Д. А. Шамбуров. "Ишиас"
Изд-во Медгиз, М., 1954 г. OCR Detskiysad.Ru Приведено с небольшими сокращениями
При экспертизе ишиаса приходится решать вопросы временной нетрудоспособности и стойкой, т. е. перевода на инвалидность. Ори решении того или другого вопроса необходимо руководствоваться не только клинической картиной заболевания и его динамикой. При определении временной (нетрудоспособности приходится учитывать следующие моменты: степень тяжести болезни, ее причины, первичное или повторное заболевание, личность больного в целом, его установки, условия труда и быта, стаж работы на данном производстве, а при повторных заболеваниях — частоту рецидивов и причины их возникновения. Все эти моменты имеют каждый свою ценность, и при оценке трудоспособности неправильно руководствоваться только наличием или отсутствием болей, что, к сожалению, до сих пор часто встречается. Весьма нередки случаи, когда больной, признанный трудоспособным, выписывается на работу, но через короткое время вновь становится нетрудоспособным и требующим лечения, что делает общую сумму дней болезни значительно превышенной. Недостаточный учет указанных выше моментов обычно и приводит к таким положениям, когда страдают интересы и больного, и государства.
Временная нетрудоспособность при различных формах ишиаса не может быть уложена в какие-либо статистические нормы. Сплошь и рядом продолжительность болезни решается выведением средних дифр, которыми и предлагается руководствоваться. Однако если сопоставить цифры, приводимые различными авторами, то получается довольно пестрая картина. Так, одни определяют среднюю продолжительность временной нетрудоспособности (стало быть, и болезни) при ишиасе в 10—13 дней, другие — в 6—8 недель. По нашим наблюдениям, продолжительность болезни от 7 до 60 дней, в среднем же (в разные годы) — 19—27 дней. Естественно, что эти средние цифры ни в коей мере не должны руководить врачом.
Определение конца временной нетрудоспособности в ряде случаев является определением конца болезни, т. е. выздоровления больного. Мы устанавливаем этот момент не только по исчезновению спонтанных болей и болевых симптомов (симптомов натяжения, болевых точек), но и по отсутствию болей при всякого рода движениях. Этот момент совпадает с выпиской больного на работу.
От указанного правила возможны отклонения. Если больной не занят тяжелым физическим трудом, живет и работает в благоприятых условиях, он может быть выписан на работу раньше — при наличии незачительныос остатков болезни, которые он будет долечивать в амбулатории без отрыва от работы. Но и в этих случаях необходимо принимать во внимание отдаленность амбулатории от дома или места работы, условия транспорта, время года. Таким же путем следует подходить и к легким формам ишиаса. Однако во всех подобных случаях необходимо также учитывать стаж работы больного, частоту рецидивов, протекавших с потерей трудоспособности или без освобождения от работы, и компенсаторные возможности организма. В отношении последних представляют интерес наблюдения А. С. Вольф, которая обследовала на производстве 90 человек, болевших ишиасом. Из ник 67 человек имели объективные и легкие субъективные признаки болезни, но продолжали работать, компенсируя свои дефекты выработкой приемов в работе, не вызывающих болей, или временно переходя на более легкую работу.
В тех случаях, когда больной занят тяжелой физической работой или работой в неблагоприятных условиях, и переход на легкую работу и на работу в невредных условиях невозможен без снижения заработка, указанное выше правило в определении конца временной нетрудоспособности должно применяться значительно строже.
Задача врача заключается не только в излечении больного и определении момента его выздоровления (восстановления трудоспособности), но и в предотвращении повторения болезни. В связи с этим учет частоты рецидивов, тщательное изучение внешних моментов, обусловливающих возникновение рецидивов, а также истинных причин болезни, должны играть существенную роль в разрешении различных вопросов экспертизы. Наконец, выполнение больным рекомендуемых профилактических мер в значительной степени предохраняет от повторных вспышек болезни и, стало быть, сокращает общую сумму периода нетрудоспособности. Какую роль играет в этом своевременно начатое и рационально проводимое лечение, указано выше. Здесь следует только упомянуть, что лечение ишиаса в домашних условиях и в условиях амбулатории значительно увеличивает сроки временной нетрудоспособности. Опыт врачей областных больниц (Тулы, Орехово-Зуева и др.) подтвердил это. Вместе с тем было отмечено, что с тех пор как всех больных стали стационировать, обращаемость в амбулаторию по поводу этого заболевания заметно снизилась; таким образом, эта мера одновременно привела к снижению рецидивов болезни и к отсеву заведомых агравантов и больных легкими формами ишиаса, не приводящими к потере трудоспособности.
Когда стационмрование по каким-либо причинам невозможно, выбор между лечением на дому и в амбулатории не всегда должен решаться в пользу последней. Если явка в амбулаторию сопряжена со значительным физическим напряжением и если больной при этом подвергается неблагоприятным воздействиям погоды, преимущество остается за лечением на дому при регулярном посещении больного врачом. При подозрении на агравацию болей рекомендуется помещение в больницу для более детального исследования и наблюдения.
Стойкая инвалидность при различных формах ишиаса устанавливается нечасто. Из общего числа больных ишиасом, направляемых на ВТЭК, признаются инвалидами 1,3% (по Вигдорчику), причем в подавляющем большинстве случаев они относятся к третьей группе, т. е. по существу признаются относительно трудоспособными. Полная инвалидность определяется в очень незначительном числе случаев (вторая группа в 1,6% из числа получивших инвалидность). При повторных исследованиях в ряде случаев трудоспособность восстанавливается, но у 50% больных инвалидность оказывается длительной, а в 20%, трудоспособность еще больше снижается. Чаще инвалидами оказываются лица в возрасте 45 лет и старше и главным образом занимающиеся физическим трудом. Лица умственного труда, а также ведущие сидячий образ жизни, инвалидшируются значительно реже.
Приблизительно такие же данные находим и в других источниках. В моей личной практике перевод на инвалидность второй группы по различным этиологическим формам ишиаса почти никогда не имел места. Ограничение трудоспособности мы предписывали сравнительно редко, но в 25—30% рекомендовали изменение характера или условий труда без перехода на инвалидность. Однако многие из этих больных оставались на прежней работе, приспосабливались к ней и, выполняя предписанные предохранительные меры, не имели рецидивов нередко в течение ряда лет.
Вторичные формы ишиаса приводят к инвалидности или перемене характера работы чаще, чем первичные. Среди них наибольший процент дает ишиас, обусловленный хроническими прогрессирующими заболеваниями позвоночника и суставов, что обычно наблюдается у лиц пожилого возраста; наименьший процент отмечается при врожденных изменениях позвонков, легкой форме спондилолистеза; эти формы, чаще наблюдаются у молодых субъектов, у пожилых они обычно сопровождаются вторичными дегенеративными изменениями позвонков. Комбинация тех и других причин ишиаса в более значительной степени ограничивает трудовые возможности больных.
Почти всегда приходится переводить на инвалидность больных активной формой туберкулезного спондилита и других инфекционных спондилитов с далеко зашедшими формами анкилозирующих процессов в позвонках, при тяжелых травматических повреждениях позвонков и при опухолях позвонков и костей таза. Степень инвалидности определяется в этих случаях степенью и фазой основного заболевания, независимо от наличия или отсутствия болевого синдрома.
Таким образом, при определении степени утраты трудоспособности при ишиасе приходится руководствоваться рядом моментов. Основными являются причины и характер заболевания, причем от состояния костей (позвоночника, кресща, таза) нередко зависит решение вопроса о пригодности больного к той или другой работе; другими, не менее важными моментами являются частота и длительность рецидивов, связь их с характером и условиями работы, возраст больного, состояние его внутренних органов, а также установки больного, его социальная направленность. Анализ комплекса указанных факторов в сочетании с особенностями работы и трудовым стажем больного всегда помогает найти правильное решение при оценке трудоспособности больного.
После первичного заболевания мы никогда не ограничиваем трудоспособности больного и не изменяем его работу. Весьма часто правильно проведенное и законченное лечение, выполнение больным профилактических мер и периодически проводимое профилактическое лечение (обычно курортное) на много лет предохраняют больного от рецидива болезни. Исключением из этого правила являются случаи, где ишиас обусловлен причинами, требующими длительной или постоянной нетрудоспособности, или же где наличие других условий, как, например, возраст больного, заболевания других органов, не позволяет заниматься физическим трудом или работой в неблагоприятных условиях и неудобных положениях. В последних случаях необходимо, однако, принимать во внимание установки и желания больного. Трудоустройство без ограничения заработка всегда надо предпочесть переводу на ограниченную (со снижением заработка) работу или полную инвалидность. Выбор работы в таких случаях должен быть произведен с учетом всех физических и интеллектуальных возможностей больного, включая сюда и его профессиональные навыки.
Примерно такой же подход требуется к больным и при первых рецидивах. Однако здесь чаще приходится прибегать к трудоустройству.
В случаях частых рецидивов и связи их с определенными внешними причинами значительно чаще приходится ставить вопрос о трудоспособности больного, если условия, вызывающие рецидивы, связаны с работой. Помимо указанных выше факторов, привлекаемых при оценке трудоспособности, в этих случаях необходимо учитывать интервалы между рецидивами, их продолжительность и наличие таких клинических признаков, как похудание мышц, трофические и вазомоторные расстройства, слабость конечностей (их быстрая утомляемость), снижение чувствительности и другие объективные симптомы. Все эти признаки появляются обычно при часто рецидивирующем ишиасе.
В подобных случаях прежде всего следует заниматься трудоустройством больного. Из работы необходимо исключить все те моменты, которые являются непосредственной причиной обострений болезни. Обычно это касается повышенной нагрузки л а позвоночник и конечности, усиленной подвижности позвоночника или длительного однообразного положения туловища в работе, а также неблагоприятных метеорологических влияний в виде низких и контрастных температур, влажности в помещении, работы на воде и т. п. При рекомендации перемены профессии или условий труда следует позаботиться о том, чтобы больной сохранил специальность и не снизил свой заработок. Советы врача в подборе работы чрезвычайно важны. Если изменить работу при указанных условиях не удается, больного необходимо переводить на инвалидность на срок для переквалификации.
При часто повторяющихся рецидивах и длительности их приходится уже вплотную ставить вопрос о переводе больных на инвалидность. Однако и здесь необходимо использовать все возможности лечебного и профилактического свойства. Если тщательное лечение, включая сюда и «урортное, и выполнение всех предохранительных мер не приносят результатов и рецидивы продолжают возникать при всякой работе и при всех условиях труда, имеются все основания для перевода больного на инвалидность. Третья группа дается в тех случаях, когда еще не использованы все другие, возможные для больного формы и условия труда. В противном случае необходимо давать вторую группу с периодическим переосвидетельствованием. Опыт экспертных учреждений учит, что многие, получившие группу инвалидности, впоследствии переходят на прежнюю или на другую работу.
В условиях сельскохозяйственной работы имеются более широкие возможности для приспособления болевших ишиасом к различным формам труда, и полное освобождение (перевод на инвалидность) от работы в этих условиях должно иметь место еще реже. При распределении рабочей силы на полевых и других колхозных работах необходимо принимать во внимание возраст и пол работника, а также медицинские показания. Тяжелая физическая нагрузка и работа в согнутом положении не должны возлагаться на женщин, особенно среднего и пожилого возраста и много рожавших. То же самое относится к женщинам в периоде менструации и при наличии у них гинекологических заболеваний (воспалительных, опухолей, опущения матки и пр.) Аналогичный подход требуется и ж мужчинам, если у них обнаруживаются хронические заболевания позвоночника (опондилоз, артроз и др.). Лиц, недавно перенесших ишиас, а также болевших ревматизмом и при указанных выше заболеваниях нельзя назначать на работы в неблагоприятных условиях: под дождем, в сырости и воде, тогда как при других условиях они могут быть использованы. Умелым распределением рабочей силы в колхозах и совхозах можно предостеречь от возникновения тяжелых форм ишиаса и предохранить от рецидивов.
При вторичных неврозах, возникающих в результате перенесенного ишиаса и ведущих к агравации болевых симптомов и к зафиксированным защитным позам, психотерапия, соединенная с рядом лечебных процедур, и труд являются факторами, излечивающими больного и не делающими его нетрудоспособным и на время лечения. На период лечения необходимо лишь освобождать больного от чрезмерных физических нагрузок и не ставить его в условия, по отношению к которым у него развиваются страхи.
При подозрении на сознательную агравацию, которая может коснуться и защитных поз, обычно сколиоза, необходимо помещение в стационар, лучше в специальное экспертное учреждение, для тщательного обследования, чтобы установить истинность или ложность симптомов. Это касается главным образом повторных заболеваний. Вместе с тем мы считаем необходимым предупредить от нередко наблюдаемой излишней склонности видеть в каждом больном с повторным заболеванием аграванта или симулянта. Сознательная агравация, а тем более симуляция наблюдаются нечасто. Но и там, где она имеет место, чуткий подход и сила словесного убеждения в большинстве случаев помогают исцелить субъекта от этого порока.
В определении трудоспособности нельзя подходить к больным стандартно, по каким-либо предписаниям и выработанным спискам. Подход должен быть строго индивидуальным, основанным не только на клинике болезни, которая к тому же в большинстве случаев состоит из одних субъективных симптомов. Соблюдение указанных выше условий, из коих особенно важным является забота о больном в смысле его лечения и помощи советами в отношении поведения на работе и в быту, тщательное ознакомление с больным в физиологическом отношении, с его стремлениями, социальными установками — все это в подавляющем большинстве случаев может сохранить трудоспособность больного или на прежней работе, или в условиях рационального трудоустройства.
В задачи экспертных комиссий должна обязательно входить забота об интересах государства, причем в каждом отдельном случае должно быть найдено такое решение вопроса, при котором не страдали бы ни интересы больного, ни интересы производства. Статистические данные показывают, что из всех нервных заболеваний (да и не только нервных) ишиас дает наибольшее суммарное количество дней нетрудоспособности. Наши наблюдения над работниками железнодорожного транспорта показали, что только по одному Московскому узлу сотни людей не работают в течение года в связи с этим, как будто нетяжелым заболеванием. То же самое относится и к другим видам физического труда и к работам, выполняемым в неблагоприятных условиях.
В связи с этим мы считаем необходимым производить оценку трудовых возможностей работника при приеме его на физическую работу, в особенности связанную с нагрузкой на позвоночник, с его травмированием, с ходьбой, частыми встряхиваниями (шоферы и др.) или протекающую в плохих метеорологических и температурных, условиях.
Профессиональный отбор является довольно сложным вопросом, в решении которого не должно быть ни излишней категоричности, основанной на одном-двух каких-либо признаках, ни излишней снисходительности. Особенная осторожность и осмотрительность требуется в отношении лиц, еще не болевших ишиасом. Решение должно выноситься после Еесьма подробного обследования и ознакомления со всеми органами и системами принимаемого на работу; особенное внимание должно быть обращено на состояние костной системы, что требует обязательного рентгенографирования пояснично-крестцовой области. Возраст исследуемого, вне сомнения, играет существенную роль в общем комплексе полученных при обследовании данных.
Вместе с тем необходимо иметь в виду, что поступающие на работу нередко скрывают перенесенные заболевания, почему в задачу врачей должно входить нахождение следов перенесенной раньше болезни. Всегда следует произвести профессиональный анализ, установить общий стаж по специальности, на которую поступает работник. Выработанные в течение длительного стажа навыки позволяют иногда допустить исследуемого на работу, на которую новичка с теми же физическими недостатками допустить нельзя.
Ряд дефектов, как, например, аномалии в развитии позвонков, не обязательно приводит к возникновению ишиаса; многие носители таких аномалий нередко весьма длительное время работают, выполняя и тяжелую физическую работу без всякого ущерба для здоровья. Однако такие носители аномалий должны браться на учет и подвергаться периодическим осмотрам.
Такие аномалии, как спондилолиз и другие изменения позвонков, способствующие их соскальзыванию, а также спондилолистез, даже в легкой степени, служат препятствием к выполнению работ, связанных с чрезмерной нагрузкой на позвоночник. Исключение может быть сделано для лиц, имеющих уже большой стаж в данной профессии, на которую они поступают, и приспособившихся к данной работе.
Приобретенные ваболевания позвоночника и крестца с их суставами в виде деформирующих процессов в них, остеохондроза, грыжи межпозвоночного диска, сакроилиита, независимо от отсутствия в данный момент алгических синдромов, являются противопоказанием для выполнения как физической работы, так и работы в неблагоприятных метеорологических и температурных условиях. То же самое должно относиться к остаткам перенесенных спондилитов различной этиологии и травматических повреждений позвоночника.
Высказывания некоторых авторов о том, что больные с деформирующими процессами в позвонках могут долгое время заниматься тяжелой физической работой, не подозревая о своем заболевании, не могут считаться достаточно обоснованными. Указанные процессы чаще обнаруживаются в пожилом возрасте, что в свою очередь дает профессиональную характеристику исследуемого.
Болевшие ишиасом, в особенности его рецидивирующее формой, на указанные выше работы приниматься не должны. То же самое относится к лицам, не предъявляющим при осмотре жалоб или скрывающим перенесенное раньше заболевание, если при неврологическом исследовании у них обнаруживаются следы бывшего ишиаса (изменение рефлексов, атрофия отдельных мышц, статические изменения позвоночника и т. д.) в сочетании с врожденными или приобретенными изменениями позвоночника. Впрочем, одно наличие часто рецидивирующего ишиаса, без сопутствующих изменений в позвонках, должно также являться противопоказанием к выполнению ряда работ, особенно связанных с неблагоприятными воздействиями климата и погоды. В таких случаях факт рецидивирования и наличие в прошлом инфекций, в особенности ревматизма, желательно устанавливать с помощью историй болезни амбулаторий, к которым обследуемые приписаны. Особенно это необходимо сделать, если обнаруживаются следы перенесенного заболевания в прошлом, а обследуемый отрицает его.
Те же самые критерии применяются к сельскохозяйственным работникам, принимаемым на специальные работы, работникам МТС, работающим на сельскохозяйственных машинах. В отношении остальных этими же критериями (а также указаниями в разделах профилактики и экспертизы) необходимо руководствоваться и при расстановке рабочей силы.
Приводя здесь краткие критерии профессионального отбора, мы должны вместе с тем оговориться, что они являются только ориентировочными, далеко не исчерпывающими всех деталей, которые могут возникнуть в процессе исследования в каждом отдельном случае и которые в свою очередь могут послужить причиной иной оценки и тех дефектов, которые обнаружены у исследуемого. Так, нередки случаи, когда молодой, здоровый человек, но у которого в результате той или иной причины имеются изменения в позвонках одного из указанных выше типов, уже определяемые рентгенологическим исследованием, выполняет без всякого вреда для себя сложную физическую работу в течение длительного времени. У другого молодого человека, но астенизированного, со слабо развитой мускулатурой, расщепление дужки позвонка или переходного пояснично-крестцового позвонка уже при первой тяжелой физической нагрузке вызывает резко выраженный алгический синдром.
Поэтому при решении такого существенного вопроса, как прием на работу, нельзя руководствоваться только отдельными объективными признаками. Необходимо изучить организм в целом, чтобы правильно оценить профессиональные возможности исследуемого.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +