24 часа наступает ускорении РОЗ на 3—4 мм в час и более. Для оценки результатов необходимо учесть амплитуду колебаний РОЭ у исследуемого субъекта в течение дня. Эти методы были видоизменены и усовершенствованы Н. Н. Бобровым и вошли в практику для раннего выявления туберкулеза.
Анализ мочи
Обычный анализ мочи при туберкулезе необходим не только при подозрении на поражение почек. В последнем случае он является единственным для ранней диагностики. Стойкое нахождение гноя в моче, а, главное, туберкулезных бактерий, конечно, указывает на туберкулез почек. Однако требуется иногда повторное исследование мочи, чтобы обнаружить патологические находки; поэтому при некоторых формах туберкулеза обязательно исследование мочи ежемесячно (диссеминированные формы, осложненный первичный комплекс). Небольшие изменения мочи в виде следов белка, единичных лейкоцитов и свежих эритроцитов могут периодически обнаруживаться, как явления общей интоксикации.
Наконец, некоторые реакции с мочой дают указания на тяжесть процесса. К числу их относится появление диазореакции при генерализованных формах туберкулеза, особенно при милиарном туберкулезе. Несомненно, прогностическое значение в течении туберкулеза имеет урохромогенная реакция. Она очень проста, и в этом ее большое преимущество. Она производится следующим образом: берут профильтрованную мочу и разводят ее в 10 раз. Наливают в две пробирки, причем одна служит контролем, а в другую добавляют раствор марганцовокислого калия 1 : 1000. При положительной реакции в пробирке получается резкое канареечное окрашивание, которое очень ясно выявляется при сравнении с контролем. Нужно принимать во внимание только хорошо выраженную окраску. Механизм реакции заключается в том, что марганцовокислый калий окисляет бесцветный урохромоген в моче, который значительно повышен при прогрессирующем туберкулезе.
Исследование спинномозговой жидкости
При производстве спинномозговой пункции необходимо получить жидкость в две пробирки: одна ставится на холод на 24 часа для получения пленки и исследования на БК; жидкость второй пробирки исследуется на цитоз, биохимический состав и специфические реакции. Спинномозговая жидкость при туберкулезе прозрачна или слегка желтоватого оттенка. При проходящем свете можно всегда наблюдать мельчайшую взвесь, а иногда и небольшие хлонья фибрина. При стоянии на холоде через сутки образуется нежная пленка — сверток фибрина, в ней чаще всего можно обнаружить туберкулезные бактерии. Для этого необходимо получить эту пленку для исследования в наиболее тонком сгустке. Методика получения пленки следующая: 1) или в пробирку опускается покровное стекло, на которое обычно и оседает пленка, 2) или жидкость осторожно выливается на предметное стекло, положенное на дно чашечки Петри, чтобы она легла, не свернувшись в складки. В обоих случаях пленка фиксируется осторожно на огне и окрашивается по Цилю. Просмотр препарата требует большого терпения; при туберкулезном менингите — там обычно находят БК. Исследование состава жидкости дает увеличение количества белка и уменьшение сахара и хлоридов по сравнению с норной. Верхней границей нормы белка считается О,33°/оо. Удельный вес повышен до 1015—1020. Цитоз повышен. Нормальное количество клеток 5—6 в мл. Нормальное количество хлоридов 720—740 мгр %, сахара - 60—70 мгр %. На увеличении количества глобулинов основаны считающиеся специфическими реакции — Панди и Нонне — Апельта. Реакция Панди производится следующим образом: в пробирку с цереброспинальной жидкостью прибавляется насыщенный карболовый раствор 1,0—15,0 и на границе получается мутное кольцо. Или в часовое стекло с карболовым раствором наливается цереброспинальная жидкость, причем получается беловатое помутнение. Реакция Нонне — Апельта: берется равное количество спинномозговой жидкости и насыщенного раствора сернокислого аммония; при положительной реакции через 3—5 минут происходит помутнение этой смеси.
Центрифугат жидкости исследуется на содержание форменных элементов, подсчет производится в обычной счетной камере. Обычно отмечается содержание лимфоцитов до 10 в 1 мм3; более высокие цифры уже являются патологией. Для диференциального диагноза абсолютное значение имеет нахождение БК. Реакции Панди и Нонне — Апельта получаются и при других воспалительных процессах мозговых оболочек. Однако самый вид жидкости — характерная пленка и преобладание лимфоцитов также позволяют ставить правильный диагноз. Исследование жидкости на цитоз должно проводиться тотчас же после пункции в течение 2—3 часов. Позже часть клеток распадается и цифры оказываются неправильными. Биохимические исследования на содержание сахара и хлоридов должны проводиться в процессе лечения, так как низкие их цифры даже при клиническом улучшении указывают на активность процесса.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +