"Неотложная помощь"
Краткий справочник участкового врача под ред. Л. С. Шварца, Б. А. Никитина
Саратов, 1963 г.
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с некоторыми сокращениями
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОСТРАЯ (Ileus). Этиология и патогенез. Как известно, это заболевание делится на 2 группы: механическую острую кишечную непроходимость и динамическую. При рассмотрении проблемы «острого живота» имеет значение лишь механическая острая кишечная непроходимость, в то время как динамическая не в состоянии самостоятельно вызвать синдрома «острого живота». Она обычно входит в симптомокомплекс «острого живота» в виде паралитической непроходимости при развившемся перитоните. Механическая острая кишечная непроходимость в свою очередь делится также на 2 основные группы: странгуляционную и обтурационную с значительным преобладанием первой группы. К странгуляционной острой кишечной непроходимости относятся: заворот различных отделов желудочно-кишечного тракта, узлообразование, инвагинация, ущемление грыжи и спаечная, причем последняя встречается чаще других. К обтурационной — случаи закупорки кишечной трубки изнутри или снаружи. Может быть за хулорка опухолью, клубком аскарид или желчным камнем. Реже это происходит от проглатывания какого-нибудь твердого предмета или как результат воспалительного процесса.
Острая кишечная непроходимость с анатомической точки зрения представляет собой расширение петли кишки, расположенной выше препятствия и спадение всего нижележащего отрезка кишки. Этот чисто механический фактор сопровождается целым рядом патофизиологических и патологоанатомических нарушений, что в свою очередь вызывает определенный симптомокомплекс.
Симптомы. Внезапные схваткообразные боли в животе; метеоризм; усиление перистальтики; прекращение выделения газов и кала; рвота. Усиленная перистальтика впоследствии, при потере мышечного тонуса, вызываемой длительным растяжением кишечной трубки, а также и влиянием центральной нервной системы вследствие нарастающего отравления организма, сменяется затиханием н прекращением перистальтики. Растянутая кишечная стенка становится проницаемой для токсинов, бактерий и кишечного содержимого, обладающего, высокой степенью токсичности. Развивается перитонит на фоне общего отравления организма. Чем выше непроходимость, тем упорнее, обильнее и чаще рвота. Она сопровождается потерей ряда ценных продуктов, необходимых для нормальной жизни организма. С потерей жидкости идет нарастание удельного веса плазмы крови (наступает сгущение крови), увеличивается количество глобулинов за счет снижения альбуминов. Нарастает остаточный азот (и мочевина), процент хлоридов крови снижается, они исчезают.
При странгуляции острая кишечная непроходимость осложняется еще одним тяжелым фактором — нарушением целости тканей кишки вследствие прекращения в них кровообращения. Наступает некроз кишки с перфорацией и проникновением содержимого из полости кишки в брюшную полость вместе с распавшимися тканями. Развивающийся перитонит становится гнилостным.
Естественно, что все происходящее в кишечной трубке вызывает не только интоксикацию организма, но и значительные нервнорефлекторные явления в виде шока, который в условиях странгуляции протекает значительно сильнее.
Все эти явления — шок, биохимические изменения в крови, интоксикация и инфекция — стоят в прямой зависимости от: 1) вида непроходимости (обтурация, странгуляция); 2) локализации препятствия (высота его); 3) продолжительности кишечной непроходимости; 4) степени странгуляции; 5) возраста; 6) общего состояния организма (кахексия, дистрофия). Общеизвестно, что дети первых лет жизни особенно тяжело переносят о. к. н. в виде, например, инвагинации. Уже в первые часы у них выявляется тяжелейшее состояние шока и интоксикации. Известно это и в отношении старческого возраста, а также лиц, у которых к началу о. к. н. было общее неблагоприятное состояние организма вследствие истощающей болезни, например туберкулеза.
Наряду с описанными симптомами и изменениями в составе крови есть и некоторые специфические признаки о. к. н. Температура тела не поднимается или даже понижается (из-за шока) до тех пор, пока не начнется инфицирование брюшной полости. Кровяное давление падает. Пульс в начале о. к. н. остается без изменения или даже становится реже (влияние вагуса), после чего с развитием шока и инфекции он учащается и превышает 120—140 уд. в м. Живот в начале болезни вздут, нередко отмечается его асимметрия. Имеется видимая перистальтика, периодически возрастающая в определенных участках (волнообразная). Перкуссия определяет высокий тимпанит на месте раздутых или раздувающихся петель кишок. Вскоре появляется притупление в отлогих местах. Стояние диафрагмы высокое, а движения ее сокращены.
Основные признаки непроходимости — отсутствие отхождения кала и газов и наличие рвоты — зависят от высоты препятствия. При нижней локализации, например, в S-образной кишке первым признаком явится прекращение от хождения кала и газов, а рвота присоединится значительно позже. Наоборот, при высокой локализации рвота является первым признаком, а отхождение кала и газов может еще наступить один и даже два раза.
Кроме того, отдельные виды непроходимости имеют и свои, присущие только им, симптомы. Так, например, инвагинация характеризуется наличием прощупываемой опухоли — инвагината, а также кровянистым отделением из прямой кишки. В некоторых случаях инвагинат можно обнаружить в прямой кишке с помощью пальца или даже увидеть невооруженным глазом. Определяемая пальцем пустота в ампуле прямой кишки говорит за заворот S-образной кишки.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Кроме простого анализа симптомокомплекса, существует еще ряд приемов, помогающих поставить правильный диагноз. В частности, поясничная блокада через 1 —1,5 часа дает возможность дифференцировать динамическую непроходимость от механической. Установлению правильного диагноза также помогает рентгеноскопия с барием, вводимым через прямую кишку или с помощью раздувания. Иногда это диагностическое мероприятие вызывает даже реинвагинацию внедрившейся кишки. В случаях инвагинации, привычного и неполного заворота S-образной кишки так же действует водяная сифонная клизма. Количество вводимой воды может дать представление о локализации непроходимости: при завороте сигмы прямая кишка вмещает всего лишь около 500 мл, а при завороте, расположенном выше, вводится значительно больше. Нельзя упускать из вида, что, кроме кишок, перекручиванию могут подвергаться и другие органы: желудок, желчный пузырь, селезенка, кисты яичников, сальник, фибромы матки и другие опухоли таза.
В дифференциальной диагностике о. к. н. следует иметь в виду свинцовую колику, которая характеризуется болями в эпигастрии и во всем животе схваткообразного характера, иногда постоянного. Характерным признаком является кайма на деснах. Имеется клиническая картина динамической непроходимости, сопровождаемой специфическими изменениями в крови и моче (анемия, базофильная зернистость в эритроцитах, появление в крови и моче свинца и в моче — гематопорфирина). В качестве лечебного пособия здесь необходимо сделать поясничную блокаду (она же служит и диагностическим целям), сифонную клизму, промывание желудка и ввести атропин.
Следует также иметь в виду ущемления во внутренних карманах брюшных органов. Они диагносцируются не самостоятельно, а суммарно, как острая кишечная непроходимость: Hernia obturatoria, Hernia diaphragmatica, Hernia Treitzii, Hernia intersygmoidea. Только Hernia diaphragmatica имеет свои специфические признаки, но о них часто забывают: высокий тимпанит над диафрагмой или тупость, в зависимости от того, что ущемлено — желудок или толстая кишка. Кроме того, диагностике помогает наличие рубца на грудной клетке или животе — след бывшей травмы.
В целях правильной диагностики нельзя забывать о влиянии на сердечную мышцу и коронарные сосуды двух факторов острой кишечной непроходимости — интоксикации и нервно-рефлекторного. В результате этих влияний отмечаются: 1) гипотония, цианоз, одышка, нарушение ритма сердца, глухость тонов, иногда систолический шум на верхушке или в IV межреберье слева от грудины; 2) изменения электрокардиограммы — учащение ритма и появление аритмии, экстраоистолия, нарушение проводимости, мерцательная аритмия, увеличение длины систолы и величины систолического показателя, изменение высоты и формы зубцов и понижение интервала ST.
В дифференциальной диагностике следует всегда иметь в виду тромбоз и эмболии сосудов брыжейки. Картина этого заболевания поистине трагическая. Внезапные острейшие схваткообразные боли во всем животе. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Перистальтика отсутствует.
Тромбоз брыжеечных артерий бывает реже, чем вен, причем тромбоз вен наряду с первичным чаще наблюдается в качестве продолжения тромбоза в системе воротной вены.
Тромбоэмболии брыжеечных сосудов обычно наблюдаются при заболеваниях сердца и сосудов, в частности у больных, страдающих эндокардитом и атеросклерозом. Это больные в возрасте 40—60 лет. У них наблюдается рвота и нередко понос с кровью. Заподозрив тромбоэмболию и применив нитроглицерин, можно подтвердить этот диагноз, если болгвой синдром будет снят. Раннее распознавание болезни дает основание применить антикоагуляционную терапию дикумарином и гепарином. Наряду с этим не следует забывать и о том, что ранняя пробная лапаротомия и резекция пораженного участка кишки сумеют в некоторых случаях обеспечить успех, гак как в результате закупорки определенного сосуда или ветви его наступает сперва геморрагический инфаркт и паралич заинтересованного участка, а затем гангрена с выпоте-ванием крови в просвет кишки.
Неотложная помощь. Редко когда механическая причина непроходимости ликвидируется сама по себе или после консервативных мероприятий. Требуется оперативное вмешательство, и чем скорее, тем больше шансов на его успех. В этом смысле вполне уместно высказывание Eliason'a: «Чем дольше больной живет до операции, тем меньше он будет жить после нее».
Решая вопрос о диагнозе и последующей операции, участковый врач должен обдумать возможности наискорейшего ее производства, применяя, однако, ряд диагностических, профилактических и общеукрепляющих мероприятий. Больной должен быть всесторонне осмотрен и, в частности, тщательно осмотрены места наружных грыж. Живот осматривается при хорошем освещении для обнаружения раневых и послеоперационных рубцов, асимметрии и видимой перистальтики. Обязательны перкуссия, пальпация и выслушивание. Важное значение придается исследованию прямой кишки пальцем. Выслушиваются сердце и легкие. Если условия позволяют, — рентгеноскопия грудной клетки и живота.
Затем проводятся манипуляции: сифонная клизма, околопочечная блокада и переливание крови. В случае ее отсутствия вводится 500 мл противошоковой жидкости и 100—150 мл 0,25% раствора новокаина внутривенно.
Рекомендуемое некоторыми авторами введение гипертонического раствора Nad вызовет опасность усиления перистальтики, что в свою очередь может повести к перфорации, если она еще не наступила. Лишь после производства операции и ликвидации непроходимости внутривенное введение 20—40 мл 10% раствора соли или 200—300 мл 3% весьма полезно и необходимо, учитывая гипохлоринэмию. Рекомендуется ввести атропин и промыть желудок, после .этого ввести постоянный зонд для периодического отсасывания жидкости. Переливание крови обязательно. Одновременно при надобности назначают и сердечные средства. Количество жидкости, вливаемой больному разными способами, должно соразмеряться с количеством потерянной жидкости (рвотные массы, аспирация зондом, выделение мочой).
Необходимо предупредить как против чрезмерного переливания жидкости, так и введения хлоридов. Чрезмерное вливание жидкости ведет к плазматической гипотонии, характеризующейся отеками, в частности отеком легких и мозга. К этому следует добавить, необходимость учета спирта, находящегося в противошоковой жидкости. В судебно-медицинской практике считается смертельной дозой 800 мл водки. Поэтому врачом должно быть учтено не только вводимое количество спирта, но и выпитое (возможно) больным непосредственно перед приступом о. к. н.
Средства, возбуждающие перистальтику, необходимо применять лишь после ликвидации непроходимости.
Назначение антибиотиков до, во время и после операции обязательно с учетом возможной флоры. Кроме пенициллина, здесь показаны стрептомицин, террамицин и колимицин. Возможна также комбинация с сульфамидами.
Эти мероприятия займут не более 1,5 часа. За это время нужно подготовить транспорт, если операцию нельзя проделать на месте. Мероприятия по введению жидкости, крови и сердечных должны быть продолжены во время и после операции.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +