Среди большого числа аномалий мочеточника наиболее часто диагностируют врожденное расширение или сужение его, а также удвоение мочеточника, эктопию устьев мочеточника, уретероцеле, складки слизистой оболочки и клапаны мочеточника» аномалии внутрипузырного сегмента мочеточника. Наши электрофизиологические исследования (А. Г. Пугачев, П. К. Яцык, 1971) свидетельствуют о том, что четкой границы между анатомическими и функциональными нарушениями проходимости верхних мочевых путей у детей не существует» В большинстве случаев они сочетаются. Функциональные изменения приводят к фибросклеротическим, а анатомические — к функциональным.
Удвоение мочеточника. Удвоенная почка представляет собой единый орган, состоящий из двух половин. Каждая из них имеет самостоятельную чашечно-лоханочную систему и мочеточники. Удвоение мочеточников может быть односторонним и двусторонним, полным и неполным.
Данный порок развития является результатом нарушенного эмбриогенеза: одновременно возникают два выроста мочеточников из двух отростков нефрогенной бластемы. Полное удвоение мочеточников чаще всего сочетается с полным удвоением лоханок. Как правило, при полном удвоении мочеточников последние идут рядом или многократно перекрещивают друг с другом, впадая в мочевой пузырь самостоятельными устьями. Обычно устье мочеточника верхней лоханки в мочевом пузыре расположено ниже устья мочеточника, отходящего от нижней лоханки. Таким образом, мочеточник верхней лоханки имеет несколько большую длину по сравнению с мочеточником, отходящим от нижней лоханки.
При урокимографии определяется несинхронное сокращение обоих мочеточников, каждый сокращается в своем ритме. Поскольку они находятся в одном соединительнотканном футляре, в непосредственной близости друг от друга, создаются благоприятные условия для нарушения уродинамики, застоя и обратного перемещения мочи. К врожденным дефектам мочеточника при полном его удвоении относятся эктопия одного или обоих мочеточников, урете-роцеле одного или обоих мочеточников, слепое окончание мочеточника, сужение или клапаны мочеточника. Среди наблюдавшихся нами больных с такой патологией 45 подверглись оперативной коррекции. Из них эктопия устьев диагностирована у 18, уретероцеле — у 9, клапаны мочеточника — у 2 и пузырно-мочеточниковый рефлюкс — у 16 детей. При удвоенном мочеточнике характерных симптомов не наблюдается. Длительное время (до присоединения инфекции или возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса) подобная патология протекает бессимптомно. Нередко удвоение мочеточников является случайной находкой. По мере развития осложнений, обусловленных удвоенным или расщепленным мочеточником или врожденным дефектом (эктопия устьев, уретероцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс), возникают разнообразные и неопределенные симптомы (недержание мочи, дизурия и др.). В мочеточниках, расположенных в одном фасциальном влагалище, наступают нарушения уродинамики, что предрасполагает к возникновению уретеро-уретерального рефлюкса, их расширению и сопровождается болью. Боль может локализоваться в правой подвздошной области, сопровождаться напряжением брюшного пресса. Таких детей часто госпитализируют в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. В подобных случаях врач обязан обращать особое внимание на патологические изменения в моче и данные экскреторной урографии. Основными методами диагностики удвоения почки и мочеточников являются экскреторная инфузионная урография и цистоскопия. Важнейшими рентгенологическими признаками служат: 1) отсутствие верхних чашечек в нижней лоханке, смещение ее вниз, кнаружи или ротация вокруг продольной оси; 2) деформация краниальных чашечек; 3) наличие большой «немой зоны» между краем лоханки и полюсом почки; 4) возникновение тубулярных пиело-ренальных рефлюксов в зоне верхних чашечек; 5) наличие двух лоханок и двух мочеточников. Восходящая пиелоуретерография — наиболее простой метод диагностики межмочеточникового рефлюкса. Проведение микционной серийной цистографии позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При полном удвоении мочеточника или его раздвоении в нижней трети известную ценность имеет хромоцистоскопия, при которой устанавливают наличие удвоенных устьев мочеточника. В случае неосложненного течения удвоенного мочеточника дети все же должны находиться под врачебным наблюдением; специального лечения не требуется.
Если в одном из удвоенных мочеточников возникает пузыр-но-почечный рефлюкс, сопровождающийся дилатацией мочеточника или чашечно-лоханочной системы, и отсутствует эффект консервативного лечения, то показана операция. Оживленная дискуссия о выборе наиболее рационального метода оперативного лечения продолжается (подробно эти вопросы освещены в соответствующих разделах). Нам кажется, что выбор метода зависит от ряда факторов: степени поражения сегмента почки, вида удвоения мочеточника, характера анатомо-физиологических изменений терминального отдела мочеточника, наличия или отсутствия рефлюкса в смежном и контралатеральном мочеточнике. При потере функции соответствующего сегмента почки следует прибегнуть к геминефруретерэктомии с тотальным иссечением мочеточника. При выделении его из общего футляра необходимо учитывать наличие общего кровоснабжения и иннервацию обеих мочеточников (А. Г. Пугачев и др., 1973; Umiastomska, 1974; Sztaba, 1974; Schaerli, 1974; Karcz, 1974). В тех случаях, когда секреторная и экскреторная функция сегмента почки нерезко нарушены и можно рассчитывать на благоприятный результат последующего медикаментозного лечения, наиболее оправдано наложение уретероуретероанастомо-за (Schaerli, Bettex, 1973). При малом диаметре мочеточника мы отдаем предпочтение уретеропиелоанастомозу. При наложении такого анастомоза одномоментно следует произвести иссечение терминального отдела мочеточника.
Учитывая возможность нарушения функции устья другого мочеточника расположенного рядом с устьем рефлюксирующего мочеточника, едва ли можно считать оправданной антирефлюксную операцию. Отсутствуют и достаточно обоснованные показания к выполнению антирефлюксной операции методом «единого блока» при рефлюксе в оба мочеточника (см. раздел «Лузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс»).
Эктопия устья мочеточника не является редким пороком развития мочеточников. Rostaing к 1962 г. собрал в литературе 500 наблюдений и добавил свои 6 случаев эктопического устья мочеточника у женщин (А. Я. Пытель, Г. М. Чебанюк, 1969). А. И. Михельсон, И. А. Жарахович (1965), анализируя данные отечественной литературы, указывают, что имеются сведения о 101 больном с эктопированными устьями мочеточников. В большинстве наблюдений эктопированное устье мочеточников отмечается у девочек. Под нашим наблюдением за последние >6 лет находилось 18 детей с подобной аномалией. Эктопия мочеточникового устья у мальчиков встречается крайне редко, и такие наблюдения описаны как казуистика. Эктопия устья мочеточника характеризуется внепузырным его расположением. Чаще всего эктопированное устье бывает у добавочного мочеточника. Следует подчеркнуть, что и нормальный мочеточник может иметь внепузырное открытие (эктопию).
Варианты экстравезикальной эктопии мочеточников представлены в классификации Ю. Г. Единого. Он разделяет эктопии мочеточников на две группы: 1) экстравезикальное устье мочеточника открывается в производные уретеро-генитального синуса: шеечно-пузырная; уретральная и парауретральная, или вестибулярная, эктопия; 2) экстра-везикальное устье мочеточника открывается в производные мюллеровых протоков и кишечной трубки (влагалищная маточная и кишечная эктопия устья). А. Я. Пытель и С. А. Голигорский (1968) справедливо указывают на целесообразность выделения термина «эктопия устья основного или добавочного мочеточника». Для эктопированного устья мочеточника характерно сочетание нормального акта мочеиспускания с постоянным недержанием мочи. Несмотря на, казалось бы, простую диагностику эктопированного устья мочеточника, дети с этим пороком развития длительное время необоснованно и безрезультатно лечатся у педиатра, невропатолога. Эктопия устья мочеточника клинически характеризуется врожденным недержанием мочи с сохраненным нормальным актом мочеиспускания. Слизистая оболочка малых губ, кожа срамных губ и паховых складок, а иногда и внутренних поверхностей бедер мацерирована. При объективном исследовании больного врач обязан терпеливо па-, блюдать за местом постоянного подтекания мочи. Если эктопировапное устье мочеточника располагается вне сфинктера, в области влагалища, то из него по каплям или постоянно подтекает моча (рис. 90). Диагностика внесфинк-терной эктопии мочеточникового устья основывается на следующих факторах. Необходимо: 1) доказать, что выделяющаяся жидкость — моча; 2) определить точно место выделения мочи; 3) дифференцировать эктопию мочеточникового устья от недержания мочи и пузырно-влагалищного свища; 4) установить, к какому сегменту почки относится анатомически неправильно оканчивающийся мочеточник. Вагиноскопия и внутривенное введение индигокармина помогают диагностировать внесфинктерную эктопию. Обнаруженное эктопированное устье необходимо катетеризировать (движение катетера по интрамуральному отделу не прослеживается, не выявляется его косое направление). Катетер всегда продвигают вверх, не встречая сопротивления. После катетеризация производят ретроградную пиелографию и устанавливают характер аномалии развития. При цистоскопии определяют количество устьев мочеточника с каждой стороны. Эктопированное устье чаще открывается выше и латеральнее нормального своего положения. Устье имеет форму овала со втянутыми краями. Наибольшие трудности возникают при локализации эктопии в области шейки мочевого пузыря. Такую аномалию мы чаще обнаруживали у девочек (6 больных). В подобных случаях следует тщательно осмотреть шейку мочевого пузыря. Для решения вопроса об объеме предстоящей операции важно установить, к какому сегменту почки относится мочеточник, устье которого эктопировано. Для этого необходимо произвести экскреторную урографию. Однако в ряде случаев и она не уточняет взаимоотношения эктопированного устья мочеточника с почкой, в связи с тем что почка, к которой относится эктопи-рованный мочеточник, бывает недоразвитой и поэтому плохо контрастируется при рентгенографии. В затруднительных случаях (при условии функционирования почки) внутривенно вводят индигокармин и по месту его выделения судят о топографии устья эктопированного мочеточника. Наибольшие трудности возникают при сочетании эктопии устья мочеточника и недостаточности сфинктера мочевого пузыря. В подобных случаях показано исследование функции сфинктера. У ряда детей (мы наблюдали 11 пациентов) с эк-топированным устьем мочеточника отсутствует недержание мочи, что обусловлено значительным нарушением функции почки. Следствием этого является малая экскреция мочи, которая собирается в расширенном тазовом сегменте эктопированного мочеточника. У таких детей лишь при физическом напряжении и в вертикальном положении тела периодически отмечается недержание мочи. При диагностировании эктопии мочеточника необходимо помнить о подобном нетипичном клиническом течении.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +