(Рефлексы спинномозгового автоматизма)
За последние полтора-два десятка лет стали заниматься особенно много рефлексами спинномозгового автоматизма (reflexes d'automatisme medullaire) и в том числе так называемыми защитными рефлексами (reflexes dits«de defense»). Этим явлениям были посвящены работы П. Мари и Ш. Фуа (1), Андре Томаса (2), И. Бабинского, Венсана и Жарконского(3), В. фон Веркома (4), И. Маринеско и Д. Нуака (5), И. Бабинского и Жарконского (6), Андре Строля (7) и многих других.
Ввиду этого интереса к рефлекторным явлениям, имеющим особую практическую важность, считаю необходимым указать, что в русских невропатологических клиниках вышеуказанные рефлекторные явления уже давно вошли в методику. исследования нервнобольных, благодаря исследованиям, которые были сделаны мной значительно раньше, чем появились в литературе вышеуказанные работы французских авторов.
Так, еще в 1900 г. в русской литературе я опубликовал сообщение под заглавием «о сложных сухожильно-мышечных реф- ------------------
1. P. Marie et Ch. Foix, Les reflexes d'automatisme medullaire et le phenomene des raccourcisseurs etc., Revue neurol., mai 1912; Они же Reflexes d'automatisme medullaire et reflexes dits «de defense» etc., Sem. med. du 22 oct 1913.
2. Andre Thomas, La paraplegie spasmatique avec contracture variable etc., La clinique, 20 et 27 juin, 1913.
3. Babinski, Vincent et Jarkonski, Les reflexes cutanes de defense dans la maladie de Friedreich, Societe de neurol de Paris, Seance du 7 mars 1912.
4. W. von Woerkom, Sur la signification physiologique des reflexes cutanes des membres inferieurs etc., Revue neurol., 15 sept. 1912.
5. I.Marinesco et D. Noica, Sur les reactions des membres inferieurs etc., Revue neurol., 30 avril 1913.
6. I. Babinski et Jarkonski, Sur la possibilite de determiner la hauter de la lesion dans les paraplegies etc., Societe de neurol. de Paris, 12 mai 1910; Revue neurol., 30 mai 1910.
7. Andre Strohl, Les reflexes d'automatisme medullaire, Paris, 1913.
дексах нижних конечностей при миэлитах (1). В этом сообщении я описываю при повышенной рефлекторной возбудимости нижних конечностей разгибательный рефлекс ноги, при котором «одновременно и совместно сокращаются как разгибатели бедра, так и икроножные мышцы, как будто бы это была одна группа мышц, выполняющая определенное движение». Этот рефлекс «легче и удобнее всего вызывается быстрым пассивным сгибанием ноги в колене, при котором разгибатель бедра подвергаются пассивному растяжению». Но «иногда этот рефлекс удается вызывать и тыльным сгиба: нем стоп, приводящим в пассивное растяжение икроножные мышцы». Очевидно, что это пассивное и притом всегда лишь быстрое растяжение разгибателей и служит раздражителем, возбуждающим этот рефлекс, между тем как медленно производимые пассивные сгибания бедра при вытянутой стопе удаются свободно, не вызывая разгибательного рефлекса.
Другим, так же часто наблюдаемым рефлексом, хотя и менее постоянным, является «сгибательный рефлекс ноги»; «этот рефлекс выражается одновременным сокращением сгибателей бедра и сгибателей голени (tibialis anticus, peroneus), вследствие чего нога сгибается в коленном сочленении, стопа же и пальцы, особенно большой, производят тыльное сгибание». «Движение это вызывается легче всего подошвенным сгибанием стопы, но оно также легко может быть, вызвано простым сжатием бедренных и икроножных мышц между пальцами руки, а иногда даже простым смещением коленной чашки вытянутой ноги, вызывающим растяжение разгибателей бедра, которое, очевидно, рефлекторным путем передается на сгибатели конечностей. И здесь «сгибатели бедра и стопы действуют совместно при вызывании выше указанного сгибательного рефлекса ноги».
«В некоторых случаях даже тыльное сгибание стопы вызывает то же движение, благодаря, очевидно, тому, что происходящее при этом растяжение икроножных мышц рефлекторно вызывает сокращение антагонистов, главным образом tibialis anticus и peronei. В последнем случае вслед за произведенным сгибанием стопы вместе с возвращением стопы в прежнее положение обнаруживается тотчас же разгибательное движение пальцев ноги, особенно большого, причем ясно напрягается и сухожилие последнего». Это рефлекторное движение в сущности представляет собою так называемое«парадоксальное сокращение».
«Наконец, третьим сложным рефлексом является „приводящий рефлекс ноги", который получается в том случае, когда ноги больного при полусогнутом положении колена быстро и пассивно разгибаются. Этим самым приводятся в пассивное растяжение аддукторы бедра, что приводит тотчас же к рефлекторному их сокращению, благодаря чему обе нижние конечности приво- ---------------------
1. Обозрение психиатрии, 1900, № 9. -----------------------
дятся. Рефлекс этот большею частью, впрочем, представляется далеко не столь резко выраженным, как разгибательный и сгибательный рефлекс нижних конечностей, и встречается в общем сравнительно редко».
Достойно внимания, что вышеуказанные рефлексы, особенно первые два, при известных условиях могут быть вызываемы и кожными раздражениями, например, раздражением с помощью губки, смоченной холодной водой, или щипком кожи нижних конечностей, а равно и другими кожными раздражениями.
В то время как писались эти строки, были известны только некоторые данные Штрюмпеля, сообщенные им в докладе «Кожные и сухожильные рефлексы при заболеваниях нервной системы» (собрание юго-западных неврологов и психиатров в Баден-Бадене 3 и 4 июня 1899 г.) и затем phenomene desorteils, Бабинского, рефлекс Шеффера и некоторые другие. Обсуждая разногласие между обоими этими авторами относительно природы рефлекса Шеффера (1), в той же работе я говорю: «нетрудно видеть, что рефлекс антагонистов, описанный Шеффером и отождествляемый Бабинским с описанным им phenomene des orteils в сущности представляют собою тот же тип рефлекторного движения, который мы наблюдаем при нашем разгибательном и сгибательном рефлексах нижних конечностей». Но эти рефлексы вызываются, как мы видим, в одних случаях мышечными раздражениями (сдавливанием их и растяжением), в других случаях кожными раздражениями.
Из этой работы ясно, что еще в 1900 г. мной был описан как le phenomene des allongeurs, так и phenomene des raccourcisseurs, причем мной указан был и прием сильного сгибания пальцев стопы, вызывающий появление этого рефлекса, а также иные приемы, приводящие к появлению тех же рефлексов.
Позднее к этому способу вызывания сгибательного рефлекса ноги, ныне обычно обозначаемого французскими авторами защитным рефлексом (reflexe de defense), я возвращаюсь в других работах, помещенных и в русской в 1905 г. (2) и немецкой печати в 1906 г. (3).
Я привожу здесь текстуально то, что было сказано мной по поводу этого рефлекса в только что указанной работе, опубликованной в «Neurologisches Zentralblatt» в 1906 г.
«В числе признаков органического паралича центрального неврона нужно отметить одно явление, которое наблюдается ------------------
1. Soc. neurol. de Paris, 11 janv. 1900.
2. В. Бехтерев, О рефлекторных явлениях при органических параличах центрального неврона и о новом тыльно-стопном сгибательном рефлексе ноги, Обозрение психиатрии, 1905, стр. 771.
3. В. Бехтерев, Ueber eine eigentumliche Reflexerscheinung bei Plantarflexion des Fusses und Zehen in Fallen von Affektion des zentralen motorischen Neurons, Neurol. Zbl., 1906, N 7, и Обозрение психиатрии, 1906. ------------------
иногда при патологически повышенной рефлекторной возбудимости. Это явление заключается в следующем: если взять в руки стопу больного и произвести сильное подошвенное сгибание как ее самой, так и пальцев, то вслед за таким подошвенным сгибанием стопы и пальцев происходит тотчас же тыльное сгибание стопы и пальцев, а в более резко выраженных случаях и при более сильном подошвенном сгибании стопы вместе с последовательным тыльным сгибанием стопы и пальцев происходит даже сгибание ноги в коленном и бедренном суставах».
Здесь дело идет, очевидно, о своеобразном рефлекторном явлении, развивающемся вследствие растяжения сухожилий тыльных сгибателей стопы и разгибателей пальцев, и приводящем к сокращению соответствующих мышц, вследствие чего и происходит последовательное тыльное сгибание стопы и пальцев. При этом в случае более сильного подошвенного сгибания стопы и пальцев рефлекс распространяется не только на те мышцы сухожилия, которые подвергаются растяжению, но и на сгибателей колена и бедра.
Рассматриваемый феномен вызывается вообще без труда там, где он имеется. До сих пор он наблюдался мною при травматических поражениях спинного мозга, при спинномозговом сифилисе, при миэлитах с резким повышением рефлексов; равным образом он наблюдается иногда и при церебральном поражении двигательного неврона.
Служа выражением общего повышения рефлекторной возбудимости, рассматриваемый феномен должен быть принимаем во внимание при диагнозе поражений, захватывающих те или другие части центрального двигательного неврона наряду с другими явлениями, как клонус стопы, рефлекс Бабинского, феномен Оппенгейма, описанное мною и затем К. Менделем подошвенное сгибание пальцев при постукивании молоточком по тылу стопы, описанное мною нарастание рефлекторной возбудимости при вызывании костного рефлекса частым постукиванием молоточком и т. п.
«Уступая по частоте появления клонусу стопы и рефлексу Бабинского, вышеописанный феномен имеет особенную ценность как указатель поражения центрального неврона там, где вследствие контрактуры и ригидности мышц нижних конечностей не удается вызвать в них ни клонуса стопы, ни даже рефлекса Бабинского, тогда как вышеуказанный феномен может обнаруживаться с ясностью».
Таким образом, из предшествующих работ, из которых первая относится к 1900 г., а другие к 1905—1906 гг., можно вполне убедиться, что общий сгибательный рефлекс был мною уже в самом начале текущего столетия не только описан, но и оценен по достоинству в смысле его диагностического значения как указателя на органическое поражение центрального двигательного неврона.
Поэтому когда в Казанском обществе невропатологов и психиатров было сделано указание об этом рефлексе на основании данных Фуа доктором Фаворским, что сочлен этого же общества, бывший ассистентом клиники нервных болезней Казанского университета, доктор И. А. Веселитский (1) сделал в русской печати в особой статье под заглавием «Рефлекс будто бы П. Мари и Фуа» сообщение следующего содержания (привожу, конечно, содержание статьи в кратком извлечении).
«В заседании 7 июля 1910 г. Общества неврологии в Париже (Societe de neurologie de Paris) П. Мари и Фуа демонстрировали (вернее, демонстрировал собственно Фуа) новое наблюдавшееся ими явление, рефлекс оттягивания нижних конечностей при некоторых поражениях центрального неврона двигательного пути. Сообщая об этом обществу, авторы, очевидно, находились в приятном заблуждении, что этот рефлекс наблюдался ими впервые, так как иначе они не могли бы умолчать о прежних наблюдениях, сюда относящихся. Феномен этот так представлен авторами, судя по отчетам заседания. Они сообщают, что при более или менее форсированной флексии пальцев ноги с трансверзальной прессией стопы нормально не вызывается никакого движения; в случаях же поражения пирамидного пути при этом наблюдается: 1) флексия бедра к тазу, 2) флексия голени к бедру и 3) флексия стопы к голени с приведением ее и ротацией внутрь.
Доктор Фаворский, имевший удовольствие во время своей заграничной командировки видеть этот новый рефлекс, так сказать, в собственном исполнении П. Мари, под свежим впечатлением и несомненным обаянием таланта этого ученого, поспешил поделиться этой новинкой в первом же заседании общества невропатологов и психиатров по возвращении своем из-за границы.
Слушая это сообщение, я никак не мог отделаться от смутных воспоминаний, вызванных им, что как будто что-то совершенно подобное когда-то и где-то мне уже встречалось; что тут дело идет о чем-то уже известном и знакомом. Несмотря на все усилия восстановить с полной ясностью эти смутные воспоминания, это мне не удалось именно тогда, когда нужно — явление, обычное у людей моего возраста. Конечно, об этих мучащих меня сомнениях я говорить в обществе не мог и сделал некоторые другие замечания по поводу сообщения, о которых речь будет ниже. На другой же день после доклада мне пришлось с очевидностью убедиться, что мои смутные воспоминания меня не обманули. Я довольно скоро нашел коротенькое сообщение о том же предмете нашего почтенного академика В. М. Бехтерева, помещенное в распространенном немецком журнале (см. Обозрение Психиатрии и пр., 1905, стр. 571 и „Neurologisches Zentralblatt" за 1906 г.,№ 7, стр. 290), где описан как раз ------------------
1. Д-р Веселитский, Обозрение психиатрии, 1910, № 12. --------------------
тот же рефлекс, который через четыре года мне пришлось встретить в нашем обществе под другой этикеткой в сообщении доктора Фаворского, в качестве совершенно свежей новости. Для убедительности позволю себе сделать здесь несколько выдержек из упомянутой статьи В. М. Бехтерева. Уже самое заглавие „Ueber eine eigentumliche Reflexerscheinung bei Plantarflexion des Fusses und Zehen in Fallen von Affektion des zentralen motorischen Neurons" доказывает, что дело здесь идет как раз о том, что в этом году наблюдали впервые П. Мари и Фуа.
Дальнейшее убеждает в этом еще более и представляет только незначительную разницу в приемах, способах, но с одной и той же сутью дела. Между симптомами органического паралича центрального неврона, говорит В. М. Бехтерев, достойно внимания одно явление, которое наблюдается иногда при патологически повышенной возбудимости рефлексов... если обхватить стопу больного и приводить ее, как и пальцы, в форсированное подошвенное сгибание, то за этим следует тотчас дорзальное сгибание стопы и пальцев, а при более форсированном подошвенном сгибании — также сгибательное движение в колене и бедре. Автор дает краткие объяснения сути этого феномена, где, с одной стороны, приходят в сокращение мускулы, сухожилия которых подвергаются растяжению и дают дорзальное сгибание стопы и пальцев, с другой — последовательно вызывается сокращение мускулов вышележащих, сухожилия коих не подвергаются растяжению. Затем перечисляет те случаи, где ему приходится наблюдать этот феномен: травматическое поражение спинного мозга, спинальный сифилис, миэлиты и иногда церебральные заболевания. В заключение он выражает надежду, что наблюдаемый симптом как выражение общего повышения рефлексов может быть полезен при диагнозе поражений центрального двигательного неврона и может быть поставлен наряду с другими симптомами: клонус стопы Бабинского, Оппенгейма, пальцевой рефлекс его же — Бехтерева, к которому как-то удалось пристроиться и Курту Менделю. Этот феномен, по его мнению, хотя и стоит позади упомянутых других, в некоторых случаях, соединенных с контрактурой и ригидностью, вызывается легче.
Из этого сопоставления сообщений академика В. М. Бехтерева (четыре года тому назад) и сообщения П. Мари и Фуа в этом году не подлежит ни малейшему сомнению, что дело тут идет об одном и том же явлении и что будто бы только что открытый П. Мари и Фуа феномен на самом деле уже был раз открыт и притом четыре года тому назад В. М. Бехтеревым (1). Отсюда явствует, что этикетку, под которой он явился в обществе невропатологов и психиатров в Казани в изложении доктора Фаворского, надлежит снять и заменить ее более соответствующей и -----------------------
1. В действительности, как видно из вышесказанного, более 10 лет назад, т. е. ранее описания Фуа и П. Мари. ----------------------
справедливой, т. е. именовать, если это нужно, феноменом; В. М. Бехтерева. На долю парижских наблюдателей в этом деле досталось только подтверждение (хотя и самостоятельно) верности наблюдения В. М. Бехтерева и некоторые несущественные подробности с некоторой модификацией приемов, на мой взгляд, менее удачных. Модификация эта заключается в применении вместо подошвенной флексии стопы трансверзальной прессии ее, что, по свидетельству самих Мари и Фуа, представляется менее чувствительным приемом и не всегда ведет к цели. Я думаю, что этим актом справедливости, т. е. восстановлением несомненного приоритета В. М. Бехтерев относительно описываемого феномена, мы, конечно, нисколько не умаляем высокое положение, бесспорно занимаемое такой крупной величиной в невропатологии, как П. Мари. Напротив, критическое отношение, а не рабская слепая вера во все, что исходит от таких деятелей, только может повысить интерес к их исследованиям, а не умалять их». Лично я, по получении реферата о прочитанном Фуа сообщении в Парижском неврологическом обществе, тотчас же выслал П. Мари и Фуа отдельный оттиск моей работы из «Neurologi-sches Zentralblatt» для их ознакомления с указанием на страницы руководства Левандовского, в котором упомянутый рефлекс был также описан на основании моих исследований. К сожалению, ни письменного отклика на мою посылку, ни ссылок в позднейших работах (Фуа и П. Мари) на мои исследования по указанному предмету я не встретил.
Руководясь этим, в 1911 г. специально для ознакомления русских врачей-неврологов с описанными мною рефлексами и в том числе со сгибательным рефлексом ноги, вызываемым с помощью подошвенного сгибания стопы и ее пальцев, было сделано мною в обществе врачей клиники душевных и нервных болезней (1) сообщение с демонстрацией нескольких больных, у которых упомянутый симптом представлялся резко выраженным и давал определенные диагностические указания о характере центрального поражения. Одновременно были демонстрированы и больные с защитными рефлексами при уколах в тыл и другие части стопы, а также рефлекс подобного же рода, получающийся при многократном постукивании врачебным молоточкам по тылу стопы.
Вслед за этим мной было опубликовано в том же году исследование под заглавием: «О рефлекторных явлениях при органических параличах центрального неврона и о новом тыльно-стопном рефлексе ноги», которое было помещено мною и в русской (2), и в немецкой печати (3).
В этой работе, кроме дальнейших указаний насчет того же рефлекса, вызываемого насильственным сгибанием пальцев, ------------------------
1. См. отчеты этих собраний за вышеуказанный год.
2. В. Бехтерев, Обозрение психиатрии, 1911, № 7.
3. W. Bechterew, Neurol. Zbl., 1911. -------------------------
я отмечаю уже упомянутое при демонстрации особое явление рефлекторного характера, выражающееся тем же сгибательным рефлексом ноги с отгибанием к тылу стопы и большого пальца, но вызываемом многократным постукиванием врачебного молотка по тылу стопы. В этом случае уже «после нескольких ударов стопа обнаруживает тыльное сгибание, пальцы, особенно большой, разгибаются и происходит сгибательное движение всей ноги в тазобедренном, коленном и голено-стопном суставе».
В упомянутой работе я указываю, что и ранее описанный мною при центральных параличах сгибательный рефлекс ноги, получающийся при многократном постукивании врачебным молоточком по передней поверхности большеберцовой кости, представляет собою аналогичное с вышеуказанным рефлексом явление.
Кроме того, я указываю, что описываемый сгибательный защитный рефлекс ноги с отгибанием стопы и большого пальца к тылу вызывается не только вышеуказанными приемами, но еще и «уколами в области тыла стопы» — явление, которое было демонстрировано мною не только в указанном сообщении в обществе клинических врачей психиатров и неврологов, но и много ранее того на своих клинических лекциях.
При этом поразительным является то обстоятельство, что в последнем случае «рефлекс не носит характера движения, отстраняющего орудия, а напротив того, как бы направляющего стопу на колющее орудие».
Надо, впрочем, заметить, что уколы и в другие части стопы, например, боковые части и пр., не говоря об уколах в подошву, способны вызывать появление того же самого сгибательного рефлекса, но с отгибанием к тылу стопы и большого пальца, который вызывается и штриховым раздражением подошвы стопы в виде известного феномена Бабинского.
В остальном работа касается клинического значения вышеуказанного рефлекса, который, как я говорю в упомянутой работе, «принадлежит, вообще говоря, к числу более или менее постоянных признаков параличей центрального неврона, обнаруживаясь как при миэлитах и других поражениях спинного мозга выше поясничного утолщения, так и при поражениях головного мозга (размягчение, кровоизлияние и пр.), прерывающих двигательные пути».
При этом я отметил тот факт, что вышеуказанный рефлекс стопы может быть получен при поражениях пирамидного пути иногда даже и в тех случаях, когда не имеется налицо ни ярко выраженного рефлекса Бабинского, ни описанного мною сгибательного пальцевого рефлекса, ни даже клонуса стопы. Этим определяется его диагностическое значение в подходящих случаях.
Ввиду всего приведенного в России вызывает только удивление, что описанные мною рефлексы во французской литературе обозначают рефлексами Фуа и П. Мари, несмотря на то, что эти авторы обратили внимание на этот рефлекс много лет спустя после меня. По примеру французов это заблуждение переносится и в другие страны, что и вынуждает меня еще раз осветить этот вопрос в печати. Дополнительно к сделанным мною ранее сообщениям нахожу нужным добавить, что в отношении внешнего выявления рефлекса от подошвенного сгибания стопы и пальцев мои данные стоят в согласии с результатами исследований Гольдфлама (1), ибо в хорошо выраженных случаях наступает с постоянством не только сгибание стопы, колена и бедра, но и большого пальца. Этот рефлекс в моих случаях наблюдался со всеми признаками в случаях пирамидных поражений как церебрального характера (гемиплегии), так и при спинномозговых поражениях над поясничным утолщением, таких, как миэлит, рассеянный склероз и др. В случаях сдавления спинного мозга (опухоль, смещение позвонков) рассматриваемый рефлекс выражен был в моих случаях чрезвычайно ярко. В случаях коматозных состояний его также можно наблюдать, но в очень слабой степени. В нормальном состоянии рефлекс этот не наблюдается вовсе.
Вообще все мои наблюдения приводят к тому, что здесь мы имеем дело с рефлекторным явлением, связанным с дегенерацией пирамидных путей, ибо ни в одном случае с поражением вне пирамидных путей его наблюдать не удалось. В этом смысле рассматриваемый рефлекс должен быть поставлен в семью стопных патологических рефлексов, наблюдаемых в случаях поражений пирамидного пути.
Наряду с вышеуказанным рефлексом, заслуживает не меньшего внимания отмеченное выше рефлекторное явление, которое наблюдается в случаях поражения пирамидных путей и которое вызывается уколами в ту или другую часть стопы. Вполне понятно, что если мы произведем укол в подошву стопы, то произойдет соответствующий защитный рефлекс, характеризующийся отдергиванием стопы, сгибанием колена и бедра с заметным отведением последнего. Но в случаях поражения пирамидного пути мы получаем при уколе подошвы стопы вместе с резко выраженным тыльным сгибанием стопы еще и тыльное же отгибание большого пальца. Интереснее всего, что и при уколе в тыл стопы последняя производит резкое тыльное сгибание вместе с отгибанием к тылу большого пальца (а иногда и остальных) сгибанием колена и бедра с легким отведением последнего, вследствие чего, вопреки природе защитных реакций, обычно отстраняющих орган от колющего орудия, в данном случае стопа как раз отгибается в сторону колющего орудия. Дело идет здесь, таким образом, о явлении, явно не соответствующем природе ----------------
1. GоldfIam, Ein Beitrag zur Semiologie d. Verkiirzungsreflexes, Dtsch. Zschr. f. Nervenheilk., 1923, Bd. 80, Hft. 3/4, S. 238 — 269. -----------------------
рефлексов, вызываемых кожными болевыми раздражениями, которые в нормальном состоянии всегда имеют защитный характер и приводят к устранению соответствующего органа от колющего, как и всякого другого разрушающего раздражения. Очевидно, что патологически извращенный характер рефлекса в этом случае обусловливается тем, что проведение нервного импульса здесь происходит по установившемуся пути наименьшего сопротивления.
Что касается защитного рефлекса, получающегося при параличах центрального двигательного неврона при многократном постукивании по тылу стопы врачебным молоточком, то дело идет здесь о рефлексе, обусловливаемом суммарным раздражением костей тыла стопы, которое, постепенно нарастая, достигнет той степени, когда разрешение рефлекса становится неизбежным. Но и здесь рефлекс, как и в предыдущих случаях, выявляется в определенной форме в виде тыльного сгибания пальцев, особенно большого, тыльного сгибания стопы, сгибания колена и бедра с отведением последнего, благодаря обособлению рефлекторного участка спинного мозга от тормозящих двигательных областей мозговой коры. Что дело идет здесь о суммировании раздражения, очевидно из того, что те же удары молоточком, произведенные в одиночку, ни производимые, хотя и многократно, но с сравнительно редкими ударами, неспособны вызывать подобного же рефлекса.
На появление костных рефлексов от суммарных раздражений при параличах центрального двигательного неврона я обратил внимание еще более трех с половиной десятков лет тому назад и в свое время демонстрировал и описал эти рефлексы, вызывая их многократными последовательными ударами молоточка по передней поверхности болыпеберцовой кости (tibia). В этих случаях рефлекс, состоящий в откидывании голени кпереди, может вовсе не получаться при однократном постукивании молоточком по передней поверхности большеберцовой кости, но если мы будем производить последовательные многократные удары молоточком по одному и тому же месту tibiae, то при параличе центрального неврона, например, в случае центральной гемиплегии или при миэлитическом поражении спинного мозга, мы получим через то или другое число ударов, в одних случаях через 4—6, в других, менее выраженных случаях через 16—18, отдергивание голени кпереди, между тем в нормальном состоянии, как и в случае гемиплегии, на непораженной стороне таких рефлексов от суммарных раздражений мной никогда не наблюдалось.
Как я показал в свое время, рефлекс с передней поверхности tibiae может быть вызываем, не отличается постоянством в нормальном состоянии, ибо в одних случаях он может быть вызываем одиночным ударом врачебного молотка, в других случаях он может отсутствовать. Но при церебральных гемиплегиях может быть появление костного рефлекса в первом случае и повышение его во втором случае. В этих случаях мы можем наблюдать, что повторные и последовательно производимые удары молоточком по tibiae вызывают через то или другое число ударов молоточка усиленный рефлекс в виде более значительного по силе отдергивания голени кпереди.
Аналогичное явление при повторном постукивании молоточком по коленному сухожилию можно наблюдать при церебральных гемиплегиях на стороне поражения и при миэлитах также в отношении коленного рефлекса. В этих случаях, повторяя многократно удары молоточком по коленному сухожилию, мы получаем через то или другое число ударов рефлекс большей силы по сравнению с обычно вызываемым коленным рефлексом, что характеризуется большим отскакиванием кпереди голени. Последняя в таких случаях как бы подпрыгивает кпереди. В более редких случаях многократное механическое раздражение коленного сухожилия приводит к тому, что голень совершенно расправляется вследствие тонического напряжения прямой мышцы бедра.
Совершенно аналогичные явления мы можем наблюдать иногда и при гемиплегиях и при многократном ударе молоточком по локтевому сухожилию. И в этом случае предплечье при многократно производимых ударах по сухожилию biceps время от времени подпрыгивает с большей силой по сравнению с тем, как это наблюдается обычно.
В ряде случаев я наблюдал, что при таком способе исследования рефлекс сопровождался тоническим напряжением сокращающихся мышц, благодаря чему многократными ударами молоточком предплечье удерживалось в горизонтальном положении, принимая положение прямого угла, или даже поднималось еще выше под влиянием непрерывно поддерживаемого сокращения сгибателей предплечья.
Здесь, таким образом, дело идет не только о суммировании раздражений, но и о суммировании самого рефлекторного эффекта под влиянием многократно производимого раздражения сухожилия m. biceps.
Но особенно резко выраженный эффект суммарного рефлекторного эффекта в виде тетанического сокращения мышц руки и в том числе дельтовидной мышцы я наблюдал в некоторых случаях гемиплегии при многократном вызывании описанного мною в свое время акромиального рефлекса путем многократного постукивания молоточком по области acromion. Ввиду особого интереса такого рода явлений я приведу здесь в кратком изложении один из случаев, наблюдавшийся мною несколько лет тому назад.
Дело идет о молодом лице, в возрасте около 25 лет перенесшем несколько лет назад lues и получившем вследствие бывшего с ним инсульта правосторонний гемипарез с своеобразными явлениями ночной слепоты. Потери сознания во время инсульта не было. Больной мог ходить, прихрамывая на правую ногу и слегка волоча носком; правая рука представляется ослабленной, двигать ею больной может, но производит лишь ограниченные движения. Правая половина лица слегка опущена. Язык не отклонен. В речи расстройств не имеется, но больной не может петь правильно по нотам, хотя заученное ранее поет превосходно и может сам написать ноты для спетого им. Слух с обеих сторон сохранен. Цифры читает также с трудом. Все остальное читает удовлетворительно. При исследовании рефлексов было констатировано ясное повышение коленного и локтевых рефлексов с правой стороны. Состояние болезни до времени исследования в течение нескольких месяцев не представляло существенных перемен, последовало лишь некоторое ослабление параличных явлений. Подробное исследование рефлексов показало, что у больного обнаруживается резкое нарастание рефлекторной возбудимости преимущественно в правой руке. Особенно демонстративно это нарастание обнаруживается при исследовании акромиального и лопаточно-плечевого рефлексов. Если мы будем испытывать акромиальный рефлекс на той и другой стороне, как обыкновенно, одиночными ударами молотка, то мы убедимся, что на правой стороне он получается хорошо, представляясь резко повышенным, тогда как на левой стороне этого рефлекса мы обнаружить не можем, что не представляет какого-либо патологического явления ввиду относительного непостоянства этого рефлекса. Но если мы на правой стороне будем исследовать тот же рефлекс не однократными ударами молоточка по acromion, а многократным поколачиванием, то повышенный акромиальный рефлекс тотчас же быстро нарастает до той степени, что рука больного постепенно поднимается все выше и выше и доходит до уровня значительно выше плеча вследствие тонического сокращения главным образом m. deltoideus. В конце концов конечность может принять столь приподнятое положение, что предплечье сваливается на голову.
Совершенно аналогичное явление, хотя и в менее резко выраженной степени, можно обнаружить и при исследовании путем многократного поколачивания лопаточно-плечевого рефлекса. Далее, если мы будем подобным же образом исследовать локтевые рефлексы на biceps и triceps, то и здесь мы можем наблюдать нарастание рефлексов, хотя и в сравнительно умеренной степени. Исследование коленного рефлекса, наряду с повышением, также обнаруживает нарастание его силы при многократном поколачивании, но лишь на короткое время, не более как по истечении нескольких ударов, после чего возбудимость рефлекса временно ослабевает, но затем вновь начинает нарастать, после чего снова временно ослабевает. Таким образом, если мы будем равномерно методически поколачивать молоточком по коленному сухожилию в течение известного времени, то мы получим то усиление, то ослабление рефлекса, периодически сменяющие друг друга. До развития же контрактуры всей конечности, как это бывает во многих случаях, ранее демонстрированных мною в наших собраниях, и как мы имеем в нашем случае в верхней конечности, здесь дело не доходит. Таким образом, нарастание рефлекторной возбудимости в нашем случае обнаруживается наиболее резким образом в верхней конечности и сравнительно слабо выражено в нижней конечности.
Из других явлений отметим, что в верхней конечности быстрое пассивное сгибание руки в локте происходит с рефлекторным препятствием (в два темпа), причем свободно рука разгибается до размера 60 — 70°, и внезапно на этом пункте замечается ясное противодействие временной приостановкой движения вследствие сокращения m. biceps, после чего разгибание вновь происходит даже беспрепятственно. Точно так же и быстрое пассивное сгибание в локте происходит с препятствием на определенном уровне. Первоначально пассивное сгибание происходит вполне свободно приблизительно до уровня, когда предплечье к плечу подогнется приблизительно до уровня прямого угла, на каковом пункте чувствуется ясное противодействие и остановка движения от сокращения m. triceps, после чего дальнейшее сгибалие происходит опять свободно.
Подобные же явления, хотя и в более слабой степени, можно наблюдать и при пассивном сгибании или разгибании в коленном суставе правой ноги.
Только что отмеченные явления служат особым признаком церебральных органических параличей, что было отмечено мной уже и раньше. Наконец, существование органического паралича у нашего больного характеризуется еще и тем, что на правой нижней конечности можно обнаружить ясный рефлекс Бабинского.
Ввиду ряда характерных явлений со стороны рефлексов нет надобности говорить, что в данном случае дело идет об органическом поражении мозга, очевидно, развившемся на люэтической почве.
Но для нас не лишено интереса то обстоятельство, что, ввиду явлений музыкальной афазии, правосторонний паралич у нашего больного должен быть признан корковым с возможным участием подкоркового белого вещества.
Так как ранее я имел возможность привести наблюдения, убеждающие в том, что нарастание рефлекторной возбудимости наблюдается в известных случаях спинномозговых заболеваний, а также при церебральных параличах капсулярного происхождения, то, приняв во внимание только что приведенный случай, мы можем с положительностью заключить, что поражения, лежащие на уровне всего центрального двигательного нерва, начиная от его коры до клеток передних рогов спинного мозга, могут сопутствоваться нарастанием рефлекторной возбудимости в большей или меньшей степени.
Так как вышеуказанное нарастание рефлекторной возбудимости не наблюдается, как показывают мои наблюдения, при функциональных поражениях, то представляется очевидным, что этот феномен в свою очередь представляет важный диагностический признак, дающий возможность в известных случаях отличить органический паралич от функционального. В этом отношении нарастание рефлекторной возбудимости получает тем большее практическое значение, что оно составляет, как я убедился, далеко не редкое явление при церебральных параличах, как и описанное мною ранее возбуждение рефлекторного противодействия при пассивном сгибании и разгибании парализованных конечностей в локтевом сгибе и в коленном суставе.
В заключение заметим, что вышеописанные «нарастающие» рефлексы доказывают, что освободившиеся от влияния церебральных центров нижележащие рефлекторные области подвергаются соответствующим функциональным изменениям не только в отношении степени рефлекторной возбудимости, но и в отношении повышения свойственной всем вообще центрам способности суммировать притекающие к ним возбуждения. Отсюда ясно, что вышележащие и, в частности, корковые центры оказывают тормозящее влияние не только на степень возбудимости, ной на способность суммирования возбуждений,притекающих к центрам. Выводы
1. В 1910 г. П. Мари и Ш. Фуа был описан защитный рефлекс reflexe de defense, а позднее, в 1912 г., и так называемые рефлексы спинномозгового автоматизма — reflexes d'automatisme medullaire. Но те же рефлекторные явления описывались мною значительно раньше, в 1900 г., в работе, помещенной в «Обозрении психиатрии» (№ 9, 1900) и в 1905 г. в том же «Обозрении» (стр. 771).
2. В первой работе я установил, что при повышенной рефлекторной возбудимости при спинномозговых процессах вместе с «быстрым пассивным сгибанием ноги в колене», при котором разгибатели бедра подвергаются пассивному растяжению, «одновременно и совместно сокращаются как разгибатели бедра, так и икроножные мышцы, как будто бы это была одна группа мышц, выполняющая определенное движение». «Иногда этот рефлекс удается вызывать и тыльным сгибанием стопы, приводящим в пассивное растяжение икроножные мышцы». Таким образом, быстрое пассивное растяжение разгибателей приводит к их сокращению в виде разгибательного рефлекса ноги.
3. Другой, менее постоянный рефлекс, обнаруживающийся в тех, же случаях, есть «сгибательный рефлекс ноги», вызываемый лучше всего подошвенным сгибанием стопы, а менее часто простым сжатием бедренных и икроножных мышц рукою или даже смещением коленной чашки вытянутой ноги. И в этом случае сгибатели бедра и стопы действуют совместно. Даже тыльное сгибание бедра и стопы может вызвать аналогичный сгибательный рефлекс в виде так называемого парадоксального сокращения мышц.
4. Третьим рефлексом является приводящий рефлекс ноги. Он получается в некоторых случаях при быстром раздвигании ног при согнутых коленях у больных с поражением спинного мозга над уровнем поясничного утолщения. Позднее, в 1905 г. (в «Обозрении психиатрии», стр. 771), я вновь останавливаюсь на сгибательном рефлексе, обусловленном подошвенным сгибанием стопы и пальцев. Его диагностическое значение должно быть поставлено в ряд с другими патологическими рефлексами стопы, как симптомы Бабинского, Оппенгейма, мой сгибательно-пальцевой рефлекс и др., а также описанное мною нарастание костных рефлексов, вызываемых частым и многократным постукиванием молоточком.
5. Кроме вышеуказанного рефлекса, в работе, опубликованной в 1911 г. («Обозрение психиатрии» и Neurologisches Zentralblatt, 1911), я описал еще рефлекс, характеризующийся тем же сгибательным движением ноги с отгибанием к тылу стопы и большого пальца, вызываемых многократным постукиванием врачебным молоточком по тылу стопы.
6. Подобный же рефлекс вызывается и уколами стопы и при том не в подошву только, но и в тыл стопы и в боковые ее части.
7. Вышеуказанные рефлексы как последствие прерывания двигательного пирамидного неврона наблюдается иногда даже в тех случаях, где нет ни клонуса стопы, нет рефлекса Бабинского или когда последний едва намечен.
8. Заслуживает внимания развивающийся под влиянием суммирования раздражения рефлекс, вызываемый многократным постукиванием молоточком по тылу стопы, ранее того это нарастание силы рефлексов отмечалось мною по отношению к костным, сухожильным рефлексам, что приобретает вообще известное диагностическое значение.
9. Суммирование раздражения выявляется не только соответствующим рефлекторным эффектом, но и в других случаях и нарастанием самого рефлекторного эффекта, что мы видим в некоторых случаях с крайней резкостью при исследовании акромиального и лопаточно-плечевого рефлекса, в некоторых случаях гемиплегий до такой степени, что при рефлекторном сокращении мышц руки она приподнимается при многократном постукивании даже выше плеча и падает плетью на голову.
10. Нарастание рефлексов в той или другой мере как патологический симптом наблюдается и при исследовании в иных случаях сухожильных рефлексов у гемиплегиков, миэлитиков, и, между прочим, сюда относится описанное мною же явление, состоящее в том, что при быстром пассивном разгибании и сгибании парализованных конечностей происходит в определенный момент рефлекторное временное мышечное противодействие, вследствие чего и то, и другое происходит в два темпа.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +