(1) 1. Сыпи, распространяющиеся в области пораженных нервов
В смысле расширения наших знаний относительно трофического влияния нервной системы наиболее убедительными представляются те случаи поражения кожных покровов, которые ограничиваются определенными нервными участками. В особенности интересны в этом отношении некоторые формы cыпей. Так, с давних пор известно, что одна из пузырчатых сыпей - herpes zoster - распространяется весьма часто по ходу пораженных нервов. Впервые связь этой сыпи с поражением нервов была указана Парро в 1857 г.; вслед за тем то же самое было подтверждено прекрасными наблюдениями Руже, Шарко, Готара, Эсмарха, Береншпрунга и многих других. Действительно, указанное распространение этой сыпи настолько постоянно, что в настоящее время считается одним из наиболее характерных ее признаков. Почти всегда она ограничивается исключительно одной половиной тела, не переходя срединной линии как спереди, так и сзади. Далее, какая бы область тела ни была занята этой сыпью, она всегда следует довольно точно ходу нервных ветвей: так, на груди она распространяется по направлению межреберных нервов, и если занимает второе и третье пространство, то очень часто вместе с тем идет и по внутренней поверхности плеча, соответственно анастомозу, посылаемому вторым и третьим межреберными нервами в подкожную плечевую область. На шее сыпь идет по всем направлениям, соответственно веточкам plexus cervicalis, на лице - соответственно ветвям n. trigemini; на руках и на ногах - длинными рядами в направлении подкожных нервов. Кроме того, относительно этой сыпи известно, что она составляет весьма частый спутник невралгий, в особенности у взрослых; появление ее в этих случаях часто совпадает по времени с наступле- ---------------------------
1. Сообщение, сделанное на заседании Психиатрического общества 16 мая текущего года (с демонстрацией больных). ------------------------------ нием невралгического приступа, иногда незадолго предшествует или следует за ним. Но herpes zoster, несмотря на частоту ее появления при различных нервных поражениях, далеко не составляет единственную сыпь, распространяющуюся по ходу пораженных нервов. Положительные наблюдения указывают, что иногда подобное же распространение принадлежит сыпи, отличающейся всеми характерными признаками pemphigus. Сюда принадлежит известный случай Шарко (1). Также Дежерин (2) при симметричном склерозе боковых пучков наблюдал высыпание пузырьков этой сыпи в области sacrum, затем на обеих верхних и потом на нижних конечностях. При вскрытии этого субъекта, погибшего от маразма, были найдены патологические изменения в нервах конечностей на уровне развития пузырьков. Затем Бриссо сообщил наблюдение о гемиплегике, подверженном начинающейся атрофии мускулов плеча, у которого наступило высыпание пемфигоидных пузырьков на парализованной половине туловища; при этом конечности оставались не пораженными, никаких болей у больного не существовало. Положение и распространение сыпи в данном случае было настолько характерно, что автор не без основания предложил дать этой редкой форме название «Pemphigus zoster». К той же категории фактов относятся наблюдения относительно других форм накожных сыпей и, между прочим, крапивной сыпи. Шарко по этому случаю говорит: «Нередко случается видеть, что кожа голени и бедра временно покрывается более или менее сливною папулезною и лишаевидною сыпью вслед за приступами стреляющих болей, характеризующих атаксию (ataxie locomotrice). У одной женщины, находящейся на излечении в больнице Сальпетриер, каждый раз после приступа появляются большие бляшки крапивной сыпи на уровне тех мест, в которых ощущалась самая сильная боль» (3). Также Вульпиан (4) у своих больных наблюдал высыпание розеолезной сыпи на туловище, совпадающее с наступлением crises gastriques. Случаи, аналогичные предыдущим, известны и в истерии (5). При травматических же повреждениях периферических нервов эритематозные сыпи составляют явление далеко не редкое. Наконец, в тех же случаях весьма часто появляется страдание кожи, известное у английских писателей под названием glossy skin, выражающееся утончением кожи, особенною гладкостью и блеском эпидермиса. В других случаях, напротив, наблюдают чрезмерное утолщение с опуханием кожи и подкожного -------------------
1. Charcot, Journal de physiologic, 5 Janvier 1859, t. II; Болезни яервной системы, т. I, стр. 19.
2. Dejerine, Paralysie generale, troubles trophiques cutanes. Pemphigus, Arch, de physiologie, 1876, p. 307.
3. Шарко, Болезни нервной системы, т. I, стр. 66.
4. Vulрian, Maladies de la moelle, Observ. d'ataxaie locomotrice.
5. Annales de dermatologie, 1880, 20. -----------------------
слоя, нередко сопровождающееся более или менее значительным отеком.
Относительно экземы мы еще не имеем положительных данных с указаниями на связь ее с нервными поражениями. Впрочем, одно наблюдение, занесенное в литературу, заслуживает быть упомянутым. «Человек 60 лет никогда не страдал экземой. Сильный ушиб плеч. Боли, распространяющиеся по длине плеча; 40 часов спустя появление экземы по направлению n. rаdialis, быстро сделавшейся сливною и прошедшей в течение 15 дней без последовательного рецидива» (1).
Зато несомненные сведения в том же направлении имеются относительно ichtyosis и ectimae. Уже американские хирурги наблюдали, что вследствие травматических поражений нервов кожа может принять вид настоящего ихтиоза. На основании некоторых данных Арнозан предполагает, что во всех подобных случаях ichtyosis соответствует развитию медленно идущего неврита (2). Лелуар (3) недавно сообщил также о двух случаях местного ихтиоза вследствие неполных ранений нервов. Мы не приводим здесь других аналогичных фактов, которых в литературе имеется множество. Также всем более или менее известны случаи появления ихтиоза у старых параплегиков. Но вот наблюдение, принадлежащее Дюге, которое заслуживает в этом отношении особенного внимания. Больной с детства страдал ichtyosis serpentina, представлявшей характерное расположение в форме лент параллельно межреберным пространствам. Поражение не переходило срединной линии ни спереди, ни сзади и занимало собою семь или восемь межреберных промежутков, оставляя между ними параллельные участки здоровой кожи (4).
Что касается эктимы, то уже давно известно, что у табетиков она иногда распространяется соответственно различным нервам по коже нижних конечностей. Шарко передает следующий факт: женщина 61 года 8 лет тому назад была принята в больницу Сальпетриер с атрофией оптических нервов; в настоящее время она одержима чрезвычайно характеристической двигательной атаксиею. Болезнь развивалась очень быстро. Один из приступов болей, случившийся первого июня 1867 г. был особенно сильный. Жестокие боли в течение нескольких дней были ощущаемы больною на пути кожных ветвей малого седалищного нерва и правого нерва m. levateris ani. В то же --------------------------
l. Brouardel, cit. par Arnozan, De lesions trophiques consec. aux maladies du systeme nerveux, These, Paris, 1880, p. 124.
2. См. случаи Arnozan и Eulenburg в Deutsche klini-sche Wochenschrift, 1871; Arnozan, Des lesions trophique, These, 1880, 151.
3. Lelоir, Arch.de physiol. norm, et pathol., 1880, № 3, pp. 409 et 411.
4. Duguet, cit. par Lelоir, Arch, de physiol. norm, et pathol., 1881, № 3, p. 411. ----------------------------
время соответствующие места кожи покрылись многочисленными, аналогичными с эктимой, пустулами, из коих некоторые превратились в глубокие изъязвления. Кроме того, в крестцовой области с правой стороны, на расстоянии нескольких сантиметров от срединной линии и непосредственно над оконечностью копчика, образовалась кругловатая эшара, имевшая около 5 см в диаметре и занимавшая почти всю толщу кожи. Эта язва по отделении омертвевших частей зажила только в конце второго месяца. В другой раз приступ стреляющих болей распространился по направлению вертикальной ветви n. sapheni interni sinistri и вскоре на этом пространстве появилась пустулезная сыпь» (1).
Известны также другие примеры кожных поражений, находящихся в прямой зависимости от страданий нервной системы.
Что касается теории и патологоанатомической основы страдания во всех подобных случаях, то сведения наши в этом отношении крайне ограниченны. Тем не менее, для того чтобы интересующиеся могли лучше ориентироваться в этом предмете, считаю нужным привести здесь взгляды некоторых авторов и результаты вскрытий, которые до сих пор известны. Из того факта, что часть указанных изменений в коже нередко сопровождается сильными чувствительными раздражениями (как, например, стреляющими, молниеносными болями при tabes), выводили заключение, что причина их находится в раздражении трофических волокон. Такой взгляд по преимуществу был развиваем Шарко и его учениками. В пользу этого мнения приводили в особенности частое наступление трофических расстройств в коже при травматических повреждениях, неполных перерезках и ушибах нервов, вообще при всех условиях, производящих ирритативный процесс в нерве или воспаление, и указывали на появление herpes при невралгиях и neuritis. Но, с другой стороны, существуют несомненные как патологические, так и физиолого-экспериментальные факты, доказывающие, что аналогичные изменения в коже могут происходить и при условиях, в которых становится в высшей степени вероятным существование паралича трофических нервов. Таким образом, по всей вероятности, как функциональное возбуждение, так и инертность трофических волокон могут приводить к нутритивным изменениям в коже, хотя до сих пор мы не имеем возможности определить, в частности, какое участие при каждом из этих изменений принимает то или другое явление. Относительно анатомической стороны вопроса известные до сих пор факты приводят к следующим выводам. Периферические пути для трофических импульсов, идущих к коже, без сомнения, лежат в чувствительных волокнах. В пользу этого говорят с по- --------------
1. Шарко, Болезни нервной системы, т. I, стр. 65 и 66. --------------------
ложительностью результаты многих вскрытий. При herpes zoster, например, нередко находили сдавливание нерва опухолями, как в случаях Тернера и Шиффера, абсцессом в случае Эсмарха, раком в случае Оливье. Далее, Броун-Секар указал на менингит, который мог действовать раздражающим образом на задние корешки (1). Наконец, известно множество случаев травматического миэлита, сопровождающегося появлением herpes на местах кожи, соответствующих распространению пораженного нерва (2). Вопрос наиболее важный и в то же время наиболее трудный, где помещаются трофические центры кожи, в настоящее время еще не может быть решен утвердительно. Здесь достаточно только сказать, что французская школа, основываясь на результатах некоторых вскрытий, обращает внимание, с одной стороны, на серые задние столбы спинного мозга, на так называемые внутренние лучистые пучки (fais-ceaux radiculaires internes) (3), с другой стороны - на спинномозговые ганглии (4).
Наблюдение, которое недавно мне удалось сделать, благодаря особенной любезности проф. Полотебнова, относится к случаю с несомненным трофическим поражением кожи в виде сыпи, распространяющейся по направлению нервов нижних конечностей. Случай этот, как мне кажется, не лишен интереса и заслуживает быть приведенным наряду со всеми вышеупомянутыми.
Больная П., женщина 50 лет, пришла на амбулаторный прием в клинику 7 мая. Мать ее умерла в холере, отец - от апоплексического удара; две сестры всегда были нервные; из них старшая умерла в чахотке. В детстве, будучи лет 10, больная перенесла какую-то общую болезнь с опуханием всего тела. Кроме того, она всегда страдала частыми головными болями и расстройством желудка, что продолжается и до сих пор. Наконец, с давних пор больная имеет припадки головокружения, сопровождавшиеся тошнотой и даже рвотой. В последние годы она начала жаловаться ----------------------
1. Ваrth, Etudes de 1'herpes, Memoire pres. au concours pour les prix de 1'internal, 1878.
2. Относительно pemphigus ср. цитированный случай Дежерина.
3. Шарко, Болезни нервной системы, т. I, стр. 65. 4. Arnozan, De lesions trophiques consec. aux maladies du systeme nerveux, These, Paris, 1880, p. 130 e. suiv. В литературе имеется уже несколько счастливых вскрытий, в которых herpes zoster можно было поставить в связь с поражением спинномозговых ганглиев. Таковы случаи Шарко (Болезни нервной системы, т. I, стр. 69, 70), Висса (Arch. d. Heilkunde, 1871, Bd. IV und V), Затлера (Vierteljahrschrift f. d. Mat. und Syph., 1878), Шанделе (Arch, de physiol. norm, et pathol., 1879, p. 674) и др. В последнее время Лелуар (Contribution a I 'etude des affections cuta-nees d'origine trophique, Arch, de physiol. norm, et pathol., 1881, № 3, p. 391), задавшись целью определить причинное нервное поражение, лежащее в основе трофических кожных изменений, находил в случаях ichtyosis и ectimae дегенеративные явления в кожных нервах и отчасти в задних корешках (последние, по предположению автора, может быть, составляют последствие поражения межпозвоночных ганглиев, которые к сожалению, не были исследованы). --------------------
на частые судороги в нижних конечностях, в особенности в икрах, что иногда случается и теперь, но в слабой степени. Года четыре или пять тому назад появилась боль в пояснице, сопровождаемая чувством сдавливания; боль особенно беспокоит больную при усидчивом труде. В последнее время, кроме того, довольно часто появляются боли в области живота, а с неделю тому назад боль распространилась на правую половину таза с наружной его стороны, продолжаясь в течение 4 дней кряду. Иногда невралгические боли появляются и в конечностях. Так, 3 дня тому назад больная испытывала сильную боль в стопе правой конечности. Прежде, до наступления этих болей нередко появлялись различного рода парестезии в виде ползающих мурашек в различных частях тела, преимущественно в спине и в конечностях. Год тому назад во время развития сильных опоясывающих болей в области живота наступило продолжительное задержание мочи, причем в течение около двух месяцев моча выходила каплями. Кроме того, с давних пор больная страдает сильными запорами. В настоящее время, кроме всех указанных симптомов, у больной иногда появляются приступы сердцебиения, случавшиеся и прежде. Головокружения в настоящее время почти вовсе не появляются, но иногда наступает тошнота. Чувство общей тягости постоянное. Больная чувствует слабость в конечностях и при ходьбе быстро утомляется. Сон всегда тревожный, и больная просыпается почти каждый час, чувствуя при этом общее недомогание и боли в руках, спине и ногах. Аппетит часто расстраивается. Регул больная не имеет уже два года. В последнее время у нее появилась сыпь на всей внутренней стороне правой ноги, сопровождаемая зудом; от расчесов, впрочем, больная строго воздерживалась.
П. женщина среднего роста, худощавая; слизистые оболочки губ н век довольно бледные, кожа повсюду сухая и вялая. На лице и в особенности на шее замечается легкая темножелтоватая пигментация кожи которая, по словам больной, наступила в последние два года. Такого же рода пигментация замечается на плечах рук, на туловище и на ногах, но в меньшей степени. На правой стороне лба небольшой, шрам вследствие сильного ушиба о мебель, случившийся года два тому назад. В волосах замечается незначительная седина. Небо слегка седлообразное, верхние резцы испорчены; язык покрыт маленькими язвочками. В легких прослушиваются хрипы и местами жесткое дыхание: в сердце ничего патологического. Печень выстоит на полтора пальца из-под края ребер по маммилярной линии и болезненна. Правая почка подвижна и прощупывается; в моче отсутствие белка и сахара. На пояснице, в области glutaei в особенности же в окружности anus и на местах, соответствующих гребешкам подвздошных костей, обращают на себя внимание густо рассеянные пятна темнобурого цвета в виде пигментированных рубцов; такого же рода пятна, местами сливающиеся, распространяются в виде полосы вдоль всей внутренней поверхности правой ноги. Начинаясь от паховой области, эти пигментированные пятна полосой спускаются вниз по внутренней поверхности бедра; затем, обходя с задие-внутренней стороны колена, переходят на задне-внутреннюю поверхность голени, оканчиваясь вершка на 3 выше malleolus internus; в виде продолжения этой полосы несколько рассеянных пятен замечается также на внутренней и верхней поверхности стопы. Точное исследование топографии этой полосы пигментированных Рубцовых пятен показало, что она соответствует распространению n. ileo-hypogastrici и кожных ветвей n. sapheni majoris, преимущественно n. cutaneus femoris interni и n. surae interni. Кроме столь характеристично расположенных пигментированных рубцовых пятен, в небольшом количестве встречаются подобного же рода пятна, рассеянными на других частях правой, также левой нижних конечностях, в особенности ниже колен, на стопе и, наконец, в локтевых сгибах обеих верхних конечностей. Относительно характера этих пигментированных пятен я должен сказать следующее: больная в первый раз в начале апреля явилась на амбулаторный прием в клинику проф. Полотебнова с пигментированными пятнами на правой ноге в виде той же полосы, как мы ее видим теперь. В поясничной области, между тем, этих пятен не замечалось, а вместо них была замечена сыпь в виде плоских пупырышек со всеми характерными признаками lichen ruber и была диагносцирована за таковую профессором Полотебновым. Больной был назначен мышьяка виде пилюль. Затем, в следующий раз, несколько недель спустя на месте указанной сыпи в поясничной области обнаружились такого же рода пигментные рубцовые, слегка углубленные пятна, как и на ноге. Следовательно, с большей вероятностью можно было заключить, что пигментированная полоса, начинающаяся в области кожных ветвей n. ileo-hypogastrici и спускающаяся вниз по направлению ветвей n. sapheni majoris, составляет след протекшего lichen ruber. Впоследствии вновь появившиеся незначительные высыпания по соседству с рубцовыми пятнами вполне подтвердили точность сделанного заключения. Из явлений со стороны нервной системы, кроме данных, указанных в анамнезе, замечается еще следующее. На каждой ноге в отдельности при закрытых глазах больная удерживается заметно хуже, нежели при открытых. Также походка с закрытыми глазами немного шаткая и нетвердая. Сила обеих рук одинакова. В общей чувствительности кожи резких изменений не замечается. Сухожильные рефлексы с ligament. patellare заметно усилены. Спинные позвонки в поясничной области при давлении немного болезненны. Также получается довольно резкая боль в области, соседней с crista ilei, при давлении по направлению нервов поясничного сплетения и по всей правой ноге вдоль n. ischiadicus и в особенности cruralis.
Итак, у нашей больной, судя по анамнезу и данным исследования, можно с положительностью заключить о центральном спинномозговом страдании. Вместе с тем у ней замечаются пигментированные рубцы от бывшей lichen ruber в поясничной области и по всей вероятности такого же происхождения рубцы, распространенные преимущественно в направлении ветвей болезненного при давлении n. cruralis. Такое характеристическое распределение рубцовых пятен как последствия протекшей сыпи по болезненным нервам правой нижней конечности доказывает с несомненностью их трофическую природу и совершенно аналогично вышеприведенным случаям с другими формами сыпей. Что касается характера самой сыпи, то, насколько мне известно, в литературе еще нет никаких указаний относительно распространения lichen ruber по направлению кожных нервов. Эта форма сыпи, впервые описанная Гебра, как болезнь sui generis еще до сих пор остается весьма мало изученною, в особенности со стороны ее этиологии. Мы знаем, что lichen ruber не обусловливается конституциональными моментами, так как поражает видимо здоровых людей. Кроме того, известно, что она не заразительна и не наследственна (1). На основании же приведенного наблюдения возможно предполагать, что по крайней мере для некоторых случаев этой болезни, расстройство нервной системы играет видную роль в этиологии. ---------------------------------
1. Капози, Патология и терапия накожных болезней, перевод Кузнецова, Харьков, 1881, стр. 325. -------------------------------
II. Аномалия кожногo пигмента
Количественное изменение кожного пигмента в некоторых случаях поражений нервной системы, обращало на себя внимание многих авторов. Наиболее замечательным примером в этом отношении может служить случай Ростана, приводимый Ликоком (1): женщина, приговоренная к смерти во время французской революции, быстро почернела под влиянием сильного нервного потрясения: окраска кожи в этом случае оставалась до самой ее смерти, наступившей 30 лет спустя после отмены смертного приговора. Барлоу (2) в доказательство влияния нервной системы на окраску кожи приводит следующего рода наблюдения. Человек год тому назад во время сильных болей приобрел темную пигментацию кожи (как у мулата) и почти одновременно с тем у него появилась параплегия нижних конечностей; при этом не замечалось ни явлений общей слабости, ни сильного душевного угнетения, что исключает возможность предположения о развитии бронзовой болезни. Другое наблюдение, сделанное тем же автором, относится к чернокожему, кожа, которого на некоторых местах, как, например, в области бровей и на груди, сделалась белoю. При этом не существовало никакой внутренней болезни, но замечалась необыкновенная слабость и упадок сил, как при бронзовой болезни. Кроме того, автор цитирует интересный случай Гэлла: женщина, страдавшая lepra anaesthetica, имела темную окраску кожи, на местах анестезии. В той же статье приводится случай (опубликованный в Indian annales of med. science) анестезии пятой пары черепномозговых нервов, сопровождавшейся отложением пигмента в области ram. frontalis. Замечательно, что при возвращении способности ощущения у больного снова восстановился нормальный цвет кожи. У помешанных, в особенности с симптомами мозгового возбуждения, Морселли (3) наблюдал особенную форму vitiligo, причем бесцветные пятна, резко пигментированные по окружности, захватывали симметричные участки кожной поверхности, преимущественно в области шейного симпатического нерва. Также у ипохондриков, нередко встречают темную окраску кожи, которая, повидимому, не имеет никакой связи с расстройством отправления печени, а зависит, по всей вероятности, от нарушенной иннервации. Наконец, в последнее время были опубликованы весьма интересные случаи образования кожного пигмента (nigrities) у помешанных, в особенности при прогрессивном параличе (4). Су- -------------------------
1. Britisch med. and foreign review, April 1861.
2. Barlow, Med. times and gaz., Nov. 1 1862: Schmidt's Jahrb.,
Bd. 126.
3. М о r s e l l i, Vitiligo des alienes, Rivista di freniatria, 1879,
fasc. 12, p. 77.
4. См. случай Февра (Fevre) в Annales med. psych., 1876, p. 26 et
197; 1877, p. 375, ----------------------------
ществуют также примеры аномалий кожного пигмента в течение различного рода чисто нервных расстройств. Так, местные обескрашивания кожи иногда наблюдались при существовании мозговых опухолей (случай Бурневиля) (1). Дюмениль наблюдал изменения кожного пигмента при хроническом неврите. Куиба указывает на пигментацию, происходящую в направлении локтевого и срединного нервов при существовании гиперестезии в той же области (2). Деламар недавно описал случай травмы головы в лобно-теменную область. Вскоре после того у больного появилось темное пигментированное пятно соответственно foramen mentale с выпадением волос на правой брови отчасти на правом ухе и на подбородке с правой стороны, за исключением нижней его поверхности, обращенной к шее. Впоследствии присоединились явления прогрессивной атрофии, развились головные боли, и больной в конце концов помешался, причем у него появилось другое пигментированное пятно с левой стороны, а также соответственно foramen mentale (3). Наконец, здесь следует упомянуть, что еще несколько лет тому назад Симон описал интересную форму naevus, названную им nаеvus nervosus, которая встречается большею частью на одной половине тела и располагается по ходу нервов (4). Подобные случаи наблюдались также Береншпрунгом, Томсоном, Райером и др. Кроме того, во времени Бигеля стали известны случаи альбинизма и нигризма, ограничивающихся определенными нервными участками. Все эти случаи доказывают, что существует известное влияние со стороны нервной системы на образование и количественное отношение кожного пигмента (5). Условия, при которых поражение нервной системы отражается на содержании кожного пигмента, нам пока еще малоизвестны, но нельзя не видеть здесь полной и несомненной аналогии с тем, что известно под названием питательных или трофических расстройств, в зависимости от поражений нервной системы. С этой стороны указанные факты имеют для нас живой интерес и побуждают к собранию наибольшего числа точных наблюдений, что заставляет меня опубликовать следующий случай.
Больная девица Н., 14 лет, для своего возраста малого роста, плохого сложения и мало упитанная. Родители больной в настоящее время живы и отличаются здоровьем; сифилиса и пьянства в семье не было. Мать имела роды 15 раз, но из всех детей только 7 родились живыми. Первые пять родов протекли нормальным образом; при следующей же беременности, -----------------
1. Bourneyille et Poirier, Tumeur du lobe fronto-parietal gauche, Progres medical, 1879, N 24.
2. Arnozan, Des lesions trophiques, Paris, 1880, p. 153.
3. Delamare, Virch. lahresber., 1880, Art. Psychiatrie und Nervenkrankheiten, bearb. v. Westfahl.
4. Arch. f. Dermat. u. Syphilis, 1872.
5. В болезни, известной под названием бронзовой или аддисоновой, причина явления, по всей вероятности, заключается в подобном же влиянии со стороны нервной системы. --------------------
по счету шестой, мать была испугана и ребенок родился мертвым и недоношенным. Все следующие 5 детей родились также мертвыми недоносками. После того родилась наша больная доношенною; за год до этих родов мать перенесла тиф, а во время беременности страдала воспалением печени; в остальном была здорова, и роды, вообще говоря, протекли правильным образом. После того мать имела еще двух детей, которые в настоящее время здоровы. Вообще все оставшиеся в живых дети теперь здоровы и не страдают никакими нервными явлениями. В детстве наша больная перенесла корь, коклюш и страдала рахитизмом с явлениями незначительной головной водянки. Затем до десятилетнего возраста оставалась почти совершенно здоровою и, по словам матери, развивалась в умственном и физическом отношении довольно правильно, но отставала от других своим ростом; только в последние годы рост ее значительно подвинулся вперед. Девочка всегда отличалась резвым и веселым характером. С давних пор у нее стали замечать неправильность стула, которая в последнее время начала усиливаться. Два года назад в первый раз, без видимой причины, начались частые головные боли; около того же времени мать заметила темножелтоватую окраску кожи, в виде пятна на спине, между лопатками. Пятно со временем стало разливаться, и темножелтоватая окраска распространилась в виде пятен на большую часть спины, живота, а затем и на другие части тела. Среди этой пигментированной кожи местами выделялись пятна, резко отличавшиеся своей белизною. В результате на некоторых частях тела, в особенности на животе, получилась картина пестрой «тигровой кожи», как ее называли домашние. Кроме того, вместе с развитием головных болей у девочки обнаружилась седина среди ее черных густых волос, сопровождавшаяся выпадением их. Желтоватая окраска кожи, между тем, постепенно делалась более и более интенсивною, в особенности на животе, груди, спине, шее, и в последнее время захватила ббльшую часть тела. Зубы также пожелтели и затем многие из них искрошились. Белки глаз и ногти всегда оставались с нормальной окраской. Вместе с развитием болезни девочка начала худеть, сделалась вялою, а в последнее время раздражительною. От умственных занятий она была освобождена по совету врачей и об успешности их мать не может сказать ничего определенного. Месяца три назад присоединились нервные расстройства: больная стала испытывать парестезии, чаще всего в виде ползания мурашек в кистях обеих рук, также в щеках и в кончике носа, вскоре затем время от времени начали появляться настоящие судороги и контрактуры в пальцах обеих рук, вследствие чего некоторое время больная не могла их ни разогнуть, ни согнуть и совершенно лишалась свободного употребления конечностей. Описанные явления судорог и контрактур, всегда начинаясь ощущением мурашек, наступали почти ежедневно, без исключения, и продолжались по нескольку часов кряду, а в последнее время иногда даже по целым дням. Ночью, когда больная просыпалась, она тоже часто жаловалась матери на судороги в пальцах. Кроме того, в последнее время стали замечать судорожные подергивания в губах и дрожание век. Головные боли в настоящее время повторяются довольно часто; попрежнему постоянные гастрические расстройства, слабит чрезвычайно жидко. Тошноты и рвоты никогда не замечалось. Общая слабость заметно усиливается; больная легко устает при ходьбе и при всяком физическом усилии; умственные занятия служат ей в тягость. Сон большей частью не совсем спокойный и сопровождается грезами.
При исследовании на амбулаторном приеме в клинике в первых числах апреля месяца найдено следующее: больная представляется недостаточно развитою соразмерно своему возрасту. Рост ее едва превышает 2 аршина; телосложение вообще слабое, слизистые оболочки бледны, вся мышечная система в плохом развитии; грудные железы малы и не вполне сформировались. Регул до сих пор еще не появлялось. На лице обращает на себя внимание общий бледновато-желтый оттенок кожи, в особенности закетный под глазами, около носа и в области верхней и нижней губ. Кожа лба представляется желтого цвета, местами с белыми пятнами,
лишенными пигментов; шея пигментирована гораздо сильнее: вся задняя, часть ее, отчасти и передняя, темножелтоватой окраски, также с белыми пятнами. При обнажении тела оказывается, что подобная окраска имеет весьма обширное распространение. Вся кожа спины, также груди, обоих боков и в особенности поясничной области и живота имеет сплошную темно-желтую окраску, за исключением нескольких, различной величины, кругловатого очертания пятен, лишенных пигмента; плечи также пигментированы, но слабее; на предплечьях же и кистях рук пигментации или вовсе не замечается, или только весьма слабая. Эта окраска не изменяется при давлении пальцем и не исчезает при поверхностном царапании: при этом никакого шелушения и вообще видимых изменений в ткани самой кожи не замечается. Вниз темножелтоватая окраска распространяется до колен; кожа обеих голеней представляется бледнорозового цвета; на ступнях же снова замечается явственная желтоватая окраска. При исследовании полости рта оказывается, что спинка языка и в особенности, края его пигментированы в розоватожелтый цвет; кроме того, в языке замечаются слабые фибриллярные сокращения мышц. Из зубов верхние резцы совершенно испорчены, так же как и многие из коренных зубов; нижние резцы совершенно желтые, и мать уверяет, что они выпадут, так как верхние сначала также пожелтели, а затем начали крошиться. Белые пятна, о которых сказано выше, в особенности распространены по коже передней и задней стенки груди и на животе; здесь они достигают от едва заметной величины до 2 - 3 пальцев в поперечнике. По большей части эти пятна имеют симметричное распределение. Так, замечается несколько маленьких пятен на обеих сторонах шеи среди темножелтоватой окраски и по одному большому пятну в обеих подмышечных областях; кроме того, оба соска представляются совершенно обескрашенными; затем несколько различной величины пятен встречается на обеих сторонах задней части трудной клетки, в особенности в области лопаток; далее - 3 пятна, величиной с копейку, симметрично расположены по обеим сторонам linea alba, на боковых стенках живота; по одному большому пятну (в ладонь величиною) замечается в области больших вертелов и, наконец, несколько маленьких пятен в обеих подколенных ямках. Почти все остальные пятна расположены по средней линии тела преимущественно в верхней части позвоночника, также по sternum, вдоль linea alba и одно пятно в области pubis. На некоторых из этих пятен почти вовсе не замечается признаков существования волос; на других только весьма слабое проявление светлого пушка. Чувствительность, как на местах пигментированных, так и лишенных пигмента, не обнаруживает резких изменений. На волосистой части головы обращает на себя внимание довольно значительная седина среди темных волос. Кроме того, на макушке головы заметна плешина, величиною с двугривенный, появившаяся недели две тому назад; другая, меньшей величины, плешинка расположена в середине теменной области. Кожа на местах плешин совершенно чистая, гладкая, матово-белая, не шелушится и с нормальной чувствительностью. В других частях головы волосы дот вольно редкие. Подмышками также замечается несколько поседевших волос. Мне остается прибавить, что кожа у нашей больной повсюду сухая и вялая; подкожный слой жира чрезвычайно тощий. Общая худоба в особенности резко обнаруживается на туловище: ключицы, ребра и лопатки обрисовываются рельефно; на реберных хрящах прощупываются четкообразные утолщения. Сухожильные и мышечные рефлексы повсюду нормальны. При исследовании внутренних органов не замечено никаких патологических изменений ни в грудных, ни в брюшных органах, в области живота никакой болезненности. Пульс большей частью слабый, около ста ударов в 1 минуту. В моче отсутствие белка и сахара. Назначено: мьшьяк с железом в виде solut. arsen. Fowled cum tinct. tonicae Bestuch., 6poмистый калий и питательная диэта.
23 апреля - судороги и контрактуры в пальцах не повторялись уже с неделю; также последние дни не было ощущений мурашек в кистях рук, но еще бывают на носу и щеках. В последние дни нередко случались головные боли. Сон попрежнему с грезами, но крепкий. Во время амбулаторного приема иногда замечаются дрожание век и судорожные подергивания губ. В остальном все попрежнему.
25 апреля. В прошедший раз больная на приеме за короткое время утомилась настолько, что еще дорогой начала испытывать большую наклонность ко сну. Затем в тот же день к вечеру появилось колотье в правом боку, которое, впрочем, скоро прекратилось само собою. Ни судорог, ни ощущения мурашек до сих пор не появлялось. Окраска кожи в прежней степени, но белые, не пигментированные пятна в некоторых местах заметно расширились.
5 мая. За последнее время у больной развилась otitis externa subacuta в обоих ушах, замечается незначительная течь из левого уха. Больная держится бодрее прежнего; раздражительности не замечается.
9 мая - девочка жалуется на головную боль, вялая и скучная. По словам матери, вчера она утомилась в игре со своими товарками. Снова замечается раздражительность и по временам ощущение мурашек в руках. Течь из левого уха продолжается. Слух с этой стороны немного ослаблен.
12 мая. Больная снова с головной болью, по временам появляется ощущение мурашек в пальцах рук. Сегодня во время снятия гипсового слепка со стана девочки у ней появились кратковременные судороги в пальцах, захватывающие преимущественно экстензорные мышцы предплечья.
В течение второй половины мая месяца больная почти все время жаловалась на головную боль. Кроме того, время от времени у девочки появлялись приступы судорог в обеих руках и ощущение мурашек как в руках, так и в лице. Под влиянием нескольких приемов хинина все эти явления начали снова уменьшаться. Пигментация кожи у больной в прежней степени; на местах же головы, лишенных волос, появился довольно густой белый пушок. Неправильность стула попрежнему. Все лето больная провела на даче, исполняя соответствующие указания терапии (приемы железа, мышьяка, хинина и питательная диэта). Я мог видеть ее снова только 9 сентября. Больная в это время представлялась пополневшей; вес ее тела увеличился на несколько фунтов. Сама она чувствовала себя гораздо бодрее сравнительно с прежним временем; угнетенного состояния давно уже не замечалось. Головные боли также прошли; ни ощущения мурашек, ни судорог больная не испытывала уже в течение около двух месяцев; желудок исправился почти совершенно, так что больная считает себя значительно поправившеюся. Пигментация кожи почти в прежнем положении, но только интенсивность окраски сделалась немного слабее. Точно так же области, лишенные пигмента, остались почти в том же положении или только немного расширились. Пигментация слизистой оболочки языка выражена еще в значительной степени и зубы попрежнему остаются интенсивно желтыми. На голове седина значительно увеличилась, в особенности в лобно-теменной и височной областях, а бывшие две плешинки совершенно заросли нежными белыми волосами. В последнее время больная имела в первый раз регулы, протекшие совершенно нормальным образом.
Как мы видели, у больной Н. существовал совершенно особенный симптомокомплекс нервных явлений, выражающихся ненормальной раздражительностью, общей слабостью, головными болями, судорогами и парестезиями в конечностях вместе с нутритивными изменениями общих покровов усиленной пигментацией кожи и слизистых оболочек рядом с местной атрофией пигмента, преждевременным поседением и облысением головы на известных местах. Случай этот нас интересует в данную минуту главным образом в отношении расстройств питания кожи и прежде всего в отношении аномалии кожной пигментации. Здесь мы имеем как распространенную гипертрофию кожного пигмента, более или менее разлитую, так и местную атрофию его (vitiligo). Известно, что в обыкновенных случаях гипертрофия кожного пигмента может происходить: 1) как последствие различного рода сыпей, в особенности сопровождающихся зудом (вследствие чесания); 2) пигментация кожи усиливается под влиянием некоторых раздражителей, действующих непосредственно на кожу (солнечные лучи), и, наконец, 3) развитие пигмента находится в некотором отношении с известными физиологическими состояниями организма, как, например, с развитием половой деятельности у женщин (так называемые печеночные пятна или chloosmata uterina). О первых двух из этих источников образования кожного пигмента по отношению к нашей больной не может быть и речи. Что касается третьего, то, помимо того, что chloosmata uterina, локализируясь преимущественно на лице, почти никогда не достигают столь обширного распространения, как у дашей больной, необходимо еще иметь в виду, что появление этих пятен обыкновенно находится в известном отношении с развитием половой сферы, тогда как наша больная при начале болезни не имела даже менструаций.
Итак, в данном случае мы не находим другого источника для развития ненормальной пигментации кожи и слизистой оболочки языка, помимо нервной системы, влияние которой в этом отношении, как мы видели на многих цитированных случаях, может быть доказано с очевидностью. Следовательно, ненормальную пигментацию покровов у нашей больной мы рассматриваем как трофоневроз. Справедливость этого взгляда, с одной стороны, подтверждается также существованием различного рода нервных симптомов у нашей больной, с другой стороны - одновременным появлением других, несомненно, трофических, расстройств, к рассмотрению которых мы сейчас перейдем.
Здесь необходимо сказать, что понятие о трофоневрозе в отношении к аномалиям кожного пигмента в настоящее время не может считаться лишенным патологоанатомической основы. Мы подразумеваем в данном случае недавние исследования Лелуара, который в двух случаях vitiligo (наблюдавшимися также и в нашем случае) находил кожные нервы измененными - волокна их представляли с большой ясностью явления атрофического неврита; в некоторых из них осевой цилиндр совершенно исчез, миэлин представлялся разломанным и в каплях, кроме того, замечалось размножение ядер, и шванновское влагалище содержало вещество, окрашивающееся пикрокармином в желтый цвет, которое обыкновенно встречается в нервах подверженных регенерации. На основании этих положительных данных автор присоединяется к взгляду Алибера, Райера, Гебра, Робина Неймана, Дюжарден-Бомеца, Февеоля, Морселли, Бурневиля, Пуарье, Бьюкли, Гаскойна и Висса, считающих vitiligo заявление трофического свойства.
III. Преждевременное поседение и выпадение волос
В приведенном наблюдении, как мы видели, кроме аномалий кожного пигмента, замечалось еще преждевременное поседение волос, сопровождавшееся местным выпадением их. Явление это, наступившее в нашем случае почти одновременно с развитием головных болей и других нервных симптовов, как мы уже сказали, принадлежит к числу трофических изменений. В литературе вообще существует немало примеров относительно нутритивных изменений волос при различных патологических процессах в нервной системе. Так, при травматических невралгиях, преимущественно лицевых нервов, нередко замечают большую их ломкость, грубость и весьма часто особенную болезненность. В других, менее частых, случаях наблюдали изменение цвета волос. Известен пример Энети, который на себе самом наблюдал, что каждый раз во время приступа надглазничной невралгии волосы соответственной брови с той же стороны седели. Это изменение цвета продолжалось всегда в течение нескольких дней и затем волосы снова принимали прежний цвет (без малейшего выпадения) (1). Гюблер и Бордье наблюдали замечательный случай местного обесцвечения волос на голове во время приступа мигрени, которое впоследствии, еще более усилилось. По истечении нескольких месяцев, на большей части головы больного можно было наблюдать вперемежку поясы белых и черных волос (2). Но еще более поразительными представляются те случаи, когда изменение цвета волос наступает быстро, под влиянием сильного нервного потрясения, например, страха (3). Весьма интересным представляется также случай Целера - с периодическим душевным расстройством, где во время отдельных приступов болезни цвет волос менялся с черного на серебристый (4). Ландау описывает другой случай, где у больного, страдавшего белою горячкою, уже на второй день после приступа буйства темные волосы поседели. Выпадение волос точно так же наблюдали в таких случаях, где связь с поражением нервной системы представлялась ---------------------
1. См. Эйленбург, Руководство к нервным болезням, в отделе о мигрени.
2. G u b I e r et Bordier, Art. Migraine, Diet, encycl.,. t. VII, 2 serie, p. 630.
3. См. интересные случаи, собранные Пуше в Revue des deux mondes, Janvier 1872.
Капози (Патология и терапия накожных болезней, Харьков, 1881) в недавнее время высказал сомнение в возможности существования подобного рода случаев потому только, что он считает их невозможным для себя удовлетворительно объяснить. Между тем факты такого рода были засвидетельствованы такими авторитетными и осторожными наблюдателями, как Шарко (De la conitie rapide, Gaz. hebdom., 1861), Пинкус (Virch. Arch., Bd. 43, 44), и др.
4. См. Ш ю л е, Руководство Циксена, т. 16, стр. 156. --------------------------
очевидною. Так, довольно обыкновении случаи выпадения волос вследствие травматического неврита или при невралгиях, в особенности на конечностях. В таких случаях выпадение волос почти всегда бывает временным и исчезает вместе с прекращением нервного страдания (1). Описаны также случаи выпадения волос при травматических повреждениях спинного мозга на всей парализованной поверхности тела (2). О случае Деламара, где выпадение волос осталось последствием травмы головы, было уже сказано выше. Здесь следует упомянуть еще, что Раватон вслед за сотрясением головы наблюдал развитие амавроза на одном глазу и выпадение волос с головы, бровей и ресниц на больной стороне. Ромберг приводит случай одностороннего выпадения волос при paralisis facialis. Далее всем известно, что под влиянием угнетающих аффектов, тяжелых душевных испытаний, забот и также вследствие усиленной умственной деятельности весьма нередко наступает преждевременное выпадение волос. В этом отношении Фреде опубликовал замечательное наблюдение одной девочки, у которой вслед за внезапным испугом в течение несколько дней выпали волосы не только на голове, но также и на теле. Данные, подобные предыдущим, были подтверждены также и экспериментальной физиологией. Известно, что перерезка седалищного нерва у животных почти всегда вызывает последовательное выпадение волос, которые, впрочем, снова вырастают как в случаях, где нерв возрождается, так и в случаях противоположных. Наконец, выпадение волос в болезни, известной под названием alopecia areata s. area celsi (la pelade), наблюдавшейся также у нашей девочки, издавна считалось большинством дерматологов за явление трофического свойства, вследствие расстройств нервной системы. В недавнее время, впрочем, явились некоторые опровержения (Бюхнер, Гарди) упомянутого взгляда в пользу паразитической теории, опровержения, до сих пор, однако, не имеющие твердой фактической почвы. Во всяком случае, факты, когда выпадение волос без всякой внешней причины и воспалительных явлений в коже наступает рядом с развитием или в течение нервных расстройств, сохраняют свою положительную силу и значение в смысле трофических изменений, тем более, что влияние нервной системы на выпадение волос, как мы видели, подтверждается также экспериментальной физиологией. Для иллюстрации я желал бы привести здесь еще один поразительный по своим последствиям случай выпадения волос (alopecia) с ясной этиологией со стороны нервной системы (3). --------------------------
1. Poinsot, Des lesions trophiques, 1880 p 155
2. Jellу, Bntisch. med. journ., 1873.
3. Случай этот в течение прошедшего года можно было наблюдать в клинике профессора Полотебнова, куда больной был впоследствии помещен. Подробное исследование его было приведено там же ------------------------
Мальчик крепкого сложения, довольно полный на вид, 11 лет, был приведен в конце мая месяца нынешнего года в Георгиевскую общину для совета с доктором Томашевским относительно общего выпадения волос. Из рассказа отца можно узнать следующее. Мальчик был блондин. Волосы начали выпадать с великого поста прошедшего 1880 года. Раньше мальчик почти никогда ничем не страдал; только четыре года тому назад он перенес какую-то лихорадочную болезнь, сопровождавшуюся сыпью по телу, но волосы после нее не падали и оставались совершенно крепкими, как и прежде. Ушибов в голову никогда не было. Недели за четыре до выпадения волос он изредка начал жаловаться отцу на головные боли и частые головокружения. Сам больной в настоящее время, впрочем, отрицает головные боли, но говорит, что в течение всего великого поста страдал чрезвычайно сильными головокружениями. По его словам, вдруг вокруг него все закружится; его самого начинает шатать из стороны в сторону, иногда он падает и на некоторое время теряет сознание. Такого рода припадки с ним происходили почти каждый день в течение нескольких недель. Вскоре начали выпадать волосы целыми прядями, и в короткое время выпали совершенно. Несколько времени спустя на гладкой поверхности головы появился темный пушок, но затем снова выпал совершенно. Позднее начали выпадать волосы на бровях, подмышками и на других частях тела. Почти одновременно с этим появились парестезии в области глаз, в виде ощущения холода, - как он выражается «глаза как будто мерзли», на что больной нередко жаловался своему отцу.
Во время исследования кожа головы представлялась совершенно гладкою и чистою, без всякого следа волос; ни малейшего признака воспалительных явлений на ней не замечается. Точно так же на бровях, подмышками, в области genitalia и вообще на всей поверхности тела нельзя различить ни одного волоска, за исключением ресниц, которые остались почти в целости. Других каких-либо аномалий не замечено. Подробное исследование чувствительности не указало никаких патологических уклонений.
Случай этот, помимо своей редкости, в особенности интересен в отношении своей этиологии. Как мы видели, кроме чисто нервных расстройств, выражавшихся головными болями и весьма сильными и частыми головокружениями в течение многих недель, нельзя было отыскать у нашего больного никакой причины для наступившего выпадения волос. Будущее, может быть, разъяснит нам как значение вышеуказанных этиологических моментов в подобных случаях, так, может быть, и точнее укажет патологическую основу рассматриваемого страдания.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +