Структурно-динамическое понимание деменции и ее судебно-психиатрическое значение
Доц. Дубинин А. М.
НИИ судебной психиатрии им. Сербского. Судебно-психиатрическая экспертиза, ее практика и задачи, ОГИЗ, Москва, 1935 г.
Настоящее сообщение ставит задачей только наметить некоторые вопросы, вытекающие из структурно-динамического рассмотрения проблемы деменции. Причем нас интересует главным образом клинико-диагностическая, психопатологическая сторона проблемы, которая и представляет наибольшие затруднения при оценке отдельных случаев в повседневной судебно-психиатрической практике. Последняя показывает, насколько синдром деменции является доминирующим над остальными синдромами, дающими основание для экскульпации. Едва ли будет преувеличением, если мы основной контингент всех экскульпируемых, т. е. признанных невменяемыми и по отношению к которым применяются меры медицинского характера, отнесем за счет выявленного состояния психической слабости, слабоумия. Поэтому чрезвычайную важность в судебной психиатрии приобретают задачи определения количественной стороны произведенного разрушения, глубины дефекта, который и служит одним из существенных определителей в решении вопроса ответственности или неответственности испытуемого. Но определение количественной стороны деменции неизбежно предопределяет как раз предварительное проведение структурно-динамического анализа синдрома, что является наиболее сложной задачей, определяющей необходимость углубленной критической оценки принятых понятий и предъявляющей повышенные требования к практическому использованию всех достижений клинической психиатрии. Понятие деменции, которым оперирует неэксперт, часто не совпадает с судебно-психиатрическим ее пониманием. Во всяком случае, то определение, которое является общепринятым, как например формулировка, данная Ясперсом: «Под деменцией мы понимаем стойкое выпадение в какой-либо области психических функций и способностей»,— слишком расплывчато и неопределенно, чтобы можно было им оперировать в судебно-психиатрической практике. Нас не может удовлетворить и установка П. Б. Ганнушкина в понимании деменции, имеющая свое клиническое значение в тех случаях, когда отмечаются тончайшие сдвиги личности, как выражение начинающейся деградации. Такая установка в работе эксперта, само собой разумеется, может применяться только с клинико-теоретической стороны, но отнюдь не для практических выводов. Едва ли стоит указывать на то, что часто встречаются лица, которые, по Ганнушкину, носят на себе печать психической деградации (начальные артериосклеротики, наркоманы, травматики), но вместе с тем активно участвуют в жизни.
Необходимо отметить, что недостаточность или, точнее, слишком большая общность приведенного определения понятия деменции констатируется и теми, кто его придерживается. Так, Крепелин и Лянге прямо указывают на неясность сборного понятия слабоумия и деменции. Ясперс, Бумке, Штерн и многие другие также не удовлетворены широтой принятого определения и все же не считают возможным отказаться от указанной общности, которая давала основание Липману сравнивать понятие деменции с «недиференцированностью слизи». В чем же кроются причины того, что до сих пор ясперсовское определение деменции не только пользуется всеобщим признанием, являясь апробированным всеми современными психиатрическими руководствами, но и не может быть изменено или сужено для практических целей? Для ответа на этот вопрос необходимо остановиться, хотя бы в самых общих чертах, на анализе понятия интеллекта. На крайнюю сложность этого понятия неоднократно указывали все исследователи, и это определяет, в конечном итоге, неизбежную общность понятия деменции. Структурно интеллект представляет собой крайне сложное образование, с длинным рядом качественно различных опосредствовании, связей и взаимоотношений. Так, устанавливаются предварительные условия интеллекта, к которым относятся: восприятие, внимание, память, ассоциативная готовность, речевая одаренность, затем такие качества, как упражняемость, темп функционирования, утомляемость и т. д. Но все это лишь только вспомогательные механизмы и качества, более или менее необходимые для деятельности собственно интеллекта. Последний, в свою очередь, складывается почти из неограниченного ряда способностей и функций, как логическое мышление, сила суждения, способность к абстрагированию, комбинаторно-оформляющие способности с бессознательно-интуитивными компонентами, затем находчивость, остроумие, способность к вчувствованию, предусмотрительность, оригинальность мышления и т. д.
Ясперс так формулирует различия между собственно интеллектом и предварительными к нему условиями: «Кто не обладает памятью, кто не может говорить, тот не в состоянии обнаружить своего интеллекта. Но при этом дело идет лишь о расстройстве ограниченных функций, следствием чего является выпадение деятельности интеллекта, но не расстройство самого интеллекта».
Но проводимое различие, без учета имеющихся на самом деле тесных связей и взаимодействий, не отражает действительного соотношения детерминант, определяющих непосредственно деятельность интеллекта. Как справедливо подчеркивает большинство исследователей, не только интеллект нуждается в известных предпосылках, но и последние, в некоторых пределах, обеспечиваются составными частями интеллекта. Например речевая одаренность, т. е. способность к речевым формулировкам, не только является предварительным условием для более высокого интеллектуального функционирования, но и само развитие речи стоит в зависимости от собственно интеллекта. Те же самые взаимоотношения намечаются и для памяти, если принять во внимание, что ее громадная накопляющая сила значительно обесценивалась бы без содействия так называемой логической памяти.
Такая взаимозависимость различных и неравноценных способностей может быть прослежена во всевозможных направлениях, и все попытки выделения «чистого интеллекта», имея теоретическое оправдание, практически осуществимы лишь в очень грубых пределах. Тем самым ясперсовское определение интеллекта как совокупности всех дарований, талантов и механизмов, которые служат для приспособления к жизненным задачам, необходимо вытекает из его крайней структурной сложности. Последняя еще более усиливается, если учесть ряд более общих определителей, не имеющих непосредственного отношения к интеллекту, как конституция, влияние среды и констеллятивные колебания, обусловленные сомато-психическими причинами.
Отсюда становится понятным, почему общность определения деменции, несмотря на ее практическую недостаточность, все же является общепризнанной. Так, Бумке определенно указывает, что интеллект и личность, слабоумие и распад личности являются понятиями, в значительной части покрывающими друг друга. «Расстройства воли и чувства,— замечает он,— имеют для умственной деятельности настолько роковое значение, что было бы игрой понятий не считать дементным человека, потерпевшего таким путем крушение». Но все попытки анализа, структурного расчленения понятия интеллекта отнюдь нельзя считать бесплодными, не имеющими определенного значения для более углубленного и четкого понимания деменции. На основании только что приведенного анализа понятия интеллекта представляется возможным наметить основные детерминанты, определяющие интеллектуальную деятельность, нарушения которых, в свою очередь, обусловливают явления деменции. Это, во-первых, предварительные условия интеллекта, во-вторых, собственно интеллект и, в-третьих, личностные особенности.
Указанные детерминанты мы называем пластическими, поскольку они являются материалом, из которого конструируется любая форма психического упадка, участвуя в последнем в различных сочетаниях, связях и отношениях. Отмеченная вариабильность зависит от определителей этиологического порядка, к которым мы относим, во-первых, влияние среды, во-вторых, конституциональные особенности, в-третьих, констеллятивные колебания, обусловливаемые сомато-психичеекими причинами, и наконец, в-четвертых, процессуальные факторы во всем их многообразии. Все перечисленные детерминанты, как пластического, так и этиологического порядка, естественно являются далеко не равноценными факторами, и второстепенные из них, при некоторых условиях, получают доминирующее значение и ведут к определенно выраженной деградации. Необходимо особо отметить, что очерченный Бонгофером тип социально обусловленного слабоумия или, иначе говоря - оскудение вследствие узкой направленности интересов, вследствие бездеятельности, отсутствия впечатлений и психических побуждений, вследствие отрицательных влияний среды, само собой разумеется, ни в коем случае не может быть идентифицирован с слабоумием в его клиническом понимании, ибо, как совершенно правильно замечает Вильдермут, стоит только устранить отупляющее влияние среды, как возвращаются и восстанавливаются все прежние способности, сводя в данном случае механизм слабоумия к расстройствам внимания.
Так же, в сущности, обстоит дело и со следующими этиологическими определителями — с конституциональными особенностями, которые неизменно накладывают свой отпечаток на характер умственной работы, являясь в особо выраженных случаях существенным ингредиентом в структуре психической продукции. Выше уже неоднократно подчеркивалась трудность разделения понятий интеллекта и личности, их тесная взаимная связь, приводящая иногда к тому, что умственно полноценные субъекты терпят жизненное фиаско, тогда как недостаточные в интеллектуальном отношении преуспевают. По этому поводу еще Бумке отмечал, что «имеются социально ценные люди, у которых экспериментальное наблюдение обнаруживает очень большие недостатки».
Но если встречаются личности со слабым интеллектом и несмотря на это пользующиеся успехом в жизни, то наблюдаются, как указано, и совершенно противоположные отношения, когда дисгармоничность личностной структуры, при сравнительно удовлетворительном интеллекте, ведет к неизменному крушению. Этот тип людей в наиболее резко выраженной форме представляет собой состояние, обозначенное Блейлером, как относительное слабоумие. В основе его лежит диспропорция между
чрезмерностью влечений и рассудком, приводящая к тому, что перед последним ставятся такие задачи, которые он не в состоянии выполнить. Эти люди характеризуются хорошей речевой и механической памятью, и поверхностному наблюдателю представляются как многосторонние мыслители. Но при более пристальном изучении оказывается, что они не способны вывести из опыта пригодные к жизни директивы, страдают не поддающейся коррекции самопереоценкой и полным недостатком критического к
себе отношения. И наконец, последняя этиологическая детерминанта непроцессуального характера — констеллятивные колебания, зависящие от сомато-психических причин,— имеет также определенное значение для деятельности интеллекта, обусловливая в обычных физиологических условиях постоянные колебания умственной работоспособности. При патологических условиях, например сильных аффективных движениях, шоковых переживаниях, эти колебания достигают предельной заостренности, давая такие картины острого расстройства умственной деятельности, как сумеречные состояния, псевдодеменция, эмоциональный ступор и т. д., — состояния, которые в прошлом обозначались как острое слабоумие. Но если интенсивность и диапазон отмеченных расстройств интеллекта, вызываемых нарушением аффективности, является очень разнообразным и пестрым, то все же до последнего времени значение эмоциональных колебаний в этиологии явлений деменции оценивалось более сдержанно: им приписывалась доминирующая роль лишь для острых состояний, когда катастрофа функций интеллекта носила обязательно временный, преходящий характер. И только за последние годы рядом исследователей был поставлен вопрос о значении эффективности для стойких дефектных состояний (Ганнушкин, Введенский, Галачьян). Приведенные только что примеры достаточно рельефно иллюстрируют, как отдельные этиологические детерминанты непроцессуального характера могут создавать картины, которые в той или другой мере приближаются к дефектам, вызываемым болезненными процессами. Пусть это приближение заходит иногда настолько далеко, что применяется даже одна и та же терминология — слабоумие, инвалидность, исходное состояние (невидимому, в некоторых отношениях совершенно неправомерно), но при проведении этиологического структурного анализа деменции всегда необходимо иметь в виду отмеченные здесь возможности; если они и не имеют всецело определяющего значения во многих случаях несомненной дементности, то все же в той или другой мере принимают участие, в качестве добавочных причинных факторов, в конструировании последней. Это обстоятельство и обусловливает необходимость этиологического структурного анализа. Переходя к процессуальным детерминантам, являющимся основным источником образования деменции, мы считаем возможным уже дать пластический структурный анализ наиболее типических картин слабоумий, пользуясь указанными выше определителями, а именно: расстройствами предварительных условий интеллекта, собственно интеллекта и личностными изменениями. Но предварительно — несколько кратких замечаний относительно существующих в психопатологии принципов классификации приобретенного слабоумия. Крепелин, как известно, исходил из той точки зрения, что имеется столько форм деменции, сколько болезненных процессов, приводящих в результате своего прогрессирующего деструктивного влияния к специфическому для каждого данного вида заболевания исходному состоянию. Однако дальнейший опыт не подтверждает заманчивой стройности крепелиневской концепции. Гейльброннер, например, весьма скептически относился к возможности разграничения органических деменций без обращения внимания на соматические симптомы.
Наш опыт, ограниченный, правда, довольно казуистическим материалом эпидемического энцефалита, дал повод сделать заключение о возможности совершенно идентичных исходных состояний при таких различных болезненных процессах, как органические психозы и шизофрения. Эвальд также приходит по этому вопросу к аналогичным заключениям. В настоящее время если и представляется все же возможным проводить крепелиновский принцип, то только в известных ограниченных пределах. Мы в состоянии относительно часто, — говорит Штерн, — например, отличать, исходя из симптоматологии дефектных состояний, артериосклероз и сенильную деменцию, но не корсаковский психоз и пресбиофрению, известные формы люэса мозга и паралича, но не артериосклероз и сифилис мозга. И, наконец, сам Крепелин в классическом своем руководстве неоднократно ссылался при диференциальном диагнозе на соматические и неврологические данные как на единственную инстанцию, решающую проблему диагноза. Значительно устойчивее, как известно, разграничительные линии, стирающиеся сравнительно редко, между большой группой органических психозов и группой шизофрении. Более общепринятым принципом классификации деменций является анатомически-локализационный, позволяющий различать три основных группы: первая характеризуется дефектными состояниями, обусловленными грубыми, более очаговыми выпадениями, вторая — диффузно распространенными нарушениями, третья — системными выпадениями отдельных аппаратов мозга, стоящих в связи с интеллектом. Для первой группы деменций, представляемой преимущественно такими заболеваниями, как артериосклероз, сифилис мозга, травмы головы и некоторые формы энцефалита, клиника дает достаточно исчерпывающую характеристику, в основном сводящуюся к дефектному состоянию, удачно терминологически оформленному под обозначением «лакунарной деменций». С структурно-пластической точки зрения означенный тип слабоумия характеризуется доминирующим значением той группы пластических определителей, которые в психопатологии рассматриваются как предварительные условия деятельности интеллекта. Отсюда проистекает и клиническое своеобразие, отмеченная лакунарность психического дефекта. Больные этой группы обращают на себя внимание известной неравномерностью, мозаичностью упадка, где наряду с явлениями отдельных выпадений сосуществуют поразительно хорошо сохраняющиеся способности. Более высокие функции, относимые к детерминантам собственно интеллекта, являются первично не затронутыми, что явствует хотя бы из хорошо и длительно сохранявшейся правильной оценки имеющихся расстройств и сильно выраженного сознания болезни. Соответственно малой первичной аффекции более высоких функций интеллекта, личность также не претерпевает существенных изменений. Вообще личностная детерминанта, являясь необходимым пластическим ингредиентом любого дефектного состояния, принимает, однако, далеко не одинаковое участие при различных процессах. Изменения, которые претерпевает личность, разнятся как с количественной, так и с качественной стороны, представляя неограниченное число вариаций. Указанная изменчивость, к сожалению, еще совершенно не подвергалась систематическому и планомерному изучению, являясь повидимому делом далекого будущего (Ганнушкин). В литературе имеются скудные данные, да и те касаются только отдельных сторон личности, как например, эффективности. Но, несмотря на это, все же представляется возможным и сейчас наметить общие контуры, основные штрихи, характеризующие удельный вес личностных изменений при дефектных состояниях различных процессов, их взаимоотношения и некоторые качественные особенности. При процессах, обусловливающих лакунарную деменцию, изменения личности преимущественно протекают в сферической плоскости, не затрагивая ее основных установок и отношений. Имеющиеся изменения, как неоднократно уже подчеркивалось в литературе, скорее выявляют количественные сдвиги: заостряются конституциональные особенности при одновременном упадке энергетических ресурсов; то, что Гохе называл «ядром личности»,— наиболее диференцированные, индивидуально ценные особенности ее остаются незатронутыми. Такова структурно-статическая картина очаговой деменции, которая, конечно, далека от жизненной яркости отдельных конкретных форм. Чтобы приблизиться к последним, необходимо выделить наиболее типичные, часто встречающиеся динамические особенности. Динамика лакунарной деменции определяется, прежде всего, особой мобильностью процесса, способностью купироваться резервными силами организма, его сопротивляемостью, с одной стороны, а с другой — спонтанными свойствами самого процесса, его большей или меньшей интенсивностью, тенденцией к прогрессированию или стационарному течению. Указанная мобильность, конечно, отнюдь не является преимуществом артериосклероза или сифилиса мозга, но при заболеваниях, обусловливающих явления лакунарного слабоумии, она приобретает особое значение. Ибо характер дефекта в его статическом разрезе, т. е. сравнительная сохранность личности и собственно интеллекта при доминирующем значении предварительных условий интеллекта, не является сам по себе столь злокачественным, и патогенность его в значительной степени определяется активностью, интенсивностью процесса. Однако, пожалуй, и динамика такого заболевания, как артериосклероз, без отношения к дефекту, характеризуется повышенной мобильностью, что обусловливается достаточно хорошо известным значительным участием функциональных факторов в форме ангиоспастических явлений, ишемии мозга, повышения внутричерепного давления. Это обстоятельство, естественно, придает течению нестойкий, изменчивый характер, на что указывали в свое время еще Дежерин, Грассе, Бинсвангер и др. В настоящее время тенденция к функционально-динамическому пониманию патогенических отношений при органических заболеваниях, в частности артериосклероза, снова усилилась (Кроль). Следующая, не менее характерная динамическая особенность лакунарной деменции лежит в отношении личности к дефекту. Наличие ясного сознания надвигающейся биологической катастрофы, при одновременной утрате личностью прежней эластичности и приобретении органической хрупкости, создает повышенную готовность к различным защитным реакциям. Отсюда проистекает — как это ни парадоксально звучит — патогенность самой личности, то мобилизующей свои силы для борьбы с болезнью, то, наоборот, в зависимости от условий экзогенного и эндогенного порядка, легко ей уступающей.
Таким образом, очерченная нами динамика очаговых деменции, складывающаяся из повышенной спонтанной и реактивной мобильности процесса, только усугубляет отмеченную вначале статическую неравномерность дефекта, объем которого может меняться в значительной степени не только при исследованиях, проводимых в различное время, но и в течение одного и того же исследования, в зависимости от констелляции аффективных влияний и комплексов. Вторая группа деменции представляется преимущественно прогрессивным параличом и старческим слабоумием. Мы подчеркиваем только преимущественность, типичность этих заболеваний, отнюдь не считая исключенным и для процессов первой группы, в конечных, далеко зашедших стадиях, давать чрезвычайно сходные картины состояний. На это обстоятельство уже неоднократно указывалось многими авторами, что зависит от большей эффективности анатомических изменений. Однако, несмотря на указанную возможность такого сходства, в основном вторая группа деменций позволяет проводить некоторые, вполне определенные противопоставления. Прежде всего она характеризуется тем, что преобладающее значение в структурном отношении получают детерминанты, относимые к собственно интеллекту. Поражаются наиболее сложные и диференцированные его функции, что с самого начала выражается в нарушениях способностей к мышлению и критическому отношению к своему состоянию. Отсутствует настоящее сознание болезни.
Очень тонко и верно образное выражение Бумке в отношении прогрессивного паралича, который является наиболее эксквизитным представителем второй группы, указавшего на то, что на все мышление и личность паралитика накинута как бы вуаль. Тем самым подчеркиваются качественно-количественные особенности паралитической деменций, а именно: с одной стороны, ее разлитой, глобарный характер, а с другой — качество самих изменений: смываются наиболее тонкие и диференцированные механизмы интеллекта и личности. Это не значиит, что так называемые предварительные условия интеллекта остаются интактными, но их значение не выявлено столь определенно, особенно в начальных стадиях процесса. Отсюда становится понятной та сохранность внешнего поведения, протекающего по обычным проторенным путям, которая позволяет больному довольно длительное время сносно исполнять служебные обязанности, а окружающим — недооценивать его своеобразные паралитические выходки. Одновременно с этим личность претерпевает изменения, резко отличающиеся по своему характеру от личностных сдвигов при лакунарной деменций. Если там типичными являются количественные изменения, акцентуирование тех или других преморбидных качеств, без заметного нарушения основных особенностей личности, то в случаях глобарной деменций личность как бы подменивается, выявляя то, что менее всего ей было свойственно. Поражаются наиболее тонко развитые и интимные свойства, относимые к эстетическим, моральным, интеллектуальным чувствованиям, составляющим ядро личности. Замечателен тот параллелизм или, вернее, та внутренняя тесная связь, которая напрашивается сама собой, когда сопоставляется характер интеллектуальных расстройств с личностными изменениями паралитика. Как в интеллекте, так и в личности разрушаются одновременно наиболее ценные и диференцированные способности, механизмы и свойства, что является особенно характерным для разлитого типа деменций.
Нарушение предварительных условий интеллекта, как уже указывалось, также включается в совокупность детерминант, обусловливающих слабоумие, но оно не является вначале столь характерным, получая только впоследствии, по степени своей выраженности, равное значение. Но и в отношении последнего фактора отмечаются известные своеобразия. Так, например, память при первой группе слабоумий обнаруживает общее затруднение репродукций, правда, часто более или менее регионарно ограниченное расстройством парциальной памяти, что едва ли наблюдается при второй группе. Здесь, при равномерном параличе запоминания, блекнут запасы памяти, соответственно известному закону Рибо, от более поздних к более ранним приобретениям, но то, что еще сохранилось, относительно легко использовывается. Как раз этим обстоятельством и объясняется наблюдаемая обычно у сенильных болтливость и склонность к конфабуляциям; слабоумиям лакунарного типа это значительно менее присуще.
Таковы в основном взаимные отношения детерминант, из которых констатируется статическая картина глобарной деменции.
Динамические факторы осложняют и обогащают намеченную схему конкретным клиническим содержанием соответственно индивидуальным особенностям случая. Иногда эти особенности настолько ярко выражены, что не только затушевывают, как при лиссауэровской форме или у некоторых леченных паралитиков, намеченные здесь отношения, но существенно видоизменяют и перестраивают характер упадка, приближая его, например, к шизофренному типу. Но подобного рода случаи как нетипические не могут быть предметом нашего рассмотрения. В основном же, как в отношении статики второй группы слабоумий было констатировано наличие диаметрально противоположных тенденций, так и в отношении динамики представляется возможным проводить дальнейшие противопоставления. Так, паралитический процесс, несомненно, несмотря на возможные благоприятные варианты течения, является в общем более катастрофическим. Даже так называемые ремиссии при прогрессивном параличе не изменяют этой направленности, поскольку многие из них надо рассматривать как выражение симптоматолошческого обеднения, устранения так называемых Rand, но не Achsensymptome. Ту же самую противоположность можно отметить в отношении динамического значения личности. Как указано, последняя поражается в своих наиболее диференцированных и существенных особенностях, при одновременно возникающей невозможности критического отношения к развивающемуся процессу, вследствие чего способность к активному реагированию падает до минимума. Во всяком случае, при данной группе слабоумий не может считаться характерным то, что так демонстративно выявлено при лакунарной деменции, когда личность, в зависимости от ситуации, во многом определяет картину дефекта. Последняя, третья группа деменции, определяемая выпадениями отдельных аппаратов мозга, стоящих в связи с интеллектом, представляется шизофренией, эпидемическим энцефалитом, рядом органических заболеваний с преимущественным поражением лобных долей и, отчасти, эндокринной, интоксикационной и эпилептической деменцией. Общей, наиболее характерной особенностью структуры дефектных состояний при указанных заболеваниях является то, что доминирующим, фактором, ведущим определителем служат личностные изменения. Из этого отнюдь не следует, что детерминанты, относимые к интеллекту, не участвуют первично в построении дефекта. Но их значение, по сравнению с органическим слабоумием, не столь рельефно, не так постоянно, а при некоторых случаях даже спорно. Основным, решающим в структурных отношениях при данной группе деменции надо считать особый тип личностных изменений, что согласуется с общим мнением исследователей.
Как раз шизофреническая деменция представляется наиболее эксквизитным представителем этой группы слабоумий, особенно ярко иллюстрирующим только что отмеченные особенности. Хорошо известные взгляды Груле о том, что при шизофрении мы собственно не можем говорить о деменции, а только о временном нарушении умственной деятельности, обусловленном отказом личности использовать покоящиеся механизмы интеллекта, взгляды Крепелина и Карла Шнейдера, утверждающие наличие слабоумия, являются крайними звеньями в цепи разнородных мнений по интересующему нас вопросу. Эти противоречивые высказывания представляются нам взаимно дополняющими, если не придерживаться крайне искусственного статического понимания деменции как дефекта только формальных способностей. Да и при последнем понимании имеющееся крайнее разнообразие исходных состояний при шизофрении
представляет немало случаев с резко выраженным снижением интеллектуальной сферы, напоминающим, по разлитому характеру слабоумия, паралитическую дефектность. Об этом речь будет ниже. Указанная диаметральность мнений о существе шизофренического дефекта выражает только отдельные моменты структурно сложного образования, более динамического, чем аналогичные состояния при органических заболеваниях. Именно отмеченная контрастность и служит наиболее постоянной, распространенной и характерной особенностью шизофренического дефекта, обусловленного самой сущностью процесса, его клинико-психопатологическими особенностями. Последние, как известно, сводятся к нарушению единства психического функционирования, что утвердило (по инициативе Блейлера) название шизофрении... То обстоятельство, что Крепелин, на основе изучения исходных состояний, установил нозологическую общность весьма различных форм шизофрении, показывает, насколько основная особенность процесса — нарушение психической целостности — является стержневым, основным расстройством, наиболее рельефно выступающим в состояниях глубокого дефекта. Отсюда становится понятным все то контрастное, диссонирующее в облике увядшего шизофреника, этого многоликого Януса, поражающего то вегетативно-тупым поведением, то яркой вспышкой тонкого суждения.
Шизофреническое слабоумие — особое слабоумие, резко отличающееся от органического тем, что пластические детерминанты, их составляющие, взаимно меняются местами; по крайней мере это положение несомненно верно в отношении предварительных условий интеллекта и личности. При органических деменциях, как указывается выше, личность является одним из второстепенных факторов, хотя в некоторых особых условиях и может получать доминирующее положение над остальными детерминантами интеллектуального порядка, но принципиально, в основном роль ее по сравнению с ними менее значительна. Однако было бы ошибочным недооценивать изменения, обусловленные участием детерминант, относимых к собственно интеллекту, ибо расстройство мышления при шизофрении, являясь кардинальным симптомом движущегося (процесса, неизменно оказывается в стадиях затухания, кажущейся остановки этого процесса. Пусть, как говорит Берце, с момента перехода процесса из активного в инактивный основной характер шизофренического мышления изменяется, характеризуясь сдвигом со стороны формальных расстройств в сторону изменения содержания, выявляя особый тип мышления, своеобразное миросозерцание. Именно эта особенность и есть частное выражение слабоумия, на что совершенно правильно указал В. А. Внуков в своей работе «О некоторых видах шизофренического слабоумия», подчеркивая одновременно асинхронность мышления, потерю возможности системного функционирования аппаратов интеллекта при сохранности отдельных его элементов. Отмеченная разобщенность все же не выходит за рамки указанных выше нарушений структурной целостности всей личности, столь характерной для шизофрении; она является только специальным выражением в сфере интеллекта, тогда как несомненно имеются случаи, где слабоумие носит как бы -органический характер, напоминая некоторыми своими особенностями паралитическое. Здесь мы имеем в виду те случаи, в которых прежде всего обращает на себя внимание неспособность больных ориентироваться в собственном положении, в окружающем, полное отсутствие критической оценки своего болезненного состояния и совершенно поразительная беспомощность в суждениях, что, повидимому, обусловливается выключением наиболее тонких и сложных функций интеллекта, неизменно поражаемых при прогрессивном параличе.
Однако отмеченное сходство, пусть не частое, но все же встречающееся, не позволяет проводить знак равенства между указанной формой шизофренического слабоумия и паралитической деменцией. Несмотря на значительное феноменологическое совпадение, они достаточно различны с структурно-пластической точки зрения, ибо при прогрессивном параличе деструктивные воздействия одновременно касаются всего: интеллекта и всей личности, при шизофрении же страдает только личность и собственно интеллект, тогда как предварительные условия интеллекта остаются интактными, причем личностные изменения имеют свой особый тип, отличный от органического. Также динамически можно усмотреть некоторую полярность в том, что манифестность паралитического процесса уже проявляется в слабоумии, при шизофрении же оно является преимуществом старого, давнишнего процесса и должно рассматриваться как собственно исходное состояние. Приведенной картиной псевдопаралитического слабоумия мы собственно и закончим схематическое рассмотрение статических структурных соотношений шизофренической деменции, отнюдь не предполагая исчерпать все возможные варианты, которые могут встретиться при данном заболевании. Нашей задачей было подчеркнуть наиболее типичное, характерное в структурном отношении, сводящееся в основном к нарушению целостного функционирования личности и интеллекта и к расстройствам собственно интеллекта. Последний вариант едва ли возможно объяснить только одной асинхронностью работы различных систем: он является, повидимому, выражением более сильного воздействия процесса, стирающего типические черты шизофренических деменции, что и привносит элементы некоторой органичности. Однако, если еще представляется возможность дать более или менее определенную статическую канву, то с привлечением динамических факторов, участвующих в структуре слабоумия, эта определенность становится значительно менее устойчивой. Особенность эта зависит от множества условий, из которых наивысшее — своеобразие самого процесса, поражающего прежде всего личность в ее способностях к целостному адекватному функционированию и ее энергетические ресурсы. Несомненно имеются случаи с исходом в полное выздоровление. И вообще прогностические возможности в отношении шизофрении определенно становятся все более оптимистическими. Но где та грань или, вернее, тот индикатор, который показывал бы нам, что имеющиеся расстройства необратимы; как решить вопрос в том случае, когда шизофреническая вспышка закончилась без видимого дефекта; не есть ли это выздоровление мнимое, кажущееся, демонстрирующее одно лицо двуликого Януса; не ошибаемся ли мы, констатируя выздоровление там, где на самом деле есть только более длительная фиксация одного плана поведения, которая скрывает таящийся распад? К сожалению, наши клинические возможности чрезвычайно ограничены, чтобы можно было ответить на эти вопросы. Обычно наблюдение, распространяющееся на длительное время, окончательно разрешает все эти недоумения. Именно в этом скрывании, временном затушевывании расстройства целостного функционирования лежит существенная и характерная динамическая особенность шизофренического процесса. Следующие факторы, определяющие динамику шизофренического дефекта, уже принципиально совпадают с факторами остальных процессуальных заболеваний. Сюда относятся интенсивность, разрушительная сила процесса, сопротивляемость личности, ее способность к компенсации, различные констеллятивные влияния и т. п.
Однако, несмотря на принципиальное сходство отмеченных динамических особенностей, имеется и значительное различие, выражающееся в том, что шизофрения наиболее богата психологическими надстройками. Ее деструктивная дементирующая основа вуалируется разнообразными психологическими наслоениями, не имеющими непосредственного обусловливания в процессе.
Отсюда становятся понятными те исключительные усилия, которые были направлены, по инициативе Блейлера, на классификацию симптомов на физиогенные и психогенные, первичные и вторичные, достигшие в трудах Берце своего крайнего и несколько одностороннего выражения. Затем, то обстоятельство, что шизофрении посчастливилось (как ни одному из процессуальных заболеваний) в изучении связей ее с личностью, в повышенном интересе к ее течению и исходу, несомненно указывает на особую значимость всех этих направлений исследования, в конечном итоге подчеркивающих особую ее «психологичность». Так, работы тюбингенской школы дают прекрасную иллюстрацию к тому, насколько почва, конституциональные особенности определяют не только оформление психоза, но и течение и исход, являясь таким образом существенным фактором в ряду условий, определяющих судьбы процесса. И наконец, еще одна кардинальная особенность шизофрении заключается в том, на что обратил внимание Берце, сделавший попытку провести резкую демаркационную линию между активной и инактивной процессуальными формами. Как ни спорно такое противопоставление (Майер—Гросс), к тому же как будто бы мало оправдываемое повседневным клиническим опытом, следует все же признать известное принципиальное значение данного хода исследования. Необходимость его вытекает, как уже отмечалось, из чрезвычайно частой тенденции процесса к временной остановке, ремиссии, что обусловливает разнообразную гамму остаточных состояний. В отношении остальных заболеваний, относимых к третьей группе (эпидемический энцефалит, эндокринные заболевания, алкоголизм и генуинная эпилепсия), мы только подчеркнем, что в структуре вызываемого ими упадка, так же как и при шизофрении, доминирующее значение получает личностная детерминанта, которая во многом определяет характер их дементности. Несмотря на крайнее клиническое разнообразие указанной группы болезней, общим для них является то, что дефекты личности,, болезненные характерологические изменения самым тесным, интимным образом связаны с упадком интеллектуального порядка. В работе об эндокринной деменции, анализируя соответствующий клинический материал, мы стремились показать эту связь, где, например, утрата способности адэкватного понимания своего положения как бы питается нажитыми патологическими особенностями характера — эйфоричноетью, неустойчивостью, поверхностностью; утрата четкого ясного мышления — растерянностью, апатичностью, безынициативностью и т. д. Те же самые отношения констатируются и при эпидемическом энцефалите, который преимущественно характеризуется известными изменениями, определяющими в свою очередь характер интеллектуального дефекта. Последний выражается в некоторой скудости и утрате целеустремленности мышления, пустоте сознания и параличе более высоких, в особенности продуктивных функций интеллекта, что представляется, по существу, своеобразным продолжением личностной деградации энцефалитика, преломленным в специфических условиях интеллектуального функционирования. Аналогичные связи возможно наметить и для алкогольной деменции, по крайней мере для того ее варианта, который характеризуется преобладающим значением в картине слабоумия эмоционально-волевых изменений, известной беспечностью, легкомыслием, эйфорией, переоценкой собственной личности, утратой моральных чувствований, с одной стороны, а с другой — отсутствием каких-либо грубых, очаговых выпадений. Здесь интеллектуальная недостаточность также питается указанными патологическими изменениями характера, представляя с ним одно неразрывное целое, ибо наблюдаемый в таких случаях упадок критики, отсутствие адэкватного понимания ситуации и собственного положения является как бы завершающим звеном личностной деградации в сфере интеллекта, вырастающим из таких качеств, как эйфория, беспечность, моральная тупость и т. д.
И наконец, эпилептическая деменция, в основном проявляющаяся в замедлении всех психических процессов и в особенности в затруднениях ассоциативной деятельности, в форме нарастающей обстоятельности и прогрессирующего оскудения материала мышления, также связана с характерологическими изменениями. Последние, как известно, выражаются в вязкости, педантичности, мелочности, чрезмерной аккуратности, в крайне эгоистической суженности интересов, что представляет собой благоприятную питательную среду для расцвета отмеченной интеллектуальной дефектности. А именно: известная эпилептическая вязкость аффективности, сочетающаяся с эгоистической скудостью интересов, проецируемая, отображенная в сфере интеллекта, вызывает соответствующие расстройства мышления — характера обстоятельности и обеднения. Но из подчеркиваемого нами доминирующего значения личностной детерминанты в структуре только что приведенных слабоумий отнюдь не следует, что в данном случае деменция является вторичным явлением, всецело сводимым к изменениям личности, ею только обусловленным. Для нас несомненным является только значительное участие личностного фактора в конструировании означенного типа интеллектуального упадка, тесная, иногда с трудом поддающаяся разграничению связь особенностей, принципиально отличных и относимых к различным сторонам психической деятельности, но фактически взаимно связанных, переплетающихся, составляющих по существу единый поток процессуальной дегенерации. В последнем принимают участие и остальные пластические детерминанты, в зависимости от нозологической сущности и интенсивности процесса. Так, для эндокринной и энцефалитической деменции характерным является неравномерность соотношения между расстройствами предварительных условий интеллекта и собственно интеллекта, проявляющаяся в том, что, наряду с сравнительной сохранностью памяти, внимания, запоминания и т. п., наиболее тонкие и сложные функции претерпевают значительный ущерб. Но эта неравномерность, являясь типичной, иногда стирается, что обусловливается иногда своеобразием локализации или особой силой и длительностью процесса. При алкогольной, а в особенности при эпилептической деменции отмеченная диспропорция почти не имеет места, выявляя довольно равное участие всех пластических детерминант, иногда даже при превалировании расстройств памяти, что приближает их к структурному типу органических слабоумий.
Однако из того обстоятельства, что анализируемая группа деменции рассматривается в одних рамках с шизофреническим слабоумием, вовсе не следует, что она полностью может быть идентифицирована с последним. Они, несомненно, совпадают в том, что личностный фактор с структурно-динамической точки зрения имеет более или менее одинаковое значение, во многом определяя тип интеллектуального упадка, но самый характер изменений личности в основном принципиально различный. При шизофрении нарушается структурно-целостное функционирование личности, преимущественно наличествует извращенный тип реагирования, что придает картине шизофренического слабоумия уже известный нам диссонирующий контрастный характер. При энцефалите, алкоголизме или эпилепсии, напротив, страдает не целостность функционирования, но изменяются отдельные качества личности, осложняясь в процессе развития болезни теми или другими патологическими особенностями, но всегда реагируя синхронно и интегрированно. В этом отношении они напоминают скорее органический тип изменения личности, что феноменологически (в особенности при наличии отсутствия диспропорций между предварительными условиями интеллекта и собственно интеллекта, как это наблюдается при алкоголизме и эпилепсии) крайне сближает их с органическим слабоумием. Отсюда проистекает некоторая промежуточность этой группы деменций, балансирующей между такими полярно противоположными группами, как органическое и шизофреническое слабоумие.
ВЫВОДЫ
Из приведенного структурно-динамического анализа пластических детерминант наиболее типичных картин слабоумий можно сделать следующие обобщающие заключения. Во-первых, применение указанного анализа позволяет подойти к более углубленному пониманию деменций, способствуя раскрытию слишком общего понятия в определенных терминологических формулировках; во-вторых, допускает в пределах одного типа деменций не ограничиваться такими характеристиками, как глобарное, разлитое или лакунарное слабоумие, но давать более конкретное развернутое описание с вытекающими отсюда возможностями сопоставления отдельных ее вариантов; в-третьих, делает необходимым различать определяющие, ведущие детерминанты слабоумия и более второстепенные, имеющие меньший удельный вес и значение в конструировании деменций; в-четвертых, рассмотрение слабоумия со стороны его динамических свойств, определяемых рядом условий экзо- и эндогенного порядка, позволяет различать временные, несущественные, чисто внешние колебания от более глубоких катастрофических сдвигов; в-пятых, применение того же динамического критерия к синдрому деменций вскрывает ту его особенность, что ограничение структурного анализа определением одних только пластических детерминант, их соотношения и взаимозависимости в большинстве случаев там, где еще нет глубокого распада, является недостаточным.
В слабоумии как в фокусе сосредоточиваются иногда весьма разнородные влияния. Помимо процессуальной этиологической детерминанты, приходится считаться с рядом других возможных определителей. Деменция, в противоположность олигофрении, не имеет никакого отношения к средней величине интеллекта, а только к состоянию, предшествующему заболеванию, что уже включает в себе требование считаться с возможными вариантами непроцессуальной упадочности и, следовательно, проводить определенную демаркационную линию между явлениями prae- и post психопатического характера, но как раз это обстоятельство часто опускается, оставаясь лишь в сфере чисто теоретических установок. С точки зрения этиологически-структурного анализа замечателен тот факт, что так называемый алкогольный юмор прежде оценивался исключительно только как характерный признак алкогольной дегенерации. За последнее время, однако, проф. Ганнушкин, на основании своего клинического опыта, категорически отрицал возможность подобного рода интерпретации, объясняя это явление лишь почвой, на которой развивается алкоголизм.
Этот пример (их можно умножить) достаточно иллюстрирует весьма распространенную тенденцию к нивелирующему пониманию симптомов, которое только что начинает уступать место более правильному структурному восприятию в указанных единичных случаях, но продолжает оставаться доминирующим в оценке такого сложного образования, как деменция. В последней неизменно принимает участие личностная детерминанта как пластический фактор, но во многих случаях роль личности усугубляется, когда дисгармоничность ее структуры, ее особые качества (тип «относительного слабоумия» Блейлера, различные варианты «конституционально глупых» Ганнушкина и т. д.) составляют с процессуальным дефектом феноменологически единую, но по существу этиологически неоднородную амальгаму слабоумия. Помимо личности, также и другие этиологические факторы непроцессуального характера, соучаствуя в конструировании деменции, приводят иногда к тому же самому эффекту феноменологического акцентуирования, усиления слабоумия, при сравнительно иногда небольшом, малодейственном влиянии самого процесса. Отсюда проистекает определенно значительная, еще совершенно не разработанная клиническая проблема изучения различных форм слабоумия не только со стороны пластических, но и этиологических детерминант. В большинстве случаев мы до сих пор остаемся в неведении относительно соотношения в картине деменции явлений, обязанных своим возникновением процессу, и явлений, имеющих своим истоком другие факторы. Правда, клиника знает ряд состояний, как псевдодементный синдром или определенно выраженное состояние агграваций, наслаивающихся на явления дефекта, обусловленные процессом, но этим далеко не исчерпывается все богатство возможных соотношений различных по своей природе симптомов. Между указанными состояниями, представляющими известную демонстративную крайность, лежит ряд других, менее выраженных, но более многочисленных, где картина слабоумия воапринимается как некий итог только одного процесса, одного фактора. Вследствие этого момент кумулирования, замещающего влияния детерминант непроцессуального характера, неправомерно игнорируется. Только что приведенными положениями обусловливается и судебно-психиатрическое значение структурно-динамического анализа деменции. В специфических условиях судебночпсихиатрической практики эксперт стоит перед необходимостью быть четким и определенным в своих формулировках и заключениях, что возможно только при применении указанного анализа, долженствующего если не заменить аморфное, недифференцированное понятие деменции, то в каждом конкретном случае вскрывать ее содержание, определяя статические особенности и динамические тенденции. Кроме того применение структурного анализа дает возможность наметить более четкие критерии глубины дефекта, который является решающим фактором в определении судьбы испытуемого. В тех случаях, где доминирующим фактором является детерминанта, относимая к собственно интеллекту, в настоящий момент уже не возникает обычных затруднений в квалификации упадка, тогда как превалирующее значение в структуре деменции остальных детерминант не только обусловливает известные затруднения, спорность и неуверенность, но определяется, в некоторых случаях, не как слабоумие, а лишь как снижение психики, не дающее оснований для экскульпации. Отсюда, однако, не следует, что нарушения собствеино интеллекта являются единственным критерием, исчерпывающе разрешающим проблему деменции в ее судебно-психиатрическом понимании. Необходимо также считаться с динамическими особенностями упадка, когда сравнительная его невыраженность, доброкачественность статических отношений сочетается с катастрофической направленностью процесса, что практически обусловливает идентичные решения с случаями глубокой деменции. И наконец, значение этиологически-структурного анализа очевидно без особых замечаний, поскольку он дает возможность различать за феноменологической выразительностью синдрома неодинаковые по своему удельному весу и значению определители упадка.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +