Заболевания и повреждения брюшины и органов брюшной полости («острый живот»)
"Неотложная помощь"
Краткий справочник участкового врача под ред. Л. С. Шварца, Б. А. Никитина
Саратов, 1963 г.
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с некоторыми сокращениями
Под термином истинный «острый живот» нужно подразумевать, во-первых, такой симптомокомплекс, который явился результатом самого заболевания или травмы одного из органов брюшной полости, а не рефлекса со стороны. Во-вторых, этот симптомокомплекс сопровождается перитонизмом или уже развивающимся перитонитом. В-третьих, симптомокомплекс имеет не только значительную тяжесть, но и прогрессирующее течение, ведущее в конце концов к летальному исходу. В-четвертых, большинство заболеваний, вызвавших «острый живот», требует оперативного лечения.
Врач, оказывающий неотложную помощь, должен помнить, что имеется так, называемый рефлекторный «острый живот», в котором операции на животе будут не только безрезультатны, но и опасны (инфаркт миокарда, перикардит, плевропневмония, опухоли мозга и др.). «Острый живот» в работе хирургических отделений занимает по своей частоте исключительное место.
Истинный «острый живот» характеризуется внезапным началом и следующим симптомокомплексом: 1. Острые и нередко острейшие боли в животе. 2. Напряжение мышц живота. 3. Задержка стула (редко понос), часто рвота, 4. Резкая бледность лица. Иногда желтушность и даже цианоз. 5. Страдальческое выражение лица. 6. Ограниченные движения живота при дыхании или отсутствие их. 7. Ослабление или отсутствие перистальтики кишок. Ограничиваться диагнозом «острого живота» в современных условиях нельзя, так как не все заболевания должны подвергаться оперативному лечению.
Однако в сомнительных случаях для уточнения диагноза «острого живота» требуется лапаротомия: выжидание недопустимо, так как может повести к летальному исходу при запоздалой операции. В некоторых случаях допустима пробная пункция живота (Н. Н. Самарин), производимая хирургом. Чтобы представить полную картину симптомокомплекса и объяснить возникновение отдельных симптомов, необходимо восстановить в памяти взаимосвязь между отдельными разделами нервной системы: центральным (головным) и спинным мозгом, периферической, соматической и вегетативной системами.
Положение о том, что боли не вызываются самим органом и что для их возникновения нужно участие париетальной брюшины (Lennander). опровергнуто учением И. П Павлова, развитым К. М. Быковым в отношении связи между внутренними органами и корой головного мозга.
Школы Б. И. Лаврентьева, А. А. Заварзина, Н. Г. Колосова и других доказали обширную и повсеместную интерорецепцию, в частности и в органах брюшной полости и в самой брюшине. Возникновение болей обусловливается: 1) выпотом в брюшную полость (кровотечение, перфорация полого органа и выделение его содержимого); при этом имеется в виду механическое влияние на иитерорецепторы париетальной брюшины; 2) растяжением капсулы паренхиматозного органа, растяжением кишки, анемизацией какого-нибудь участка, например при странгуляции или перекручивании; 3) химическим раздражением (выделение желудочной секреции, желчи, панкреатического сока, кала, гноя и др.).
Болевые ощущения могут быть вызваны и динамическим процессом— спазмом или параличом (дискинезии), примером которого могут служить различные колики (печеночная, кишечная и т. в.). Кроме рецепторов, раздражению могут подвергаться спинальные нервы через rami communicantes n. sympathici.
Второй очень важный и постоянный симптом — напряжение мышц живота. Как известно, Я. В. Лавочкину в лаборатории Л. А. Орбели удалось показать неравномерное напряжение мышц живота при введении раздражающего вещества в брюшную полость (скипидара) в зависимости от состояния симпатической цепочки: при повреждении ее на какой-либо стороне вызывалось отсутствие или значительное уменьшение напряжения.
Таким образом, была установлена роль симпатической иннервации в возникновении одного из ведущих симптомов «острого живота» — напряжения мышц, т. н. defense musculaire. А. В Кибяков и А. Ф. Попов с целью дальнейшего изучения этого вопроса произвели ряд экспериментов на собаках. Во всех случаях в брюшную полость вводился скипидар. Оказывается, перерезка спинного мозга в пределах V—VII шейных позвонков не препятствовала возникновению напряжения мышц брюшной стенки. В то же время она выяснила, что чем больше масса раздражителя и чем она концентрированнее, тем сильнее защитное напряжение мышц. Во второй серии опытов перерезка спинного мозга на уровне нижнего грудного и I—II поясничных позвонков предупреждала развитие напряжения мышц живота.
В противоположность мнению Я. В. Лавочкина, Коп (L. Соре) считает причиной ригидности мышц рефлекс со стороны париетальной брюшины
Правильнее будет заключить, что в возникновении брюшного напряжения участвуют как симпатические, так и спинальные нервы путем непосредственного воздействия как на стволы, так и, главным образом, на рецепторы, в большом количестве представленные и в самих органах и в брюшине (париетальной или висцеральной). Так, например, излияние в полость брюшины того или иного жидкого вещества (кровь, гной, моча, желчь и др.) влияет в основном на брюшину.
Кровоизлияние в забрюшинную клетчатку (гематома) будет действовать не только на рецепторы париетальной брюшины, но и непосредственно на стволы симпатических цепочек и на pi. coeliacm и pi. sacroiliacus. Это последнее обстоятельство при кровоизлиянии (при травме) в забрюшинное пространство всегда вызывает напряжение мышц живота, что служит препятствием к дифференциации внебрюшинного кровоизлияния от «острого живота». Те же трудности в диагнозе возникают и при заболевании органов грудной-клетки (плевропневмония, инфаркт миокарда и др.) и их повреждении, так как нередко они сопровождаются значительным напряжением мышц живота. В этих случаях рефлекс происходит от непосредственного раздражения нижних межреберных и первых поясничных нервов (кожа и мышцы брюшной стенки иннервируются последними шестью межреберными нервами и отчасти первыми тремя поясничными), а также через систему симпатической и вагальной иннервации в виде висцеросенсорного рефлекса.
Следующим наиболее часто встречающимся симптомом «острого живота» является рвота. Интоксикационное происхождение рвоты И. Я. Раздольский считает сомнительным. По его мнению, она всегда рефлекторная, доказательство чего он видит в том, что у ваготомированных и симпатэктомированных животных она не наступает. Также, сомнительно и то, что рвота происходит от переполнения желудочно-кишечного тракта: у кроликов, например, она не наступает. Рефлекс происходит от воздействия на рецепторы и афферентные проводники нервной системы того или иного раздражителя химического — токсинов при перитоните и механического— при растяжении, давлении и т. д.
Задержка стула или понос при «остром животе» — процессы по преимуществу рефлекторного характера, если в основе «острого живота» не лежит механическая причина, обусловливающая острую кишечную непроходимость. Бледность лица и страдальческое выражение тоже относятся к рефлекторным состояниям: бледность зависит от спазма сосудов, а страдальческое — от болевых ощущений и напряжения мимических мышц.
Нечего говорить, что т. н. явления перитонизма и отсутствие дыхательных движений живота при дыхании тоже являются результатом рефлекторных влияний, вызывающих иммобилизацию диафрагмы и защитное напряжение брюшной стенки.
Таким образом, в картине «острого живота» рефлекторно возникающие симптомы играют очень важную роль, и перед лечашииг врачом стоит очень трудная задача—определить, идет рефлекс со стороны органов брюшной полости или со стороны других частей тела. В первом случае должна быть произведена операция (за небольшим исключением), во втором—консервативное лечение и специальный режим.
Кроме этих рефлекторных симптомов, в картине «острого живота» могут быть менее постоянные симптомы, вызываемые как чисто рефлекторным путем, так и механическими причинами.
Общеизвестен симптом Щеткина—Блюмберга (при перитоните): медленное надавливание рукой в любой части брюшной стецки и быстрое ее выведение вызывает остро возникающую боль.
Немаловажно отметить, что при некоторых заболеваниях органов брюшной полости наряду с общим мускульным напряжением брюшной стенки (или вместо него) имеется местный defense musculaire (например, при остром холецистите, остром аппендиците, пельвеоперитоните и др.). В этих случаях симптом Щеткина—Блюмберга надо производить не в области местного напряжения, а в любом другом месте: местный defense не разрешит сделать необходимое давление.
Тимпанит всегда сопутствует «острому животу» и зависит как от общего расширения кишок (при перитоните), так и при местном расширении их (напр , при непроходимости кишок) Перкуссия живота одновременно устанавливает наряду с качеством тимпанита (высота звука и распространенность его) также наличие притупления (его качество и локализация). При кровотечении, прободении язвы, травме кишки и т п. жидкое содержимое прежде всего заполняет отлогие места в брюшной полости и в первую очередь в соответствующей ее половине: повреждение печени — справа, селезенки — -слева, мочевого пузыря — внизу живота, при перфорации язвы 12-перстной кишки — справа и т. д.
Одновременно перкуторно определяются границы печени: отсутствие или уменьшение площади печеночной тупости указывает на наличие воздуха в правом поддиафрагмальном пространстве, что говорит о перфорации полого органа.
Пальпация живота, наряду с имеющимся напряжением брюшной стенки, может определить наличие уплотнения, опухоли, узла, причем не нужно забывать и о возможном копростазе.
Выслушивание брюшной полости (лучше ухом) обязательно. Оно дает представление о качестве перистальтики — усиление, ослабление, приступообразность, отсутствие. Иногда она видна на глаз, при этом может быть видна и асимметрия живота (при непроходимости).
Для постановки диагноза истинного «острого живота», однако, нет еще оснований, так как многие из перечисленных симптомов имеют лишь чисто рефлекторный характер. Необходимо исключить рефлекс, идущий издалека, т. е. исключить торако-абдоминальный синдром (инфаркт миокарда, перикардит, плевропневмония).
Мондор приводит следующую схему для дифференциальной диагностики между заболеваниями органов брюшной полости и органов грудной полости. В этой схеме не указаны, но, конечно, подразумеваются перкуторные и аускультативные исследования грудной клетки. В современных условиях можно добавить к этому рентгеноскопию грудной клетки и электрокардиографию. Они в состоянии значительно правильнее установить заболевание легких или сердца.
Ф. Г. Углов следующим образом проводит дифференциальную диагностику торако-абдоминального синдрома с «острым животом». При плевропневмонии у больного можно обнаружить румянец на одной щеке и раздувающиеся ноздри, а также отставание в движении половины грудной клетки на стороне поражения. При длительном выслушивании живота при торако-абдоминальном синдроме все же удается услышать перистальтику в противовес абдоминальному поражению. Напряжение стенки живота довольно резкое в обоих случаях, но симптом Щеткина—Блюмберга не столь резко выражен при торако-абдоминальном синдроме. При сомнительном диагнозе он стоит за экономную лапаротомию.
При постановке диагноза большое значение имеет анамнез, в котором отмечаются не только заболевания, но и травмы живота или грудной клетки Если же пациент не в состоянии что-нибудь сообщить (опьянение, шок), а живот «деревянный», следует хорошенько осмотреть грудную клетку: целость ребер, грудины, лопатки. Следует перкуторно определить движение диафрагмы с обеих сторон, стояние ее, определить границы печеночной тупости.
В отношении брюшной полости не следует забывать исследование пальцем прямой кишки; при любом остром заболевании органов брюшной полости будет отмечаться болезненность в Дугласовом пространстве. Надо помнить и об инфекционных заболеваниях (грипп, брюшной тиф, паратиф). Как известно, грипп может иметь и так называемую легочную форму, форму нервную в виде межреберного неврита и, наконец, брюшную форму, при которой поражается слизистая кишечника и слизистая отростка. В этом случае, кроме других признаков, значительным подспорьем в дифференциальном диагнозе явится лейкоцитоз при местном воспалительном процессе и лейкопения при гриппе и кишечных инфекциях.
Остается еще сказать о дифференциальной диагностике «острого живота» с внебрюшинным заболеванием — острым приступом почечной колики. Приступ почечной колики редко вызывает картину «острого живота», но все же при постановке диагноза у очень реактивных (истеричных) больных могут встретиться затруднения.
При почечной колике отмечается внезапное начало болей в поясничной области соответствующей стороны. Боли иррадиируют по ходу мочеточника в соответствующие яичко, пах и бедро. Может быть выражено напряжение мышц живота, но оно будет неравномерным и больше выражено на стороне больной почки. Кроме того, не будет симптома Щеткина—Блюмберга, перистальтика не исчезает. Рефлекторная рвота может быть, но одиночная и не сильная. Отличительная черта почечной колики — дизурические явления: учащенное с резью мочеиспускание Лейкоцитоза обычно нет, имеется микро-, а иногда и макрогематурия. На лице нет признаков «острого живота», оно выражает лишь некоторое страдание.
При наружном осмотре живота необходимо руководствоваться следующими моментами:
1. Паралитическое вздутие кишок придает всему животу равномерную округлость и выпуклость.
2. При скоплении жидкости живот равномерно растягивается в стороны с некоторым даже западением в центре (лягушачий живот). Не лишено практического значения предложение И. Я. Раздольского — отмечать на коже место наибольшей болезненности при перкуссии молоточком. Конечно, не должны быть забыты грыжевые отверстия. При общем осмотре необходимо также и пальцевое исследование прямой кишки — всякий процесс в брюшной полости будет отличаться по болезненности в Дугласовом пространстве. Таким способом могут быть определены сужение или расслабление сфинктера, гной, слизь, инвагинат, каловый завал или, наоборот, пустая ампула (симптом Обуховской больницы—заворот сигмовидной кишки). Немаловажное значение при общем осмотре больного имеет оценка выделений больного: мокрота, рвотные массы, испражнения, моча. В них может быть микроскопически определена кровь. Лучше всего, если будет произведено экстренное микроскопическое исследование мочи для определения микрогематурии (положительный анализ подтвердит при соответствующей клинической картине почечную колику).
При общем осмотре больного должны быть оценены все детали анамнеза, характера жалоб, поведения и положения, в каком находится больной, его внешний вид. Хорошо собранный анамнез дает многое для предположительного диагноза (язвенный, почечный, сердечный, печеночный и легочный). Нужно обратить внимание на характер болей (приступо- или коликообразные, постоянные), а также определить их силу. С этим связано и поведение больного: он вскакивает, мечется, принимает вынужденное положение и успокаивается, меняет положение. При частном изложении заболеваний, входящих в круг истинного «острого живота», мы отметим иногда решающее значение всех этих деталей.
Должна быть произведена оценка температуры, пульса, кровяного давления (иногда определение его повторяется через 20—30' и периодически позже), их соотношения между собой.
Немаловажное значение имеет счет дыхательных экскурсий и определение цвета кожи, слизистой и склер. Синюшность кожи лица и трепет ноздрей говорят о пневмонии, бледность — о шоке, а резкая и нарастающая бледность — о внутреннем кровотечении, желтушность — о печеночном процессе и т. д.
Ничто не должно быть упущено, тем более, что это не требует ни дополнительных средств исследования, ни дополнительного времени. Там, где имеются соответствующие условия и дополнительное время, должны быть проделаны все необходимые лабораторные и рентгенологические исследования:
1. Обший анализ крови с лейкоцитарной формулой.
2. Протромбиновый индекс и свертываемость.
3. Общий анализ мочи.
4. Специальные исследования по назначению.
5. Обзорная рентгеноскопия грудной клетки и живота (если состояние позволяет, то стоя).
6. Электрокардиограмма
Все это необходимо проделать в первые часы. Во всяком случае установление диагноза нельзя откладывать позже 6 часов в конечном пункте эвакуации и не ставить его в зависимость от дополнительных исследований.
В участковой больнице врач должен решить следующие основные вопросы: 1) показана операция или нет, 2) если нет, то выяснить необходимость ее в перспективе; 3) транспортабельность больного. Независимо от решения вопроса о транспортировке больного необходимо оказать ему немедленную помощь с целью ослабления симптомов, предотвращения развития и генерализации процесса. При отсутствии необходимых средств вызвать их через санавиацию или из района с таким расчетом, чтобы средства прибыли вовремя и не задерживали транспортировки. Вызвать при необходимости главного специалиста 1) для консультации, 2) для операции.
Если отсутствует необходимая обстановка (инструменты, автоклав), сообщить об этом при вызове специалиста, чтобы он мог захватить с собой все необходимое. При вызове сообщить о предполагаемом диагнозе.
На первом месте в неотложной хирургии стоят 5 заболеваний, вызывающих т. н. «острый живот»: 1. Острый аппендицит. 2. Внематочная беременность. 3. Ущемление грыжи. 4. Острая кишечная непроходимость. 5. Перфорация язв желудка и 12-перстной кишки.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +