Клиническая характеристика повреждения определяется теми же факторами, о которых говорилось выше, т. е. характером травмирующего актора, физиологическим и патологическим состоянием организма в момент травмы и обстановкой, в которой произошла травма. Тяжесть местных явлений после травмы не всегда пропорциональна степени тяжести общих изменений в организме больного. В одних случаях местные явления преобладают над общими, в других, наоборот, общие явления преобладают над местными. Чаще тяжелые местные явления сопровождаются и тяжелыми общими явлениями. Например, незначительный удар по особо чувствительному участку тела вызывает незначительные местные изменения, но он может сопровождаться тяжелым общим состоянием — шоком вследствие сильных болей. Наоборот, при вывихе бедра или переломе его будут значительно выражены местные изменения, а общее состояние организма может изменяться мало. Изучение причин летальности у хирургических больных показывает, что нередко летальность объясняется шоком, коллапсом, которые чаще наблюдаются при продолжительных операциях и продолжительном наркозе. Однако коллапс или шок могут возникнуть и неожиданно для хирурга, при первом разрезе кожи, а иногда до разреза ее, даже при самом простом хирургическом вмешательстве, например, проколе плевры. Иногда врачи забывают о возможности комбинированной травмы. Например, при оказании хирургической помощи больному, имеющему ушибленную рану мягких тканей головы, врач не обратил достаточного внимания на редкий пульс, указывающий на кровоизлияние в полости черепа, и отпустил больного домой; через несколько часов больного привозят с тяжелыми явлениями сдавления мозга вследствие кровоизлияния в полости черепа. Другой пример: у больного, поступившего с рваной раной мягких тканей голени, дежурный врач производит хирургическую обработку раны, после чего отпускает его домой; в тот же вечер больного привозят обратно в тяжелом состоянии, так как, кроме этого повреждения, у него оказался еще разрыв почки. Если бы врач был внимательнее и сделал анализ мочи, или даже заставил больного помочиться, то кровь, обнаруженная в моче, помогла бы ему поставить правильный диагноз. Диагностика повреждений. Методика исследования больного с травмой включает все элементы обычного клинического исследования хирургических больных. Однако при травме имеются особенности, которые требуют быстрой ориентировки в диагностике и срочного оказания помощи больному. Быстрота развития отдельных симптомов, иногда угрожающих жизни больного, часто отсутствие сознания у него, множественность повреждений, а иногда массовость поступления больных изменяют обычный план и последовательность клинического исследования. Исследование травматического больного складывается из следующих моментов: а) выяснение жалоб больного, если он в сознании, или регистрация их со слов присутствовавших при несчастном случае; б) собирание краткого анамнеза; в) объективное исследование всего организма, которое надо начинать с общего состояния больного; г) исследование местного очага повреждения. Из анамнеза должны быть получены ответы на важнейшие вопросы: 1) что вызвало повреждение; 2) обстоятельства, при которых произошло повреждение; 3) когда произошло повреждение; 4) как чувствовал себя больной до травмы; 5) как чувствовал себя больной непосредственно после травмы; 6) где, как и какая первая помощь была ему оказана. Ответ на первый вопрос дает представление о характере травмы (механическая, физическая и др.). Ответ на второй вопрос позволяет судить об обстоятельствах, имевших место при травме (бытовая, уличная и т. д.), а также о ее механизме и происхождении (например, сдавление между буферами, падение с высоты и др.). 3. Ответ на вопрос, когда произошло повреждение, часто определяет выбор метода лечения: поступил ли больной со свежей раной, переломом, вывихом или с момента повреждения прошел уже значительный срок. В зависимости от сроков поступления больного методы лечения могут быть различны, например, вправление свежего вывиха удается в большинстве случаев без труда, при застарелом же вывихе всегда требуется наркоз, а нередко и оперативное вмешательство. 4. Ответ на вопрос о самочувствии больного непосредственно перед травмой позволяет уточнить в некоторых случаях действительную причину травмы. Так, потеря сознания при падении может зависеть не от самой травмы черепа, а от предшествовавшего ей обморочного состояния, которое и явилось непосредственной причиной падения и травмы больного. 5. Выяснение вопроса о состоянии больного непосредственно после повреждения позволяет более точно определить характер последнего, например, потерял ли больной сознание (при травме черепа и пр.), как долго продолжалось бессознательное состояние, помнит ли больной, что с ним произошло, и т. п. Если идет речь о повреждении нижней конечности, то важно выяснить, встал ли больной сам и каким способом он был доставлен в больницу: с посторонней помощью (скорая помощь, носилки и др.) или дошел самостоятельно; это поможет предположить, имеется ли у больного перелом или только растяжение связок и т. д. 6. Где, как и какая была оказана первая помощь, был ли наложен жгут на конечность, перевязана ли рана в асептических условиях, была ли произведена первичная обработка раны — все эти данные определяют дальнейшую методику лечения: в одних случаях требуется только смена повязки, в других — первичная обработка раны или срочная операция. Правильное оказание первой помощи при ранениях ж других повреждениях часто определяет и исход последующего лечения. Объективное исследование должно начинаться с оценки общего состояния больного. Часто на основании изменений, происшедших в общем состоянии организма, можно судить о тяжести повреждения и необходимости принятия срочных мер для спасения жизни больного (шок, коллапс, обескровливание). В первую очередь должно быть уделено внимание устранению нарушения функций важнейших органов: мозга (сознание, психика), сердца и сосудов (пульс, давление, симптомы малокровия и пр.), органов дыхания (одышка, цианоз и др.). Кратковременная потеря сознания непосредственно после травмы свидетельствует о нарушении функции мозга (сотрясение), потеря сознания спустя некоторый промежуток времени скорее говорит о малокровии мозга вследствие кровопотери или вследствие спазма мозговых сосудов (обморок), или, наконец, вследствие постепенно нарастающего внутричерепного кровотечения и сдавления мозга. При исследовании сердечно-сосудистой системы необходима точная оценка состояния сосудистого тонуса: полнота и частота пульса, наполнение артерий, состояние кровяного давления. При малом пульсе требуется принятие срочных мер (камфора, кофеин, физиологический раствор и пр.).
Редкий пульс (40—50 ударов в минуту) указывает на то, что, возможно, поврежден мозг, центры блуждающего нерва. Малый и частый пульс, если он сопровождается бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, говорит о большой потере крови или о наличии гаока нередко п комбинации с кровопотерей. Нарушение дыхания, сопровождающееся цианозом лица, заставляет думать о механическом затруднении дыхания вследствие повреждения плевры, легких или о нарушении дыхательного центра в продолговатом мозгу. Температура редко повышается непосредственно после травмы: чаще она остается нормальной или пониженной. При пониженной температуре необходимо согревать больного (горячий чай, грелки). Продолжающаяся субнормальная температура сопутствует тяжелому состоянию больного (шок, коллапс, кровотечение). Исследование очага повреждения (status localis). При патологических изменениях в результате повреждения наблюдается: а) преобладание болевых симптомов, б) нарушение функции пострадавшего органа; в) анатомические изменения. Осмотр очага повреждения указывает на изменения формы, окраски, целости кожных покровов. Осмотром устанавливается нередко характер повреждения (вывих, перелом и пр.). При осмотре раны определяется ее вид, размер, глубина (проникаюнще и непроникающие раны), вид краев, характер режущего оружия, степень ушиба, кровотечение, степень загрязнения, наличие инородных тел и пр. Ощупыванием определяется при закрытых повреждениях гематома, крепитация (при переломе), повреждение крупной артерии (похолодание периферической части конечности, отсутствие периферического пульса), при повреждениях грудной полости — подкожная эмфизема (крепитация), при повреждениях брюшных органов — напряженность брюшной стенки, притупление перкуторного звука и т. д. На повреждение позвоночника указывают нарушение чувствительности, паралич конечностей, тазовых органов; нарушение функции суставов конечностей, невозможность пассивных и активных движений в них свидетельствуют о наличии вывиха, перелома, гемартроза и т. д.
Дополнительным методом исследования при повреждении черепа и костей скелета является рентгеновское исследование, которое производится после того, как клинически установлен характер и локализация повреждения. Если есть малейшее подозрение на перелом кости, необходимо произвести рентгеновский снимок в двух проекциях. Наконец, производится тщательное исследование функций важнейших органов при повреждении полостей: черепной (сознание, психика, параличи, чувствительность, состояние зрачков), грудной (частота дыхания, тип его, цианоз, кровохаркание и аускультативные изменения в легких и др.), брюшной (вздутие живота, перистальтика, рвота с кровью, кровь в испражнениях, в моче и т. д.). План лечения и документация составляются на основании синтеза полученных данных. При внесении в историю болезни этих данных обследования требуется большая точность и четкость как в описании симптомов, имеющихся при поступлении больного, так и в определении диагноза. При анализе данных исследования возможно умышленное извращение анамнеза больным или родственниками его для скрытия преступления. Поэтому необходим критический анализ получаемых сведении. При травме может потребоваться судебномедицинская экспертиза и может возникнуть судебный процесс для определения степени виновности лиц, если пострадавший получил повреждение по чьей-либо вине. В истории болезни должно быть обязательно отмечено, не был ли пострадавший в состоянии опьянения. Это играет большую роль в определении степени ответственности виновников несчастного случая,
например, при автомобильной, трамвайной и других травмах. При ранениях требуется точное описание характера раны (колотая, рубленая, резаная и др.), краев ее, направления режущего орудия, локализации входного и выходного отверстия при огнестрельных повреждениях и т. д. Все детали первичного описания объективных данных, особенно местных, имеют большое значение для судебномедицинской экспертизы, так как вследствие неточности и неправильности описания может возникнуть судебная ошибка. Процесс обследования больного с травмой продолжается и во все последующие дни, так как в это время иногда выявляются новые симптомы, которые могут уточнить имеющийся диагноз, а в некоторых случаях и указать на динамику развития самого процесса (вторичное кровотечение, симптомы сдавления мозга, вторичного шока, жировой эмболии и пр.). Лишь в результате постоянного наблюдения за больным можно установить характер местных и общих патологических изменений, ближайшие и отдаленные последствия первичного повреждения. Лечение. При лечении больного возникают следующие задачи: спасение жизни больного, сохранение пострадавшего органа, восстановление анатомической целости тканей, восстановление функций пострадавшего органа, профилактика и лечение последствий повреждения как ближайших, так и отдаленных. В отношении больных с травмой такая последовательность задач, стоящих перед врачом, является тем более необходимой, что в этих случаях часто должна быть оказана экстренная помощь. Рациональное и своевременное лечение обеспечивает выполнение всех указанных задач. При выборе методов лечения врач руководствуется теми принципами лечения, которые в первую очередь обеспечивают сохранение жизни больного. Наиболее угрожающими для жизни больного является кровотечение, шок, коллапс, инфекция. Исходя из этого, в первую очередь необходимо устранить эти явления, если они уже имеются у больного при поступлении, или предотвратить их наступление в дальнейшем. Если у больного раздроблена конечность и он находится в состоянии шока, то прежде всего необходимо вывести его из этого состояния, а операцию (ампутацию) отложить до того момента, когда позволит общее состояние, так как операция в состоянии шока может повлечь за собой ухудшение состояния больного и смерть его. Исключением являются те редкие случаи, когда ампутация конечности входит в комплекс противошоковых мероприятий. В тех случаях, когда у больного при поступлении наблюдается резкое обескровливание и требуется большая операция (ампутация бедра), предварительно перед операцией необходимо сделать переливание крови, которое часто должно быть продолжено во время операции. Если жизни больного не угрожает опасность или он выведен из состояния шока, коллапса, то следующей задачей является профилактика инфекции или ее устранение. При поступлении больного с раздробленной стопой и сильно загрязненной раной, особенно в состоянии значительного обескровливания, применение консервативного лечения стопы является рискованным, так как общая реактивность организма, его нервной системы и обескровливание понижают активную реакцию (борьбу) с имеющейся вирулентной, часто анаэробной инфекцией. Гораздо правильнее будет в данном случае ампутировать стопу в пределах здоровых тканей с одновременным переливанием крови. Первичная хирургическая обработка раны, обязательная в настоящее время, не только снизила сроки лечения, но и уменьшила количество осложнений, инвалидности и смертности. Дальнейшее лечение открытых повреждений ведется по принципу лечения ран (чистых, инфицированных, гнойных), переломов и др. Сохранение поврежденных органов является важной задачей хирурга. Удаление органа допустимо лишь при наличии строгих показаний: при разрыве основных сосудов, раздроблении костей, особенно суставов, значительном размозжении мягких тканей, начинающейся общей гнойной или тяжелой анаэробной инфекции. Лечение имеет целью анатомическое и физиологическое восстановление поврежденного органа. Срастание костей при переломе является необходимым условием полного восстановления функции конечности. Если срастания костей нет, то нельзя пользоваться конечностью без коррекции аппаратом, повязкой.
При лечении переломов нижней конечности необходимо прежде всего заботиться о предупреждении укорочения, восстановлении опорной функции конечности и подвижности суставов; при переломах костей верхней конечности в первую очередь следует обеспечить восстановление функции, допуская даже в случае необходимости некоторые нарушения формы конечности.
Лечение больного с травмой должно быть комплексным и направлено как на местный очаг, так и на общее состояние больного; при этом обязателен индивидуальный подход к каждому больному (лечение больного, а не болезни). Последствия повреждений. Повреждения могут вести к анатомическим и физиологическим нарушениям в организме больного, которые наступают: а) непосредственно после травмы, б) через определенный промежуток времени, в) в отдаленном будущем. Иногда осложнения наступают непосредственно после повреждения (газовая гангрена, рожа и т. д.). В других случаях осложнения проявляются через известный промежуток времени (при ушибе живота иногда отсутствуют ясные симптомы повреждения, а через несколько часов, дней развивается картина внутреннего вторичного кровотечения, прободного перитонита). Наконец, могут иметь место и отдаленные осложения травмы: остео-миэлиты, артриты, спайки в брюшной полости, травматические неврозы и пр. Хроническая травма. Хроническая травма является следствием многократного воздействия одного и того же раздражителя на определенный участок тела, например, давления, сгибания или растяжения в одном и том же направлении. Действие хронических травмирующих факторов в связи с профессией составляет предмет профессиональной патологии и гигиены труда, которые изучают эти вредности и ставят своей задачей профилактическое устранение их. Благодаря ряду принятых мер в СССР, многие из этих заболеваний печти устранены. Элементарным примером хронической травмы могут быть мозоли, развивающиеся от постоянного давления на один и тот же участок кожи; у певцов на голосовых связках могут появляться, так называемые, «узелки певцов»; у школьников при неправильном сидении за партой может развиться сутулость и «школьный» сколиоз. Хроническая травма как раздражитель нервной системы понимается в настоящее время широко. Имеется много заболеваний, при которых хронической травме отводится значительная роль как одному из этиологических факторов. Например, язвенная болезнь (язва желудка)— болезнь со сложной этиологией и патогенезом, в развитии которой главную роль играет нервная система; однако механическое раздражение желудка (грубая, плохо прожеванная пища, алкоголь и др.) также способствует развитию язвенной болезни. Есть факты, подтверждающие, что травма способствует развитию опухолей. При слабости мезенхимного аппарата и патологических изменениях нервов хроническая травма может повести к деформациям, выпячиванию глубжележащих тканей и органов: образованию грыж, расширению вен нижних конечностей, выпадению матки, прямой кишки и пр. При лечении многих из этих заболеваний рекомендуются профилактические меры — перевод на другую работу, перемена профессии (например, у грузчика, если у него имеется расширение пахового кольца). Хроническая травма играет роль при развитии некоторых заболеваний внутренних органов, ушных, горловых (хронические ларингиты), нервных и психических (неврозы, психозы) заболеваний и др.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +