Лечение детей с эктопическим устьем мочеточника только оперативное. Существует несколько видов операций. Имплантация эктопированного устья мочеточника в мочевой пузырь— уретероцистонеостомия — может быть выполнена, если эктопи-рованный мочеточник принадлежит единственной хорошо функционирующей почке. При наличии удвоенной почки из-за возможности стенозирования мочеточниково-пузырного анастомоза и последующего развития гидронефроза в добавочной почке рекомендуют накладывать пиелопиелоанастомоз между удвоен^ ными почками или уретероуретероанастомоз (Schulman, 1972). В отдельных случаях показана перевязка эктопированного мочеточника в пельвиоуретеральном сегменте. Эта операция подкупает своей технической простотой. Она показана при полной убежденности в гибели функции данного сегмента почки. Проведенные нами исследования позволяют отметить, что у большинства детей эктопия устья мочеточника сопровождается полной гибелью верхнего сегмента почки и наличием в нем пиелонефритического процесса. В подобных случаях перевязка мочеточника или наложение уретероуретероанастомоза может вызвать генерализацию пиелонефрита с поражением и нижнего сегмента, поэтому при полном нарушении функции верхнего сегмента наиболее рациональна уретерогеминефрэктомия. При механическом препятствии по ходу мочеточника на экскреторной урограмме обнаруживают значительное расширение мочеточника над местом локализации препятствия (например, клапана) и пиелоэктазию. Окончательный диагноз устанавливают во время операции при ревизии мочеточника. После рассечения мочеточника обнаруживают кольцевидную складку, выступающую в просвет мочеточника. При гистологическом исследовании таких клапанов у оперированных нами детей (Т. Н. Горбешко, 1973) установлено наличие в них всех слоев стенки мочеточника. Уротелий в этом участке почти полностью атрофирован. В стенке мочеточника выявляется хроническое воспаление со склерозом, атрофией мышечного слоя и уменьшением эластических волокон. Врожденные клапаны мочеточника встречаются редко. В первые годы жизни детей клапаны мочеточника ничем не проявляют себя. С возрастом происходит постепенное растяжение мочеточника над местом сужения, развивается гидронефроз или уретерогидронефроз. Клиническая картина характеризуется проявлениями почечной колики и гидронефроза (резкие боли в животе или поясничной области, макро- и микрогематурия). По данным Л. С. Иоффе (1961), в литературе к 1961 г. опубликовано 10 таких наблюдений. Под нашим наблюдением находились 2 детей с врожденным клапаном мочеточника. Лечение исключительно оперативное. Суть операции заключается в уретеротомии и иссечении клапана. В тех случаях, когда клапан мочеточника осложнен значительным расширением и удлинением надклапанной зоны мочеточника, целесообразно произвести его резекцию с участком сегмента, содержащего клапан. Приводящий и отводящий концы мочеточника эллипсовидно закругляют и накладывают косой анастомоз конец в конец однорядными кетгутовыми швами. Уретероцеле. Под этой аномалией следует понимать значительно выраженное сужение устья мочеточника, сочетающееся с кистоподобным расширением его над местом сужения и выпячиванием расширенного участка в просвет мочевого пузыря. Уретероцеле образуется при врожденном сужении устья мочеточника или наличии удлиненного интрамураль-ного его сегмента. B этих условиях создаются повышенное внутримочеточниковое давление и растяжение внутрипузырной части мочеточника. В стенке мочеточника в месте перехода его в мочевой пузырь соединительнотканный слой развит слабо, поэтому расширенная часть мочеточника легко пролабирует в просвет пузыря. Уретероцеле чаще бывает с одной стороны, но может быть и двусторонним, расположено обычно в каудальном устье мочеточника. Уретероцеле в большинстве случаев диагностируют у детей с удвоением почки. Кистозное расширение мочеточника имеет различные размеры и колеблется от 1 см до объема мочевого пузыря. Мы наблюдали это заболевание у 9 детей. У всех них диагностировано одностороннее кистевидное расширение, у 8— удвоение почки.
Как показали морфологические исследования, выполненные у оперированных нами детей (Т. Н. Горбешко, 1973), уретероцеле (представляет собой образование, соответствующее строению мочеточника. Мышечные волокна располагаются хаотично, имеют неравномерную толщину, местами пучки значительно тоньше, чем в нормальном мочеточнике, перемежаются с грубыми прослойками соединительной ткани. Однако иннервация стенки не нарушена. В отдельных наблюдениях отмечался воспалительный процесс в стенке уретероцеле в виде лимфоид-но-гистиоцитарной инфильтрации. В иредпузырном отделе мочеточника, содержавшем уретероцеле, обнаружены склеротические изменения с атрофией мышечных лучков, уменьшением количества эластических волокон, явлениями хронического уретерита.
Крайне редко уретероцеле выпадает наружу из отверстия уретры. Uson (1964) предложил различать три вида уретероцеле: 1) небольшое по размеру кистозное расширение дистальной части мочеточника с минимальным поражением верхних мочевых путей; 2) уретероцеле значительных размеров с уретеро-гидронефрозом; 3) второй вид, сочетающийся с внедрением кистозного расширения в шейку мочевого пузыря и нарушением оттока мочи. Уретероцеле нарушает уродинамику, вследствие чего наступают дилатация мочеточника и пиелоэктазия с последующим формированием гидронефротической трансформации. Иногда в результате длительной задержки мочи в кисто-видном расширении мочеточника могут образоваться камни. Мочевая инфекция является неизменным спутником уретероцеле. У детей дошкольного и младшего школьного возраста уретероцеле нередко (при больших размерах) вызывает обструкцию соответствующей половины удвоенной почки, дилатацию мочеточника и лоханочно-чашечной системы ее. С увеличением кисты отслаивающаяся слизистая оболочка мочевого пузыря постепенно сдавливает и устье другой половины удвоенной почки, нарушая пассаж мочи. Гидронефротическая трансформация захватывает всю удвоенную почку, присоединяется инфекция и постепенно гибнет ее паренхима. Уретероцеле больших размеров может вызвать инфравезикальную обструкцию с последующим развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса контралатеральной почки. Клинически уретероцеле чаще всего проявляется стойкой пиурией. Уретероцеле больших размеров очень часто вызывает симптомы дизурии. При отсутствии инфекции и небольших размерах уретероцеле дети не предъявляют жалоб (П. 3. Пресайзен, А. Л. Шабад, 1959). Диагностика уретероцеле трудностей не представляет. При цистоскопии на месте устья мочеточника обнаруживают округлой формы кистозное образование, покрытое слизистой оболочкой мочевого пузыря. Видимая киста то опорожняется, то наполняется синхронно сокращениям мочеточника. Устье мочеточника на стороне уретероцеле имеет точечные размеры. На экскреторной урограмме определяют дилатацию лоханки и эктазированный мочеточник, заканчивающийся «истозным расширением. При удовлетворительной функции удвоенной почки, соответствующей уретероцеле, обнаруживают гидронефротиче-скую трансформацию верхней ее половины или всей почки с резко дилатированными мочеточниками. При гибели верхнего сегмента удвоенной почки на урограмме прослеживается лишь нижняя лоханка. На цистсиграммах воиден округлой формы дефект наполнения, соответствующий кистозному выпячиванию мочеточника. При тутом наполнении мочевого пузыря уретероцеле может быть сдавлена, что нередко приводит к диагностической ошибке. При отсутствии аномалийного развития почки уретероцеле встречается крайне редко (мы наблюдали только одного больного) и не достигает больших размеров. На экскреторной урограмме кистозное образование выглядит в виде «головы змеи». Для лучшего контрастирования его рекомендуют через 1—1 1/2 ч после урографического исследования опорожнить мочевой пузырь от контрастного вещества (катетером), а затем ввести в него кислород. Уретероцеле со следами контрастного вещества хорошо видно на фоне газа. Лечение уретероцеле только оперативное. В тех случаях когда кистообразное расширение мочеточника небольших размеров с минимальным поражением верхних мочевых путей (I вид по Uson), показано его расширение посредством эндо-везикальной электрокоагуляции.
Многие урологи отмечают неудовлетворительные результаты при эксцизии уретероцеле больших размеров, так как иссечение кистозного образования приводит к недостаточности устья мочеточника с последующим возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса (Nutch, Ghisholm, 1966). Иссечение уретероцеле проведено нами у 3 детей. В отдаленные сроки у 2 из них диагностирован пузырно-мочеточни-ковый рефлюкс с развитием тяжелого пиелонефрита. В силу этого в последние годы после иссечения уретероцеле мы стали прибегать к одномоментному выполнению антирефлюксной операции. Мы убедились в необходимости в подобных случаях производить продольное иссечение дилатированного мочеточника (до перекреста с подвздошными сосудами) до места нормального калибра с последующим выполнением антирефлюксной операции (неоимплантация мочеточника по способу Леадбеттера—Лолитано). Подобная тактика оправдана при условии, если сохранена функция почки. Операциями выбора являются и различные анастомозы между верхними мочевыми путями удвоенной почки. Полное нарушение функции соответствующего сегмента почки и гидроуретер служат показанием к геминефроуретерэкто-мии. Это наиболее распространенный метод оперативного лечения кистозного расширения больших размеров устья мочеточников при удвоенной почке (как мы указывали ранее, это сочетание встречается у большинства детей с уретероцеле). Такое оперативное вмешательство было нами выполнено у 6 больных. В послеоперационном периоде кистозное расширение полностью исчезло у 4 детей. Только у 2 оно оставалось в тех же размерах. Однако последующее многократное наблюдение за ними показало постепенное уменьшение кистозного расширения устья мочеточника. Приводим одно из этих наблюдений. Больная К., 5 лет, поступила в клинику 12/11 1973 г. В возрасте 5 лет появились дизурические симптомы. В анализах мочи по Аддису-Каковскому 33 000 000 лейкоцитов. Курс медикаментозного лечения выраженного эффекта не дал. Девочка была госпитализирована в урологическое отделение одной из детских больниц, где после обследования диагностирована опухоль мочевого пузыря. Ребенок переведен в нашу клинику. При цистоскопии шейка и область мочепузырного треугольника гиперемированы. Устье правого мочеточника на обычном месте в виде поперечной щели. Слева на месте локализации устья располагается напряженная киста мочеточника — уретероцеле, занимающее 3/4 поля зрения. Устье левого мочеточника определить не удается. На экскреторной урограмме удвоение почечной лоханки (ureter duplex). Диагностировано уретероцеле мочеточника нефункционирующего верхнего сегмента левой почки. 6/3 резекция верхнего сегмента удвоенной почки и соответствующего ему мочеточника. Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана на 15-е сутки. При контрольной цистоскопии отмечено уменьшение уретерощеле, однако оно оставалось еще значительных размеров. Через 3 мес при цистоскопии уретероцеле стало еще меньше. Устье мочеточника нижнего сегмента почки хорошо видно. Уретероцеле не вызывает нарушения пассажа мочи. Моча без изменений. Девочка находится под нашим наблюдением. Мегауретер — одна из тяжелых аномалий верхних мочевых путей. Этим термином обозначают расширение мочеточника, возникшее вследствие его сужения в околопузырном сегменте, или при отсутствии какого-либо препятствия к пассажу мочи (например, ахалазия мочеточника), или в результате пу-зырно-мочеточникового рефлюкса, развивающегося на почве несостоятельности клапанного механизма устья мочеточника (рефлюксный мегауретер). Первые два вида мегауретера продолжают оставаться предметом дискуссий. На основании многочисленных функциональных, морфологических и гистохимических исследований можно утверждать, что развитие мегауретера связано с функциональным или органическим препятствием, локализующимся на уровне предпузырного, юк-ставезикального или интрамурального отделов мочеточника. Однако неясно, представляют ли различные формы мегауретера разные стадии одного и того же заболевания, т. е. в основе генеза его развития лежит единая причина. Что касается реф-люксного мегауретера, то причиной его возникновения служит врожденная или приобретенная несостоятельность антиреф-люксного механизма устья мочеточника. Термин «ахалазия мочеточника» предложен Hurst и Jones (1931), которые по аналогии с заболеванием пищевода, пило-рического отдела желудка, толстой кишки у детей предложили его для характеристики нарушенной иннервации в тазовом сегменте мочеточника. В последующие годы Swenson и сотрудники (1956) не обнаружили ганглиозных клеток в пораженном сегменте мочеточника. Однако данная гипотеза не нашла под-тверждевия в работах Bischoff (1961), А. Ю. Свидлера (1970) и других авторов, которые не нашли подобных изменений в тазовом сегменте и устье мочеточника, треугольнике и шейке мочевого пузыря. |Возможно, причиной развития мегауретера служит конфликт между секреторной деятельностью мезо- и метанефроса, возникающий на 2-м месяце эмбрионального развития; и обструктивными изменениями на периферии (А. Я. Пы-тель, С. Д. Голигорский, 1968). Н. А. Лопаткии и А. Ю. Свидлер (1971), Lauret (1956) высказывают положение о том, что расширение мочеточника может быть врожденного и приобретенного характера. Lauret выделяет два вида стеноза: 1) интрамуральный, характеризующийся расширением мочеточника над этим отделом и достигающий поясничного отдела (чаще у детей раннего возраста); 2) юкставезикальный, диагностируемый чаще у детей старшего возраста. Perrin (1961), Monfort и соавторы (1974) считают необходимым рассматривать три вида мегауретера: 1) расширение мочеточника только в тазовой его части; 2) расширение и перегибы на всем протяжении; 3) сегментарный мегауретер с изолированными расширениями. В то же время Д. Д. Мурванидзе (1972) высказывается против целесообразности выделения двух категорий мегауретера в зависимости от наличия или отсутствия механического препятствия в терминальном отделе мочеточника. Расширение мочеточника без механических препятствий к оттоку мочи он называет мегауретером, а расширения, вызванные механическим препятствием, — уретерогидронефрозом. Установившиеся взгляды на мегауретер позволяют различать две формы этого страдания: 1) мегауретер с наличием механического препятствия в юкставезикальном или интрамуральном отделе мочеточника, что вызывает затруднение оттока мочи из тазового цистоида; 2) мегауретер с наличием механического или функционального нарушения уродинамики в области устья мочеточника, шейки мочевого пузыря или уретры. Вторая форма мегауретера качественно отличается от первой тем, что ей присущ пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который по существу и приводит к вторичному расширению и удлинению мочеточника (см. раздел «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс»). Врожденное механическое препятствие нарушает уродинамику. Моча собирается над препятствием, повышается внутримо-четочииковое давление и тазовый сегмент постепенно дилати-рует, что в дальнейшем приводит к нарушению уродинамики дистальных цистоидов и превращению мочеточника в гипото-ничную трубку. Параллельно изменяется функция пельвиоуре-терального цистоида, возникает дилатация лоханочно-чашечной системы с развитием гидронефротической трансформации. В этот период патологического процесса сравнительно быстро происходит атрофия мышечного слоя и возникает наклонность к расширению и удлинению мочеточника. Нередко из-за многочисленных перегибов и изгибов мегауретер имеет причудливую форму, а диаметр его иногда достигает диаметра тонкой и даже толстой кишки. По данным Bischoff и Busch (1961), это является следствием не столько выраженного избытка роста мочеточника, сколько повышенной секреции почки. Сужение интрамурального и юкставезикального отделов мочеточника обычно бывает на небольшом протяжении (0,5— 0,6 см). Только в единичных случаях длина суженного отдела достигает 1—5 см. Диаметр расширенного отдела мочеточника над местом сужения 0,5 — 1 см. Стенка этого отдела утолщена. При гистологическом исследовании мочеточников больных, оперированных в нашей клинике, Т. Н. Горбешко обнаружила хронический уретерит со склерозом, атрофией мышечных пучков и резким уменьшением количества эластических волокон вплоть до полного их исчезновения в наиболее суженной части мочеточника. У ряда детей с описанной морфологической картиной выявлено нарушение иннервации мочеточника, что позволяет говорить о первичном мегауретере. Несмотря на весьма значительные морфологические изменения в мочеточнике, последний длительное время хорошо сокращается, а лоханка и чашечки, долго сохраняя тонус, остаются недилатированными.
По-видимому, под первичным мегауретером (ахалазия) необходимо понимать заболевание, причиной которого служит нарушение иннервации в терминальном отделе мочеточника. При наличии механических препятствий в области мочевого пузыря и устья мочеточника следует говорить о вторичном мегауретере. Затрудненный пассаж мочи по мочевому тракту, в конце концов, необратимо приводит к функциональной и морфологической неполноценности почки. У всех наших больных с мегауретером (49), подвергшихся оперативному вмешательству, в паренхиме почек отмечены признаки пиелонефрита в стадии сморщивания почечной ткани. По данным И. Н. Потаповой и Т. Н. Горбешко, проведших морфологическое исследование почек у оперированных нами детей, фиброзная капсула ее была утолщена, корковый и мозговой слой значительно сужены, стенки лоханки склерозированы. В корковом слое имелись множественные очаги сморщивания в виде клиновидных участков. На отдельных участках паренхима почки была представлена грубой соединительной тканью с крупными сосудами, в стенках которых отмечался очаговый склероз. Клубочки в очагах поражения склерозированы вплоть до образования мелких гиалиновых шариков, сближенных между собой (12—15 в поле зрения). Просвет канальцев расширен; они «тиреодизированы» с коллоидоподобным содержимым, эпителий низкий, атрофичный. Клубочки большие, с пролиферацией эндотелиальных и мезенхимальных клеток. При исследовании ферментативной активности выявлены те же изменения, что и в лоханочно-мочеточниковом сегменте, — наибольшее содержание ферментов в проксимальных отделах канальцев. В участках инфильтрации, в «тиреоидизированных» канальцах ферменты не обнаружены или активность их резко снижена.
Представленная морфологическая структура пораженной пиелонефритическим процессом почки указывает на необходимость своевременной диагностики мегауретера. По мере прогресеиро-вания болезни и развития декомпенсации появляются первые симптомы заболевания, которые во многом напоминают клинику гидронефроза. Дети, страдающие мегауретером, отстают в физическом развитии. У них отмечаются пониженный аппетит, субфебрилли-гет, тошнота, боли в эпигастральной области, дизурия, повышение артериального давления. Выраженность общих симптомов тем больше, чем моложе ребенок. Наиболее частыми признаками у детей с мегауретером являются дизурия и пиурия. Дизурия вызвана нарушением нормального мочеиспускания с наличием в пузыре остаточной мочи. Последняя после акта мочеиспускания быстро заполняет мочевой пузырь вследствие поступления мочи из расширенного и удлиненного мочеточника. Если таким детям после мочеиспускания произвести катетеризацию мочевого пузыря, то можно получить от 200 мл до 1 л остаточной мочи, которая нередко бывает еловонной и гнойной.
В тех случаях, когда речь идет о двустороннем мегауретере, очень рано появляются симптомы хронической почечной недостаточности (повышенная жажда, полиурия с явлениями парадоксального недержания мочи, сухость и бледность кожных покровов, повышенное содержание остаточного азота в крови, анемия и т. д.). При одностороннем мегауретере общее состояние ребенка длительное время не нарушено, тогда как при двустороннем процессе признаки заболевания выявляются рано и быстро прогрессируют. Диагностика мегауретера не представляет особого труда и основывается в основном на данных экскреторной урографии и цистографии. К сожалению, в большинстве случаев мегауретер у детей диагностируют поздно. Как показывает клинический опыт, диагностические трудности обусловлены тем, что у детей, страдающих мегауретером, длительное время симптомы заболевания могут вообще отсутствовать или проявляются как признаки, присущие многим соматическим и инфекционным заболеваниям. Вот почему дети, страдающие пиурией, должны подвергаться урологическому обследованию.
На экскреторной урограмме хорошо виден навитой и резко расширенный мочеточник при сравнительно мало эктазированной лоханке. У детей с двусторонним мегауретерогидронефрозом нередко из-за пониженной концентрационной способности почек обычная экскреторная урография не дает четкого представления о состоянии почек и мочеточников. Этим больным показаны инфузионная урография и микциояная нисходящая цистоуретерография. На цистограмме при функционально неполноценном устье мочеточника отмечают наличие пузырно-лоханочного рефлюкса. Мочеточник при этом хорошо контрастируется. Оп извитой и удлинен. При цистоскопии у больных с мегауретером и пузырно-мочеточниковым рефлюксом отмечаются застойная гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря и зияющее широкое устье мочеточника. Индигокармин при хромоцистоскопии выделяется вялой струей и в слабой концентрации. Лечение оперативное. Тактика и объем оперативного вмешательства зависят от формы мегауретера, степени выраженности патологического процесса и длительности заболевания. У детей необходимо стремиться к выполнению органосохраняю-щих операций. Наиболее благоприятны для реконструктивных операций первая и вторая стадии заболевания, когда еще сохранены компенсаторные механизмы почки и мочеточника. Одной из важных предпосылок успеха пластических операций у детей является обратимость пиелонефротических и гидро-нефротических изменений. Предложено значительное число способов оперативной коррекции мегауретера. Большинство урологов рекомендуют проводить резекцию юкставезикальнога отдела мочеточника с последующей реимплантацией его в мочевой пузырь (Н. А. Лопаткин, И. М. Деревянко, 1969, и др.). Только при отсутствии функции почки, подтвержденной урологическим рентгенорадиологическим обследованием, а также осмотром почки во время операции и данными экспресс-биопсии, допустима нефрэктомия.
Наш опыт не позволяет согласиться с мнением тех урологов (А. С. Портной, 1962, и др.), которые считают, что реимплантация мочеточника не позволяет создать удовлетворительно функционирующего устья, так как при резекции дистального отдела мочеточника повреждается весь сложный противорефлюксный механизм. Цель оперативного вмешательства — добиться нормализации уродинамики и устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Все способы уретероцистопеостомии можно разделить на две группы: прямая уретероцистонеостомия и непрямая уретероцистонеостомия (операция Боари и операция Демеля). Многие урологи рекомендуют применять прямую неоимплантацию мочеточника в мочевой пузырь с использованием лоскута из стенки мочевого пузыря для формирования полуманжетки или манжетки-жома на пересаженный мочеточник и непрямую уретероцистостомию по принципу операции Демеля (Н. А. Лопаткин, И. М. Деревянко, 1969). По данным Н. Атанасова (1968) и И. М. Быкова (1971), наиболее физиологична операция Бемингхауза и Буша (Boeminghaus и Busch) с субмукоз-ным или подмышечным проведением мочеточника для предотвращения рефлюкса. По нашему мнению, основными задачами реконструктивно-пластических операций при мегауретере у детей являются: 1) иссечение участка мочеточника, создающего препятствие;
2) моделирование диаметра мочеточника до нормального калибра; 3) неоимплантация в мочевой пузырь и антирефлюксная операция. Мы убедились, что уретероцистонеостомии с ликвидацией устья мочеточника без проведения антирефлюксной коррекции у большинства детей осложняются пузырно-мочеточниковым рефлюкоом. Антирефлюксные операции заканчиваются успешно только при условии, если диаметр мочеточника нормальный. Получила широкое распространение операция Бишоффа (Bischoff, 1961), выполняемая экстра-интервезикальным комбинированным методом (Faflova, 1974; Kalicinski, 1974). Она показана, если препятствие локализуется в интрамуральном и юкставезикальном отделах мочеточника. В отличие от методики Bischoff, при которой сохраняют часть интрамурального отдела мочеточника, мы в своей практике с успехом применяем следующую методику. Производим сечение мочевого пузыря и интубацию патологически измененного мочеточника (если позволяет степень его стеноза). Экстравезикально выделяем расширенный мочеточник до уровня перекреста его с подвздошными сосудами и до впадения в мочевой пузырь с последующей его резекцией. Рану на стенке пузыря ушиваем кисетным и Z-образным кетгутовыми швами. Мочеточник до перекреста с подвздошными сосудами иссекаем продольно, создавая тем самым нормальный калибр его. Далее производим неоимплантацию и антирефлюксную операцию по Леадбеттеру — Политано с подслизистой тоннелиза-цией мочеточника длиной не менее 3 см и созданием его устья в зоне ранее находившегося устья. Затем интубируем мочеточник и накладываем цистостому. Модифицированную операцию Бишоффа применяют Hradec ж Simon (1974) и др. Резекция расширенного мочеточника по длине обусловлена необходимостью получения нормального его калибра, что и определяет эффективность антирефлюксной операции. Морфологические исследования резецированного участка мочеточника, проведенные в Институте педиатрии АМН И. Н. Потаповой и Т. Н. Горбешко, свидетельствуют о значительных структурных изменениях в его стенке, распространяющихся в основном до уровня пересечения с подвздошными сосудами. Эти исследования и послужили основанием для определения длины резекции мочеточника. Считаем необходимым отметить, что степень дилатации тазового отдела мочеточника, устанавливаемая на основании измерения его диаметра по рентгенограммам (экскреторная урогра-фия и цистография), не соответствует тому, что обнаруживается во время операции. В силу этого окончательная тактика хирурга зависит только от времени оперативного вмешательства. По описанной выше методике нами оперировано 28 детей. В последние годы мы применяли и трансвезикальную пересадку мочеточника с последующей антирефлюксной операцией. Циркулярным разрезом вокруг устья мочеточника рассекаем «слизистую оболочку, тупым и острым путем мобилизуем ди-стальный отдел мочеточника на длину 3,5—4 см и вытягиваем его в мочевой пузырь. Производим резекцию мочеточника по его длине (3,5—4 см) до нормального калибра, а затем антирефлюксную операцию по Леадбеттеру — Политано с созданием нового устья медиальнее и ниже места расположения старого устья в области треугольника Льето.
Наблюдение за детьми до 3 лет, оперированных этим методом, показало, что рецидив рефлюкса возник у 4, а стенозирование устья — у 2 больных. Эти осложнения, по-видимому, связаны со значительными анатомическими нарушениями и последующим склерозированием тканей антирефлюксного устья, развившимися при выделении и имплантации в стенку мочевого пузыря расширенного тазового сегмента мочеточника. В настоящее время мы не применяем эту методику. Среди оперативных способов лечения пузырно-мочеточнико-вого рефлюкса, сопровождающегося мегауретером, распространен и метод Грегуара (1962). Суть операции заключается в погружении предварительно мобилизированного сегмента мочеточника в стенку мочевого пузыря. Производят выделение терминального отдела мочеточника из задней стенки мочевого пузыря. На последней от места впадения мочеточника по направлению к верхушке на протяжении 3 см рассекают детрузор до слизистой оболочки. В образованный раневой канал укладывают сегмент расширенного мочеточника. Затем над ним отдельными кетгутовыми швами сшивают стенку мочевого пузыря. Мы не выполняем эту операцию у детей с мегауретером, так как в предыдущие годы отмечен высокий процент рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса. Это обусловлено большими морфологическими изменениями в резко дилатированном сегменте мочеточника. Рассчитывать на получение хороших результатов можно только при нерезко выраженном расширении мочеточника. Весьма важен вопрос об оперативной тактике при значительной дилатации и удлинении мочеточника, сопровождающихся резким ослаблением его сократительной функции. В таких случаях нет необходимости спешить с выполнением радикальной реконструктивной операции. В последние годы в качестве первого этапа мы производим наложение разгрузочной уретероку-танеоотомии с выведением на кожу верхней трети мочеточника. С помощью этой несложной и малотравматичной операции достигаем устранения уростаза в верхних мочевых путях и почке. Благодаря ей сравнительно быстро уменьшается дилатация мочеточника и лоханочпо-чашечной системы. Спустя 3-6 мес при условии компенсации анатомических и функциональных нарушений мочеточника удается выполнить основную корригирующую операцию по Бишоффу. Через 2-3 мес восстанавливается проходимость мочеточника. Значительно выраженная компенсаторная способность верхних мочевых путей и почек - важная особенность детского организма. Это позволяет избежать применения более сложных и, к сожалению, малоэффективных операций (операция Боари, использование выключенной петли тонкой кишки и др.). В последние годы многие урологи подвергли пересмотру обнадеживающие взгляды на уретероилеопластику. Сужены и показания к этому виду пластической операции. В своей практической деятельности мы прибегли к ней только в 2 случаях. Как свидетельствуют данные Н. Л. Куща и Джансьу (1967), интенстинальная пластика в лечении мегауретера у детей не дает обнадеживающих результатов. Наблюдения за оперированными в течение 3-6 лет разочаровали авторов. Ни у одного ребенка яе произошло нормализации пассажа мочи по мочевым путям. Более того, пересаженная петля кишки увеличилась (как в диаметре, так и в длину) и служила огромным дополнительным резервуаром для скопления мочи. Такие дети обречены на повторные оперативные вмешательства. Приводим наблюдение Н. Л. Куща и Н. Н. Джансьу. Больной Б., 16 лет, поступил в клинику 11/V 1971 г. с жалобами на выделение малого количества мочи, отсутствие позывов на мочеиспускание, общую слабость. Мочеиспускание безболезненное. Болен с рождения. Впервые обследован в клинике в 1960 г. Тогда диагностированы двусторонний мегауретер, мегацистит, двусторонний гидронефроз, вторичный хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность. В 1960 г. левосторонняя нефропиелостомия. В 1961 г. анастомоз между резко расширенной левой лоханкой и мочевым пузырем. В 1965 г. резекция мегауретера слева. В течение всего этого времени состояние было средней тяжести, периодически наступали обострения хронического пиелонефрита, медленно нарастала почечная недостаточность (остаточный азот, крови достигал 1,6 г/л, плотность мочи была в пределах 1,001-1,005). Решено произвести левостороннюю пиелоилеоцистопластику. Последняя выполнена в 1967 г. с одновременным ушиванием левосторонней нефростомы. В первые месяцы после илеопластики у ребенка имел место самостоятельный акт мочеиспускания, остаточная моча не определялась, общее состояние нормализовалось. Выписан для амбулаторного лечения. Через год доставлен в клинику в состоянии уремии (остаточный азот крови до 1,5 г/л). Количество остаточной мочи составляло до 2,5 л. В результате антиуремической дезинтоксикационной терапии состояние ребенка улучшилось, содержание остаточного азота в крови снизилось до 0,4-0,5 г/л, а количество остаточной мочи - до 200-500 мл. Плотность мочи 1,001-1,008.
При очередном урологическом обследовании выявлено резкое снижение функции правой почки (на 25-й минуте индигокармин справа не выделяли). Оказалась сниженной функция и левой почки. В состоянии средней тяжести выписан для амбулаторного лечения. До 1970 г. периодически поступал в клинику в состоянии предуремии и уремии, из которой больного с трудом удавалось вывести соответствующей терапией. На цистограмме, произведенной в 1970 г., через 3 года после илеопластики, видны резкое расширение и удлинение илеотранс-плантата, который стал резервуаром для скопления мочи в количестве 2 л. Решено выполнить резекцию трансплантата. В качестве подготовительного этапа к операции наложена правосторонняя нефростома. Правая почка имела вид мешкообразного тела размером 16x18x20 см. Толщина паренхимы почки 0,3-0,2 см. В послеоперационном периоде обострение хронического пиелонефрита и почечной недостаточности.
27/II 1971 г. продольная и поперечная резекция тонкокишечного трансплантата с наложением левосторонней нефростомы. Послеоперационное течение относительно гладкое. 18/VI резекция правой лоханки, продольная и поперечная резекция правого мочеточника с наложением неоуретеропиелоцистоанастомоза. Послеоперационный период протекал очень тяжело, с явлениями хронической почечной недостаточности. 3/VIII 1971 г. больной умер. У остальных детей, которым производили илеопластику, в настоящее время с большим трудом удается компенсировать явления хронической почечной недостаточности. Следовательно, оперативная коррекция мегауретера у детей имеет присущие только этому возрасту особенности, без учета которых нельзя достичь положительных результатов.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +