В клинической патологии издавна известен целый ряд судорожных расстройств движения, следующих за развитием гемиплегии; из них наиболее известны контрактуры, гемихорея, атетоз и дрожание. Обычно эти расстройства следуют за развитием гемиплегии лишь спустя более или менее продолжительное время. Лишь изредка некоторые из этих расстройств, как, например, гемихорея, предшествуют развитию инсульта и гемиплегии. Но, хотя в этих случаях гемихорея и предшествует гемиплегии, тем не менее последняя и здесь, как и в предыдущих случаях, составляет основное страдание, которое лишь осложняется судорожными расстройствами. Но есть случаи, в которых гемиплегия или вовсе не развивается, или имеются лишь слабые явления пареза, тогда как судорожные движения выступают с необычайною силою или уже тотчас же вслед за инсультом, или же спустя известное время после его наступления, когда паретические явления уже в значительной мере ослабели. Во всяком случае судорожные явления в этих случаях составляют главный фон болезненного расстройства в течение всего позднейшего времени. При этом в отдельных случаях даже и явления апоплексии нередко почти совершенно отсутствуют или же представляются лишь слабо выраженными. Эти состояния по их клиническим особенностям мы имеем полное основание выделять от других более обычных форм послегемиплегических судорожных расстройств движения. Ввиду особого интереса этих состояний я приведу здесь несколько наблюдений подобного рода, которые, на мой взгляд, заслуживают внимания. История первого больного, которого я наблюдал еще около восьми лет тому назад, заключается в следующем. 1. Больной С., 21 года, с наследственным предрасположением; обратился ко мне за советом в сентябре 1891 г. Его отец человек нервный, давно и часто страдает кашлем. Дед больного по матери страдал припадками эпилепсии. Мать сообщила, что с детства С. был крепким, здоровым ребенком. На шестом году С. перенес тиф. Как только он стал от него оправляться, не более 10 дней спустя после того, как встал с постели, он, сидя однажды на стуле, потянулся с него за монеткой, упавшей на пол, но при этом получил тотчас же головокружение и свалился со стула левым боком. Испуганный и сильно кричащий ребенок был осторожно поднят и перенесен на кровать. Несколько минут, по словам матери, он был без памяти. Тотчас после этого падения окружающие заметили, что у ребенка перекосило рот и опустилось левое верхнее веко, явления пареза в конечностях левой стороны, что, впрочем, опровергается матерью. Первые дни после падения он был настолько слаб, что с трудом мог сидеть в кровати, но потом, приблизительно через 5 — 7 дней, почувствовал себя более крепким и начал ходить, причем никаких объективных изменений в его движениях родители не заметили. По поводу его состояния тогда же родители обращались к врачу, который посоветовал делать теплые ванны; последние делались ребенку в продолжение целого года, причем паретические явления вскоре исчезли совершенно. Спустя месяц после падения у него начало сводить мизинец левой ноги, а потом постепенно это сведение распространилось на всю ногу и на руку, а затем на всю половину тела, причем особенно резкой степени судороги достигли месяцев через 8—12 после происшествия. Через некоторое время судороги вновь ослабели; но затем в 1882 г. тонические мышечные сокращения в левой половине тела сделались крайне интенсивными и на этот раз уже постоянными, благодаря чему вольной не мог иначе ходить, как только при помощи костыля. В этом году с целью улучшения его походки сделана была проф. Студенстким тенотомия ахиллова сухожилия на левой ноге; улучшения, однако, не последовало. Судорожные сокращения конечностей становились все сильнее и сильнее и дошли до степени более или менее постоянной контрактуры,что обнаруживается и в настоящее время. Из прошлого больного следует еще упомянуть, что в 1887 г. в продолжение двух месяцев он был на серных водах; но и это лечение не оказало влияния на ход болезни. В последнее время больной перенес инфлюэнцу, после которой судороги еще более усилились и теперь не дают больному покоя и даже доводят его до бессонницы, сопровождаясь чувством неприятной тяготы в левых членах. Status praesens. В настоящее время больной представляет собою довольно истощенного субъекта 166 см росту с узкой грудью, обхват которой едва достигает 71 см; подкожный жировой слой развит очень слабо: телосложение плохое. Мышечная система развита недостаточно; цвет покровов и слизистых оболочек бледный. Лопатки сильно выстоят, причем левая лопатка и плечо опущены. При первом же взгляде на больного обращает внимание то обстоятельство, что мышцы левой руки и левой ноги, m. sternocleidomastoideus, mm. pectorales, мышцы лопатки и cucullaris слева сильно тонически напряжены и резко увеличены в объеме и выстоят в виде больших выпуклостей, благодаря чему в обыкновенном положении с опущенными руками плечевая часть левой руки более сильно, чем правая, прижимается к грудной клетке, дыхательная экскурсия с левой стороны слабее, чем с правой, m. biceps резко выстоит, предплечье полусогнуто и находится в положении supinatio, кисть согнута в тыльном
направлении, пальцы сильно пригнуты к ладони за исключением большого, который оттянут в сторону. В таком же тоническом сокращении находятся мышцы бедра, голени и стопы, вследствие чего нога полусогнута в колене, стопа сильно вытянута, тогда как пальцы сильно согнуты. Кроме всего этого, наружный край стопы приподнят и она отведена кнаружи. Левый sternocleidomastoideus хотя и напряжен умеренно, но видимого влияния на положение головы не оказывает. Гипертрофированные мышцы уже при ощупывании отличаются необычайной плотностью, особенно в сокращенном состоянии. В мышцах правых конечностей никаких вообще аномалий не обнаруживается. В лицевых мышцах изменения в покойном положении заметны слабо, но при разговоре и свисте, в особенности же, если это сопровождается волнением, тоническое сокращение выступает довольно ясно, вследствие чего левый угол рта несколько оттягивается кнаружи и кверху и на щеке получаются морщины, идущие сверху и снаружи вниз и кнутри. При ударах перкуссионным молоточком по лицевым мышцам эти сокращения не усиливаются и болей не обнаруживается; при ударах же молоточком по мышцам левых конечностей получается усиление сокращения и болезненность. При поглаживании рукой по мышцам бедра, голени, предплечья или плеча судорога мышц несколько ослабевает, но никогда не прекращается совершенно.
Вследствие тонического сокращения в мышцах конечностей больной не может вовсе пользоваться своей левой рукой и вместе с тем походка больного сильно затрудняется, так как, благодаря тоническому напряжению мышц, обнаруживается сильная тугоподвижность во всех вообще сочленениях ноги, вследствие чего во время ходьбы больной своеобразно прихрамывает. Само собою разумеется, что больной сильно утомляется при ходьбе и страшно потеет. Надо, однако, заметить, что вышеописанное положение конечностей не отличается постоянством: хотя все вообще упомянутые мышцы левой стороны находятся в беспрерывном тоническом сокращении, но степень этого сокращения бывает, повидимому, не одинакова, причем в одно время преобладающее влияние оказывает одна их группа, в другое время другая, причем преобладают то сгибатели, то разгибатели; это в особенности обнаруживается в мышцах ноги, благодаря чему стопа время от времени и притом довольно быстро, помимо всякого участия со стороны больного, переходит из состояния сильного вытяжения в положение крайнего тыльного сгибания. В последнем случае походка больного еще более затрудняется благодаря тому, что его левая нога становится на пятку. В руке также обнаруживается по временам преобладание других мышц, благодаря чему ручная кисть из состояния тыльного сгибания внезапно переходит в состояние ладонного сгибания. В настоящее время, впрочем, эти самопроизвольные в общем довольно редкие перемены положения ручной кисти стали случаться еще реже, чем в прежнее время. Никаких явлений атетоза в пальцах не обнаруживается. Если насильственно расправить пальцы руки до известного предела, приблизительно до образования прямого угла с ладонью, то, благодаря сильному сокращению антагонически действующих мышц, пальцам можно придавать те или другие положения и они удерживают его продолжительное время без изменения. Если пальцы вывести из упомянутого полусогнутого положения в сторону сгибания, то сгибатели тотчас же берут перевес над разгибателями и пальцы туго складываются в кулак: если же производить тыльное разгибание пальцев, то вслед за выведением их за вышеописанный предел тотчас же берут перевес разгибатели, кисть сильно отклоняется к тылу, причем более резко выступает действие разгибателя II и V пальца. То же явление обнаруживается и при сгибании и разгибании ручной кисти. Обыкновенно то или другое положение конечности без постороннего вмешательства держится от нескольких дней до нескольких недель и даже нескольких месяцев. Причины этой перемены больной указать не может и обыкновенно даже не замечает её. Никакой периодичности в переменах положения конечностей не существует. Они происходят быстро, почти внезапно и совершенно неожиданно для больного. По уверению родителей больного такое тоническое сокращение мышц у него наблюдается только в течение дня, ночью же, когда он спит, такого сокращения нет и движения во всех суставах левых конечностей настолько же свободны, как и в правых. Точно так же и днем состояние напряжения этих мышц неодинаково. В то время, когда больной сосредоточивает внимание на своих больных конечностях, в особенности же при волнении, а также при врачебном осмотре эти сокращения достигают наибольшего напряжения; при отведении же внимания больного судорожные сокращения заметно ослабевают в своей силе. Больной сам рассказывает, что у него бывают такие минуты, когда он забывает о своем страдании и совершенно свободно идет по улице. Но если в это время ему попадется знакомый человек и каким-нибудь ничтожным жестом или взглядом напомнит ему о его страдании, то он далее уже не в состоянии будет продолжать так же свободно свой путь вследствие усиления судороги. При измерении мышц той и другой стороны получены следующие цифры. Окружность левого бедра на уровне мошонки 41 см, правого— 39 1/2 см; на середине бедра слева — 41 см, справа — 39 см, на 3 см выше patellae, левое бедро— 29 1/2 см, правое — 28 см. Окружности голеней в верхней части справа и слева по 26 см, на середине голени справа 23 см, слева—21 1/3см, подмышками справа — 18 см, слева — 17 см; кости левой ручной кисти и левой стопы представляются меньше развитыми по сравнению с правыми. При исследовании рефлексов на здоровой правой стороне уклонений от нормы не замечается, на левой же при сокращенных мышцах их получить почти не удается, но если путем поглаживания или отвлечения внимания больного тоническую судорогу удается несколько расслабить, то коленный и локтевые рефлексы оказываются даже повышенными сравнительно с правой стороной. Временами при ослаблении мышечного сокращения удается даже получить стопный феномен (clonus) слева. При вызывании подошвенного рефлекса слева усиливается клоническое сокращение мышц всей ноги. Другие кожные рефлексы, не исключая и cremaster, получаются слева, как и справа, в одинаковой степени. Идиомышечная сократительность слева заметно повышена. Фибриллярных сокращений нет. Равным образом никаких уклонений в болевой, термической и осязательной чувствительности не замечается. При надавливании на нервные стволы болезненных точек не обнаруживается и мышечные сокращения не усиливаются. Язык не дрожит и не отклонен. Зрачки равномерны, болевая и световая реакция их нормальны. В зрении никаких уклонений нет. При исследовании слуха оказалось, что левым ухом больной слышит очень плохо, в правом же слух в пределах нормы. Костная проводимость на левой стороне в области лобного бугра и переднего края теменной кости ослаблена.
При исследовании мышц и нервных стволов гальваническим током обнаруживалось лишь некоторое ослабление гальванической возбудимости мышц; для получения наименьшего сокращения в левых конечностях при замыкании катода всегда требовался более сильный ток, нежели для такого же сокращения на правой стороне. С другой стороны, при исследовании фарадическим током для получения наименьшего сокращения на левой руке почти всегда требовался более сильный ток, нежели для такого же сокращения в мышцах правой половины тела. Так, для получения наименьшего сокращения в мышцах расстояние катушки Дюбуа-Реймона было следующим: на предплечье справа 18,5 см, слева — 18,14 см, на середине бедра справа —18см, слева —17,3 см; на внутренней части голени справа — 18,3 см, слева — 18 см; при исследовании других органов обнаружен лишь слабый шум при верхушке сердца.
В заключение следует упомянуть, что больной вскоре после нашего исследования заболел катарральной пневмонией и легкой степенью дизентерии и должен был слечь в больницу. Оба вышеуказанных процесса сопровождались высокой температурой и бредом, но, несмотря на то, судорожные явления у больного оставались без малейших изменений и по выздоровлении от вышеуказанных болезней остались в том же положении, как обнаруживались и ранее. 2. Больной Н., 26 лет, крестьянин, родился в Петербургской губернии, где и жил, помогая своему отцу в хозяйстве все время, впредь до поступления больного в клинику в начале 1897 г. Отец больного здоров, 50 лет, злоупотреблял спиртными напитками и в молодости страдал какою-то венерической болезнью (по словам матери больного, сифилисом). Мать— 50 лет, раньше страдала маточным кровотечением, а теперь страдает припадками головной боли, сопровождающимися чувством жара и холода в теле и повторяющимися каждую неделю. Припадки эти начались у матери 13 лет назад. Кроме того, она слаба, раздражительна и всякое волнение может у нее вызвать появление припадка. У больного 4 брата, все здоровы. Два брата и одна сестра умерли в раннем детстве (от каких болезней, не знает). О здоровье своих родственников больной не имеет сведений. Раннее детство больного протекало нормально и он считался здоровым ребенком; на котором году стал ходить и говорить, не помнит точно, но не позже 3-го года. На 7-м году жизни больной осенью (в октябре) отправился босой в соседнюю деревню; возвратившись к вечеру того же дня домой также босым, он заболел какою-то лихорадочною болезнью, сопровождавшейся сильным жаром и потерей сознания в течение 3 суток, причем во все это время и днем и ночью больной кричал, жалуясь на боли и колики во всем теле. На 4-й день жар стал уменьшаться, но в продолжение 4 месяцев больной не мог вставать с кровати. К концу 4-го месяца болезни больной впал в глубокий сон или, вернее, кому, в которой находился целые сутки, так что окружающие считали его умершим. Когда он проснулся, то у него отнялся язык и появилось «параличное состояние в правой руке и правой ноге». Через день речь стала возвращаться. В конечностях у больного был парез, так как, по его словам, он не мог правой рукой поддерживать струг при работе. Через 2 месяца, когда парез уже ослабел, в руке начала обнаруживаться тоническая судорога, благодаря которой рука вытянулась кверху выше головы; спустя некоторое время и ногу стало тянуть и она согнулась в колене. Стечением времени нога сделалась более подвижной и выпрямилась, причем больной стал ходить при согнутых пальцах правой ноги; рука же осталась без всякого улучшения. На 10-м году больной стал учиться грамоте и научился писать левой рукой. На 14-м году больной стал заниматься онанизмом, что продолжалось до 20 лет. С женщинами больной до сих пор не имел сношений. Спиртные напитки начал употреблять последние 2—3 года, но злоупотреблений в этом отношении не было. Лет 5 назад больной заболел какою-то лихорадочною болезнью, сопровождавшейся в течение 2 недель высокою температурой и продержавшей больного около 8 недель в кровати. Года 4 назад он упал с лошади и пролежал около 2 часов без чувств. Года 3 назад у больного была сильная рвота, и с тех пор у него начали являться тошнота и боли в животе после еды, равно как и постоянные запоры. Но главные жалобы больного заключаются в невозможности владеть правой рукой и ногой, в чувстве сильного «стягивания» этих конечностей, которое усиливается по ночам и во время дурной погоды, и в судорогах в них, особенно при волнении и неприятных известиях, так что больной не может тогда ни стоять, ни сидеть, а только лежать. С этими жалобами больной и поступил 7 февраля 1897 г. в клинику. Status praesens. Больной роста выше среднего, умеренного телосложения и достаточного питания. Кожа чиста, нигде нет ни язв, ни рубцов,ни сыпи и пятен. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Костная система развита хорошо и правильно; суставы функционируют хорошо, железы нигде не прощупываются. Череп представляет небольшую асимметрию, как бы скошен влево; бугров, вдавлений и рубцов на нем нет. В лице заметна небольшая асимметрия, лицо как бы скошено влево, но при волнении нередко у больного развивается род тонической судороги в мышцах правой щеки, вследствие чего она оттягивается кзади и получается резкая носогубная складка с правой стороны. В обычном состоянии у больного правый угол рта несколько опущен, но при открытом рте лицо стягивается заметно в правую сторону; мышцы лица сокращаются правильно, но на левой стороне эти сокращения лучше выражены сравнительно с правой. Речь больного немного затруднительна, причем язык, по словам больного, часто «цепляется за зубы» (вследствие судорожных сокращений) и не дает ему говорить. Походка паретически-спастическая: больной волочит правую ногу, которая не сгибается в колене и как бы приклеена к полу; при походке видно, что больной ступает только на концы пальцев правой ноги, по временам же заметны судороги в правой ноге. При быстрой походке слышно, как больной скребет пол носком правой ноги. Правая нога представляется несколько атрофированной. Размеры правой ноги в окружности бедра 49 см, левой ноги — 49,5 см, размер правой голени 34,5 см, левой— 35,0 см. Мышцы правой ноги (особенно бедра) напряжены. Нога обычно находится в вытянутом положении вследствие тонического состояния ее мышц, которое по временам заметно усиливается. Судороги замечаются как во флексорах, так и в экстензорах. Благодаря судороге, пассивные движения затруднены в голеностопном и коленном суставах этой ноги, особенно же затруднено сгибание и в коленном суставе. При этих движениях замечается весьма резкая ригидность мышц. Активные движения в коленном, голеностопном и пальцевых суставах правой ноги значительно затруднены. Мышечная сила правой ноги значительно ослаблена. Правая рука постоянно приподнята, отведена в сторону и вперед, предплечье пронировано, кисть сжата в кулак, флексирована и отведена, большой палец вытянут, экстензирован и отведен. Мышцы правой руки и правого плечевого пояса напряжены, muse, cucullaris правой стороны также обнаруживает заметное напряжение. Вследствие напряжения мышц правого плечевого пояса правая лопатка отстоит от позвоночника дальше, чем левая: правая отстоит на 11 см, левая на —7 см. Правая рука представляется несколько и притом неравномерно атрофированной (особенно при сравнении с левой). Размер правой руки в окружности плеча 24 см, левой— 26,2 см, размер правого предплечья 25,5 см, левого —26,5 см, но в верхней трети плеча окружность его представляется большей, нежели слева. Тонус мышц правой руки значительно повышен. Сокращенные мышцы (deltoideus, triceps и пр.) обыкновенно выстоят в виде выпуклин. Пассивные движения совершаются с большим трудом, за исключением плечевого сустава, где движения эти более свободны, особенно вверх. При производстве пассивных движений замечается значительная ригидность мышц этой руки. Кисть сжата; чтобы разжать ее, нужно употребить значительное усилие, причем в мышцах предплечья (особенно в экстензорах) появляется судорога. Сам больной пальцы правой руки разгибает с помощью другой руки; особенно трудно согнуть большой палец, который всегда разогнут. Активные движения в правой руке почти невозможны вследствие сильного напряжения мышц. Несмотря на огромное противодействие пассивным движениям в судорожно сокращенных мышцах предплечья и плеча, мышечная сила кисти правой руки значительно ослаблена: динамометр справа показывает 40 кг, на левой руке 105 кг. Судорога в правых конечностях всегда усиливается при волнении, при обращении внимания на больного, при пассивных движениях, при попытках к активным движениям и пр., при этом, как упомянуто, появляется иногда судорожное стягивание и в правой щеке; при других же условиях судорога заметно ослабевает, но вполне, повидимому, никогда не оставляет больного, по крайней мере в бодрственном состоянии; благодаря усилению судорожных сокращений при вышеуказанных условиях, изредка у больного обнаруживаются самостоятельные перемещения судорожно сокращенной правой руки и ноги в пространстве. Кожные рефлексы сохранены, лопаточный справа резче выражен, нежели с..ева, ягодичные, яичковые и подошвенный значительно повышены на обеих сторонах.
Сухожильные рефлексы m. bicipitis повышены, рефлексы т. tricipiti s справа вызвать трудно вследствие тонического напряжения, слева не
понижен. Коленный рефлекс повышен на обеих сторонах, но справа сильнее; с ахиллова сухожилия рефлекс также повышен, причем справа получается 3—4 клонических сокращения икроножных мышц. Попытка вызвать справа клонус стопы сопровождается усилением тонического напряжения в мышцах всей ноги. Механическая возбудимость мышц на правых конечностях значительно повышена..... ....Чувствительность во всех ее видах, не исключая и мышечного чувства, сохранена. Зрачки расширены, причем правый представляется более широким, чем левый. Реакции световая и аккомодативная сохранены. Функция мочевого пузыря правильная. У больного частые запоры. Со стороны половой функции нужно отметить частые поллюции и эрекции. Со стороны вазомоторной сферы заслуживает внимания резко выраженный дермографизм, причем реакция долго продолжается и по окончании раздражения. Внутренние органы здоровы; атероматоза сосудов нет. Из субъективных ощущений больного нужно отметить ощущение «стягивания» в правых конечностях, которое усиливается по ночам и во время дурной погоды, равно как и при всяком заболевании больного. Ни головокружений, ни головных болей у больного нет: психическая сфера нормальна.
3. Больная В., 14 лет, уроженка Витебской губернии. 5 лет тому назад, весною, внезапно наступило бессознательное состояние, в то время, когда она шла по полю; бессознательное состояние продолжалось 5 дней. Когда она пришла в себя, то стала замечать стягивание мышц в правой половине лица, в правой руке и правой ноге. Правостороннего же паралича, по ее словам, не было. Степень сокращения мышц в пораженных частях остается за все время одною и тою же, нисколько не ослабевая и не усиливаясь. 3 года тому назад перенесла какую-то лихорадочную болезнь (была лихорадка, головная боль, боль в животе). В детстве никакими болезнями не страдала. Сестре больной теперь 7 лет, она совершенно здорова. Оба брата больной (одному было 3 года, другому — 5 лет) умерли от коклюша. Одна сестра больной умерла 2 лет, от какой болезни — неизвестно. Отец больной умер год тому назад от катарра желудка на 40-м году жизни. Мать здорова. Status praesens. Больная хорошего телосложения. Подкожный жирный слой развит хорошо. Мышечная и костная системы развиты нормально. Правое плечо стоит выше левого. Правая лопатка стоит выше левой и более приближена к позвоночнику. Позвоночник в верхне-грудном своем отделе искривлен вправо. Правую верхнюю конечность держит разогнутою в локтевом и кистевом суставах, а палец в положении аддукции. Все мышцы ее, особенно плеча, напряжены и выстоят в виде выпуклостей. Желая ослабить тоническое сокращение мышц, она с явным усилием сгибает правую верхнюю конечность левой рукой и прижимает ее в согнутом виде (в локте и кисти) к туловищу. Правый m. cucullaris и sterno-cleido-mastoideus тонически напряжен. Когда больная стоит, то не чувствует стягивания в правой ноге, хотя видно, что мышцы ее напряжены более мышц левой нижней конечности. Когда больная стоит на одной левой ноге, то происходит тыльное сгибание правой стопы вследствие тонического сокращения сгибателей голени и поворот ее кнаружи. Тоническое сокращение мышц для больной в общем болезненно; во время сна оно будто бы не исчезает. Левый коленный рефлекс выражен резче правого. Рефлекс с ахиллова сухожилия получается только слева. Рефлексы с mm. biceps, triceps, с мышц предплечья справа выражены весьма слабо. Кожные рефлексы надбрюшной и брюшной справа выражены резче; правый подошвенный рефлекс выражен лучше левого. Левой рукой выжимает динамометр 55 кг. Правой рукой сжимать динамометр не может. Мышечная сила в правых конечностях несколько слабее. Вкус, обоняние и слух сохранены. Зрение в порядке. Реакции зрачков на свет и аккомодацию сохранены. Язык отклонен вправо. Чувствительность без изменений. Во всех трех приведенных наблюдениях имеется много общего между собою как в этиологическом, так и в клиническом отношениях. Прежде всего во всех случаях поражение развилось в детстве еще до 10-летнего возраста и началось во всех трех случаях апоплексией. Эта апоплексия, видимо, была очень слабо выражена в первом случае, так как потеря чувств продолжалась всего лишь несколько минут, значительно более резко выраженной она представлялась во втором случае, где больной пролежал в коме около суток, и еще резче в третьем случае, где больная оставалась в бессознательном состоянии около 5 дней. Во всех трех случаях инсульт развился внезапно, без всяких предшествовавших явлений. Надо, впрочем, заметить, что лишь в последнем случае настоящее расстройство, выражающееся судорожным сокращением мышц, развилось непосредственно вслед за инсультом, в двух же предыдущих случаях вслед за инсультом с самого начала развилось паретическое состояние одной половины тела и затем, спустя некоторое время (в первом случае около одного месяца, во втором случае — около двух месяцев), уже в том периоде, когда паретические явления в значительной мере ослабели и сделались почти незаметными, у больных начинает более или менее быстро развиваться тоническое стягивание пораженных членов, которое постепенно охватывает всю или почти всю половину тела. Надо, впрочем, заметить, что и в третьем случае паретическое состояние, повидимому, не отсутствует совершенно, так как при исследовании обнаружено, что мышечная сила в пораженных правых конечностях слабее, нежели в левых, причем, например, правой рукой больная не может сжимать динамометр, тогда как левой рукой выжимает его до 55 фунтов.
Тем не менее интерес вышеприведенных наблюдений заключается в том, что упорная тоническая судорога, распространяющаяся на всю правую половину тела и в особенности резко выраженная в конечностях, обнаруживается при весьма слабых проявлениях параличных расстройств.
В первом случае, например, судорожные явления у больного стали обнаруживаться в том периоде, когда уже заметных явлений пареза не обнаруживалось, рольной, казалось, уже совершенно оправлялся от бывшего с ним инсульта, как вдруг у него начинает судорожно сводить мизинец левой ноги, после чего тоническая судорога распространилась на всю левую нижнюю и верхнюю конечность, а частью и на лицо.
В этиологическом отношении достойно внимания, между прочим, то обстоятельство, что в двух первых случаях инсульт развился после перенесенной болезни общего характера, сопровождавшейся жаром, очевидно инфекционного происхождения. В третьем же случае предшествующие заболеванию условия остались неизвестными. Что касается собственно тех явлений, которыми обнаруживается болезненное состояние в период наблюдения, то оказывается, что у всех больных дело идет о сильной тонической судороге членов одной стороны, которая распространяется даже и на соответствующую сторону лица. Эта судорога обнаруживается у больных с постоянством в течение бодрственного состояния, ослабевая при отвлечении внимания, при легком поглаживании и усиливаясь при каждом случае обращения с больным, при механическом раздражении мышц (ударами врачебного молотка), при волнениях и т. п. При этом нарастании судороги, естественно, происходит соответствующее смещение членов (отведение и поднимание руки, ротация ее кнаружи и т. п.). Иногда даже вследствие преобладания судорожных сокращений тех или других мышечных групп, развивающегося под влиянием непроизвольных импульсов, происходит самостоятельное перемещение судорожно сокращенных членов и изменение характера контрактуры. Таким образом, стопа переходит из резко вытянутого положения в крайнюю степень тыльного сгибания или кисть руки переходит из крайней флексии в положение резкого разгибания и т. п. Эти перемещения и изменения положения членов, однако, случаются лишь по временам в неправильные промежутки времени, более или менее быстро и лишь изредка и вообще имеют мало общего с тем явлением, которое известно под названием атетоза. При этом случае следует упомянуть, что упомянутые смещения обнаруживаются не в пальцах, где чаще всего атетоз, а в других частях конечностей. В отличие от постоянных пассивных мышечных контрактур, эти тонические судороги отличаются тем, что судорожно сокращенные члены, например, пальцы, кисть руки, стопа и пр. могут быть выведены из своего ненормального положения и некоторое время остаются в новом положении, будучи удерживаемы в нем судорожным сокращением антагонистов, как это обнаруживалось в особенно резкой степени в нашем первом случае. Надо иметь в виду, что в случаях, описанных нами, дело идет сб активных судорожных состояниях, поражающих не одну только группу мышц, а значительное число мышц, нередко действующих антагонистически, и потому то преобладание судороги в той или другой мышечной группе, обусловленное непроизвольными психическими или иными импульсами, приводит иногда к перемещению судорожно сокращенных членов. Эта судорога, повидимому, не вполне исчезает и во время сна. Хотя в первом из наших случаев родители больного и удостоверяют, что во время сна его судороги исчезают, но двое других больных жаловались на чувство мучительного стягивания членов и во сне. Другое отличие наших случаев от вторичных контрактур — это отсутствие классического положения конечностей. Как известно, при гемиплегиях вторичная контрактура обычно выражается преобладанием сгибателей верхней конечности, разгибателей нижней конечности. Этим обусловливается всем известное обычное положение конечностей у гемиплегиков, именно: рука приведена и слегка пронирована, предплечье полусогнуто, пальцы сильно согнуты в своих суставах и нередко впиваются в ладонь. В более редких случаях наблюдается преобладание разгибателей и тогда картина представляется иною, рука отведена от туловища и вытянута, плечо обращено кнаружи: и пальцы в пястно-фаланговых суставах разогнуты, а в фалан-говых более или менее согнуты. Рука вообще, или пронирована или супинирована. Преобладание же разгибателей над сгибателями Бюшаром отмечалось всего в 5 случаях из 31. Что касается нижней конечности, то обыкновенно контрактуры выражаются вытянутым положением ноги, причем стопа представляет собою подошвенное сгибание, вследствие чего переступание сильно затрудняется. В более редких случаях наблюдают преобладание сгибателей нижней конечности. Что касается мышц лица, то вторичные контрактуры в них вообще составляют крайне редкое явление. Если мы обратимся к нашим случаям, то мы увидим, что такого постоянного положения членов, как при обыкновенных контрактурах, здесь не бывает. В некоторых случаях даже трудно сказать, преобладает ли у больных тоническое напряжение сгибателей или разгибателей. Так, например, в нашем первом случае нельзя говорить о значительном преобладании судороги одних мышц над другими, так как кисть его руки, находясь обыкновенно в согнутом положении, может быть насильственно выведена из этого положения и тогда остается уже разогнутою и то же самое замечается в отношении стопы. Дальнейшая особенность наших случаев заключается в том, что имеется сильное колебание в силе судороги в зависимости от внимания больных: когда внимание их отвлечено, то и судорога заметно ослабевает, но при малейшем обращении внимания на свои члены, а равно, и при волнении судорога тотчас же резко усиливается. Очевидно, что в нашем случае дело идет о настоящей тонической судороге, а не о вторичной стационарной контрактуре тех или других мышечных групп. Надо заметить, что рядом с сильными тоническими судорогами пораженных членов у больных обнаруживается обыкновенно небольшой парез мышц для произвольных движений. Парез этот легко констатировать, заставив больного, например, сжимать динамометр; при отсутствии же специального исследования на силу произвольного сокращения мышц парез легко может быть просматриваем. Чувствительность ни в одном из наблюдаемых случаев не обнаруживала заметных уклонений от нормы. Под влиянием постоянного или частого судорожного сокращения некоторые из мышц подвергаются функциональной гипертрофии и выделяются в сокращенном состоянии, как плотные выпуклины, поражающие всякого наблюдателя. Надо, впрочем, заметить, что, наряду с этой функциональной гипертрофией пораженных судорогой мышц, вследствие развития гемипареза в раннем возрасте, в двух наших случаях обнаруживалась атрофия костного скелета конечностей и их мышц, мало или вовсе не пораженных судорогой. Если в третьем случае эта атрофия еще не обнаружилась в ясной степени, то это, быть может, объясняется еще неполным возрастом больной (14 лет) и сравнительно недавним развитием болезни (5 лет). К тому же у этой больной как раз явления пареза оставались все время почти незаметными и вообще значительно слабее выраженными, нежели в двух остальных случаях. Из других явлений следует отметить повышенную механическую возбудимость мышц пораженной стороны и некоторое повышение фарадической реакции, хотя возбудимость к гальваническому току в первом случае на пораженной стороне оказалась пониженной. Что касается рефлексов, то в случае если удастся тем или иным способом достигнуть расслабления мышц, то обычно сухожильные рефлексы представляют некоторое повышение. При напряженном же состоянии мышц их обнаружить не удается. Так как тоническая судорога одной половины тела в вышеописанных случаях развивалась уже в короткое время вслед за развитием мозгового инсульта и представляла собою наиболее выдающееся болезненное явление, сопровождающее же его, а в некоторых случаях предшествующее ему паретическое состояние членов пораженной стороны представлялось в общем лишь слабо выраженным и вообще мало заметным до той степени, что обычно не вызывало почти никаких жалоб со стороны больных, то я и полагаю правильным называть это состояние апоплектической темитонией. Случаи такого рода по их характерным особенностям, на мой взгляд, следует выделять из общей группы послегемиплегических расстройств движения, к которым они до сих пор причислялись. Дело в том, что гемиплегии в настоящем смысле слова в этих случаях нет, а вслед за апоплексией обыкновенно обнаруживается лишь относительно слабый парез мышц одной стороны, за которым затем и развивается тоническая судорога членов пораженной стороны, иногда уже в том периоде, когда гемипарез почти исчез или ослабел в значительной степени; в других же случаях, как было в нашем третьем случае, тоническая судорога наступает даже немедленно вслед за апоплексией и совершенн о затемняет присутствие гемипареза, который может быть обнаружен лишь при специальном исследовании больных. Во всяком случае, уже преобладание судорог над гемипарезом вслед за развитием мозгового инсульта указывает на то обстоятельство, что в данном случае дело идет о таком поражении, которое, если и нарушает проводимость пирамидного пучка, то лишь в слабой мере, главным же образом приводит его волокна в состоянии патологического возбуждения. Обращаясь к вопросу о патогенезе описываемого страдания, необходимо иметь в виду, что по отношению к гемиплегическим расстройствам движения наибольшей распространенностью пользуется гипотеза Бриссо (1), по которому разнообразные непроизвольные двигательные явления у гемиплегиков (контрактуры, гемихорея, атетоз) обусловливаются неполным или полным склерозом пирамидных пучков. Надо, однако, заметить, что для развития судорожных явлений, как известно, нет надобности в пере рождении пирамидных пучков, так как достаточно для этого и простого раздражения пирамидных пучков патологическим процессом, как доказывают, например, случаи предгемиплегических расстройств движения.
Ввиду того, что в наших случаях дело обыкновенно начинается с апоплексии, есть основание думать, что патологический процесс представляется, всего вероятнее, в виде более или менее ограниченного мозгового кровоизлияния, развивающегося, как надо думать, в ближайшем соседстве с волокнами пирамидного пучка, которые, подвергаясь сдавливанию, обнаруживают некоторое нарушение в своей проводимости, главным же образом приводятся в состояние более или менее постоянного патологического возбуждения. Если не всегда тоническая судорога развивается непосредственно вслед за развитием инсульта, а лишь спустя несколько недель, то это, очевидно, объясняется тем, что раздражение проводников в таких случаях начинается лишь в периоде рубцевания мозговой раны, благодаря вовлечению волокон пирамидного пучка в этот процесс последовательного развития мозгового поражения, обусловленного кровоизлиянием Усло- ---------------------------------
1. Вrissaud, These de Paris, 1880. ----------------------------------
вием, способствующим развитию кровоизлияния в двух из наших; случаев, могла быть предшествующая лихорадочная, вероятнее всего, инфекционная болезнь, в третьем же случае развитию кровоизлияния могло содействовать продолжительное передвижение и телесное напряжение, вызванное ходьбой в поле. Само собою разумеется, что при вовлечении в поражение пирамидного пучка должно быть и вторичное перерождение его волокон, которое, вероятнее всего, не остается без влияния на развитие судорожных явлений, но вряд ли это перерождение играет главную роль в патогенезе рассматриваемого страдания. Что касается до вопроса о локализации кровоизлияния в направлении цереброспинальной оси, то надо иметь в виду прежде всего, что кора мозга не может быть принимаема в расчет, так как раздражение коркового вещества двигательной области, как мы знаем из экспериментальных исследований, вызывает клоническую судорогу членов противоположной стороны. Поэтому является полное основание думать, что в случаях подобных выше описанным, процесс гнездится где-либо по протяжению пирамидного пучка. Локализация в подкорковом веществе мозговых полушарий также представляется мало вероятной ввиду того, что здесь волокна пирамидного пучка образуют довольно обширный венец. Таким образом, принимая во внимание односторонность поражения, распространяющегося на целую половину тела, следует признать, что болезненное гнездо при апоплектической гемитонии должно помещаться на уровне мозговых узлов, по соседству с задним отделом внутренней капсулы, где проходят пирамидные волокна в виде одного сплоченного, пучка.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +