Из приобретенных пороков правого сердца практическое значение имеет только недостаточность трехстворчатого клапана, так как сужение правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность клапанов легочной артерии и сужение ее устья, как пороки, приобретенные в течение внеутробной жизни, встречаются исключительно редко.
а. Недостаточность трикуспидального (трехстворчатого) клапана
Трикуспидальная недостаточность чаще всего является мышечной или относительной недостаточностью этого клапана. При тех дистрофических процессах миокарда правого желудочка, которые развиваются в результате его переутомления и различных других вредных на него воздействий, понижается его тонус и его сократительная сила. В результате этих изменений правый желудочек сильно расширяется и специально расширяется его путь притока, т. е. та часть его, которая примыкает к правому атриовентрикулярному отверстию. Расширяется при этом и это последнее. Кроме того, патологически измененные циркулярные мышечные волокна, окружающие атриовентрикулярное отверстие, и папиллярные мышцы, удерживающие при сокращении желудочка створки клапана в правильном положении, сокращаются во время систолы недостаточно. В результате этих нарушений функции и состояния миокарда правого желудочка клапан во время систолы не закрывает правого атриовентрикулярного отверстия и часть крови из правого желудочка при его сокращении возвращается обратно в правое предсердие. Подобная мышечная или относительная недостаточность трикуспидального клапана наблюдается обычно как осложнение тех клапанных пороков левого сердца, компенсация которых на том или ином этапе осуществляется за счет усиленной работы правого желудочка. Это чаще всего митральный стеноз и митральная недостаточность. При этих пороках в соответственных стадиях их декомпенсации признаки трикуспидальной недостаточности появляются сперва лишь периодически, на более или менее короткое время и в слабо выраженной степени. Если недостаточность сердечной деятельности прогрессирует и становится более стойкой, то и трикуспидальная недостаточность устанавливается на более длительный срок, т. е. на весь период недостаточности сердечной деятельности и выражена уже отчетливо. Если при этом дистрофические изменения миокарда не зашли еще слишком далеко, если они не стали еще необратимыми, то при улучшении сердечной деятельности вместе с уменьшением правого желудочка исчезают и явления трикуспидальной недостаточности. Когда дистрофические изменения мышцы правого желудочка становятся уже необратимыми и расширение его стойким, недостаточность трехстворчатого клапана тоже становится постоянной и держится до конца жизни.
Трикуспидальная недостаточность, присоединяясь к митральному клапанному пороку, существенно меняет гемодинамику. При митральном стенозе или недостаточности основное затруднение передвижения крови находилось в сфере левого сердца — кровь застаивалась выше, т. е. в первую очередь в малом кругу — в легких. С развитием трикуспидальной недостаточности уменьшается приток крови в легкие, поэтому застойное переполнение малого круга, как правило, значительно уменьшается, а застой в системе полых вен значительно усиливается. Помимо наиболее частой мышечной или относительной недостаточности трехстворчатого клапана не так уже редко наблюдается и органическая трикуспидальная недостаточность, развивающаяся в результате эндокардита, специально ревматического. Обычно эта локализация ревматического эндокардита наблюдается в случаях ревматической инфекции, отличающихся упорным рецидивирующим поражением как клапанов левого сердца, так и миокарда. При недостаточности трехстворчатого клапана кровь из правого желудочка во время его систолы выбрасывается частью обратно в правое предсердие. Если недостаточность не велика, то она аналогично подобной же небольшой митральной недостаточности легко компенсируется за счет усиления работы правого предсердия и правого желудочка с их расширением и гипертрофией. При этом небольшое количество крови все время переходит взад и вперед из правого предсердия в правый желудочек и обратно (см. изменения гемодинамики при митральной недостаточности). Но в виду относительной слабости мускулатуры правого предсердия этот этап компенсации весьма краток и почти исключительно наблюдается следующий этап, когда развивается затруднение для опорожнения крови из полых вен в правое предсердие. В системе этих вен и в первую очередь в печени развивается сильный застой крови. При более сильных степенях недостаточности трехстворчатого клапана количество крови, выбрасываемое систолой правого желудочка через зияющее атриовентрикулярное отверстие обратно, так велико, что волна крови переполняет
не только предсердие, но и ближайшие к нему участки системы полых вен, и в первую очередь печеночные вены. Все эти сосуды значительно растягиваются кровью под давлением систолы правого желудочка, а во время его диастолы в силу своей эластичности опорожняют свое содержимое опять через правое предсердие в правый желудочек. Получается переполнение кровью не только правого сердца, но и системы полых вен и печени и уже постоянное перебрасывание взад и вперед значительного количества крови из правого желудочка не только в правое предсердие, но и в прилегающие к нему отделы системы полых вен и в особенности в вены печени и обратно. Следует иметь в виду, что при этом имеется не столько движение взад и вперед волны, как действительно поступательное движение крови, ее ток туда и обратно. Все эти явления развиваются обычно тогда, когда предсердия уже не сокращаются нормально, а мерцают. Тогда они вместе с полыми венами образуют один большой пассивный резервуар с тонкими эластическими стенками, переполненный кровью. Описанные только что гемодинамические явления лежат в основе клинических проявлений трикуспидальной недостаточности. Среди этих проявлений следует различать 1) явления застоя, включая и соответствующее расширение сердца, 2) явления пульсаторные — проявления только-что описанного движения крови и движения пульсовой волны между правым желудочком и ближайшими к правому сердцу отделами полых и печеночных вен и 3) перкуторные, рентгенологические и аускультативные симптомы. Явления застоя в венозной части большого круга при трикуспидальной недостаточности выражены при прочих равных условиях сильнее, чем при других клапанных пороках. Прежде всего сильнейшим образом расширяется правое сердце. Правый желудочек, расширяясь, оттесняет совершенно кзади левый желудочек, даже если он увеличен, и образует верхушку сердца. Тупость правого желудочка может распространяться влево далеко за левую срединоключичную линию. Правое предсердие также сильно расширяется и обусловливает увеличение сердечной тупости вправо на 2—3 поперечных пальца от правого края грудины. Рентгенологические методы обнаруживают соответствующие изменения конфигурации и размеров тени сердца. Яремные вены на шее представляются значительно расширенными, лицо кажется иногда несколько одутловатым, оно обычно цианотично. Но особенно резко выражены явления застоя со стороны печени и брюшной полости. Печень резко увеличина, уплотнена и несколько болезненна. Часто определяется асцит. Отеки на нижних конечностях в сравнении с застойными явлениями в брюшной полости несколько отступают на второй план. В противоположность резко выраженным застойным явлениям в большом кругу явления застоя в малом выражены слабо ила даже отсутствуют. Когда к митральному клапанному пороку сердца присоединяется трикуспидальная недостаточность, то имевшиеся в малом кругу явления застоя обычно в значительной мере уменьшаются. Это понятно, так как начало затруднения тока крови переносится при развитии трикуспидальной недостаточности выше легочного круга. Наиболее характерны для трикуспидальной недостаточности пульсаторные движения шейных вен, печени и самого сердца. Они обусловлены, как вытекает из вышеизложенного, не только пульсовой волной, вызываемой систолой правого желудочка и направляющейся через незакрытое правое атриовентрикулярное отверстие и правое предсердие в верхнюю и нижнюю полую вены, но и соответствующим движением крови.
Наиболее характерна для трикуспидальной недостаточности пульсация печени, синхронная пульсу в больших артериях. При определении пульсации печени необходимо убедиться, что она экспансивная, т. е. что печень с пульсовой волной не только перемещается сзади кпереди, но и вся увеличивается, припухает. Для этой цели пальпируют печень двумя руками, стараясь удержать правую долю или край печени между двумя руками. Тогда при печеночном пульсе, характерном для трикуспидальной недостаточности, ощущается, как обе пальпирующие руки во время пульсовой волны удаляются друг от друга. Во время движения передней поверхности печени вперед грудная стенка в области правого желудочка двигается в обратном направлении, т. е. кзади и наоборот — в момент спадения печени эта область делает движение вперед. Другими словами, в области правого желудочка грудная стенка делает пульсаторные движения, но противоположные нормальному верхушечному толчку или пульсации грудной стенки в области расширенного и гипертрофированного правого желудочка при митральном стенозе. Это систолическое втягивание и диастолическое выбрасывание грудной стенки при трикуспидальной недостаточности напоминает по характеру движение грудной стенки при медиастино-перикардите. Если одну руку положить на печень, другую на грудную стенку в области правого желудочка, то получается очень характерное ощущение качательного движения. Эти противоположные движения грудной стенки в области правого желудочка и печени есть проявление движения крови во время систолы желудочка из него через правое предсердие и нижнюю полую вену в печеночные вены, а во время диастолы — обратно. Систолическое втягивание грудной стенки в области правого желудочка есть выражение значительного уменьшения его объема во время систолы за счет того большого количества крови, которое перегоняется им в эту фазу в печеночные вены. Обратное движение крови при значительной недостаточности трикуспидального клапана не встречает на своем пути никаких препятствий, так как в печеночных венах клапанов нет. К тому же это очень короткий путь — устья печеночных вен расположены, как известно, непосредственно в отверстии диафрагмы для нижней полой вены, а устье нижней полой вены лежит непосредственно выше диафрагмы. Пульсация печени и качательное движение ее и грудной стенки наиболее типичные признаки трикуспидальной недостаточности. Если трикуспидальная недостаточность не велика, то характерные движения печени и грудной стенки появляются только во время вдоха. Положительный венный пульс, определяемый на яремных венах, менее характерный и менее постоянный признак трикуспидальной недостаточности, нежели печеночный пульс. Он появляется только тогда, когда клапан у луковицы яремной вены становится недостаточным вследствие застоя крови и расширения вены. Тогда на глаз заметна пульсация расширенных яремных вен, синхроничная с пульсом сонных артерий. Обычно в это время имеется, мерцание предсердий. Флебограмма в этих случаях показывает одну высокую и широкую волну, подъем которой совпадает с подъемом волны сонных артерий. Такого же характера положительный венный пульс, хотя и менее выраженный в смысле высоты и энергии волн, наблюдается и при отсутствии трикуспидальнои недостаточности, если при недостаточности правого сердца имеется мерцание предсердий. Несколько помогает отличить положительный венный пульс при мерцании предсердий от венного пульса при трикуспидальнои недостаточности сдавление яремной вены приблизительно на уровне верхнего края щитовидного хряща. Тогда наполнение вены и положительный венный пульс ниже места сдавления сохраняются отчетливо только при наличии трикуспидальнои недостаточности. В отношении пальпаторных данных необходимо добавить, что верхушечный толчок при трикуспидальнои недостаточности обычно неотчетлив. Это объясняется, повидимому, тем, что в этих случаях верхушку сердца образует правый желудочек, а он при своем сокращении не дает такого верхушечного толчка как левый.
Перкуторно определяется увеличение сердечной тупости влево, вверх и в особенности вправо; рентгенологические методы обнаруживают картину мышечной дилятации всех отделов сердца, но по преимуществу правого предсердия. Следует отметить контраст между сильнейшим расширением сердца и отсутствием признаков застоя в легких. Этот контраст, очень характерный для трикуспидальнои недостаточности, лучше всего определяется рентгеновским просвечиванием или снимком. Если больного митральным пороком удается просветить до и после развития у него трикуспидальной недостаточности, то можно установить исчезновение более или менее выраженных застойных явлений в легких. При выслушивании сердца при трикуспидальной недостаточности определяется систолический шум. Он выслушивается обычно над всей областью правого сердца, как правило, сильнее всего у нижнего конца грудины, и иногда распространяется и на прилегающую к сердцу область печени. 1-й тон при этом отсутствует или ослаблен, 2-й тон над легочной артерией не усилен. Если во время наблюдения больного с митральным пороком присоединяется трикуспидальная недостаточность, усиление 2-го тона над легочной артерией обычно исчезает, так как,застойное повышение кровяного давления в малом кругу значительно уменьшается. Необходимо еще отметить, что при выраженной трикуспидальной недостаточности имеющийся одновременно порок митрального клапана, в частности митральный стеноз, очень часто не проявляется характерными аускультативными явлениями. Как выше сказано, трикуспидальная недостаточность чаще всего наблюдается при митральных пороках, как следствие тяжелой хронической недостаточности мышцы правого желудочка и вместе с уменьшением недостаточности сердца может исчезать и с ее усилением вновь появляться. Реже наблюдается стойкая относительная (мышечная) недостаточность трехстворчатого клапана. Она наблюдается в тех случаях, в которых значительнее расширение правого желудочка становится стойким в результате необратимых дистрофических изменений миокарда. В таких случаях может наступить известное равновесие или компенсация сердечной деятельности на весьма низком уровне,т.е. у таких больных временно — неделями, месяцами, в виде исключения годами, не наблюдается прогрессирования сердечной недостаточности. Все время держатся явления недостаточности трехстворчатого клапана со значительным увеличением сердца, очень значительным увеличением печени и асцитом. Больные в покое компенсированы, могут даже немного ходить. Замечательно, что одышка в этих случаях может быть очень небольшой; но при этом печень постепенно становится все плотнее, асцит увеличивается и асцитическую жидкость приходится выпускать при помощи повторных пункций. Это одна из форм хронической сердечной недостаточности, именно та, где доминирует картина застоя в печени и в портальной системе, и где к картине хронической сердечной недостаточности присоединяется картина цирроза печени с застоем в сфере воротной вены. Конечно, трикуспидальная недостаточность является обязательно стойкой, если она обусловлена органическими эндокардитическими изменениями клапана. Определить степень трикуспидальной недостаточности обычно нетрудно — о ней лучше всего можно судить по наличию и степени печеночного пульса и систолического втягивания грудной клетки в области правого желудочка. Диагноз и дифференциальный диагноз трикуспидальной недостаточности также не представляют обычно существенных затруднений, так как печеночный, пульс является характерным и постоянным ее симптомом. Пульсацию печени, характерную для трикуспидальной недостаточности трудно смешать с пульсаторным передвижением печени, передаваемым ей сердцем или аортой, если обращать внимание, как выше было указано, на наличие экспансивного характера этой пульсации. Иногда вызывает затруднение диференциальный диагноз между трикуспидальной недостаточностью стойкого типа с тяжелыми проявлениями сердечного цирроза печени, с одной стороны, и хроническим слипчивым перикардитом, с такими же явлениями со стороны печени — с другой. Но об этом диференциальном диагнозе целесообразно говорить после изложения клинической картины поражений перикарда (см. болезни перикарда).
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +