Большинство клиницистов едины в оценке клинической картины ПМЛР у детей — это отсутствие патогномоничных симптомов заболевания. Из анамнеза удается только устаповить, что ребенок болен давно, что у него часто отмечались пиелонефри-тические атаки. Наиболее остро заболевание проявляется у детей раннего возраста. У 35—40% детей имеет место дизурия, у 60% —боли неясной локализации в животе. При наличии ПМЛР отмечаются явления токсикоза и эксикоза, высокая температура, диспепсические расстройства. При исследовании мочевого осадка обнаруживаются лейкоцитурия и бактериурия. Важное место занимает комплексное исследование больного. Необходимо провести цистоскопию, урокинематографию и телевизионное наблюдение при выполнении микционной цистографии и цистоуретрографии. Цистоскопическое исследование позволяет определить расположение устьев мочеточников, их размеры, форму, пороки развития (эктопия устья, латеральное расположение его, увеличение размеров мочевого треугольника, уретероцеле и др.)» функцию устьев во время исследования, состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, в частности его шейки. Урокинематография и телевизионное наблюдение помогают выявить транзиторный ПМЛР, истинное расположение рефлюк-са по отношению к длиннику мочеточника, установить ложный симптом остаточной мочи, функцию шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При помощи указанных исследований удается с большой долей вероятности исключить порок развития, определить характер рефлюкса и в известной мере его генез. Помимо анамнестических данных, свидетельствующих о длительности заболевания, протекавшего без характерных для цистита симптомов, не вполне выраженных проявлений атак острого пиелонефрита, указывающих на возможность порока развития, исключительно большая роль в диагностике ПМЛР принадлежит эндоскопическим и рентгенологическим исследованиям. Остаточная моча, мелко- или крупнопетлистая трабекулярность мочевого пузыря, недостаточная выраженность или отсутствие межмочеточникового валика с более латеральным, чем в норме, расположением устья мочеточника, асимметрия устьев с дислокацией одного из них (или обоих) или эктопией в область шейки пузыря, потеря устьями типичных полулунных очертаний с отсутствием характерных тракций при очередном выделении мочи в пузырь, округлые, зияющие или втянутые в просвет мочеточника устья, удвоение их на одной или обеих сторонах, уретероцеле или другое кистевидное образование, округлый вход в дивертикулоподобное образование, резкое укорочение подслизистого отдела интрамуральной части мочеточника или его полное отсутствие — все это свидетельствует о наличии порока развития. Отсутствие приведенных признаков во время эндоскопического исследования при хроническом или подостром цистите с преимущественной локализацией его на задней стенке и вблизи устьев мочеточника при неполном их смыкании в момент выбрасывания мочи в пузырь, с пролонгированным выбросом мочи из устьев при каждом их сокращении указывает на приобретенный генез рефлюкса. Тяжесть и выраженность анатомических изменений верхних отделов мочевых путей, выявляемых на микционной цистограмме (особенно у детей дошкольного возраста), свидетельствует о пороке развития. Решающее значение в диагностике ПМЛР имеют рентгено-урологические методы исследования — экскреторная урография и микционная цистоуретрография. Дополняя друг друга, они дают возможность судить об анатомо-функциональном состоянии верхних и нижних отделов мочевой системы. Данные экскреторной урографии нередко позволяют заподозрить ПМЛР. Наиболее частым симптомом является различная степень расширения отдельных цистоидов мочеточника или его целиком. Эктазия мочеточников нередко сопровождается и различной степени выраженности пиелоэктазией. Следует обратить внимание на отчетливое контрастирование и расширение тазового отдела мочеточника, что особенно хорошо выявляется при исследовании ребенка в вертикальном положении. Степень расширения мочеточника характеризует и тяжесть ПМЛР. Длительно существующий ПМЛР нередко приводит в тяжелой гидронефротической трансформации, деструкции почки. При исследовании удвоенной почки на экскреторной урограмме у большинства детей с ПМЛР обнаруживают гидронефротическое расширение, либо сморщивание одного или обоих сегментов почки. По мнению большинства клиницистов, цистография и в особенности микционпая цистоуретрография являются основным методом диагностики рефлюкса. Правильно выполненная цистоуретрография дает возможность установить и уточнить характер рефлюкса (активный или пассивный), сторону поражения (одно- или двусторонний), выявить степень дилатации мочеточников и чашечно-лоханочной системы, а в ряде случаев и сопутствующие рефлюксу аномалии развития мочевых путей. При цистоуретрографии можно обнаружить и другие сопутствующие рефлюксу заболевания: удвоение почек и мочеточников, дивертикулы мочевого пузыря, уретероцеле. Особенно важно выявить обструктивные заболевания в области шейки мочевого пузыря и уретры у детей, поскольку они играют определенную роль в патогенезе рефлюкса. Мы убедились, что простая микционная цистография не дает достаточной информации и в ряде случаев нельзя судить об уродинамических процессах, возникающих в нижних мочевых путях во время мочеиспускания при наличии обструкции уретры. Наиболее объективным методом, позволяющим получить достоверные сведения о состоянии нижних мочевых путей, является киноцистоуретрография, проводимая во время мочеиспускания. Форма мочевого пузыря в норме меняется по мере заполнения его рентгеноконтрастным веществом и зависит от количества введенной жидкости. В момент мочеиспускания наблюдаются свободное раскрытие внутреннего сфинктера и равномерное уменьшение размеров мочевого пузыря. Длина уретры у девочек около 2 см. При расслаблении внутреннего сфинктера (примерно за 0,03 с) происходит заполнение всей уретры. Контуры уретры ровные, стенки параллельны или сближаются по направлению к наружному отверстию. Средняя часть уретры, где имеется наибольший просвет, самая растяжимая. Форма уретры варьирует в зависимости от возраста пациента и фазы мочеиспускания. Кинорентгепологические исследования показывают, что поперечный размер нормальной уретры, особенно в проксимальной ее части, во время мочеиспускания может меняться от секунды к секунде. После мочеиспускания мышцы тазового дна и пузырь принимают исходное положение. Почти одновременно происходит разрыв струи жидкости. При воспалительном процессе в мочевом пузыре и ПМЛР тени мочеточников и цистоуретрограмма располагаются медиальнее, очертания пузыря неровные, рентгено-контрастное вещество накапливается в центре пузыря, длинная ось его увеличивается, а основание сужается по мере расширения уретровезикального сегмента. Таким образом, при кинорентгенологическом исследовании акта мочеиспускания регистрируют степень и скорость раскрытия шейки мочевого пузыря, возникновение и высоту ПМЛР, отдельные фазы выделения мочи и получают наиболее полные данные о состоянии передней и задней уретры. Рентгенологическая картина при инфравезикальпой обструкции, полученная на кинопленке, позволяет отдифференцировать обструктивные процессы нижних мочевых путей от вариантов нормы и физиологических спазмов. В то же время следует учитывать, что у девочек число нормальных вариантов конфигурации уретры достаточно велико, поэтому необходимо располагать значительным опытом, чтобы рентгенологически определить границы патологии и нормы. Обладая рядом преимуществ, рентгепокинематография вместе с тем требует применения специальной дорогостоящей аппаратуры, которой не располагают рядовые лечебные учреждения. Кроме того, рентгенокинематографии присущ ряд недостатков, которые в определенной мере снижают диагностическую эффективность метода. Следует отметить, что при динамической интерпретации иногда затруднена сравнительная оценка некоторых кадров фильма. Некоторые преимущества имеет крупнокадровая флюорография. При цистоуретрофлюорографии во время мочеиспускания цолучают 4—6 флюорограмм. При сравнении цистоуретрофлю-орограмм и цистоуретрокинематограмм можно отметить полное совпадение рентгенологической картины при различных заболеваниях мочевого пузыря и уретры. Метод цистоуретрофлюорографии более экономичен по сравнению с обычной рентгенографией и кинематографией. Большая светосила объектива и высокая чувствительность флюорографической пленки дают возможность проводить такое исследование при относительно небольшой лучевой нагрузке у больных детей. Помимо указанных методов рентгенологического исследования нижних мочевых путей, мы с успехом применяем серийную цистоуретрографию (Т. Д. Миримова, В. Н. Ознобишин). Для производства серии снимков в момент мочеиспускания пользуемся сериографом типа АОТ, имеющим достаточную мощность, дающим короткую экспозицию и способным производить рентгенограммы по заданному плану. Программа исследования зависит от длительности мочеиспускания, которая в норме обусловливается возрастом пациента и колеблется в пределах 5—15 с. Делают 6—12 снимков с частотой 1 снимок в 1 с. Четкость и удобство интерпретации получаемых широкоформатных рентгеновских снимков ставят этот метод в первый ряд среди рентгенологических методов исследования нижних мочевых путей. Контроль над процессами, происходящими в мочевом пузыре и уретре во время мочеиспускания, можно осуществлять при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Экран телевизора позволяет наблюдать прохождение рентгеноконтраст-ного вещества по мочевым путям непосредственно в момепт исследования и допускает активное вмешательство исследователя (для получения наиболее полной информации). Ценность данного метода неизмеримо возрастает с применением видеомагнитофона. Можно ли сказать, что перечисленные выше рентгенологические методы исследования должны быть рекомендованы для широкого применения при обследовании нижних мочевых путей у детей? Отнюдь нет. Увеличение точности получаемых данных пе компенсируется полностью повышением технической сложности аппаратуры. Во многих случаях можно ограничиться стандартной микционной цистографией, а в неясных случаях использовать дополнительные и более сложные методы обследования. Существенное значение в развитии патологического процесса,, вызванного стенозом уретры, имеет функциональное состояние детрузора, для чего применяют различные методы исследования мышечного тонуса мочевого пузыря. К ним относят электромиографию, уродинамометрию, урофлоуметрию. Правильность диагноза во многом зависит от техники выполнения исследования, температуры вводимых в мочевые пути растворов, степени заполнения мочевого пузыря. На рентгенограммах видны различные типы расширения проксимальной части уретры (глобулярный, яйцевидный, воронкообразный). Однако конфигурация уретры не имеет абсолютного значения в диагностике, ибо на разных этапах мочеиспускания в норме форма уретры постоянно меняется и только при значительно выраженном стенозе остается постоянной. Лишь определяемое на цистограмме расширение проксимальной части уретры до диаметра 1 см и более следует рассматривать как подозрение на стеноз дистального отдела уретры. При диагостике стеноза уретры, помимо контрастирования ее, необходимо обращать внимание на такие признаки, как наличие остаточной мочи в пузыре, трабекулярность мочевого пузыря, ПМЛР. Характерным рентгенологическим признаком уретрита являются дефекты наполнения, неровности и неравномерные сужения уретры. В этих случаях уретра напоминает растрепанную веревку. Следовательно, диагностика стеноза дистального отдела уретры представляет большие трудности, требует применения многих методов исследования и комплексной оценки полученных данных. Клапаны задней уретрыу детей характеризуются следующими рентгенологическими признаками. У места локализации клапанов тень расширенной уретры резко прерывается, дистальнее препятствия просвет уретры имеет нормальные размеры. Помимо этого, наблюдаются гипертония (сужение) или гипотония (расширение) шейки мочевого пузыря, увеличение объема мочевого пузыря, его трабекулярность. У детей значительно реже в области шейки мочевого пузыря обнаруживаются дефект наполнения, сужение и ее деформация, при отсутствии изменений со стороны уретры — фиброз шейки пузыря. В таких случаях мочевой пузырь изменен no-форме и расширен, определяются трабекулярность и псевдодивертикулы. Четкой корреляции между степенью выраженности клинических признаков и рентгенологическими данными не выявляется. Широкое применение простой микционной цистоуретрографии позволило нам установить малую диагностическую ее ценность для распознавания заболеваний области шейки пузыря. Обструк-тивные ее процессы могут быть установлены только при значительно выраженной контрактуре и вторичных изменениях верхних мочевых путей. В силу этого при диагностике обструкции шейки мочевого пузыря мы основное внимание обращаем па максимальное выявление всех причин, способствующих нарушению оттока мочи. На киноцистоуретрограмме при значительно выраженной контрактуре отмечается постоянное сужение шейки пузыря, особенно демонстративное в конце акта мочеиспускания, а также высокое стояние нижнего сегмента мочевого пузыря в виде «плеч коромысла». Сфинктер раскрывается медленно, и из мочевого пузыря контрастное вещество выделяется, как бы просачиваясь в виде тонкой струи. При выявлении ПМЛР даже при отсутствии прямого рентгенологического подтверждения контрактуры шейки мочевого пузыря последнюю необходимо подозревать. В диагностике нарушений проходимости мочевых путей большое значение придают уретрофлоуметрии, которая может быть осуществлена радиоизотопным методом, поскольку через 1—2 ч после радиоизотопной рентгенографии в мочевом пузыре скапливаются меченые соединения. Сцинтилляционпый счетчик устанавливают над мочевым пузырем. Динамику изменений уровня радиоактивности во время акта мочеиспускания регистрирует графически самописец. Показателем количественной оценки эвакуаторной способности служит урофлоуметрический индекс. При нарушенной проходимости пузырно-уретрального сегмента урофлоуметрическая кривая имеет растянутый вид, время мочеиспускания удлинено, а урофлоуметрический индекс снижен. Хронический пиелонефритический процесс у детей нередко локализуется в одном из сегментов или в обоих сегментах удвоенной почки, что чаще всего связано с ПМЛР. Это мы наблюдали у 15% детей с пиелонефритом (Ю. А. Артамонов, 1970). В подобных случаях на экскреторной урограмме выявляется тень почки несколько больших размеров, чем обычно, видны две лоханки, не сообщающиеся между собой, и два мочеточника. Мочеточники открываются в мочевой пузырь двумя раздельными устьями (ureter duplex) или соединяются друг с другом и впадают в мочевой пузырь одним устьем (ureter fissus). Поскольку установить топографию мочеточника на экскреторной урограмме в большинстве случаев не удается, необходимы дополнительные методы исследования: цистоскопия и по показаниям ретроградная пиелография. На стороне удвоения верхняя лоханка имеет две, реже одну чашечку. Эта лоханка значительно меньших размеров, чем нижняя. Отмечается некоторая деформация чашечно-доханочной системы нижнего сегмента: сосочки утолщены, форниксы округлены, а шейки чашечек расширены. Из-за особенностей строения верхнего сегмента удвоенной почки трактовать обнаруженные рентгенологические симптомы порой очень трудно. Просвет мочеточника у нижнего сегмента часто несколько расширен и хорошо контрастирован на всем протяжении. Ортостатическая реакция на стороне удвоенной почки значительно снижена, особенно нижнего ее сегмента. При цистографии у 70% детей выявляют ПМЛР, чаще в оба Сегмента, реже в верхний или только нижний сегмент (Ю. А. Артамонов, 1970). По данным С. Я. Долецкого и соавторов (1973), ПМЛР значительно чаще наблюдается в нижнем сегменте. Рефлюкс играет важную роль в развитии вторичных анатомо-функциональных нарушений удвоенной почки. При расщепленном мочеточнике может иметь место уретеро-уретеральный рефлюкс (из мочеточника в мочеточник) и везикуло-уретеральный (из мочевого пузыря в мочеточник).
Уретро-уретеральная регургитация мочи в верхний сегмент наблюдается при эктопическом устье в проксимальном отделе уретры в момент мочеиспускания. Расположенное в таком устье уретероцеле, вызывающее обструкцию в шейке мочевого пузыря и мочеиспускательном канале, в ряде наблюдений обусловливает рефлюкс в добавочный мочеточник или оба сегмента почки на стороне уретероцеле. Лечение. До сих пор на конгрессах, конференциях и симпозиумах обсуждают вопросы о показаниях к консервативному и оперативному лечению ПМЛР, о методах хирургической коррекции этой патологии. Так В. Звара (1967) и ряд других урологов считают, что, несмотря на возможность достичь консервативными методами лечения временного или длительного устранения рефлюкса, эти дети должны быть подвергнуты оперативному лечению, что предупредит у них дальнейшее развитие рефлюкса. В то же время многие урологи придерживаются более-осторожной тактики при диагностировании ПМЛР и рекомендуют по определенным показаниям прибегать к консервативному лечению и только при безуспешности его через определенный срок выполнять корригирующую операцию. Выбор метода лечения зависит от характера и степени нарушения функции запирательного аппарата устьев мочеточника и, в частности, от показателей электроуретерографии. Авторы А. Г. Пугачев, П. К. Яцык (1971) установили значительное снижение электрической активности мочеточника у больных с ПМЛР. Мы глубоко убеждены в том, что вид лечения должен определяться прежде всего патогенезом развития ПМЛР у каждого больного. В своей практической деятельности мы не раз отмечали, что после активной терапии цистита и уретрита ПМЛР у этих детей исчезал. Подобные наблюдения свидетельствуют в пользу точки зрения о возможности временного нарушения запирательного механизма устья мочеточника в результате острого воспаления мочевого пузыря, что подтверждается цисто-скопическим исследованием. Экскреторная урография и серийная цветография у детей с ПМЛР характеризуются отсутствием дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы или наличием только тазового рефлюкса. Как и другие урологи, у этих пациентов мы применяем комплекс консервативных мероприятий: антибактериальную терапию (непрерывный курс со сменой препаратов под контролем определения чувствительности флоры мочи), режим принудительных мочеиспусканий каждые 1 1/2—2 ч, в стационарных условиях инсталляцию мочевого пузыря в малых дозах (20—30 мл) растворами нитрата серебра в возрастающих концентрациях начиная с разведения 1:20 000, 1:10 000, 1:5000, 1:1000 в течение 10—15 дней. После курса лечения (3—4 мес) при отсутствии воспалительных изменений в мочевом пузыре выполняют экскреторную урогра-фию в серийную цистоуретрографию. При отсутствии ПМЛР и изменений в моче антибактериальную терапию продолжают еще 1 1/2г—2 мес (под контролем посевов мочи и определения чувствительности флоры к применяемым препаратам) с последующим переводом на лечение травами в течение 2—3 мес. Если вновь возникают ПМЛР и дилатация мочеточника и чашечно-лоханочной системы, то показана операция. Изучение отдаленных результатов лечения ПМЛР убедило нас в том, что к оперативной коррекции рефлюксов необходимо прибегать при: а) наличии постоянного изменения мочи (лейко-цитурая, бактериурия и др.), несмотря на антибактериальную терапию, проводимую не менее 4 мес; б) отсутствии уменьшения дилатации верхних мочевых путей, несмотря на активно проводимую медикаментозную терапию и по показаниям оперативную коррекцию инфравезикальной обструкции; в) пороке развития устья мочеточника; г) значительно выраженной гидро-нефротической трансформации и мегауретере. Много разногласий среди хирургов и урологов вызывает целесообразность применения того или другого вида антирефлюксной операции. Нельзя не учитывать, что количество методов этих операций с каждым годом возрастает. В настоящее время насчитывается свыше 20 методов. Наиболее распространены коррекции, связанные с резекцией терминального отдела мочеточника и неоимплантацией его в мочевой пузырь. Большинство урологов широко применяют операцию Леадбеттера — Политано — Матисена или Пакена — Хилла. Еще реже в последние годы стали выполнять операции, направленные на восстановление за-пирательного механизма устья мочеточника (Бишоффа, Уиль-ямса и др.). Широкое распространение метода Леадбеттера — Политано объясняется высоким процентом удовлетворительных результатов, получаемых при его применении по сравнению с другими методами. В то же время имеется группа урологов (К. А. Великанов, 1967; В. Г. Казимиров, 1968; А. Л. Ческис, 1972; В. Д. Казюков, А. П. Ерохин, 1974, и др.), которые являются сторонниками оперативных вмешательств, оставляющих устье мочеточника без изменений (К. А. Великанов и др.) — операция Грегуара и др.
Чехословацкий урологический симпозиум в Братиславе (1972), конгресс детских хирургов в Праге (1974) убедительно показали высокую эффективность операции Леадбеттера — Политано (А. Г. Пугачев, 1971, 1973; Н. Минков, 1972; Zvara, 1974; Hradec, 1974; Lipsly, 1974, и др.).
По-видимому, эффективность операции Грегуара и ее модификаций наблюдается лишь при отсутствии или слабо выраженной дилатации мочеточника. В условиях же резкого его расширения определить степень ушивания мышечного слоя стенки мочевого пузыря над мочеточником практически невозможно, что у большого процента детей служит причиной стенозирования этого отдела мочеточника. В своей практике мы применяли методы Леадбеттера — Политано, Бишоффа, Грегуара. Всесторонний анализ отдаленных результатов убедил нас в том, что наиболее действенной является операция Леадбеттера — Политано. Среди 98 детей, которым была выполнена эта операция, только у 3 обнаружено сужение устья мочеточника и у 2 — рецидив рефлюкса. Выбирая метод операции при ПМЛР в удвоенную почку, следует учитывать ряд факторов: функциональное состояние пораженного сегмента почки, наличие рефлюкса в смежном и контралатеральном мочеточнике, вид удвоения, состояние терминального отдела мочеточника. Кроме того, следует принимать во внимание активность пиелонефритического процесса в пораженной почки. Лучшие результаты дает операция, выполненная в стадии ремиссии. Учет анатомических особенностей каждой аномалии позволяет провести органосохраняющее оперативное вмешательство: наличие изолированных сегментов дает возможность сравнительно легко произвести удаление одного из них без нарушения васкуляризации другого. Правильное определение границ между сегментами, выяснение характера их кровоснабжения обеспечивают безопасность геминефрэктомии. Показанием к ней служит полная утрата функции данного сегмента. Лоскут из околопочечной клетчатки на ножке является хорошим биологическим тампоном на область операционной раны почечной паренхимы. Удаление рефлексирующего мочеточника — обязательный компонент операции. При выполнении оперативного вмешательства следует учитывать общность кровоснабжения удвоенных мочеточников, особенно в околопузырном отделе. Абсолютным противопоказанием к этой операции является наличие одной магистральной почечной артерии, впадающей в пораженный сегмент почки. При еще сохраненной функции пораженного сегмента почки и нормальном функционально-анатомическом состоянии смежного сегмента осуществляют органосохраняющую операцию — уретероуретероанастомоз или уретеропиелоанастомоз. При этом необходимо полностью иссекать терминальный отрезок мочеточника. Сохранение его или его культи может привести к нарушению функции второго мочеточника с развитием в нем патологической уродинамики. Пиелонефрит пораженного сегмента не является противопоказанием к выполнению этих органосохра-няющих операций. Положение о проведении антирефлюксной операции на рефлюксогенном мочеточнике является еще спорным. Трансвезикальная антирефлюксная операция связана с большим риском, так как можно повредить устье мочеточника другого сегмента почки, находящегося в непосредственной близости к устью рефлюксогенного мочеточника. Мы, как и многие урологи, в своей практической деятельности не используем этот вид оперативной коррекции.
Нет единого взгляда и на целесообразность антирефлюксной операции «единым блоком» при диагностировании ПМЛР в оба сегмента. Мы уже указывали на наличие несинхронного сокращения обоих мочеточников, находящихся в одном соединительнотканном влагалище, что способствует нарушению пассажа мочи в них. При проведении антирефлюксной операции «единым блоком», как рекомендуют отдельные урологи (А. П. Ерохин, 1974, и др.), патологическое состояние сохраняется. При этом виде патологии в случае сохранения функции обоих сегментов мы прибегаем к наложению уретероуретероанастомоза или уретеропиелоанастомоза с иссечением одного из рефлюксирующих мочеточников и одновременно выполняем антирефлюксную операцию на втором мочеточнике. При диагностировании рефлюксного мегауретера (под наблюдением находилось 36 детей) производим реконструктивно-пла-стическую операцию. Мочеточник выделяем внепузырно до перекреста с подвздошными сосудами с сохранением основных сосудистых ветвей, снабжающих дистальпый отдел мочеточника. После мобилизации мочеточника и выпрямления его петель производим резекцию дистального отдела с таким расчетом, чтобы после неоимплантации в мочевой пузырь мочеточник не испытывал натяжения. Тазовый отдел мочеточника суживаем, вырезая клиновидный лоскут по передне-наружной его поверхности. Края мочеточника сближаем отдельными кетгутовыми швами, которые накладываем через мышечный и внутренний слои мочеточника на расстоянии 1—1,5 см друг от друга. Между этими швами накладываем кетгутовые швы на адвентициаль-ную оболочку мочеточника (второй ряд швов). Диаметр этого участка мочеточника во избежание стенозирования его просвета должен быть не менее 0,4—0,5 см.
Мы считаем наиболее физиологичным метод неоимплантации мочеточника в мочевой пузырь с образованием подслизистого тоннеля длиной 3—3,5 см. Новое устье мочеточника должно располагаться в области треугольника Льето, несколько меди-альнее и каудальнее старого.
Для временного дренажа вводили в мочеточник полиэтиленовый катетер с наружным диаметром 3—3,5 мм (на нем же производили и обуживание мочеточника во время операции). Мочеточниковый катетер вместе с цистостомической дренажной трубкой выводим на переднюю брюшную стенку. Для предупреждения мочевого затека в паравезикальное пространство устанавливаем дренаж. Особого внимания заслуживает проблема ПМЛР при оперативном лечении неврогенного мочевого пузыря. Успехи, достигнутые в последние годы в лечении неврогенного мочевого пузыря, значительны. Однако эта сложная проблема все еще полностью не разрешена. Энтеровезикопексия — операция, направленная на восстановление прерванных иннервационных связей мочевого пузыря с высшими отделами центральной нервной системы, — способствует восстановлению позыва и управляемого акта мочеиспускания (Н. Е. Савченко, В. А. Мозорт, 1970), но в некоторых случаях сопровождается усилением ПМЛР, обострением пиелонефрита, прогрессированием деструктивных процессов в почках, приводящих к хронической почечной недостаточности и ранней гибели детей. Ряд хирургов и урологов полагают, что при неврогенной дисфункции мочевого пузыря пластическая коррекция верхних мочевых путей и аятирефлюксные операции противопоказаны. Отмеченные факторы диктуют правильный выбор и последовательность применения оперативных пособий у детей, страдающих сочетанным пороком развития — неврогенным мочевым пузырем и ПМЛР. Результаты исследований у 38 детей с неврогенным мочевым пузырем в возрасте 3—15 лет, оперированных в 1966—1974 гг., убедили нас в том, что наиболее рациональным планом оперативного лечения детей с подобным заболеванием, сочетающимся с ПМЛР (эту группу составляют большинство наблюдаемых нами детей независимо от форм неврогенного мочевого пузыря), является поэтапное выполнение операций в следующей последовательности: энтеровезикопексия, антирефлюксная операция при отсутствии полного удержания мочи, укрепление шейки и сфинктерного аппарата мочевого пузыря. Выполнять антиреф-люксную операцию на заведомо денервированном мочевом пузыре не следует, так как едва ли можно ожидать хороших результатов при пластической операции на тканях с глубокими нефротическими нарушениями. Через 4—6 мес после энтеро-везикопексии выполняем антирефлюксную операцию на везико-уретеральном соустье (Л. К. Кораблева). Необходимо отметить, что энтеровезикопексия ограничивает возможности последующих оперативных методов лечения, так как кишечный трансплантат обычно фиксируют максимально низко к области шейки и месту впадения мочеточников в мочевой пузырь. В силу этого мы считаем, что антирефлюксные операции, выполняемые внепузырным доступом после энтеровези-копексии, противопоказаны. С нашей точки зрения, наиболее щадящей является операция по Леадбеттеру — Политано. Только при мегауретере с резко увеличенным по длине и ширине мочеточником прибегаем к мобилизации его до устранения коленчатых изгибов и после клиновидной резекции мочеточников выполняем неоимплантацию его в мочевой пузырь по антиреф-люконой методике, предпочитая принцип Леадбеттера — Политано. Результат операции тем лучше, чем ближе к старому мочеточниковому устью наложен неоанастомоз (зона наиболее выраженной иннервации мочевого пузыря, которая улучшается после энтеровезиколексии). В заключение считаем необходимым еще раз отметить, что оперативной коррекцией ПМЛР лечение не заканчивается. После операции наступает второй, не менее важный этап лечения — медикаментозный, направленный на восстановление функции мочевых путей у ребенка. До последнего времени детские хирурги и урологи основной своей задачей в лечении обструктивных уропатий считали устранение апатомических дефектов и восстановление нормального пассажа мочи, в лучшем случае стремясь в ближайшем послеоперационном периоде добиться ликвидации лейкоцитурии и бактериурии. Известно, что спустя несколько месяцев после оперативного лечения ребенок выпадает из-под наблюдения уролога и пиелонефритический процесс по существу протекает сам по себе, поскольку длительную антибактериальную терапию (в свете современных представлений о лечении этого заболевания) в отдаленные послеоперационные сроки таким детям зачастую не проводят. Немалую роль в этом играет распространенное, но ошибочное представление, что нормализация пассажа мочи приводит к обратному развитию пиелонефрита. Мы не раз убеждались в ошибочности такой трактовки. Нам представляется, что хирургическая коррекция нарушенной уродинамики — это только начало лечения обструктивного хронического пиелонефрита. В дальнейшем оперированные дети нуждаются в длительной непрерывной антибактериальной терапии.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +