Грудной жабой называются приступы болей в груди определенного типа, вызванные остро наступающей недостаточностью кровоснабжения сердечной мышцы. В главах о коронарном атеросклерозе и о сифилитическом аортите было указано, что эти болезни очень часто проявляются приступами грудной жабы. Но там же было подчеркнуто, что атеросклеротические изменения стенок венечных артерий и сужение их устий сифилитическим аортитом не являются единственной причиной приступов грудной жабы, так как между последними и этими органическими изменениями нет никакого количественного соответствия. Так, даже при резко выраженных сужениях венечных артерий нередко не бывает никаких болевых явлений, а. с другой стороны, бывают тяжелые приступы грудной жабы при незначительном коронарном атеросклерозе и иногда даже и при совершенно нормальных венечных артериях. Следовательно в происхождении приступов грудной жабы решающее значение имеет другой фактор, и таковым несомненно следует считать нарушение функции нервного, регулирующего кровоснабжение миокарда, прибора. Поэтому грудная жаба здесь отнесена к болезням нейро-гуморального регулирующего кровообращение аппарата. Кровоснабжение скелетных мышц в зависимости от их работы регулируется и нервным и гуморальным путем. Когда скелетные мышцы начинают работать, расширение их сосудов производится нервными импульсами, исходящими из центральной нервной системы и направляемыми к мышцам по вегетативным нервам. Но кроме того и главным образом сосуды скелетной мышцы расширяются под влиянием физико-химических и биохимических изменений, возникающих в самих мышцах при их работе. Регуляция кровоснабжения сердечной мышцы происходит теми же способами, но иннервационный способ приспособления кровоснабжения доминирует, потому что усиление кровоснабжения миокарда должно происходить особенно быстро и точно. Дело в том, что от усиления работы миокарда целиком зависит возможность необходимого при физической работе усиления кровоснабжения скелетной мускулатуры. Гуморальные влияния, расширяющие коронарные артерии при физической работе, вступают в действие позже и только поддерживают в дальнейшем вызванное нервным путем расширение. Хорошо известно такое действие на венечные артерии молочной кислоты, накапливающейся в крови в повышенном количестве при физической работе. Преобладающее влияние нервной системы в регуляции кровоснабжения миокарда объясняет особенно тесную связь этой регуляции с центральной нервной системой и вчастностис психической сферой. А это обстоятельство свою очередь, лежит в основе большого значения психогенных факторов в патогенезе нарушений коронарного кровообращения и в частности грудной жабы. Изменение кровоснабжения сердечной мышцы осуществляется изменением просвета венечных артерий в результате вариации тонического сокращения их мускулатуры. Постоянное тоническое сокращение коронарных артерий поддерживается тоническим раздражением их мускулатуры блуждающим нервом. Таким образом в отношении сосудов сердечной мышцы имеется исключение из общего порядка вегетативной иннервации кровеносных сосудов, которые все, как известно, блуждающим нервом не суживаются, а наоборот, расширяются. Такой особенный тип иннервации венечных артерий сердца представляется вполне целесообразным, если вспомнить, что блуждающий нерв угнетает работу и самой сердечной мышцы. Следовательно, блуждающий нерв тормозит работу миокарда и одновременно уменьшает его кровоснабжение. Соответственно этому антагонист блуждающего нерва - симпатический нерв, усиливающий и ускоряющий работу сердца, расширяет венечные артерии (тогда как сосуды других органов он суживает). Нарушение иннервационных влияний на венечные артерии сердца лежит в основе приступов грудной жабы. Нужно думать, что эти нарушения сводятся к недостаточно полной и быстрой реакции иннервационного прибора на импульсы к расширению, с одной стороны, и к чрезмерной реакции на импульсы к сужению,- с другой. Производит впечатление, что при патологическом состоянии этого иннервационного прибора легко возникают парадоксальные или извращенные реакции, в частности реакция сужения венечных артерий на импульсы к расширению. Патологическая реакция сужения венечных сосудов, повидимому, иногда достигает максимальных степеней, т. е. получаются спазмы венечных артерий.
Эта патологическая реакция коронарных артерий, лежащая в основе приступов грудной жабы, вызывается очень часто импульсами к расширению коронарных артерий, например таким импульсом в начале физического напряжения. Производит впечатление, что эта патологическая реакция имеет черты условного рефлекса. Так, приступы обычно наступают тем легче, чем чаще они вызываются ; иногда они в таких случаях появляются уже не под влиянием тех условий, которые действительно требуют усиленного кровоснабжения миокарда и, следовательно, расширения коронарных артерий, а при той обстаноке, при которой это требование расширения коронарных артерий повторялось. В происхождении нарушений функции регулирующего коронарное кровообращение нервного прибора, которые вызывают приступы грудной жабы, играют роль следующие изменения: 1) изменения в состоянии центральной нервной системы, в частности психической сферы, 2) изменения в состоянии всей вегетативной нервной системы, частью которой является регулирующий венечное кровообращение прибор, и 3) изменения самих венечных артерий, в частности их атеросклероз и сужение их устий вследствие сифилитического аортита. Клинический опыт локазывает, что перенапряжение психической сферы, ее переутомление и в особенности ее угнетение в результате отрицательных эмоций (тяжелых душевных переживаний) способствует развитию грудной жабы. Очевидно это происходит путем соответствующего изменения в функциональном состоянии вегетативной нервной системы. Что касается самой вегетативной нервной системы, то в ее индивидуальных генотипических особенностях следует искать причину несомненно существующего у определенных лиц и в определенных семьях предрасположения к грудной жабе. Вполне понятно, что и индивидуальные, главным образом тоже унаследованные, особенности психической сферы предрасполагают к грудной жабе, но тоже при посредстве соответствующего влияния на вегетативную нервную систему. Уточнить эти особенности психической сферы и вегетативной нервной системы, которые предрасполагают к грудной жабе, пока еще невозможно. Производит впечатление, что «к грудной жабе предрасполагает сильная эмоциональность при сильно развитых тормозных процессах. Что касается вегетативной нервной системы, то можно только сказать, что ее повышенная реактивная способность - может быть специально повышенная реактивная способность парасимпатического отдела - вообще предрасполагает к грудной жабе. Повышенная реактивная способность вегетативной нервной системы лежит в основе и так называемой рефлекторной грудной жабы, при которой приступы вызываются путем рефлексов с другого органа при наличии в нем патологического процесса, например, с желчного пузыря при желчно-каменной болезни, или со стороны кардии при грыжах hiatus oesophagei diaphragmae (см. сердечно-сосудистые неврозы). Но и при рефлекторной грудной жабе необходимо предполагать, конечно, наличие наклонности иннервационного прибора венечных артерий к патологическим реакциям. Могут ли органические изменения вегетативной нервной системы, в частности прибора, регулирующего коронарное кровообращение, быть причиной грудной жабы, - пока с уверенностью еще не установлено, но такое предположение кажется вполне вероятным. Не подлежит сомнению, как уже было указано в главе об эссещиальной гипертонии, что эта последняя в высокой степени предрасполагает к грудной жабе. Среди больных грудной жабой больше половины страдают гипертонией. Эта связь вполне понятна, так как в основе гипертонии лежит нарушение функции нейро-гормонального регулирующего работу всей артериальной мускулатуры аппарата, частью которого является прибор, регулирующий функцию венечных артерий. Нарушение функции всей артериальной системы при гипертонии происходит в том же направлении, как и нарушение функции венечных артерий при грудной жабе, т. е. в направлении усиления тонического сокращения и наклонности к спазмам. Самый трудный вопрос патогенеза грудной жабы - это вопрос о ее связи с атеросклерозом венечных артерий. С одной стороны, последний при грудной жабе несомненно встречается в громадном большинстве случаев, а с другой, как уже повторно подчеркивалось, между наличием и степенью коронарного атеросклероза и грудной жабой никакого сколько-нибудь закономерного количественного соотношения нет. Этот недостаток параллелизма между этими двумя явлениями не дает возможности признать между ними простую причинную связь как в том смысле, что коронарный атеросклероз причина, а грудная жаба следствие, так и в обратном смысле. Нет также достаточно оснований считать, что коронарный атеросклероз и грудная жаба координированные явления - следствие одной и той же причины. Пока можно только предположить, что этиология и патогенез атеросклероза и грудной жабы во многих отношениях различны, но что атеросклеротические изменения венечных артерий являются одним из этиологических факторов грудной жабы. Это предрасполагающее к развитию грудной жабы влияние атеросклероза проявляется однако только в том случае, если со стороны нервного регулирующего коронарное кровообращение прибора тоже имеется предрасположение к нарушению функции в вышеуказанном направлении. Как себе представить предрасполагающее к грудной жабе влияние атеросклеротических изменений венечных артерий сердца - пока неясно.
В отношении вопроса об обратном влиянии - о влиянии грудной жабы на развитие атеросклероза венечных артерий, пока можно сказать, что наличие такого обратного влияния исключить нельзя. Следует указать, что при другом органическом заболевании сердечнососудистой системы, при котором грудная жаба встречается также очень часто - при сифилитическом аортите - патогенез приступов грудной жабы можно себе представить таким же образом, как и при коронарном атеросклерозе. И здесь имеет значение сочетание специального анатомического изменения как предрасполагающего фактора с наклонностью к вышеуказанным патологическим реакциям нервного прибора, регулирующего функцию венечных артерий. Как уже указано, приступ грудной жабы есть результат остро наступающей недостаточности кровоснабжения миокарда. Недостаточность кровоснабжения - понятие относительное, так же как и достаточность кровоснабжения миокарда. Какое кровоснабжение миокарда как раз необходимо или достаточно в данный момент - это зависит от работы сердца и соответственно этому вариирует в широких пределах. Например, при полном физическом и психическом покое сердечная мышца в 1 минуту должна получить 300 см3 крови, а при сильнейшей физической работе 2000. Следовательно, в первом случае недостаточным будет кровоснабжение в 250 см3, а во втором в 1950 см3. Проявление приступов грудной жабы повидимому в большинстве случаев обусловливается именно остро наступающей относительной недостаточностью кровоснабжения сердечной мышцы. Это имеет место при количественно недостаточной реакции венечных артерий на импульсы к расширению или при парадоксальной реакции на те же импульсы или при чрезмерной реакции на импульсы к сужению. Такое представление соответствует вполне клиническим наблюдениям над теми влияниями и условиями, которые вызывают приступы груднбй жабы (см. ниже). Реже причиной приступа грудной жабы является абсолютная недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы. Тогда в основе приступов грудной жабы, надо полагать, лежат спастические сокращения венечных артерий. Каким образом остро наступающая абсолютная или относительная недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы вызывает приступы болевых ощущений того определенного типа и той локализации, как они характерны для приступа грудной жабы? Если скелетную мышцу заставить работать при недостаточном притоке к ней крови, то в ней возникает ощущение резкой боли, исчезающей быстро при восстановлении достаточного кровообращения. Эта боль, повидимому, вызывается раздражением окончаний центростремительных нервов в работающей мышце продуктами обмена веществ, качественно или количественно ненормальными в результате недостатка кровоснабжения работающей мышцы. Такого же происхождения боль возникает и в сердечной мышце при остро наступающей недостаточности коронарного кровообращения. При раздражении сердечной мышцы различными искусственными раздражителями - механическими, электрическими, термическими и т. д. - боль в области сердца не ощущается. Следовательно, в сердце окончаний таких чувствительных и болевых нервов, как в коже, скелетных мышцах и других органах, нет. Повидимому, боль при грудной жабе вызывается раздражением окончаний центростремительных вегетативных нервов в сердечной мышце или в адвентиции венечных артерий или специальными химическими веществами - ненормальными продуктами обмена, возникающими во время работы сердечной мышцы при недостаточном подвозе О2 или чрезмерным количеством нормальных продуктов метаболизма, накапливающихся в этих условиях в миокарде. Раздражение окончаний центростремительных нервов в сердце вызывает ощущение боли по типу висцеро-сенсорных рефлексов Мэкензи, т. е. это раздражение передается в соответствующие сегменты спинного мозга и здесь путем иррадиации переходит на центростремительные болевые пути и по ним передается в головной мозг, где воспринимается как боль. С точки зрения такого представления вполне понятно, что при грудной жабе боль ощущается часто не в области самого сердца, что она иррадиирует по определенным направлениям в сегментарном порядке, что в связи с приступами грудной жабы развиваются в определенных областях зоны кожной гиперэстезии [так называемые зоны Хэда (Head]. Как было указано в главе об атеросклерозе, при быстро наступающем тромбозе венечной артерии и развивающемся в результате закрытия ее просвета инфаркте миокарда наблюдаются, как правило, боли совершенно такого же типа, как во время приступа грудной жабы, но значительно более продолжительные и интенсивные. Назвать и эти боли приступом грудной жабы в сущности нельзя; при грудной жабе имеется временная, преходящая недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы, а при тромбозе - полное прекращение кровоснабжения данного участка миокарда. Но между этими двумя явлениями, конечно, никакой ясной границы нет. При инфаркте миокарда нарушение кровоснабжения на периферии участка миокарда, питаемого затромбированной артерией, тоже только временное - до восстановления коллатерального кровообращения. Даже возможно, что кровоснабжение всего этого участка миокарда более или менее восстанавливается. С другой стороны, имеет известное основание предположение, что и функциональное закрытие или сужение просвета венечной артерии в результате ее спазма или усиления тонуса ее мускулатуры, вызывающее тяжелый приступ грудной жабы, может путем нарушения питания стенок данной артерии вызвать ее тромбоз и инфаркт миокарда аналогично гипертоническим апоплексиям мозга. Наконец, временная недостаточность кровоснабжения миокарда при тяжелых приступах грудной жабы может быть настолько значительной и продолжительной, что ведет к развитию диссеминированных очажков некроза в соответствующей области миокарда. Между этими очажками некроза и инфарктами миокарда также нет ясной границы. На основании всего изложенного необходимо признать, что в этиологии и патогенезе грудной жабы играет роль в громадном большинстве случаев сочетание функционально-нервного и анатомического факторов. Последний может по характеру и степени вариировать: чаще всего - это коронарный атеросклероз, реже - сифилитический аортит. Функционально-нервный или ангионевротический фактор тоже может быть до некоторой степени разнообразным не только количественно, но и по своему характеру. В различных случаях грудная жаба есть результат совместного влияния анатомического и ангионевротического фактора в различных их сочетаниях. При резко выраженном ангионевротичеоком факторе приступы грудной жабы могут появиться и при совершенно здоровых венечных артериях сердца. С другой стороны, при значительном их анатомическом изменении достаточно и слабо выраженной наклонности нервного прибора, регулирующего коронарное кровообращение, к патологическим реакциям, чтобы возникли приступы грудной жабы.
Грудная жаба очень частая болезнь. Она несомненно {приблизительно раз в пять) чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Отчасти во всяком случае это объясняется тем, что у мужчин атеросклероз развивается, как было указано в соответствующей главе, приблизительно на 10 лет раньше, чем у женщин, чаще встречается у них и чаще локализируется в венечных артериях. Сифилитический аортит наблюдается также значительно чаще у мужчин, чем у женщин. Но производит впечатление, что кроме того в большем предрасположении мужчин к грудной жабе играют роль особенности их психической сферы или реактивной способности их вегетативной нервной системы. Характер профессии несомненно играет роль в патогенезе грудной жабы, в том смысле, что те профессии, при которых работа сопряжена с психическими эмоциями, с психическим перенапряжением, предрасполагают в большей степени к грудной жабе, чем другие. И с этой точки зрения отчасти быть может объясняется.большая частота грудной жабы у мужчин. Грудная жаба чаще всего встречается в возрасте после 40 лет, но наблюдается иногда в возрасте от 35 до 40 лет, а изредка и в более молодом возрасте. В более молодом возрасте грудная жаба чаще всего возникает как проявление сифилитического аортита. Влияние привычных отравлений алкоголем на развитие грудной жабы нельзя считать доказанным. Неблагоприятное влияние курения табака, несмотря на противоречивые литературные данные, необходимо признать имеющим большое значение в смысле содействующего фактора. Нельзя даже отрицать возможности развития приступов грудной жабы в результате чрезмерного курения, как главного фактора. Грудная жаба проявляется только приступами. ...Очень характерна иррадиация боли в руки, по внутренним их поверхностям до мизинца и безымянного пальца, чаще только в левую руку, нередко и в правую и в левую, редко только в правую. Боль иррадирует часто и в область левой лопатки, реже в шею - как бы по ходу сонных артерий, - или в область нижней челюсти. Нередко боли ощущаются исключительно только в этих перечисленных областях иррадиации, например, болит во время приступа только левое плечо, или только левая рука, только нижняя челюсть, а болей в груди совсем нет или почти нет. Продолжительность болей от нескольких минут до 1/2 часа, реже - больше. Приступ начинается обычно со слабой боли, которая, однако, быстро, в течение немногих минут, нарастает до максимальных степеней и затем постепенно затихает. Боль обычно тягостная, интенсивная, опоясывающая, иногда имеет характер жжения (напоминая изжогу), иногда характер ощущения острого тела в груди (но не отдельных уколов). Очень характерно сопровождающее боль чувство страха смерти. Но это чувство при грудной жабе явление далеко не частое. Обычно очень характерны условия, при которых боль возникает. Самый частый вариант - это появление боли в начале ходьбы, но только в начале ходьбы на улице; сперва слабая, она быстро нарастает и заставляет больного остановиться или по крайней мере резко замедлить шаг; тогда она быстро затихает; но если больной возобновляет ходьбу, она вскоре вновь появляется и вновь заставляет больного остановиться. Так может продолжаться до полного прекращения ходьбы. Боли появляются при этом чаще при ходьбе в холодную погоду, при встречном холодном ветре, особенно отчетливо при ходьбе после еды. Нередко боли появляются только тогда, когда больной идет на работу, на службу, по делу. Когда же он гуляет, хотя и тем же шагом, то боль не появляется. Замечательно еще и то обстоятельство, что иногда боли появляются и возобновляются после остановки только в начале ходьбы; позже, когда больной «расходится», они исчезают и больной может итти долго и даже быстро. Все эти особенности болей понятны с вышеизложенной точки зрения на патогенез грудной жабы. Такого типа приступы грудной жабы, появляющиеся под влиянием физического напряжения, чаще всего наблюдаются у больных с коронарным атеросклерозом. В происхождении приступа несомненно играет роль и чисто механический момент: ригидность венечных артерий в результате атеросклеротических изменений, которая затрудняет их реакцию на получаемые ими в начале ходьбы импульсы к расширению. Получается относительная недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы и приступ грудной жабы. С этой точки зрения понятна усиленная наклонность к приступам при ходьбе во время пищеварения, так как при этом требуется большая работа сердца, т. е. большее усиление его кровоснабжения. Что касается появления приступов при ходьбе, преимущественно в холодную погоду и против ветра, то оно объясняется рефлексом с кожи, вызываемым ее охлаждением и способствующим сокращению венечных артерий. Но зависимость появления приступа от цели ходьбы, т. е. от состояния психической сферы, исчезновение приступов, когда больной «расходится» и т. п., с чисто механической точки зрения объяснить трудно, и гораздо легче и проще объясняется с точки зрения наличия кроме механического фактора и фактора нарушения функции регулирующего кровоснабжение миокарда нервного прибора. Поводом к появлению приступов грудной жабы может, конечно, служить кроме ходьбы и всякое другое физическое напряжение. В более выраженных случаях приступы появляются и при самых легких физических напряжениях. Другой тип приступов грудной жабы - это тип ночных приступов: больные, с вечера засыпают и просыпаются среди ночи от приступа грудной жабы. Характерно, что больные тогда обычно должны сесть или встать. Эти приступы обычно более тяжелые. Их возникновение можно объяснить чрезмерной реакцией венечных артерий, в ответ на импульс к сужению, наступающий во время сна в результате выключения психической сферы. Выключение психической сферы, поддерживающей тонус симпатической нервной системы, дает перевес тормозящему влиянию блуждающего нерва на миокард и его кровоснабжение. При патологическом реактивном состоянии нервного прибора, регулирующего коронарное кровообращение, получается чрезмерное сужение венечных артерий. Нередко приступы грудной жабы появляются у больных, когда они ложатся на ночь в постель. При этом, повидимому, играет роль переход в горизонтальное положение, сопряженное с некоторым понижением симпатической иннервации сердечно-сосудистой системы и наступающим одновременно на некоторое время увеличением количества крови, притекающей к сердцу. С точки зрения влияния психической сферы на вегетативный нервный аппарат регуляции коронарного кровообращения легко объяснить приступы грудной жабы, наступающие во время волнения или после него. Последнее наблюдается как будто чаще. О влиянии на возникновение приступов угнетения и перенапряжения психической сферы свидетельствуют те нередкие случаи, когда приступы грудной жабы наблюдаются в течение соответствующего периода времени и исчезают при улучшении психического состояния, хотя атеросклеротические изменения венечных артерий, конечно, остаются.
Больной во время приступа предпочитает, как правило, стоять или сидеть, упираясь руками. В этой позе он застывает неподвижно на время приступа. Внешний вид больных во время приступа обычно мало меняется, часто больные бледнеют, во время тяжелых приступов нередко выступает холодный пот. К концу приступа иногда появляется отрыжка, позыв к мочеиспусканию и испражнению. Со стороны сердечно-сосудистой системы во время приступа чаще определяется подъем артериального давления, в особенности у больных гипертонией; учащается пульс, но изменение его частоты мало характерно. Иногда появляется экстрасистолия, изредка - альтернирующий пульс. Тоны сердца становятся глухими. Сердечная тупость не изменяется.
Со стороны аппарата дыхания больной ощущает как бы затруднение дыхательных движений, «скованность» грудной клетки. Дыхание во время приступа, как правило, существенно не меняется. Объективно затруднения дыхания, усиления дыхания - определить не удается, скорее дыхание поверхностное, но не особенно учащенное. Только при очень тяжелых приступах к картине заболевания иногда присоединяются черты сердечной астмы и даже отека легких. После приступа остается чувство слабости на более или менее продолжительный срок в зависимости от тяжести приступа. При объективном обследовании больных после тяжелых приступов грудной жабы удается нередко определить закономерно расположенные области кожной гиперэстезии и гипералгезии - так называемые зоны Хэда (Head). Эти зоны соответствуют тем областям кожи шеи, груди, спины и верхних конечностей, которые иннервируются VIII шейным и I-V грудными сегментами спинного мозга. Гиперэстезия и гипералгезия в этих зонах есть результат иррадиации в спинном мозгу, на уровне соответствующих сегментов, раздражения с идущих от сердца центрипетальных нервных ветвей на чувствительные спинномозговые нервы. Этим создается состояние повышенной чувствительности последних, которая при добавочном раздражении их окончаний к коже (например легкими уколами) проявляется болевыми ощущениями. Таким же образом объясняется и вышеуказанная характерная иррадиация болей во время приступа грудной жабы.
Отчетливые и характерные изменения со стороны сердца во время самого приступа и в течение некоторого времени после него обнаруживает электрокардиография. Эти изменения дают представление о нарушении во время приступа кровоснабжения миокарда. Наиболее характерным следует считать смещение линии S - Т ниже изоэлектрической линии в первом и особенно во втором отведении. Эти изменения носят преходящий характер, они определяются, как уже указано, во время приступа и в течение некоторого времени (2-5-15 минут) после него, затем электрокардиограмма опять принимает форму, которую имела до приступа.
Эти именно временные изменения электрокардиограммы дают право считать, что в основе приступов грудной жабы лежит остро наступающая недостаточность кровоснабжения миокарда. Эти же изменения электрокардиограммы у больных, страдающих грудной жабой, часто можно вызвать по желанию, заставляя их выполнять то или другое движение, например, подъем по лестнице. При этом у таких больных не наступает достаточного расширения венечных артерий, получается недостаточное кровоснабжение миокарда, острая ишемия его и как ее выражение - вышеуказанные изменения электрокардиограммы. Этим способом можно в таких случаях обнаружить нарушение функциональной способности венечных артерий сердца или регулирующего коронарное кровообращение нервного прибора. Указанные временные изменения электрокардиограммы, связанные с приступом, следует отличать от тех стойких изменений электрокардиограммы, которые наблюдаются у больных, страдающих приступами грудной жабы, и являются выражением стойких изменений кровоснабжения миокарда в результате коронарного атеросклероза или сифилитического аортита.
Течение грудной жабы очень разнообразно. Оно зависит в первую очередь от течения органического заболевания сердца жабы и и сосудов, при котором приступы грудной жабы развиваются. Оно зависит еще в большей степени от функционального состояния нервного, регулирующего коронарное кровообращение, прибора. А состояние этого прибора определяется состоянием вегетативной нервной системы вообще и состоянием всего нейро-гуморального, регулирующего кровообращение аппарата в частности. Состояние вегетативной нервной системы в свою очередь зависит в значительной степени от состояния психической сферы. Состояние последней определяется, с одной стороны, унаследованными ее особенностями, а, с другой,- влиянием внешней среды, условиями личной семейной жизни, условиями бытовыми, служебными и т. д. Наименее неблагоприятно течение грудной жабы в тех случаях, где атеросклеротические изменения венечных артерий невелики и имеется небольшое поражение только одной ветви, причем тип атеросклероза благоприятный, т. е. протекающий медленно с преобладанием склероза над атероматозом. В этих случаях приступы грудной жабы типа «грудной жабы от физического напряжения» наблюдаются иногда только периодически, когда ухудшается психическое состояние в результате перенапряжения и угнетения психической сферы. Сравнительно благоприятно протекают и те случаи, где в основе грудной жабы лежит только нарушение функции регулирующего коронарное кровообращение нервного прибора. Эти случаи для краткости можно назвать коронарным ангионеврозом. Такой коронарный ангионевроз развивается чаще всего при гипертонической болезни. Течение его определяется в значительной мере тем, существует ли у данного больного наклонность к атеросклерозу. Если этой наклонности нет, то грудная жаба протекает сравнительно благоприятно. Если имеется предрасположение к атеросклерозу, то быстро присоединяется коронарный атеросклероз и течение становится тяжелым. В общем следует сказать, что наличие гипертонии при грудной жабе как будто дает право рассчитывать на более благоприятное течение грудной жабы, чем наличие нормального и в особенности низкого артериального давления. Дело в том, что высокое кровяное давление возможно только при сравнительно работоспособной сердечной мышце. Сердечная мышца может быть работоспособной только при достаточном коронарном кровообращении, т. е. только при сравнительно мало измененных венечных артериях. Соответственно этому мы наблюдаем часто, как кровяное давление у гипертоников постепенно падает по мере того, как у них развиваются явления коронарного атеросклероза и коронарной недостаточности вообще. Если у гипертоника происходит тромбоз венечной артерии, то кровяное давление временно понижается до нормы или ниже нормы, но затем опять повышается, однако, как правило, не достигает уже того уровня, на котором находилось до инфаркта. Поэтому, если грудная жаба развивается при низком кровяном давлении, то до некоторой степени мы имеем право предполагать, что главным патогенетическим фактором является коронарный атеросклероз. Наиболее неблагоприятно течение грудной жабы при коронарном атеросклерозе с преобладанием над склерозом отложения липоидов и деструкции сосудистой стенки. При этой форме чаще всего развивается тромбоз венечных артерий. Инфаркт миокарда и грудная жаба, как правило, сочетаются в том смысле, что инфаркту в большинстве случаев предшествуют приступы грудной жабы, которые очень часто в последующем, после инфаркта, приобретают более тяжелый характер. Бывает, впрочем, что после инфаркта миокарда наоборот наступает - иногда длящийся несколько лет - период отсутствия приступов грудной жабы. В этих случаях можно предполагать атеросклеротическую бляшку или бляшки только в одной ветви венечных артерий и тромбоз этой ветви. Тогда приступы грудной жабы прекращаются, если нет тяжелого коронарного ангионевроза, до тех пор, пока не разовьется атеросклероз других ветвей. Конечно, к грудной жабе не обязательно присоединяется инфаркт миокарда. Он осложняет грудную жабу не чаще, чем в 30-40% случаев. Часто повторяющиеся приступы грудной жабы, иногда быстро - в течение месяцев, иногда медленнее - в течение лет, даже многих, приводят обыкновенно к сердечной недостаточности. Это происходит двояким путем: 1) путем повреждения миокарда в результате повторяющейся острой ишемии миокарда, лежащей в основе приступов, и 2) путем прогрессирующего развития коронарного атеросклероза или стенозирования устий венечных артерий сифилитическим аортитом. Когда развивается сердечная недостаточность (чаще всего это недостаточность левого желудочка), приступы грудной жабы, как правило, прекращаются и часто заменяются приступами сердечной астмы, а также и другими обычными проявлениями недостаточности сердца, в особенности левого. Прекращение приступов грудной жабы в этом случае следует объяснить расширяющими венечные сосуды сердца влияниями, связанными с сердечной недостаточностью. Прежде всего можно думать о молочной кислоте, появляющейся в повышенном количестве в крови при сердечной недостаточности и несомненно обладающей расширяющим венечные артерии свойством. Грудная жаба всегда есть заболевание серьезнейшее в смысле угрозы не только развития инвалидности, но и наступления смерти. Поэтому в каждом случае грудной жабы должны быть приняты максимальные профилактические и лечебные мероприятия. Как вытекает из современного представления об этиологии и патогенезе грудной жабы, неблагоприятные внешние психические влияния имеют очень часто решающее значение в происхождении и течении грудной жабы. Следовательно, от возможности их устранения в значительной степени зависит и прогноз.
Если всегда тщательно учитывать все особенности болей в области сердца и больших сосудов вообще, все условия их возникновения и все сопутствующие явления, то отличить приступы грудной жабы от других болей в области сердца в большинстве случаев вполне возможно. Прежде всего для грудной жабы обязательным является характер болей в виде приступов. Эти приступы имеют, как правило, отчетливое начало и конец. Поэтому отпадают сразу все длительные боли в области сердца и больших сосудов. Боли, продолжающиеся часами, днями,- это не грудная жаба, или это грудная жаба, осложнившаяся инфарктом миокарда. Даже боли длительные, но усиливающиеся периодически, должны всегда вызывать сомнение в их принадлежности к грудной жабе. Чрезвычайно важно учитывать при выяснении диагноза вышеуказанные определенные условия появления приступов грудной жабы - в большинстве приступов грудной жабы они отчетливо выражены и не оставляют никаких сомнений в том, что это именно грудная жаба. Типична в большинстве случаев и локализация болей и их иррадиация. Типично и поведение больных во время приступов, их, как бы, «скованность». В этом отношении труднее распознать приступ тромбоза венечной артерии, ведущий к развитию инфаркта миокарда: условия его появления, поведение больного, локализация болей - все это менее типично, чем при грудной жабе. Ценным диагностическим указанием является еще эффект от правильного применения нитроглицерина в начале приступа. Если нитроглицерин отчетливо облегчает боли, купирует приступ - это говорит определенно в пользу грудной жабы.
Важнейшим признаком, конечно, являются электрокардиографические изменения, наступающие во время приступа, и очень ценным является положительный электрокардиографический результат при пробе с нагрузкою. Появление определенных изменений электрокардиограммы после физического движения позволяет до некоторой степени определить наклонность к приступам грудной жабы и при отсутствии приступов. Степень и характер электрокардиографических изменений дает довольно точное представление и о характере и степени и даже о локализации изменений венечных артерий и о нарушении их функциональной способности.
Когда диагноз грудной жабы установлен, то следует в каждом случае этот диагноз углубить и расширить. Диагнозом только грудной жабы удовлетворяться нельзя. Необходимо в каждом случае уточнить степень участия в патогенезе анатомических и функциональных факторов, определить в случае коронарного атеросклероза его характер, распространение, степень. То оке и в отношении сифилитического аортита. Такого оке уточнения требует и диагноз «коронарный ангионеврозь. Далее следует определить степень нарушения функционального состояния всей вегетативной нервной системы и всего регулирующего кровообращение нейро-гуморального аппарата. В случае наличия гипертонии необходимо учесть ее происхождение и характер. Необходимо определить состояние психической сферы, наличие переутомления ее, угнетения. В качестве примера можно привести следующие диагнозы: 1) Коронарный атеросклероз небольшой степени, перенапряжение и угнетение психической сферы, коронарный ангионевроз нерезко выраженный, коронарная недостаточность и приступы грудной жабы, вызываемые физическим движением. Сердечная недостаточность I степени. 2) Тяжелый коронарный атеросклероз, коронарный ангионевроз легкой степени, инфаркт миокарда в прошлом. Коронарная недостаточность и приступы грудной жабы при физическом напряжении и при волнении. По ночам изредка приступы сердечной астмы. Сердечная недостаточность II степени. 3) Гипертония, психическое перенапряжение, коронарный ангионевроз, коронарная недостаточность и приступы грудной жабы при физическом напряжении.
4) Гипертония, коронарный ангионевроз, тяжелый коронарный атеросклероз, тяжелая коронарная недостаточность, грудная жаба, сердечная недостаточность III степени. 5) Сифилитический аортит начальной части восходящей аорты, сужение устья левой венечной артерии, коронарная недостаточность, грудная жаба, сердечная недостаточность II степени. ... Профилактика грудной жабы сводится к профилактике атеросклероза, гипертонии и коронарного ангионевроза вообще. Главную роль в патогенезе этих процессов, помимо наследственного предрасположения играет, повидимому, чрезмерное питание, в особенности животной пищей, травматизации и перенапряжение психической сферы и ее угнетение. При наличии наследственного предрасположения следует особенно строго придерживаться: преимущественно растительной диеты, 2) воздержания от курения и употребления спиртных напитков, 3) строго систематического проведения физкультуры и гигиены умственного труда. При выборе профессии необходимо учитывать предрасположение к вышеуказанным болезням. Лечение грудной жабы распадается на: 1) лечение припадка и 2) предупреждение повторения приступов. Лучшим средством для прекращения, или по крайней мере облегчения приступа грудной жабы является нитроглицерин и вообще соединения азотистой кислоты - нитриты. Быстро всасываясь и расширяя сосуды, в том числе и венечные артерии сердца, нитроглицерин прекращает боли в течение 1/2-1 минуты. Употребляется нитроглицерин в 1% спиртовом растворе по 1-2 капли на прием. Наиболее целесообразно этот раствор, не разбавляя, наносить прямо на язык. Очень важно принимать нитроглицерин, как только ощущается начало приступа. На высоте его развития действие нитроглицерина часто не столь отчетливое. Не следует особенно ограничивать прием нитроглицерина, нецелесообразно его экономить, правильнее всегда, пользуясь нитроглицерином, по возможности не давать приступу развиваться; хотя и временная, но сильная ишемия, которая лежит в основе каждого приступа, неблагоприятно влияет на биохимическую структуру миокарда - вплоть до появления в соответствующих участках его мелких рассеянных некрозов. Кроме того наклонность к приступам грудной жабы как будто увеличивается с каждым приступом (см. выше о сходстве приступов грудной жабы с условными рефлексами). Если приступы грудной жабы появляются при ходьбе или закономерно при том или другом физическом напряжении, то в большинстве случаев больному достаточно остановиться, resp. прекратить физическое напряжение, чтобы приступ сейчас же в течение немногих минут прекратился. В этих случаях целесообразно, например, перед выходом на улицу принимать 1-2 капли нитроглицерина; тогда приступы не появляются или появляются позже. Действие такого приема нитроглицерина продолжается до получаса. Привыкания к нитроглицерину как будто не бывает. Из побочных явлений больные после его приема ощущают часто прилив крови к голове, пульсацию больших сосудов, шум в ушах, иногда появляется головная боль. Повторять прием нитроглицерина можно по мере надобности несколько раз в день. Если нитроглицерин помогает, то он помогает тотчас же, т. е. в течение минут. Если не помогают 1-2 капли, не помогает и большее количество капель. При часто повторяющихся приступах нитроглицерин можно в той же дозе принимать для предупреждения приступов регулярно раза 2-3 в день. Амилнитрит (Amylium nitrosum) имеет то же, но более слабое действие. Его применяют, вдыхая пары нескольких капель, нанесенных на носовой платок. Можно его выписывать запаянным в количестве нескольких капель в стеклянных капиллярах. При возникновении приступа разламывают трубочку в носовом платке.
Менее быстро действует Natrium nitrosum. Он поэтому больше подходит для регулярного приема (по 0,05-0,1 3 раза в день) с целью предупреждения приступов. В тех случаях, когда тяжелый приступ не уступает действию нитроглицерина, следует сделать подкожное впрыскивание морфия или пантопона. Во время приступа облегчает боли тепло - кладут грелку с горячей водой на грудь, опускают руки больного в горячую воду. Конечно, необходим полный покой. Необходим покой и после приступа а тем более длительный, чем приступ был тяжелее. Вообще весьма целесообразно в порядке лечения повторяющихся приступов грудной жабы, даже той формы, при которой приступы наступают только при ходьбе на улице, уложить больного на полмесяца в постель с устранением всех психических раздражений. Вообще психический покой самое важное условие и самый важный фактор лечения грудной жабы. После постельного режима в течение полумесяца желательно лечение вне дома, лучше за городом, в условиях полного психического покоя в течение не менее месяца. Движения - ходьбу - разрешают постольку, поскольку она не вызывает болевых ощущений, во всяком случае на небольшие расстояния и медленным шагом. В тех случаях, где наблюдались лишь единичные легкие приступы, постельный режим можно заменить домашним режимом в течение полумесяца, уменьшением наполовину объема работы и устранением по возможности всех волнующих и раздражающих влияний. Как выше было изложено, грудная жаба - всегда тяжелое заболевание и угрожает жизни и работоспособности больного. Для предотвращения его последствий необходимо принять самые энергичные меры, и главным образом, в смысле временного прекращения работы и облегчения работы в дальнейшем. В сущности каждый больной грудной жабой должен быть переведен на инвалидность, в более легких случаях по III категории, в более тяжелых - по II. Между тем как раз в отношении больных грудной жабой серьезность заболевания часто недооценивается врачами. При этом не принимаются вышеуказанные совершенно необходимые мероприятия, главным образом потому, что у таких больных обычное объективное исследование очень часто дает почти совершенно отрицательный результат. Электрокардиография же, и в особенности электрокардиография после нагрузки, применяется очень редко. Врачу, в этих случаях, приходится руководствоваться только субъективными явлениями, на которые указывает больной. На основании жалоб больного он должен ставить диагноз и делать из этого диагноза вышеуказанные ответственные выводы. Поэтому-то и важно врачу быть хорошо знакомым со всеми особенностями, со всеми деталями субъективных проявлений грудной жабы. Из лекарственной терапии применяются для лечения грудной жабы в смысле предупреждения приступов препараты группы теобромина, коффеина и теофиллина. Способ их действия - местное расширяющее венечные артерии влияние. Им в наибольшей степени и без одновременного центрального сосудосуживающего влияния обладает теобромин. Чистый теобромин (по 0,3-0,5 3 раза в день после еды) мало растворим, поэтому он действует медленно и не так точно, как его хорошо растворимые соединения, в особенности двойная соль, салицилово-кислая соль теобромина и натрия или диуретин (Diuretinum s. Theobrominum natrio-salicylicum). В более тяжелых случаях диуретин назначается по 1,0 3 раза в день, или по 0,5 6 раз в день, в более легких - по 0,75-0,5 3 раза в день, непременно после еды и непременно в желатиновых капсюлях-облатках или пилюлях, так как диуретин обладает весьма неприятным вкусом, раздражает пищевод и потому иногда вызывает изжогу и рвоту. Последнее неприятное побочное действие изредка наступает и при приеме в облатках и капсюлях. Оно заставляет иногда прекратить прием диуретина. Других побочных действий диуретин не имеет. Его можно принимать в течение неограниченного времени; привыкания с потерей лечебного эффекта не наступает. Менее верно действует агурин - уксусно-кислый теобромин и препараты коффеина. Из препаратов теофиллина заслуживает внимания эйфиллин (Euphyllin-Theophyllin Aethylendiamin), так как кроме внутреннего приема (в таблетках по 0,1 2-3 раза в день) его можно применять и для внутримышечных (по 0,48 - в 2 см3) и для внутривенных впрыскиваний (по 0,24 в 10 см3 20% раствора глюкозы). При таком способе применения эйфиллин действует быстро и верно. Внутримышечные впрыскивания очень болезнены. При тяжелых и часто повторяющихся приступах грудной жабы целесообразно проделать курс внутривенных вливаний глюкозы (см. лечение инфаркта миокарда). Из других лекарственных средств при грудной жабе очень большое значение имеет назначение успокаивающих психическую сферу и вообще нервную систему средств - солей брома, люминала, препаратов валерианы и т. п. Как при гипертонии, так и при грудной жабе, применяется папаверин - один из алколоидов опия - обладающий специальной способностью расслаблять гладкую мускулатуру. Назначается папаверин по 0,03-0,1 внутрь 2-3 раза в день или лучше - по 0,03-0,05 подкожно или внутривенно. Препараты группы наперстянки при грудной жабе как таковой противопоказаны. Венечные артерии при грудной жабе находятся в состоянии повышенной возбудимости и поэтому легко, повидимому, реагируют при применении наперстянки тенденцией к сужению, в результате чего учащаются и усиливаются приступы грудной жабы. Назначение наперстянки уместно только в том случае, если, как выше уже было указано, в результате приступов грудной жабы или основного органического заболевания - коронарного атеросклероза или сифилитического аортита - развивается картина сердечной недостаточности, и приступы грудной жабы, что происходит в этом случае почти закономерно, прекращаются. Тогда можно и целесообразно назначать препараты группы наперстянки. Лучше при этом назначать не наперстянку, а строфантин внутривенно или Adonis vernalis, так как их суживающее венечные артерии сердца влияние, повидимому, слабее. Часто при этом вместе с исчезновением явлений сердечной недостаточности можно наблюдать вновь появление приступов грудной жабы. Тогда приходится отменять сердечные (в узком смысле слова) средства и назначать диуретин. Поэтому, весьма целесообразно в таких случаях давать вместе со строфантином или адонисом и диуретин. Из лекарственных средств при грудной жабе в настоящее время широко применяют препараты (миол, падутин и т. п.), содержащие тканевые расширяющие сосуды парагормоны. Применять эти средства внутрь - едва ли имеет смысл. При подкожном применении они иногда дают благоприятный эффект, который, может быть, отчасти объясняется влиянием таких впрыскиваний как неспецифической, так называемой раздражающей терапии. Но возможно, что эти средства содержат и вещества, влияющие расширяющим образом на венечные артерии сердца. Физические методы лечения при грудной жабе не дают существенного эффекта. Советуют диатермию области сердца, освещение ртутно-кварцевой лампой и т. п. Результаты этих методов лечения мало убедительны, нередко наблюдается даже ухудшение. Гидротерапевтические процедуры и то самые легкие - соленохвойные ванны, циркулярный теплый душ и т. п. - с целью успокоения нервной системы стоит применять только в более легких случаях. Лечение углекислыми ваннами не показано: пребывание в Кисловодске для больных с выраженными приступами грудной жабы нецелесообразно. Таких больных посылать в отдаленные курорты вообще нерационально. Имеет некоторый смысл посылать их в холодное время на юг, так как в теплом климате приступы, как правило, повторяются реже и даже прекращаются. Диета при грудной жабе совпадает с диетой при атеросклерозе и гипертонии, т. е. она должна быть преимущественно растительно-молочной. При наличии ожирения необходимо добиваться постепенного понижения веса. Больные грудной жабой не должны есть на ночь; последний прием пищи должен быть за 5 часов до сна. После приема пищи больные должны часа 2-3 соблюдать полный покой. Спиртные напитки иногда дают во время приступа облегчение, но обычно прием алкоголя при грудной жабе усиливает наклонность к появлению приступов. Курение при грудной жабе безусловно следует запретить. Лечение грудной жабы в тех случаях, где имеется выраженный атеросклероз, сифилитический аортит, гипертония, должно сочетаться соответствующим образом с лечением этих болезней. Больные грудной жабой должны всегда оставаться под наблюдением чврача, который должен надлежащим образом не только проводить систематическое лечение, но и руководить всем бытовым и трудовым режимом больного.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +