Отграничение сосудистой недостаточности от сердечной имеет большое теоретическое и практическое значение. Сосудистая недостаточность может быть острой и хронической. Особенно большое значение имеет острая форма, так как она встречается очень часто. Ведь симптомокомплексы — обморок, коллапс и шок — по современному пониманию — это проявления острой сосудистой недостаточности. А правильное понимание патогенеза этих состояний практически особенно важно потому, что их патогенез указывает правильный путь лечения, во многом отличающегося от лечения сердечной недостаточности. Обморочное состояние — внезапная кратковременная потеря сознания — есть следствие острой недостаточности кровоснабжения мозга, которое может быть вызвано различными нарушениями кровообращения. Одна из наиболее редких причин кратковременной потери сознания будет указана при изложении расстройства сердечного ритма — это резкое замедление сокращений желудочков сердца, вызванное нарушением проводящей способности пучка Гиса. В пожилом возрасте, когда и так уже кровоснабжение мозга менее совершенно вследствие атеросклероза мозговых артерий, брадикардия синусового характера и даже длинная компенсаторная пауза после желудочковых экстрасистол могут вызвать мимолетное головокружение и даже потерю сознания. Но несравненно чаще обморок есть следствие не острой сердечной, а острой сосудистой недостаточности, а именно кратковременного падения тонуса так называемых вазомоторных центров. Подобное внезапное падение сосудистого тонуса центрального происхождения может быть вызвано психическими влияниями, сильным волнением, испугом, у некоторых лиц видом крови, резкой болью, например при тромбозе венечной артерии сердца, при желчных или почечных коликах и т. д. Производит впечатление, что в таких случаях происходит какое-то кратковременное выключение симпатической иннервации сердца и сосудов и дыхательного аппарата и берет перевес иннервация парасимпатическая. В результате резко падает артериальное давление, максимальное до 50—60 мм Hg, одновременно замедляется ритм сердца до 40—50 ударов в минуту. Это вызывает острую анемию мозга, ведущую сперва к ощущению крайней слабости и потере чувства равновесия, тошноте, реже рвоте. Как говорят — «делается дурно». Выражение «кружится голова» для этих случаев меньше подходит, так как головокружения в строгом смысле слова, т. е. впечатления вращения окружающих предметов, при этом не бывает. У больного «темнеет перед глазами», т. е. он теряет зрение вследствие недостаточного кровоснабжения сетчатки или мозговых зрительных центров, ощущается звон в ушах - больной теряет сознание. Обморок обычно продолжается секунды, минуты, редко длится часами. Объективно наблюдается побледнение и похолодание покровов, спадение всех видимых вен (особенно заметное на шее); резкое падение венозного давления, уменьшенное наполнение пульса и замедление его ритма, полное расслабление скелетной мускулатуры, сужение зрачков, отсутствие конъюнктивального рефлекса, иногда поверхностное, иногда глубокое, но всегда замедленное дыхание. Несколько позже наблюдается пот, часто проливной. Такого же типа обморочные состояния наблюдаются у некоторых людей в результате длительного, особенно неподвижного стояния. В этих случаях патогенез нужно себе представить несколько иным, но ближайшей причиной и здесь следует считать остро наступающую недостаточность вазомоторного аппарата. Функция его при указанных условиях затруднена ввиду необходимости обеспечить достаточное кровоснабжение мозга при неблагоприятных условиях: одним из таковых является вертикальное неподвижное положение тела, при котором ток крови в венах конечностей должен преодолевать силу тяжести при отсутствии содействующих ему мышечных движений. При слабости вазомоторной иннервации наступает застой крови в нижних конечностях и в брюшной полости, уменьшается количество циркулирующей крови, уменьшается минутный объем, артериальное давление падает, к сердцу притекает недостаточное количество крови, наконец наступает анемия мозга и т. д. Другое условие, при котором у предрасположенных лиц часто наблюдаются подобные обмороки,— это переход из горизонтального в вертикальное положение. Чтобы при этом переходе не получилось недостаточного кровоснабжения мозга в результате отлива крови из головы и задержки ее в нижней половине тела, требуется быстрая и энергичная реакция всего вазомоторного прибора. Такие обмороки вазомоторного характера встречаются чаще в юношеском и молодом возрасте, чаще у женщин; им способствуют все заболевания, ведущие к общей слабости, к истощению, в особенности к малокровию. Особенно часто они наблюдаются в период выздоровления от тяжелых инфекционных заболеваний, так как этим последним в высокой степени свойственно понижение надолго вазомоторного тонуса. В этих случаях присоединяется еще и то обстоятельство, что длительное лежание (горизонтальное положение тела) несомненно понижает функциональную способность того аппарата, который быстро приспособляет кровообращение к новому положению тела при его перемене. Утомление, состояние натощак, душная окружающая атмосфера несомненно способствуют наступлению обморока у таких людей, так как и сами по себе способствуют понижению тонуса вазомоторного центра. В общем, предрасположены к обморокам люди слабые, астеники, высокого роста, имеющие вялый брюшной пресс и в особенности такие люди, которые отличаются лабильной вазомоторной системой со слабым ее тонусом. Необходимо отметить, что к головокружению и кратковременным потерям сознания склонны также пожилые люди с нарушением сосудистой функции — в особенности при атеросклерозе и гипертонии. Практический и теоретический интерес представляет еще одна форма обморока, отличающаяся патогенезом особого рода — это обморок вследствие гипервентиляции, т. е. — усиленного дыхания, приводящего к понижению содержания СО2 в крови — к гипокапнии. СО2, как известно, сильнейший раздражитель вазомоторного центра. Известный тонус последнего поддерживается нормальным содержанием СО2 в крови. Гендерсон (Henderson) предполагает существование еще специального веномоторного центра, регулирующего тоническое сокращение вен и этим путем отток крови по венам из тканей к сердцу. Тонус этого веномоторного центра поддерживается углекислотой крови. Понижение СО2 в крови вызывает острое понижение тонуса вазомоторного и веномоторного центров и этим путем расширение сосудов, преимущественно брюшных внутренностей. В результате падает артериальное и венозное давление, уменьшается количество циркулирующей крови, приток крови к сердцу и минутный объем. Следствием всех вышеперечисленных причин является недостаточное кровоснабжение головного мозга, головокружение и обморок. Следующий тип острой сосудистой недостаточности — это коллапс. Коллапс от обморока отличается большей длительностью и тяжестью явлений. Тогда как при обмороке нарушение вазомоторной иннервации чисто функциональное, рефлекторное и сочетается часто с проявлениями преобладания вагусной иннервации вообще, при коллапсе имеется более значительное повреждение или вазомоторных центров, или самих сосудов токсического или токси-инфекционного характера — при отсутствии признаков усиления вагусного тонуса вообще. Типичные коллапсы свойственны прежде всего тяжелым острым инфекционным болезням. Вследствие наступающего паретического состояния мелких сосудов вообще и в особенности брюшных внутренностей, в них и особенно в тех, которые играют роль депо крови, задерживаются большие количества крови; вследствие этого уменьшается количество циркулирующей крови и становится недостаточным как приток ее к сердцу, так и минутный объем крови. Вся периферия, конечности, голова, а в особенности центральная нервная система, получают недостаточное количество крови. Клиническая картина коллапса развивается при тяжелых острых инфекционных заболеваниях чаще на высоте болезни или в период перехода к выздоровлению, часто во время кризиса. Внезапно наступает ухудшение общего состояния — угнетение психической сферы, но обычно с сохранением сознания. Больные вяло отвечают на вопросы, жалуются на слабость, чувство наступающего обморока, холод, жажду. Покровы бледнеют, конечности и губы становятся слегка цианотичными, все обычно видимые вены исчезают, пульс мал, мягок, слаб, часто неправилен; сердечная тупость не увеличена, выслушивается эмбриокардия при глухих тонах, артериальное и венозное давление резко падают, глаза теряют блеск, западают в орбитах и окружены темными кругами, черты лица заостряются, вообще тургор тканей резко понижается, конечности холодеют, кожа покрывается холодным липким потом. Температура часто с высоких цифр спускается до субнормальных, чувствительность кожи понижена, мышцы расслаблены, дыхание неправильное, язык высыхает, печень увеличивается и становится чувствительной. Нередко бывает рвота. Очень часто все описанные симптомы быстро нарастают, и при явлениях прогрессирующего ослабления дыхания, понижения или полной потери сознания больной погибает.
Такая же совершенно клиническая картина острой сосудистой недостаточности наблюдается при остром перитоните, во время и после операций, после обширных ожогов, под влиянием различных травм и ранений, в особенности на войне, после обильных потерь крови, под влиянием целого ряда ядов — хлороформа, веронала, авертина и т. д. и, наконец, в особенно острой и тяжелой форме, как одно из проявлений анафилактической реакции. Состояние острой сосудистой недостаточности, наступающее под влиянием этих только что перечисленных причин, называют чаще не коллапсом, а шоком. По клинической картине выраженной разницы между коллапсом и шоком нет. Проводить разграничение между ними по патогенезу трудно, так как нет еще достаточно точного представления о нем ни при коллапсе, ни при шоке различной этиологии. Во всяком случае ближайшей причиной этих патологических состояний следует считать задержку крови на периферии вследствие расширения мелких сосудов, особенно брюшных внутренностей, уменьшение количества циркулирующей крови, недостаточный приток крови к сердцу, уменьшение минутного объема крови, падение артериального и венозного давления, понижение кровоснабжения всей периферии и в особенности центральной нервной системы. В происхождении понижения тонуса сократительных элементов сосудистых стенок играют роль, с одной стороны, нервные факторы, в частности функциональные изменения вазомоторных центров, с другой стороны — периферические гуморальные влияния, действующие на сократительные элементы сосудов непосредственно или на нервные окончания в них. Есть основание предполагать, что в патогенезе указанных состояний острой сосудистой недостаточности играет роль вещество, содержащееся во всех клетках организма в большем или меньшем количестве — гистамин (биогенный амин) или близкое к нему по составу и действию вещество. Гистамин или гиетаминоподобное вещество при всяких повреждениях тканей, и при инфекциях в частности, попадает в ток крови и действует расширяюще на мелкие сосуды, преимущественно нч капилляры. Образующиеся при местном механическом раздражении кожи краснота, припухание и волдыри (дермографизм) есть, по всей вероятности, проявление действия освобождающегося из клеток под влиянием механического фактора гистамина. В особенно большом количестве гистамин содержится в коже, печени, селезенке, легких и поджелудочной железе. Можно предположить, что именно из этих органов под влиянием вышеперечисленных факторов, вызывающих шок, гистамин освобождается и поступает в кровь. Гистамин в известной концентрации вызывает не только расширение капилляров, но и повышенную проницаемость их стенок для плазмы. При распространенности и интенсивности этого действия на сосуды большое количество плазмы переходит в ткани, уменьшает значительно объем крови и вызывает ее сгущение. Фактически сгущение крови, определяемое значительным и быстрым увеличением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, наблюдается при перитонитическом шоке. Таким образом при этих формах шока острая сосудистая недостаточность есть результат уменьшения массы циркулирующей крови не только вследствие расширения сосудов и задержки в них крови, но и вследствие выпотевания из капилляров плазмы. Следовательно, в этих случаях уменьшение притока крови к сердцу есть следствие двух факторов. Может быть в связи с этим мы в этих случаях имеем, как правило, более тяжелую степень острой сосудистой недостаточности. На вопрос, играет ли роль в патогенезе шока у людей задержка крови в печени и портальной системе вследствие вызываемого тем же гистамином закрытия венозного жома (Маутнера и Пика Mautner, Pick), пока ответа дать нельзя, так как результат эксперимента на животных в данном случае безоговорочно перенести на человека нельзя. Известно, что этот жом у различных видов животных развит далеко не в одинаковой степени. Но увеличение печени у людей, наблюдаемое часто во время шока, все же легче всего объяснить закрытием или сужением печеночных вен вследствие сокращения жома Маутнера и Пика. Есть основания считать, что патогенез коллапса или шока различной этиологии несколько различен: например послеоперационный шок есть результат не только влияния наркоза на высшие сосудистые центры, но и освобождения гистамина вследствие операционной травматизации соответствующих тканей. В патогенезе коллапса при инфекционных болезнях, повидимому, играет роль и парез вазамоторов центрального происхождения и освобождение и поступление в кровь гистаминоподобных веществ. Быстро распознать коллапс очень важно, так как необходимо быстрое и энергичное его лечение. Диференцировать приходится коллапс или шок, т. е. острую сосудистую недостаточность, от острой сердечной недостаточности. Уже первое впечатление от осмотра больного дает ценные указания: больной при сердечной недостаточности предпочитает сидячее или, по крайней мере, полусидячее положение из-за одышки. Вольгейм предполагает, что это положение более выгодно для такого больного потому, что в вертикальном положении по сравнению с горизонтальным количество циркулирующей крови меньше. А при сердечной недостаточности, как было уже отмечено, оно увеличено. Наоборот, больной при острой сосудистой недостаточности предпочитает горизонтальное положение, так как при нем анемизация мозга меньше. При сердечной недостаточности больной дышит учащенно, усиленно и глубоко, при коллапсе или шоке, наоборот, дыхание скорее ослаблено и поверхностно, при обмороке оно редкое и глубокое. Но особенно важное диференциально-диагностическое значение имеет наполнение вен, особенно шейных. При сердечной недостаточности они набухают, в особенности в лежачем положении, при сосудистой они не видны. Набухание шейных вен при сердечной недостаточности есть проявление застоя крови перед сердцем и связанного с ним повышения венозного давления; кровь притекает к сердцу, но сердце ее не может перевести в артериальную систему. При сосудистой недостаточности, наоборот, приток крови к сердцу понижен, и сердце, несмотря на полную работоспособность, не может перевести в артериальную систему необходимое для поддержки нормального кровоснабжения всего организма количество крови. Поэтому венозное давление понижено и вены недостаточно наполнены кровью. Артериальный пульс при сосудистой недостаточности мал и мягок, при сердечной он тоже мал, но не мягок. Соответственно этому артериальное давление при сосудистой недостаточности понижено, при сердечной — нормально или даже немного повышено. Также вполне понятно, почему сердце при сосудистой недостаточности — нормальных размеров или даже уменьшено, при сердечной — расширено. Факт накопления крови перед сердцем, другими словами — застой крови в больших венах большого круга при сердечной недостаточности представляет специальный интерес еще в том смысле, что является прекрасным доказательством того, что для поддержки надлежащего притока крови к сердцу играет роль не столько работа самого сердца, как тоническая функция сосудистой системы.
б. Хроническая сосудистая недостаточность
Хроническая сосудистая недостаточность несомненно наблюдается часто, но она редко бывает причиной тяжелой недостаточности кровообращения. В патогенезе хронической сосудистой недостаточности играют известную роль конституциональные и эндокринные факторы. Больные с хронической сосудистой недостаточностью, как правило, отличаются выраженным астеническим телосложением, худобой и бледностью покровов, только конечности иногда имеют цианотичную окраску; шейные вены не видны, но подкожные вены нижних конечностей часто варикозно расширены и извиты. Нередко наблюдаются отеки ног, преимущественно в результате физического утомления, особенно при работе в стоячем положении и при высокой температуре окружающей среды. Сердце расположено вертикально, малых размеров (так называемое капельное или висячее сердце), пульс в большинстве случаев учащен, реже замедлен, венозное и артериальное давление низкое. Под влиянием физической нагрузки или психического возбуждения не происходит надлежащего подъема артериального давления. Особенно характерно понижение артериального давления при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Кроме того необходимо отметить слабо развитую скелетную мускулатуру, вялый тургор тканей, дряблость брюшного пресса и опущение брюшных внутренностей. Такие больные жалуются на одышку и сердцебиение, быструю утомляемость, на связанную с этим пониженную физическую и психическую работоспособность, на чувство слабости, на наклонность к головокружению, к обморока,м. Эти последние явления недостаточности мозгового кровоснабжения часто наблюдаются при физическом напряжении, и в особенности при переходе из горизонтального положения в вертикальное, а также при длительном, особенно неподвижном стоячем положении. Состояние хронической сосудистой недостаточности может быть присуще астеникам или гипостевикам в течение всей их жизни или оно развивается у лиц с соответствующей конституцией под влиянием физического или психического перенапряжения, под влиянием инфекционных заболеваний, часто и не особенно тяжелых, например после гриппа или ангины. Хроническая сосудистая недостаточность наблюдается преимущественно в юношеском, молодом и среднем возрасте, чаще у женщин. Все объективные и субъективные явления при хронической сосудистой недостаточности вполне объясняются понижением функции сосудистой системы, т. е. сосудов и регулирующего их функцию нейро-гуморального прибора. Как уже указано, в происхождении хронической сосудистой недостаточности играют известную роль конституциональные, наследственные факторы. Можно думать, что в основе такого наследственного предрасположения к гипотонии лежит унаследованная функциональная слабость гипофиза и надпочечников, несомненно влияющих на тонус сосудов. При некоторых патологических, состояниях этих желез внутренней секреции наблюдаются резко выраженные явления хронической сосудистой недостаточности, например при аддисоновой болезни, которую следует рассматривать как следствие выпадения функции надпочечников, или при болезни Симмондса, обусловленной недостаточностью передней доли гипофиза. Поэтому есть основание предполагать, что хроническая сосудистая недостаточность часто является следствием пониженной функциональной способности гипофиза и надпочечников. Но необходимо иметь в виду, что гипофиз в функциональном отношении теснейшим образом связан с вегетативными центрами промежуточного мозга, и вполне вероятно, что в соответствующих случаях имеется пониженная функциональная способность и гипофиза и межуточного мозга («диэнцефало-гипофизарной системы»). Что касается роли надпочечников в происхождении хронической сосудистой недостаточности, то их роль при этом может быть подчиненной. Дело в том, что передняя доля гипофиза выделяет так называемый адренотропный гормон, по-видимому стимулирующий функцию мозгового вещества надпочечников. Недостаточность функции передней доли гипофиза в этом направлении вызывает клиническую картину, почти аналогичную аддисоновой болезни. Но можно себе представить и первичную недостаточность мозгового вещества надпочечников или всей хромаффинной системы, проявляющуюся недостаточной выработкой адреналина. Кроме наследственного предрасположения в смысле нейро-эндокринной конституции, развитию хронической сосудистой недостаточности способствует несомненно и целый ряд других влияний — недостаточное питание, физическое и психическое переутомление, хронические истощающие болезни, в особенности инфекционные, и туберкулез в частности. Несомненно, что чаще всего весь этот гипотонический симптомокомплекс есть проявление общей астении, а сосудистая недостаточность — лишь проявление ее со стороны аппарата кровообращения. Но в некоторых случаях это проявление со стороны аппарата кровообращения в виде вышеперечисленных симптомов занимает в картине заболевания доминирующее положение.
Прогноз при хронической сосудистой недостаточности, в общем, вполне благоприятен в отношении жизни, но работоспособность как физическая, так и умственная при ней часто понижена.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +