Д. А. Шамбуров. "Ишиас"
Изд-во Медгиз, М., 1954 г. OCR Detskiysad.Ru Приведено с небольшими сокращениями
Патологическая анатомия первичного ишиаса представляет собой мало исследованную область. Наблюдения относятся главным образом к тому периоду, когда больных ишиасом лечили оперативным путем — вытяжением нерва. Секционные случаи — единичны.
У оперированных больных отмечалось на более или менее значительном протяжении покраснение и отечность нервного ствола в области, примыкающей к большому седалищному отверстию. Внутри ствола обнаруживались соединительнотканные разрастания, спайки между нервными пучками и нервного ствола с оболочкой.
Секционные случаи описаны Хентом, Сикаром и др. Хент обнаружил макроскопически утолщение нервного ствола, спайки между нервом и окружающими тканями; в самом нерве имелось отложение студенистых масс, утолщение сосудистых стенок и расширение сосудов. Микроскопических или воспалительных явлений, ни изменений нервных стволов не было.
Сикар в своем случае нашел также студенистую массу в нерве, расширение пери- и эндоневральных щелей, незначительное расширение сосудов. Наибольшие изменения были обнаружены в части нерва, прилегающей к седалищному отверстию, откуда они прослеживались до сплетения и дальше, до входа корешков в межпозвоночные отверстия.
Интрадуральная часть корешков была неизмененной.
Рейнгардт при варикозном расширении вен нерва нашел изменения в интерстиции и сосудах нерва: склеротические участки в периневрии, соединительнотканные разрастания, спайки последних с нервными пучками, склероз сосудистых стенок, сдавление нервных пучков; дегенеративных изменений в нервных волокнах обнаружено не было.
Из этих кратких сведений трудно сделать окончательное заключение. Все они касались преимущественно стволового ишиаса, причины которого могли быть различны: остаточные явления после воспалительного процесса, циркуляторные нарушения вследствие механических причин (в случае Сикара) или поражение сосудов нерва.
Наконец, некоторые авторы не обнаружили при ишиасе никаких изменений в нерве. Последнее обстоятельство дало повод рассматривать невралгию седалищного нерва как функциональное заболевание или заболевание, не связанное с гистологическими изменениями в нерве. Так, М. Лапинский видит в каждом случае ишиаса иррадиацию болей при заболевании органов малого таза, относя к функциональным признакам такие, как отсутствие сухожильных рефлексов, понижение чувствительности, на том только основании, что с исчезновением болей ликвидируются и указанные признаки. Клиника, впрочем, не подтвердила этого, и теория Лапинского признания не получила. Необходимо вместе с тем отметить, что при заболеваниях других тканей и органов, например, суставов, может иметь место легкое и непостоянное снижение болевой чувствительности, но зона этого расстройства далеко выходит за пределы зоны иннервации пораженного нерва.
Распространившаяся одно время миогенная теория ишиаса (Линдстедт) рассматривала последний как заболевание мышц соответствующей области, обычно связанное с их рабочей перегрузкой; при этом ряд классических симптомов ишиаса находил довольно остроумное объяснение. Клиническое изучение, однако, строго отделило заболевания мышц от истинного ишиаса.
Александер выделяет так называемую идиопэтическую невралгию, относимую им к функциональным заболеваниям, и симптоматическую, обусловленную анатомическими изменениями в нерве. Однако автор оговаривается, что идиопатическая невралгия является редкостью, и частые ее находки обычно связаны с недостаточно тщательным исследованием больных.
В настоящее время перечисленные теории необходимо рассматривать как исторические этапы в развитии учения об ишиасе, сыгравшие свою роль и способствовавшие выделению целой группы болезней, которые симулируют невралгию седалищного нерва, но клинически без особых затруднений могут быть отдиференцированы от последней. Применение термина «ишиас» к этой группе заболеваний, как это нередко делается, нельзя признать правильным: оно может дезориентировать в истинной сущности этих заболеваний.
Термином «ишиас» следует определять только те боли, которые обусловлены теми или другими поражениями седалищного нерва или его корешков, т. е. наличием структурных изменений в нерве. Степень этих изменений может быть различна и количественно, и качественно. При одной форме поражения процесс в ндрве (его интерстиции) является ирритативным фактором, дающим алгическую форму болезни (невралгия, радикулалгия); при другой степени поражения процесс может распространиться на осевые цилиндры, обусловливая или нестойкие, или необратимые повреждения, клинически представленные различными симптомами выпадения со стороны чувствительной, двигательной и трофической сфер. Симптомы эти сочетаются с болевым синдромом. Наконец, патологический процесс с самого начала ведет к глубокому поражению осевых цилиндров с последующей их дегенерацией, что дает полное выключение функций всех или отдельных звеньев нерва; боли при этом обычно отсутствуют (неврит, радикулит). Таким образом, принципиальной разницы между невралгией и невритом не имеется. Эта разница носит количественный характер, что в свою очередь определяет качество поражения.
Что касается характера возникающих при ишиасе процессов в нерве, то для инфекционного и токсического ишиаса это будет воспаление, локализующееся в оболочках нерва и в межоболочечной клетчатке; в некоторых случаях воспаление носит геморрагический характер. В морфологическом отношении, по степени распространения на различные элементы нерва и по своим последствиям, воспаление может носить различный характер, к- находясь в зависимости от причины, вызывающей заболевание, и от степени сенсибилизации организма и, в частности, нерва. Следствием воспалительного процесса могут быть разрастания соединительной ткани, утолщение оболочек, образование межоболочечных спаек, склероз сосудистых стенок. Эти последствия воспалительного процесса могут создавать предпосылки для возникновения рецидивов заболевания.
В тех случаях, когда ишиас обусловлен механическими причинами или нарушениями кровообращения, а возможно и лимфообращения в нерве, воспалительная стадия может отсутствовать или быть слабо выраженной. Изменения в нерве развиваются постепенно, пока не достигнут степени, обусловливающей клинический симптомокомплекс. Можно, однако думать, что при частом или длительном механическом воздействии на нерв в нем может возникнуть истинный воспалительный процесс со всеми его последствиями. Циркуляторные нарушения в нерве создают вместе с тем благоприятные условия для проникновения в него инфекиии и токсинов (экзогенных и эндогенных); такими токсинами могут служить также накапливающиеся в нерве продукты его собственного обмена.
В патогенезе инфекционного ишиаса весьма существенным является вопрос о месте первичной локализации процесса. Многие авторы считают, что корешковая локализация является наиболее частой, если не исключительной. И действительно, клиническое изучение болезни показывает, что корешковая локализация наблюдается значительно чаще, чем стволовая локализация, и как редкость отмечается первичное поражение ветвей седалищного нерва. Некоторые отрицают даже возможность инфекционного поражения отдельных ветвей.
Согласно одним авторам (Доброхотов, Дежерин), поражению подвергается обычно внутриоболочечная часть корешков, именно чувствительного. Доброхотов обосновывает это анатомическими данными: дупликатура арахноидального влагалища вокруг заднего корешка значительно длиннее и глубже, чем вокруг переднего. В застаивающейся в этом влагалище спинномозговой жидкости концентрируются токсины, которые и поражают задние корешки. Естественно, что при этом в процесс неизбежно должны вовлекаться оболочки, покрывающие корешки. Однако сам Доброхотов указывает на случаи, где корешки были поражены, а оболочки оставались интактными. Вместе с тем предположения Доброхотова трудно согласовать с современными данным», касающимися циркуляции спинномозговой жидкости и движения внутриневральной жидкости по периферическим нервам. Да и с клинической стороны внутриоболочечное поражение корешков отличается по ряду признаков от синдрома ишиаса.
Другие авторы (Сикар, Лери) отрицают внутриоболочечную локализацию процесса при ишиасе и считают, что поражению подвергается смешанный нерв (канатик) в его части, расположенной в межпозвоночных отверстиях, где анатомические соотношения способствуют наиболее легкому его поражению. Свои соображения авторы обосновывают следующими клиническими различиями между радикулитом (менингорадикулитом) и фуникулитом: 1) при фуникулите процесс обычно захватывает верхние корешки; S III — S V корешки обычно остаются непораженными и сфинктеры не нарушаются в своей функции, что говорит против интраменингеальной локализации процесса; 2) менингорадикулит чаще дает двигательные расстройства, чем болевой синдром; 3) боль при кашле и чихании не патогномонична для менингорадикулита и постоянна при фуникулите; 4) при менингорадикулите не бывает изменений конфигурации позвоночника и его фиксации. К этому надо добавить, что интраменингеальная локализация воспалительного процесса всегда сопровождается плеоцитозом в спинномозговой жидкости, чего не наблюдается при ишиасе.
Сикар и Лери в основном имели в виду вторичные формы ишиаса, связанные с поражением суставов позвонков, но и при инфекционном характере заболевания ими не исключается локализация процесса в описанном участке.
М. С. Маргулис патогенез пояснично-крестцового радикулита рассматривает с точки зрения своей общей теории патогенеза нейроинфекций, в частности, полирадикулитов. Согласно этой теории, инфекция, проникшая в организм через различные ворота, первично локализуется в апидуральном пространстве, где переходит на проходящий через это пространство отрезок корешкового нерва; из последнего она может распространяться в центральном и периферическом направлении. Гистологические находки в эпидуральном пространстве при ряде инфекционных (вирусных) поражений нервной системы, на основе которых собственно построена вся теория, автор безоговорочно переносит и на корешковый ишиас. Такой перенос едва ли может быть оправдан с клинической точки зрения. При инфекционных зпидуритах поражение корешков обычно носит двусторонний характер, процесс имеет тенденцию распространяться по эпидуральному пространству, захватывая новые корешки; алгический синдром выражен нерезко и не сопровождается целым рядом классических признаков ишиаса, тогда как двигательные расстройства всегда выступают отчетливо. В клиническом отношении процесс указаний локализации близок к менингорадикулиту.
Пути распространения инфекции (и токсина) в организме и пути проникновения ее в нерв различны. Наиболее частым путем является гематогенный, затем лимфогенный (при регионарных очагах) и, наконец, непосредственное проникновение из очагов, соприкасающихся с нервом или его окончаниями. В последнем случае существенное значение в возникновении ишиаса приобретают заболевания мышц, подкожной клетчатки, серозных оболочек, воспалительные процессы в малом тазу и пр.
Проникновение инфекции может произойти в любом месте нерва, где существуют или создаются благоприятные для этого условия.
Периферический нерв обладает, как мы указали, своими барьерными образованиями, аналогичными в функциональном отношении барьерным образованиям центральной нервной системы. Посторонние, в том числе болезнетворные вещества, могут проникнуть в нерв только в том случае, если его защитные образования функционально ослаблены или повреждены в каком-либо месте. Как показывают клинические наблюдения и экспериментальные исследования, проникновение в нерв облегчено в его концевых разветвлениях и в области корешкового нерва, а также в тех его отделах, где он чаще подвергается травматизации и другим воздействиям: межпозвоночные отверстия, сплетения, седалищная область. Нарушение функций периферического нервного барьера, помимо биохимических факторов, может быть обусловлено также следующими факторами: травмой, сдавленней нерва, термическими воздействиями, поражением сосудов и циркуляторными нарушениями.
Судьба проникшей в нерв инфекции различна в зависимости от ее свойств и от состояния нерва. Дисперсия по нерву совершается быстрее вирусными и нейротропными агентами по сравнению с бактериальными агентами. Однако и для тех, и для других беспрепятственное продвижение возможно лишь в иесвнсибидизирокаином нерве; продвижение это идет всегда в центральном направлении. В сенсибилизированном нерве инфекция локализуется в месте проникновения, обусловливая ту или иную форму местной реакции. К одной из форм тканевой реакции необходимо отнести парадоксальную реакцию (гиперергическую), когда на слабое специфическое раздражение ткань (соответственно нерв) отвечает бурной реакцией.
Необходимо также отметить, что сенсибилизированный по отношению к одному раздражителю нерв может отвечать соответствующей реакцией на другой, неспецифический, раздражитель, действующий или на этот нерв, или в другом месте. Рецидивы заболевания не всегда, стало быть, надо связывать с новым проникновением в нерв той же инфекции; они могут возникать под влиянием других раздражителей — таких, как другая инфекция, интоксикации, охлаждение и пр. Весьма возможно, что психогенные факторы могут проявлять аналогичное действие, особенно вскоре после перенесенного в острой форме заболевания.
Пояснично-крестцовая область, на которую падает вся тяжесть туловища и которая производит максимум работы, находится в силу этого в особо неблагоприятных условиях, создающих предпосылки для более частого заболевания тканей этой области. Вследствие тех же условий в этой области легко развиваются застойные явления в кровеносной системе, особенно у пожилых субъектов, что способствует концентрации там эндогенных и экзогенных токсинов. Нарушения циркуляции крови в указанной области могут быть обусловлены также давлением со стороны органов малого таза при беременности, спланхноптозе, привычных запорах. Хронические нарушения питания нерва вследствие венозного застоя, артериосклероза, эндартериита и общего истощения могут повести к структурным изменениям в нерве и вызвать невралгии и даже глубокие невритические изменения.
В своих работах X. Г. Ходос установил, что острая и хроническая ишемия нерва вызывает невритический процесс с пролиферацией и разрастанием мезенхимы и образованием соединительнотканных рубцов; в дальнейшем изменению подвергается шванновский синцитий, миэлиновая оболочка и, наконец, осевые цилиндры. В свете этих исследований становится более ясным патогенез алгических явлений при эндартериитах. Сочетание ишиалгического синдрома с эндартериитом нижних конечностей не представляет большой редкости.
Патогенез первичного ишиаса, как следует из изложенного, различен, как различна этиология заболевания. Помимо инфекций и различного рода интоксикаций, ряд других факторов играет существенную роль в возникновении и развитии болезни. При этом необходимо подчеркнуть, что для воздействия какого-либо одного агента по большей части необходимо сочетание его с другими, облегчающими или способствующими действию первого, основного агента. Исходя из этого, в каждом отдельном случае ишиаса внимание должно направляться не только на отыскание основной причины болезни и механизма ее действия, но и на отыскание других способствующих факторов. Последние могут возникать или в самом нерве, или в соседних тканях, или заключаться в отклонениях от нормы общих физиологических процессов в организме. Функциональные нарушения центральной нервной системы, главным образом ее высших образований, изменяющие нормальное течение физиологических процессов, могут играть аналогичную роль в патогенезе ишиаса.
С другой стороны, перенесенное в острой форме заболевание может оказаться причиной функциональных изменений в центральной нервной системе, в результате чего посторонние, иногда незначительные раздражители, могут повести к новой вспышке болезни. Это обстоятельство необходимо учитывать при оценке причин рецидивов ишиаса.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +