Понятие перикардит - воспаление околосердечной сумки - понятие патологоанатомическое. Оно обнимает различные патологоанатомические формы перикардита. Эти формы различают по характеру воспаления - острому или хроническому, экссудативному или продуктивному. Экссудативные формы делятся по характеру экссудата на фибринозные, серо-фибринозные, серозные, серозно-гнойные, гнойные, гнилостные, геморрагические, серозно-геморрагические и т. д. При продуктивной форме, сочетающейся обычно с экссудативной, преимущественно фибринозной, грануляционная ткань, разрастающаяся на обоих листках перикарда, вызывает их сращение. Наиболее целесообразная классификация перикардитов - этиологическая.
Чаще всего при перикардите основным заболеванием является ревматическая инфекция, туберкулез, заболевание почек с тяжелой недостаточностью их функции и задержкой продуктов азотистого обмена (с «азотемической уремией»), реже септические заболевания, цынга, еще реже инфаркт миокарда, ранения и т. д. До некоторой степени определенной этиологии соответствует определенный патологоанатомический характер перикардита. Так, например, ревматическая инфекция вызывает чаще всего серозные или серозно-фибринозные острые перикардиты, при этом в перикарде имеются характерные для ревматической инфекции инфильтратики и гранулемы. Септическим процессам свойственен гнойный или серозно-гнойный перикардит. При туберкулезном перикардите имеются в перикарде специфические бугорки в сочетании с различными экссудативными или продуктивными воспалительными явлениями, при цынге экссудат имеет обычно геморрагический характер и т. д. Но все же для определенной этиологии перикардита далеко не специфичен патологоанатомический характер и в частности определенный тип экссудата, - так, например, серозно-фибринозный экссудат наблюдается часто и при ревматическом, и при туберкулезном, и при азотемическом перикардите. Что касается клинических симптомов перикардитов, то они, пожалуй, еще менее специфичны для определенной этиологии, чем патологоанатомические проявления. Поэтому все же целесообразнее, во избежание многочисленных повторений или ссылок, изложить не различные по этиологии формы перикардита отдельно каждую со своей патологоанатомической и клинической картиной, а сперва этиологию, затем патологическую анатомию и клинику всех различных по этиологии форм перикардитов вместе, и наконец особенности патологоанатомической и клинической картины перикардитов в зависимости от их этиологии.
1. Этиология перикардитов
Среди различных по этиологии перикардитов ревматический перикардит занимает по частоте первое место. Но как проявление ревматической инфекции он встречается реже, чем эндомиокардит и чем полиартрит. При ревматической инфекции перикардит наблюдается в детском возрасте часто, значительно реже в юношеском возрасте и еще реже у верослых. Ревматический перикардит обычно сочетается, с одной стороны, с ревматическими эндо- и миокардитом (тогда говорят о панкардите) и с другой стороны - с ревматическим полиартритом и плевритом. В отношении случаев так называемого идиопатического перикардита, т. е. случаев перикардита, где этиология остается невыясненной, так же как и в отношении такого же плеврита, может быть сомнение в том, не является ли часть из них по этиологии ревматическими. На второе место по частоте ставят туберкулезный перикардит. Он встречается чаще всего в возрасте от 15 до 30 лет. Как проявление туберкулеза его следует отнести к стадии или форме туберкулеза, когда туберкулезная инфекция распространяется по лимфатическим и кровеносным путям (II стадия по Ранке-Ranke). Гематогенные формы туберкулезного перикардита могут быть местным проявлением общей гематогенной диссеминации так называемого милиарного туберкулеза. Но возможна, конечно, и гематогенная инфекция только перикарда. Чаще, повидимому, инфекция перикарда туберкулезом происходит лимфогенным путем, так как при столь частой первоначальной локализации туберкулеза в медиа-стинальных и перибронхиальных лимфатических узлах распространение на соседние серозные оболочки по лимфатическим путям кажется наиболее вероятным. Часто одновременно с перикардом поражается и плевра, реже и брюшина («полисерозит»). Редко туберкулезный перикардит развивается вследствие распространения инфекции по лимфатическим путям при бронхогенном легочном туберкулезе, так как данной форме туберкулеза этот путь распространения не свойственен. На третьем месте по частоте стоят перикардиты при азотемической уремии. Они, повидимому, представляют собой типичный воспалительный процесс, вызванный не инфекцией, а аутоинтоксикацией, в данном случае продуктами азотистого обмена, накопившимися в организме вследствие недостаточности почек. За последнее время появились сомнения в отношении такого представления о патогенезе этих перикардитов. Высказывается предположение, не есть ли перикардит при нефрите также проявление поражения капилляров перикарда в результате ангиоспастических процессов. Этот тип перикардита наблюдается главным образом у взрослых. Значительно реже, как уже упомянуто, встречаются перикардиты и при других заболеваниях. При цинге наблюдаются экссудативные геморрагические перикардиты (неясной пока этиологии), при септических заболеваниях - экссудативные гнойные перикардиты, при крупозной пневмонии - также гнойные пневмококковые перикардиты, при инфарктах миокарда - фибринозные, обычно ограниченные местом инфаркта (см. Инфаркт миокарда). Иногда перикардиты - гнойные или ихорозные - наблюдаются в результате непосредственного перехода на перикард патологических процессов и сопутствующих им инфекций с соседних органов, например при раке пищевода, при опухолях средостения, при эмпиемах, при поддиафрагмальных абсцессах, при нагноительных процессах в позвонках и т. д. Эти формы тоже наблюдаются чаще у взрослых. Насколько часто вообще встречаются перикардиты - об этом точных данных нет. На секции перикардиты встречаются приблизительно в 2-2,5% всех вскрытий, но значительная часть их остается при жизни нераспознанной. Что касается различных по этиологии форм, то в отношении частоты ревматических перикардитов данные очень противоречивы; но все же со значительной дйлей вероятности можно предположить, что около половины всех перикардитов вызваны ревматической инфекцией. По частоте на втором месте стоят туберкулезные перикардиты (15-20% всех случаев); затем следуют перикардиты при азотемической уремии, пневмококковые перикардиты при пневмониях и стрептококковые при септических заболеваниях.
2. Патологическая анатомия перикардитов
Перикардит может быть ограниченным, частичным или общим, разлитым. В первом случае он локализируется чаще всего в области основания сердца; отсюда, невидимому, вообще чаще исходят воспалительные процессы, поражающие перикард. При фибринозном перикардите происходит гиперемия перикарда, иногда мелкие кровоизлияния, частичное слущивание эндотелия и выпотевание фибрина, свертывающегося мелкими хлопьями. Фибринозный экссудат образует на перикарде в одних случаях только матовый налет, в других - крупные ворсинки. В последнем случае сердце представляется иногда покрытым как бы лохматой шерстью - corvillosum (ворсинчатое сердце). Если экссудат чисто фибринозный - пластический, т. е. примесь жидкого серозного экссудата очень невелика, то говорят о сухом перикардите. Если количество серозного экссудата велико, а фибрин покрывает перикард только в виде нежного матового налета - говорят о выпотном серозном перикардите. Между этими формами существуют всевозможные переходные варианты серо-фибринозного выпотного перикардита. Форменные элементы - лейкоциты, лимфоциты, эритроциты и другие клеточные элементы - имеются в экссудате обязательно при каждом перикардите; при сухом, фибринозном перикардите количество их ничтожно, при серозном обычно тоже невелико. Но нередко количество лейкоцитов в серозном экссудате настолько велико, что он становится мутным - серозно-гнойным. Если преобладает фибрин и гной, получается фибринозно-гнойный, если экссудат из чистого почти гноя, - гнойный перикардит. При туберкулезном и цынготном перикардите примесь эритроцитов часто настолько велика, что экссудат имеет макроскопически более или менее кровянистый вид - геморрагический экссудат. При ревматической этиологии перикардита в перикарде, как уже упомянуто, можно найти типичные ревматические инфильтратики и ашоффские гранулемы, при туберкулезной - бугорки. Эти проявления продуктивного воспаления сочетаются с проявлением экссудативного воспаления - с серозным, серозно-фибринозным экссудатом. Иногда продуктивный характер воспаления доминирует, - в таком случае развивается грануляционная ткань и получается сращение листков перикарда. Чаще всего такой характер воспалительного процесса наблюдается при туберкулезном перикардите. Вслед за экссудативной или продуктивной фазой воспаления следует фаза репаративная, - та или другая форма ликвидации воспалительных продуктов. Основной процесс при этом - рассасывание, resp. всасывание. Успешность его определяется двумя факторами: 1) состоянием всасывающего аппарата, главным образом проходимостью лимфатических путей и 2) характером подлежащего всасыванию воспалительного продукта. Чем глубже, чем сильнее изменения серозной оболочки и регионарных участвующих в воспалении лимфатических узлов, тем всасывание происходит труднее. С другой стороны, легче всего всасывается серозный экссудат, труднее уже фибринозный, еще труднее геморрагический и гнойный. Если всасывание идет успешно, то все патологические изменения могут быть ликвидированы полностью, - эндотелий регенерируется, и восстанавливается нормальное строение перикарда. Но часто со стороны воспаленных листков перикарда присоединяется пролиферация соединительнотканных элементов, которые проникают в наслоения фибринозного экссудата и их прорастают; развивается грануляционная ткань, новые сосуды, и образуются более или менее плотные утолщения и сращения перикардиальных листков. Частично эта грануляционная ткань также может подвергнуться обратному развитию, но уже значительно более медленно. Чаще грануляционная ткань превращается в плотную рубцовую ткань, и на всю жизнь полость перикарда на всем своем протяжении или частично остается заращенной.
Когда преобладает продуктивный характер воспаления, то подобное стойкое сращение листков перикарда происходит без предшествующей стадии экссудативного перикардита. Этот тип перикардита чаще протекает как подострый или хронический процесс и наблюдается преимущественно при туберкулезной его этиологии. В этих случаях перикардита получается нередко значительное утолщение заращенного перикарда за счет пролиферации грануляционной ткани, содержащей туберкулы, отчасти подвергающиеся казеозному перерождению, отчасти превращающиеся в рубцовую ткань. При этом в перикарде может отлагаться известь в значительных количествах (получается так называемое панцирное сердце). В большинстве случаев воспалительный процесс при перикардите ограничивается самим перикардом, но иногда воспаление по лимфатическим путям распространяется на окружающую перикард рыхлую клетчатку и получается развитие в ней сперва грануляционной, а затем и рубцовой ткани. Эта рубцовая ткань вызывает сращение перикарда с окружающими органами в виде более или менее многочисленных и широких тяжей. Так как в этих случаях перикард сам превращен в рубцовый соединительнотканный слой, сращенный с миокардом, то получается сращение самого сердца - миокарда - с окружающими органами и с передней грудной стенкой и сзади с позвоночником. Это так называемый pericarditis externa или медиастино-перикардит, т.е. сочетание перикардита с медиастинитом. Клинике известны в сущности только хронические фиброзные формы медиастино-перикардита. Если в этих случаях заболевание вообще начинается остро, а не протекает с самого начала хронически, то эта начальная острая стадия протекает как тяжелый острый перикардит и плеврит.
Сочетание перикардита с двусторонним плевритом и перитонитом называется полисерозитом. Полисерозиты обычно имеют с самого начала подострый или даже хронический характер. Они могут вначале протекать с образованием серозно-фибринозного выпота, а затем перейти в длительную стадию воспалительного процесса продуктивно-репаративного характера с развитием грануляционной ткани, с заращением перикардиальной и плевральных серозных полостей и с развитием большого асцита. Печень при этом подвергается двоякого рода изменениям. С одной стороны, капсула ее, как часть брюшины, подвергается также продуктивному воспалительному процессу и превращается в плотный - до пальца толщины - соединительнотканный слой; получается так называемая печень, покрытая слоем глазури (Zuckergussleber). Другие участки брюшины, в частности тот, который покрывает селезенку, подвергаются такому же воспалительному процессу и утолщению, хотя обычно и в меньшей степени. С другой стороны, развивается застой крови в области печеночной вены, печени и портальной системы, и получается картина застойной печени и застоя в портальной системе. Печень уплотнена, имеется большой асцит, получается картина,, напоминающая цирроз печени, - это так называемый ложный цирроз печени Пика (Pseudoleberzirrhose). Насколько в подобных случаях в происхождении асцита играет роль хронический перитонит, насколько портальный застой крови - часто очень трудно решить.
3. Патофизиология перикардитов
Сердечная сумка имеет троякое значение: 1) она облегчает работу сердца, так как ее серозная поверхность дает сердцу возможность беспрепятственно (скользящими движениями) изменять свою величину, положение, конфигурацию и относительную величину своих отделов, т. е. дает возможность совершать поверхности сердца беспрепятственно те движения, которые необходимы при его работе, 2) она препятствует чрезмерному острому растяжению сердца, так как ее растяжимость в четыре раза меньше растяжимости миокарда (необходимо, однако, здесь же оговориться, что постепенному, длительному растяжению сердечная сумка не оказывает существенного сопротивления) и 3) сердечная сумка фиксирует положение сердца в грудной полости, дает ему некоторую опору. Быстро происходящее скопление жидкости в полости перикарда легко создает известное давление на наружную поверхность сердца и той части больших сосудов, которая лежит в полости околосердечной сумки. Это давление тем сильнее, чем количество жидкости в перикарде больше и чем быстрее она там накапливается. Нормально давление внутри грудной полости отрицательное и соответствует приблизительно 8-10 см водяного столба. Это давление через мягкий податливый перикард действует и на наружную поверхность сердца и на большие сосуды. В верхней и нижней полой вене, а также и в правом предсердии во время его диастолы давление также отрицательное, но в меньшей степени - около 3-4 см водяного столба. Следовательно просвет этих полых вен и правого предсердия держится открытым в результате отрицательного давления, более низкого снаружи, чем внутри этих сосудов и предсердия. Эти числа показывают, что достаточно небольшого лишь повышения давления в околосердечной сумке, чтобы затруднить приток крови к правому сердцу. При остром накоплении жидкости (например крови) в полости перикарда достаточно повышения давления в околосердечной сумке до 16 см водяного столба (что соответствует накоплению в ней около 200 см3 жидкости), чтобы вызвать такое уменьшение притока крови к сердцу {а следовательно и к периферии, и в частности к центральной нервной системе), которое становится опасным для жизни. В этих случаях говорят о «тампонаде сердца». Если давление в полости перикарда нарастает менее сильно и быстро, то в полых венах - выше места их перехода в полость перикарда - развивается застой крови и повышается давление. Это повышенное давление в полых венах может преодолеть препятствие внутриперикардиального давления и восстановить приток крови в правое сердце в степени, достаточной для поддержания жизни. При медленном хроническом накоплении жидкости в полости перикарда давление в нем может достигнуть значительно большей высоты - приблизительно 35-40 см водяного столба - без опасного для жизни затруднения кровообращения.
При более значительном или более быстром накоплении экссудата в полости перикарда при вертикальном положении больного прежде всего получается сдавление нижней полой вены и печеночных вен у их устий, расположенных, как правило, над диафрагмой и в полости перикарда. Это происходит потому, что при вертикальном положении больного жидкость в перикардиальной сумке в силу тяжести накапливается в наиболее низко расположенной ее части. При горизонтальном положении больного экссудат накапливается преимущественно в области устья верхней полой вены и вызывает ее сдавление. При дальнейшем увеличении количества жидкости в перикарде развиваются явления застоя и в сфере верхней и нижней полых вен и в особенности в печеночных венах и системе воротной вены. Застойных явлений в легких нет, так как из-за затруднения наполнения правого предсердия поступление крови в малый круг понижается. Кроме сдавления устий полых вен и правого предсердия, в происхождении недостаточности кровообращения при экссудативном перикардите, может быть, играет роль и затруднение диастолы желудочков вследствие повышения давления в околосердечной сумке, т. е. затрудняется и наполнение желудочков кровью. Из этих указаний вытекает, что патогенез недостаточности кровообращения при перикардитах совершенно своеобразный - сдавление экссудатом устий полых и печеночных вен и правого предсердия и затруднение диастолы желудочков. Это, следовательно, не недостаточность кровообращения вследствие недостаточности сердечной мышцы и не сосудистая недостаточность. Наличие фибринозного экссудата, а в особенности сращения перикардиальных листков нарушают прежде всего первую функцию перикарда - облегчение движений сердца. Но это нарушение функции сердца легко компенсируется усилением сердечных сокращений, если утолщение перикарда незначительно и если в воспалительный процесс не вовлечена рыхлая соединительнотканная клетчатка, окружающая перикард. Большая эластичность легких и рыхлость этой клетчатки дают сердцу возможность совершать при таком сращении перикардиальных листков свои движения все же без существенного затруднения. Этим объясняется, что подобное сращение перикардиальных листков не дает проявлений недостаточности кровообращения. Если же в результате перикардита развивается заращение перикардиальных листков с образованием вокруг сердца толстой фиброзной капсулы, то диастолическая расширяемость сердца, и особенно предсердий, значительно страдает. Одновременно в правом предсердии суживаются устья полых вен, в особенности нижней, и устья печеночных вен. В результате этих изменений развивается застой крови и преимущественно в портальной системе и в печени. С течением времени застой крови в печени вызывает в ней цирротические изменения.
Только что было указано, что эти явления застоя часто комбинируются в том или другом соотношении с явлениями хронического перитонита и в особенности перигепатита. Если перикардит осложняется медиастинитом, то присоединяются еще два явления. Во-первых, сердце, фиксированное спереди и сзади сращениями с костно-хрящевой грудной стенкой, принуждено при своих сокращениях двигать переднюю грудную стенку, так как задняя, образованная позвоночником, неподвижна. Получаются систолические втягивания передней грудной стенки, в особенности в области верхушки сердца. Во-вторых, кровообращение при медиастино-перикардите затрудняется еще и тем, что фиброзные тяжи в средостении нередко стенозируют большие сосуды. О тех специальных явлениях, которые вызываются всеми этими сращениями при медиастино-перикардите, подробнее будет сказано при изложении его симптоматологии. Изменения сердечной мышцы при перикардите могут быть проявлением сопутствующего миокардита или инфекционного процесса как такового. Но, кроме того, перикардит вызывает непосредственно дегенеративные и воспалительные изменения в прилегающих к экссудату слоях миокарда. Этими изменениями объясняются, по всей вероятности, те нарушения электрокардиограммы, которые за последнее время были обнаружены при перикардите. Они напоминают изменения электрокардиограммы при инфаркте миокарда.
4. Симптоматология перикардитов
При перикардите клиническая картина слагается: 1) из общих и местных проявлений основного заболевания, например ревматической инфекции, туберкулеза, хронического почечного заболевания, пневмонии и т. д. 2) из местных и общих проявлений самого перикардита и 3) из проявлений вызванных им нарушений кровообращения и других функций. Наиболее частыми клиническими проявлениями самого воспалительного процесса можно считать шум трения перикарда и симптомы накопления жидкости в полости перикарда. Шум трения перикарда вызывается наличием отложений фибрина на поверхности перикардиальных листков. Обычно шум трения считается признаком «сухого» перикардита. Фактически шум трения перикарда выслушивается и при наличии жидкого экссудата серозно-фибринозного или серозно-фибринозно-гнойного, если количество жидкости не так велико, чтобы совершенно разобщить в области передней стенки сердца висцеральный и париетальный перикард. Дело в том, что жидкость, накапливающаяся в полости перикарда, при его воспалении, распределяется сперва справа и слева, сзади и книзу от сердца; это объясняется тем, что растяжение перикарда в этих направлениях встречает наименьшее препятствие со стороны эластичных легких и диафрагмы, тогда как спереди сердце прилегает к костно-хрящевой передней грудной стенке, и чтобы оттеснить от нее сердце, требуется накопление в перикарде уже сравнительно значительного количества жидкости. Шум трения перикарда должен выслушиваться лучше всего в той области, в которой сердце, точнее париетальный листок перикарда, непосредственно прилегает к передней грудной стенке. Эта область соответствует приблизительно так называемой абсолютной сердечной тупости. Фактически шум трения перикарда чаще всего и лучше всего выслушивается слева от грудины у ее края в III или IV межреберье. Он в большинстве случаев отличается от эндокардиальных шумов скребущим характером. Место возникновения его кажется при выслушивании расположенным ближе к уху, он почти не распространяется в сторону от места своего возникновения и не соответствует, как эндо-кардиальные шумы, строго определенной фазе сердечной деятельности. Обыкновенно шум трения перикарда сильнее всего во второй половине систолы, переходя и на первую половину диастолы. Он состоит часто из нескольких (обычно трех) фаз усиления; первая соответствует систоле предсердий, вторая систоле желудочков, а третья диастоле желудочков, т. е. усиление шума происходит в каждой из тех фаз сердечной деятельности, во время которых происходят наиболее энергичные смещения частей сердца в перикардиальной сумке. Усиление перикардиального шума при более сильном надавливании стетоскопом на грудную стенку - симптом ненадежный. Кроме того сильное надавливание на область сердца для больных часто тягостно. В вертикальном положении и в особенности при наклоне больного вперед шум трения Перикарда выслушивается часто отчетливее, так как при этом положении сердце более тесно прилегает к грудной стенке. Шум трения перикарда отличается еще тем, что он часто выслушивается только очень короткий промежуток времени в течение часов, дней, редко дольше. Нередко шум трения перикарда ощущается очень хорошо и рукой, приложенной к грудной стенке в области сердца. Изложение симптоматологии перикардита начато с этого симптома, так как он обычно самый ранний симптом, а иногда и единственный. Вторая серия клинических проявлений перикардита обусловлена накоплением жидкости в полости перикарда. Из этих проявлений самые ранние - перкуторные, именно - увеличение сердечной тупости с изменением ее конфигурации по определенному типу и со сближением границ абсолютной и относительной сердечной тупости. Выше уже было указано, что жидкость в полости перикарда при вертикальном положении больного накапливается кзади и книзу от сердца и по сторонам от него. Здесь по сторонам она оттесняет легочные края, чем и объясняется только что упомянутое сужение и при больших экссудатах даже исчезновение полосы относительного притупления вокруг абсолютной сердечной тупости. Сравнительно малые количества жидкости (до 150-200 см3), накапливающиеся в перикардиальной сумке, вообще не вызывают изменений величины и формы сердечной тупости. Когда жидкости накапливается больше, то при вертикальном положении больного получается увеличение сердечной тупости в ее нижней части слева и справа. Особенно характерно сглаживание сердечно-печеночного угла справа. При горизонтальном положении иногда удается уловить появление тупости в области больших сосудов, так как при этом положении жидкость накапливается в самой верхней части перикардиальной сумки. В дальнейшем сердечная тупость увеличивается и вправо, и влево, и вверх, сильнее всего влево. Боковые границы спускаются косо прямой линией или несколько выпуклой кнаружи дугой (форма неравнобедренного треугольника или трапеции). Если верхушечный толчок вообще определяется, то он оказывается в пределах тупости - на большем или меньшем расстоянии от ее левой границы. Если толчок не определяется в вертикальном положении больного, то он иногда появляется, если больной наклоняется кпереди. Иногда жидкость накапливается преимущественно слева и сзади от сердца, сдавливая нижнюю часть нижней доли левого легкого или оттесняя ее кверху. В этих случаях появляется тупой тон слева сзади внизу (под лопаткой). При больших экссудатах происходит сглаживание межреберий в области экссудата, а в молодом возрасте и при податливой грудной стенке - даже выпячивание ее, вроде так называемого сердечного горба. Для диагноза острого перикардита имеет большее значение другое явление, так как оно характерно именно для перикардита - это отечность покровов в области
сердечной тупости. Эта отечность тем более выражена, чем острее и чем тяжелее воспалительный процесс; соответственно этому она наиболее выражена при остром гнойном перикардите. При рентгеноскопии, resp. рентгенографии, характерное изменение силуэта сердца дают только более значительные перикардиальные экссудаты. Эти изменения заключаются в увеличении тени сердца, вернее, в данном случае, - тени, образованной сердцем и перикардитическим экссудатом - вправо и особенно влево, в исчезновении деления контуров на дуги, в отсутствии характерных движений контуров, в увеличении тени сердца и вверх с укорочением тени сосудистого пучка. Это последнее явление объясняется тем, что нижняя часть пучка больших сосудов, находящаяся в пределах перикарда, также окружается экссудатом. Необходимо отметить, что характерной особенности перкуторной тупости при экссудативном перикардите - сглаживания сердечно-диафрагмальных углов, рентгеновская тень сердца при этом обычно не обнаруживает. Наоборот, углы эти иногда острее нормальных. Это противоречие объясняется тем, что перкуссией не удается определить тех тонких легочных языков, которые здесь отделяют сердце от печени. ... Патогенез этих последних изменений электрокардиограммы при перикардите пока недостаточно выяснен. Из субъективных проявлений острого перикардита, кроме одышки, следует отметить часто встречающиеся болевые ощущения. Боли ощущаются за грудиной и в подложечной области и иногда иррадиируют в шею и в левую руку. Эти боли иногда имеют тупой характер, вроде чувства давления, иногда довольно резкий, напоминая боли при грудной жабе и отличаясь от них только длительностью. Реже и только при больших экссудатах затруднено и болезненно глотание вследствие сдавления пищевода; иногда появляется икота, иногда, преимущественно у детей, рвота. Эти последние симптомы объясняют сдавленней или вовлечением в воспалительный процесс nn. phrenici и п. vagi.
Развивающиеся при перикардите явления недостаточности кровообращения объясняются вышеизложенным, преимущественно механическим влиянием пе-рикардитического экссудата на кровообращение, и в частности затруднением наполнения сердца кровью.
В общем картина недостаточности кровообращения при выпотном перикардите совпадает в значительной мере с картиной недостаточности правого сердца. Следует отметить только две особенности. Во-первых, преобладание явлений застоя крови в печени и в портальной системе. Эта особенность объясняется тем, что экссудат сдавливает не только нижнюю полую вену непосредственно у ее устья в правом предсердии, но и печеночные вены у расположенного здесь же их устья в нижней полой вене. Во-вторых, часто наблюдается более выраженная, чем при сердечной недостаточности, наклонность к отечности лица и шеи и более значительное набухание шейных вен. Эти явления объясняются особым затруднением оттока крови к сердцу и по верхней полой вене. Венозное давление повышено. Артериальное, наоборот, несколько понижено. Недостаточность кровообращения при большом экссудате в полости перикарда может достигнуть максимальных степеней, причем особенно выражена бывает одышка, так как помимо замедления тока крови, точнее уменьшения минутного объема крови, ей способствует значительное затруднение дыхательной функции легких и дыхательных экскурсий диафрагмы из-за сдавления их большим перикардиальным экссудатом. Этими затруднениями дыхательной функции объясняется то, что при больших экссудатах в перикарде цианоз имеет диффузный характер, так как артериализация крови в легких при этих условиях становится недостаточной. Пульс при этом не только мал и част, но нередко во время вдоха исчезает или значительно уменьшается (p. paradpxus). Это явление объясняется в данном случае тем, что поступление крови в левый желудочек из легких задерживается во время вдоха из-за того, что в это время в них особенно резко усиливается отрицательное давление вследствие наличия в грудной полости большой массы жидкости. Дело в том, что емкость грудной полости во время вдоха увеличивается и в ней усиливается отрицательное давление. Если грудная полость занята в значительной части жидким содержимым, которое не может увеличиться в объеме, то тем большему отрицательному давлению должна подвергнуться другая часть содержимого грудной полости, т. е. легкие. Лихарадка и другие проявления перикардита, как инфекционного и воспалительного процесса, зависят от его этиологии и соотношения с основным заболеванием. Эти симптомы перикардита как именно его проявления отчетливы только тогда, когда перикардит развивается как единственное в данное время проявление соответствующего заболевания, например ревматической инфекции или туберкулеза. В этих случаях, в зависимости от остроты и тяжести перикардита и от его этиологии, температура может быть более или менее высокой и продолжительной, не представляя никаких других для перикардита как такового специальных особенностей. Явления со стороны нервной системы, крови (лейкоцитоз) и т. д. также определяются этиологией и степенью активности процесса в данном случае.
5. Особенности клинической картины и течения перикардитов в зависимости от этиологии
Ревматический перикардит, развивающийся обычно в сочетании с ревматическим эндо-миокардитом, плевритом и полиартритом, протекает в большинстве случаев как острое или подострое заболевание. Чем тяжелее ревматическое заболевание, чем, в частности, сильнее поражение сердца, тем чаще поражение перикарда. В детском возрасте оно наблюдается в 80-100% случаев ревматической инфекции, у взрослых в 2-3-4 раза реже. Экссудат имеет фибринозный или серо-фибринозный характер. Сопоставление клинических и секционных диагнозов показывает, что ревматический перикардит часто остается нераспознанным. В 13% всех случаев единственным»прижизненным симптомом перикардита является шум трения перикарда. При развитии экссудата он обычно остается небольшим, редко превышая 75 см3, почти никогда - 150 см3. Но иногда наблюдаются случаи, когда при остром заболевании ревматической инфекцией, при поражении эндокарда и миокарда, на первый план выступают проявления перикардита с большим экссудатом и тяжелыми, свойственными ему явлениями недостаточности кровообращения. Все же ревматический перикардит только редко протекает как самостоятельное заболевание: обычно он является лишь частью тяжелой картины острого заболевания ревматической инфекцией с поражением эндокарда, миокарда и суставов. Часто ревматический перикардит заканчивается не рассасыванием, а образованием сращений, как интраперикардиальных, так и экстраперикардиальных (см. ниже). Туберкулезный перикардит как часть милиарного туберкулеза обычно не проявляется отчетливо на фоне тяжелого общего инфекционного заболевания, каким обычно является милиарный туберкулез. Анатомически имеется высыпание бугорков на перикарде; редко это высыпание проявляется шумом трения перикарда. Лимфогенный и гематогенный туберкулезный перикардит протекает иногда как самостоятельное заболевание, но чаще сочетается с туберкулезным плевритом, реже с туберкулезным перитонитом. Течение при экссудативной форме острое или подострое. Экссудат часто геморрагический, нередко серозно-фибринозный. Он часто невелик, но может быть и очень большим. Значительно реже туберкулезный перикардит дает серозно-гнойный выпот. При фибринозном или скудном серо-фибринозном выпоте туберкулезный перикардит часто отличается латентным хроническим течением. Он в этих случаях приводит обычно к сращению перикардиальных листков. При туберкулезном экссудативном перикардите в основе экссудации того или другого характера имеются воспалительные изменения самих перикардиальных листков. Они носят диффузный характер, но обычно встречаются и бугорки, т. е. имеется одновременно и проявление продуктивного воспалительного процесса. В этих случаях течение перикардита напоминает течение туберкулезных плевритов - та же приблизительно длительность в 1-2 месяца с нетипичным повышением температуры до 38-39°. При чисто продуктивной форме бугорки доминируют, экссудации нет или почти нет. Бугорки подвергаются казеозному перерождению, развивается соединительная ткань, перикардиальные листки срастаются, перикард превращается в толстостенную капсулу, покрывающую сердце, с последующим отложением в ней извести. Продуктивная форма туберкулезного перикардита, которую, в отличие от других преимущественно экссудативных форм, называют «туберкулезом перикарда», отличается затяжным, почти хроническим течением. Общие явления при туберкулезном перикардите не отличаются от таковых при других локализациях туберкулеза и определяются его активностью, распространением и т. д. ... Гнойный перикардит дает весьма нехарактерные местные явления. Шум трения перикарда выслушивается обычно только в начальной фазе заболевания и исчезаете накоплением гнойного экссудата. Отечность покровов в области сердца, как уже упомянуто, при гнойном перикардите наблюдается чаще и в более выраженной форме, но все же не во всех случаях. При гнойном характере выпотевания накопление экссудата происходит иногда очень быстро и поэтому, вызывает значительное повышение давления в полости перикарда; благодаря этому затруднение поступления крови в правое предсердие, опасно ввиду возможности остро развивающейся недостаточности кровообращения.
6. Хронический перикардит и сращения перикарда
Принято излагать сращения перикарда отдельно от перикардитов. Это может вызвать представление, что это две различные болезни или по крайней мере два строго друг от друга отграниченных этапа одной и той же болезни. Действительно, в некоторых случаях мы имеем дело с вполне законченным процессом, с результатом бывшего воспаления - в виде оставшихся после него Рубцовых сращений, оказывающих исключительно механическое влияние. Но гораздо чаще случаи, где воспалительный процесс долгое время остается активным, но отличается вялым, хроническим течением и наклонностью к образованию соединительнотканных сращений и утолщений околосердечной сумки. Эти последние случаи и случаи с уже закончившимся, неактивным воспалительным процессом объединяются наличием сращений и в особенности утолщения и уплотнения перикарда. Дело в том, что эти изменения влияют на функцию сердца несколько иначе, чем свежие воспалительные изменения перикарда, в частности экссудация в его полость. Соответственно этому они дают и несколько иную клиническую картину. Этим оправдывается их выделение в особый синдром. Как выше уже было указано, сращение листков перикарда без их сколько-нибудь значительного утолщения и без воспалительных изменений вокруг перикарда не вызывает никакого существенного затруднения сердечной деятельности и не дает никаких клинических симптомов. Этого типа сращения распознаются, как правило, только на секционном столе. Определенную клиническую картину дают сращения листков перикарда с их утолщением и сращения сросшихся между собой листков перикарда с окружающими органами и с грудной клеткой. Сращение листков перикарда с их утолщением в большей или меньшей степени фиксирует объем сердца, сковывает его неподатливым слоем плотной соединительной ткани. Это вызывает, конечно, прежде всего затруднение диастолического расширения сердца, и в особенности нарушение его способности варьировать степень своего диастолического расширения, т. е. этими изменениями перикарда фиксируется на низком уровне систолический объем крови. Такое Сердце может удовлетворять предъявляемым ему требованиям усиления работы-только путем учащения своих сокращений. В результате получается неспособность сердца к сколько-нибудь существенному усилению своей работы и постоянно пониженный уровень его работоспособности, т. е. выраженная хроническая недостаточность сердца. В этих случаях клиническая картина характеризуется контрастом между отсутствием выраженного изменения самого сердца - с одной стороны, и резко выраженной картиной застоя крови в большом кругу и особенно в портальной системе - в другой стороны. Бросается в глаза цианоз и в особенности набухание шейных вен, отсутствие снадения их во время вдоха, значительное увеличение и уплотнение печени и большой асцит. При этом ни верхушечного толчка сердца, ни толчка правого гипертрофированного желудочка определить не удается, сердечная тупость невелика, тоны крайне глухи. На рентгеновском экране тень сердца не увеличена, но кажется неподвижной. Картина болезни в отношении изменений со стороны брюшной полости напоминает так называемый атрофический цирроз печени. Поэтому Ф. Пик и определил ее как перикардитический ложный цирроз печени. Но в отличие от цирроза печени имеется набухание вен на шее и обычно тяжелая картина недостаточности кровообращения. Перикардит, вызывающий сращение перикарда, нередко сочетается с такого же типа плевритом и перитонитом (полисерозит). Клиническая картина в этих случаях состоит из того или другого сочетания явлений хронического воспаления серозных оболочек и описанного только что симптомокомплекса нарушения деятельности сердца вследствие его «скованности» утолщенным перикардом. Совершенно особого рода клинические проявления дают экстраперикардиальные сращения в комбинации с интраперикардиальными, т. е. так называемый медиастиноперикардит. Эта форма есть следствие воспалительного процесса, захватившего не только перикард, но и клетчатку вокруг перикарда и во всем средостении. Процесс этот, как выше уже было указано, приводит к развитию Рубцовых тяжей в средостении и к сращению сердца с окружающими органами и с передней и задней грудной стенкой. Эти сращения проявляются целым рядом специальных симптомов: 1) систолическим втягиванием и диастолическим выбрасыванием передней грудной стенки в области прилегания к ней сердца; этот симптом объясняется тем, что сердце, сращенное в области своей задней поверхности с позвоночником, а спереди с грудной стенкой, при систоле желудочков притягивает переднюю грудную стенку кзади; последняя в момент начала диастолы и в силу своей эластичности устремляется вперед на свое место; 2) выраженным pulsus para doxus и 3) усилением набухания шейных вен во время вдоха (эти два симптома объясняются тем, что во время вдоха сращения и тяжи вокруг больших сосудов, натягиваясь, стенозируют эти сосуды - в особенности аорту и верхнюю полую вену); 4) ограничением вдыхательного расширения грудной клетки в области грудины - вследствие тех же медиастинальных сращений (Венкебах).
Необходимо отметить, что первый наиболее характерный симптом - систолическое втягивание грудной стенки - предполагает наличие значительной силы сердечной мышцы. Так как в этих случаях имеются сращение и утолщение самого перикарда, которые, как выше было указано, в высокой степени затрудняют работу сердца, то симптом систолического втягивания грудной стенки встречается при медиастиноперикардите сравнительно редко, и именно только в тех случаях, где сердце еще не потеряло способности энергично сокращаться. Отсюда в свою очередь вытекает, что систолическое втягивание грудной стенки вовсе не обязательный признак медиастино-перикардита. Фактически он отсутствует в тех именно случаях, когда перикардиальные и медиастинальные сращения развиты особенно сильно. И в этих именно случаях картина недостаточности кровообращения особенно резко выражена. При наличии «наружного» рубцового перикардита или медиастино-перикардита рентгенологические методы исследования дают характерную картину, так как медиастинальные сращения и тяжи деформируют контуры сердечно-сосудистой тени, вызывают их неровности и неправильности, отхождение от тени средостения в направлении к легким (к плевре) неправильной формы тяжей - теней и т. д. И при медиастино-перикардите, поскольку он включает в себя и перикардиальные (внутренние) сращения, из явлений застоя крови доминирует картина портального застоя.
7. Диагноз и диференциальный диагноз перикардита
Для диагноза перикардита имеет решающее значение наличие шума трения перикарда. Отличить его от эндокардиальных шумов, руководствуясь вышеприведенными признаками, обычно не представляется трудным. Труднее отличить шум трения перикарда от синхроничного с сердечной систолой и диастолой шума трения плевры. При воспалительных изменениях париетальной плевры, выстилающей левый плевральный синус между средостением и передней грудной стенкой, и висцеральной плевры, покрывающей передний край верхней доли легкого, прилегающей к сердцу, получается синхроничный с сокращениями сердца шум трения вследствие того, что сердце, изменяя при каждой систоле и диастоле свою величину и форму, вызывает перемещение легочного края в плевральном синусе. Такой псевдо-перикардиальный шум при левостороннем плеврите - явление далеко не редкое. Он отличается от перикардиального своей локализацией исключительно только по краю сердечной тупости. Он зависит от фазы дыхания - при сильном выдохе он исчезает или слабеет, при глубоком вдохе появляется или усиливается. При наличии псевдоперикардиального шума должен выслушиваться и обычный плевральный шум трения. Но он может, конечно, выслушиваться и при настоящем шуме трения перикарда, если, как это часто бывает, сочетается перикардит и левосторонний плеврит. В высшей степени важно и вместе с тем часто и очень трудно отличить выпот-ной перикардит с большим количеством жидкости в полости перикарда от значительной миогенной дилятации самого сердца. При такой дилятации тупость и рентгеновская тень сердца вследствие понижения тонуса миокарда по конфигурации в сущности почти идентичны с тупостью и тенью при большом выпоте в полость перикарда. И в том и в другом случае тупость, и в особенности рентгеновская тень сердца, напоминают наполненный, неособенно туго перевязанный наверху и положенный на диафрагму мешок. При значительной миогенной дилятации сердца движения границ его тени на рентгеновском экране так же ослаблены, и границы между отдельными дугами сглажены. Даже сердечно-печеночный угол может быть при сильной дилятации сердца сглажен вследствие значительного расширения правого предсердия и оттеснения им легочного края. По той же причине сильного оттеснения легочных краев приближаются друг к другу границы абсолютной и относительной сердечной тупости. Тоны тоже глухи, налицо те же симптомы застоя крови в венах шеи, в печени и т. д. Такие затруднения в диференциальном диагнозе между экссудативным перикардитом и миогенной дилятацией сердца встречаются чаще всего при острой ревматической инфекции, так как при ней мы часто имеем значительное поражение миокарда и вызванное им расширение сердца. Особенно часто такую картину заболевания, где диференциальный диагноз между экссудативным перикардитом и миогенным расширением сердца особенно труден, мы встречаем в детском возрасте, но она нередко наблюдается и у взрослых. Единственным надежным признаком большого перикардиального экссудата является наличие верхушечного толчка сердца, определяемого далеко кнутри от левой границы тупости. Наоборот, толчок у левого края тупости определенно дает право признать наличие расширения сердца. Но нужно иметь в виду, что при сильной миогенной дилятации сердца верхушечный толчок также часто не определяется. Диференциальный диагноз становится тем ответственнее, чем случай тяжелее и чем увеличение сердечной тупости больше, потому что в этих случаях от правильного распознавания экссудативного перикардита зависит терапевтическое вмешательство, именно выпускание экссудата, которое для исхода заболевания может иметь решающее значение. Здесь необходимо помнить, что такие большие перикардитические экссудаты, которые требовали бы выпускания, при ревматической инфекции встречаются все же очень редко. Поэтому в таких сомнительных случаях необходима большая осторожность и сдержанность в отношении решения выпустить экссудат из полости околосердечной сумки. Третья категория случаев из области заболеваний перикарда, вызывающих значительные диференциально-диагностические затруднения - это случаи заращения и утолщения перикарда, «сковывания» сердца рубцовой тканью. Дело в том, что в этих случаях при наличии картины застоя крови, и в частности портального застоя, явления со стороны самого сердца необычны - нет ни расширения тупости сердца и его рентгеновской тени, ни усиления его пульсаций, ни шумов - сердце «маленькое и спокойное» [«small quiet heart» (Beck)] и при рентгеноскопии кажется неподвижным. Но именно этот контраст - маленькое и спокойное сердце и большие застойные явления сердечного типа - характерен для этих случаев. В некоторых из этих случаев имеются и вышеописанное систолическое втягивание и диастолическое выбрасывание грудной стенки в области сердца. Они могут быть смешаны с похожими движениями грудной стенки при трикуспидальной недостаточности, когда сильный расширенный и гипертрофированный правый желудочек во время систолы, опорожняя свое содержимое главным образом через правое предсердие в печеночные вены, сильно уменьшается в объеме и этим вызывает систолическое западение грудной стенки в соответствующей области. Имеющееся в этих случаях противоположное пульсаторное движение печени позволяет, конечно, определить причину движений грудной стенки. Но при наличии большого асцита движения печени иногда определить трудно. Тогда могут помочь аускультативные явления: шумы, которых при перикардитическом обрастании сердца рубцовой тканью обычно нет.
8. Предсказание при перикардитах
Принимая во внимание разнообразную этиологию перикардита, различный характер воспаления (сухой, выпотной, серо-фибринозный, гнойный, продуктивный), разнообразие течения, варьирующее от острейшего до максимально хронического, разнообразие тяжести заболевания в различных случаях и т. д., - невозможно при определении прогноза перикардита руководствоваться какими-либо общими правилами. Прогноз зависит от всех указанных особенностей данного случая и в зависимости от них может быть в одном случае вполне благоприятным, так как заболевание кончается полным выздоровлением, в другом - менее благоприятным, так как образуются сращения и утолщение перикарда, в третьем - неблагоприятным, так как больной умирает от недостаточности кровообращения. При определении прогноза, конечно, приходится учитывать и основное заболевание, и другие изменения сердца и сосудистой системы в особенности состояние миокарда, состояние легких и т. д.
9. Лечение перикардитов
При остром ревматическом перикардите применяют такое же лечение большими дозами салицилатов, как при остром ревматическом полиартрите. В остальном при ревматическом перикардите, так же как и при перикардитах другого происхождения, лечение симптоматическое. При острых и подострых формах больной должен соблюдать постельный режим, на область сердца принято класть часа на 2-3 лед 2-3 раза в день или - при ревматическом перикардите - пузырь с теплой водой. При болях применяют наркотические средства в умеренных дозах. При недостаточности кровообращения, вследствие скопления жидкости в полости перикарда, применяются обычно препараты группы наперстянки, но фактически эффект от этих препаратов при этой форме недостаточности кровообращения невелик. Это понятно ввиду указанного выше своеобразия патогенеза данной формы недостаточности кровообращения. Целесообразнее применять препараты группы камфоры и коффеина. Самый существенный вопрос при лечении экссудативного перикардита - это вопрос о выпускании экссудата с целью понижения давления на сердце и в частности на правое предсердие и устья полых и печеночных вен. Этот прием, несомненно, в высшей степени целесообразен для облегчения притока крови к сердцу и для облегчения его работы. Но прокол околосердечной сумки - прием опасный из-за возможности прокола самого сердца. Что эта опасность существует, понятно не только теоретически, но вытекает и из факта не такой уже большой редкости подобных несчастных случаев. Поэтому этот прокол следует делать только тогда, когда это абсолютно необходимо, точнее, когда есть основания считать, что проколом перикарда удастся спасти больного. Это будет иметь место в тех случаях большого перикардиального экссудата, где имеются выраженные явления затруднения притока крови к сердцу и признаки общей недостаточности кровообращения, resp. кровоснабжения, т. е. прежде всего в острых случаях, когда сердечная тупость быстро увеличивается и угрожающе нарастают явления недостаточности кровообращения. Следует, однако, помнить, что именно в этих случаях легче всего ошибиться и предположить быстрое накапливание перикардитического экссудата, тогда как в действительности имеется остро развивающаяся миогенная дилятация сердца, которая, как выше было указано, может симулировать выпотной перикардит. Из всех многочисленных способов пункции перикардита наименее опасен способ Куршмана (Curschmann) - пункция у левой границы сердечно-перикардиальной тупости. Дело в том, что влево от сердца обычно накапливается наибольшее количество экссудата и, следовательно, здесь имеется наиболее широкий и глубокий слой экссудата. Опасность прокола плевры здесь немногим больше, чем в других местах, зато здесь при проколе можно ранить только левый желудочек, а так как его стенка наиболее толста, то его ранение наименее опасно и прободение стенки наиболее трудно. Перед пункцией троакаром можно произвести пробную пункцию иглой шприца. Выбирают участок абсолютной тупости, расположенный наиболее влево и книзу, и производят прокол на расстоянии приблизительно 2-3 сантиметров кнутри от нижнелевой границы сердечно-перикардиальной абсолютной тупости. Вкалывают иглу по верхнему краю ребра, затем, оттягивая поршень шприца, прокалывают вглубь, стараясь осязанием ориентироваться в отношении характера тех слоев, через которые проходит кончик иглы. Шприц с иглой желательно держать свободно и проколпроизводить медленно. При этих условиях в случае проникновения иглы в стенку левого желудочка иногда ощущаются движения сердца. Если в шприц набирается экссудат, то вынимают иглу и в том же самом месте вкалывают на ту же глубину троакар. Выпускать экссудат через иглу не следует, так как при уменьшении, вследствие выпускания, слоя экссудата конец иглы может ранить висцеральный перикард, расположенные под ним венечные сосуды и миокард. Весьма целесообразно для пункции перикарда применять специальные плоские тонкие троакары Куршмана. Другой метод пункции перикарда советует в последнее время Нобекур (Nobecourt), - пункция производится слева от мечевидного отростка у средней линии, причем троакар вводится снизу вверх. Хирургами часто высказывается мнение, что пункцию перикарда с целью выпускания экссудата следует заменить перикардиотомией, как более рациональным и безопасным приемом. Это несомненно верно в отношении гнойных перикардитов и приемлемо также для менее остры» случаев, когда имеется очень большой экссудат, а состояние кровообращения не угрожающее. В вышеуказанных же острых и тяжелых случаях, когда у больного имеется тяжелейшее нарушение и функции кровообращения и функции дыхания, перикардиотомия, требующая наркоза и резекции ребра, сама по себе является вмешательством опасным для жизни больного. Выпускание же экссудата посредством пункции достигает той же основной цели и во всяком случае является само по себе не тяжелым вмешательством. Значит, все дело в опасности ранения сердца. Но если эту опасность знать и действовать осмотрительно и осторожно, то она сводится к минимуму, и в сумме риск пункции становится во много раз меньше риска перикардиотомии. При синехиях перикарда, медиастино-перикардите и тому подобных заболеваниях применяется лечение, направленное к повышению работоспособности сердечной мышцы, усилению диуреза и т. п. Но эффективность препаратов группы наперстянки и здесь невелика, и борьба с нарастающими явлениями застоя - в особенности в портальной системе - очень трудна. Приходится прибегать к повторным выпусканиям асцита. Предлагают с целью ликвидации асцита различные операции, как пришивание сальника (и селезенки) к внутренней поверхности брюшной стенки (операция Тальма - Talma) или удаление части брюшины с задней брюшной стенки (операция Кальба - Kalb) с целью создания, путем образования анастомозов, условий для всасывания асцита или для предупреждения его накопления. При сращениях сердца с передней грудной стенкой вполне рационально произвести резекцию костно-хрящевого слоя всей той части передней грудной стенки, которая прилегает к сердцу и втягивается при систолическом его сокращении (кардиолиз Брауера - Brauer). Эта операция, снимая с сердца работу по этому втягиванию грудной стенки и вообще предоставляя ему большую свободу движения, иногда в высшей степени благоприятно отражается на кровообращении. Менее эффективна и труднее операция удаления рубцовой ткани вокруг сердца (перикардиолиз Бека - Beck).
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +